THÉRAPEUTIQUE

La métliode en thérapeutique.

Dans les deux préfaces que j'ai écrites, l'une pour la traduction française du Traité de matière médicale de MM. Nothnagel et Rossbach, l'autre pour le Manuel de thérapeutique de M. Berlioz, j'ai cherché à poser les règles de l'intervention médicale et à formuler les sources des indications. Connaître tous les les agents de la matière médicale et n'ignorer rien de l'action physiologique de chacun d'eux, ne serait d'aucune utilité sans la connaissance des indications. Cette connaissance se déduit tout entière de la pathologie et de la clinique.

La connaissance des symptômes, des lésions anatomiques, des troubles fonctionnels, de l'évolution naturelle des maladies, peut être, suivant les cas, source d'indication. On en a déduit les thérapeutiques symptomatique, anatomique, physiologique, naturiste. A défaut d'autre raison déterminante, on peut suivre la conduite adoptée par d'autres et démontrée utile par la statistique. Cette thérapeutique empirique prend ainsi une apparence scientifique, mais seulement une apparence, quand elle devient la thérapeutique statistique.

A part la thérapeutique empirique qui, parmi ses innombrables recettes, nous a livré quelques spécifiques, les autres méthodes thérapeutiques soulagent le malade ou le mettent dans les meilleures conditions pour qu'il puisse guérir tout seul. Elles sont palliatives ou adjuvantes, elles ne sont pas curatives.

Parfois la thérapeutique déduite de la connaissance de la cause peut être curative. Quand elle extrait un corps étranger ou quand elle expulse un parasite, la thérapeutique étiologique intervient pour une part décisive dans la guérison. Mais de telles applications des notions étiologiques sont rares. En quoi importe-t-il au traitement de savoir qu''une pleurésie a eu pour cause un refroidissement ?

Savoir comment la cause produit la maladie est de tout autre importance. Si vous saisissez la série et l'enchaînement des actes et des phénomènes qui relient l'application de la cause à l'apparition des premiers phénomènes patho-

logiques et à la production des accidents morbides ultérieurs, vous pourrez peutêtre rompre l'un des anneaux de cette chaîne et briser l'enchaînement. C'est la thérapeutique pathogénique. Elle a la prétention d'être curative, mais elle ne dédaigne pas le concours des autres méthodes.

L'avenir appartient à la thérapeutique pathogénique, dont les indications seront réalisées parla thérapeutique physiologique avec le contrôle de la thérapeutique statistique. Mais combien nous sommes encore éloignés de cette réalisation idéale ! Combien de siècles encore la médecine ne devra-t-elle pas accepter l'assistance de la thérapeutique naturiste, de la thérapeutique symptomatique, même de la thérapeutique empirique 1

La thérapeutique pathogénique n'est pas une méthode nouvelle. Quand on ne connaissait pas la cause ou le mode d'action de la cause, on les imaginait, on édifiait un système et on en déduisait une thérapeutique rationnelle. Toutes les doctrines du passé ont eu leur corollaire thérapeutique. C'est parce qu'on est obligé d'agir et qu'on ne peut pas agir sans action directrice qu'on s'est, de tout temps, obstiné h îaife des théories, même quand l'état de la science n'autorisait pas les systématisations.

Pouvons-nous aujourd'hui nous faire une conception des maladies ou de certains groupes de maladies qui autorise les entreprises d'une thérapeutique pathogénique ? Il me semble qu'un nouvel essai de systématisation médicale est possible, légitime et opportun.

Si les causes sont innombrables et si les maladies sont très nombreuses, les procédés suivant lesquels les causes engendrent les maladies sont en nombre restreint. 11 y a mille manières d'être malade ; il n'y a que quatre manières de devenir malade.

1" Certaines causes peuvent s'attaquer directement aux éléments anatomiques et troubler immédiatement lenr nutrition. La maladie est alors ce que j'ai appelé une dystrophie [autonome. Elle peut être produite par les agents mécaniques, physiques, chimiques. Elle a pour types le coup de soleil, le traumatisme, l'empoisonnement ;

2° Un autre groupe pathogénique comprend les maladies qui sont préparées, puis provoquées par un trouble préalable de la nutrition générale, tantôt héréditaire ou inné, tantôt acquis, qui est une disposition à la maladie, et qui, suivant que sa durée est plus ou moins grande^ constitue la diathèse ou l'opportunité morbide ;

3" Un autre ordre de maladies relève de l'infection. Des organismes étrangers vivants font invasion dans l'économie humaine et la maladie résulte de la lutte entre les cellules animales et les agents infectieux ;

4° Enfin, les c^^uses morbifiques extérieures ou internes peuvent ne produire la maladie que d'une façon indirecte , par la médiation du système nerveux. A ce procédé pathogénique se rapportent l'influence des perturbations morales, du fioid, etc. De telles causes , si elles sont excessivement intenses, peuvent produire la maladie. Si elles sont modérées, elles peuvent encore la déterminer à la faveur, soit d'une excitabilité anormale du système nerveux , soit d'une vulnérabilité exceptionnelle des éléments anatomiques, c'est-à-dire d'un trouble préalable de la nutrition.

C'est que rarement ces quatre modes pathogéniques restent à l'état d'isolement ; très souvent ils se combinent, il est rare, par exemple, qu'un traumatisme produise simplement une dystrophie autonome. Le plus souvent il éveille les réactions nerveuses qui provoquent la vascularisation , l'exsudation, etc.; très souvent aussi il est l'occasion d'une infection. Li goutte dépend assurément d'une altération préalable de la nutrition , mais le plus souvent elle ne se manifeste qu'à l'occasion d'une réaction nerveuse, d'un choc nerveux, choc moral, choc traumatique, choc de froid, choc génital. Il y a des maladies qui relèvent exclusivement de l'infection, la syphiUs, par exemple; mais, presque toutes les autres maladies infectieuses ont besoin pour se développer d'un consentement de l'organisme, d'une détérioration préalable, d'un trouble antécédent de la nutrition.

La connaissance de ces quatre processus permet de poser les grandes indications de la thérapeutique pathogénique quand elle est applicable, et elle ne l'est pas toujours. Elle a pour domaine exclusif les maladies où la cause est permanente comme les agents parasitaires des maladies infectieuses aiguës ou chroniques, comme les troubles préalables de la nutrition qui provoquent et entretiennent la goutte, le diabète, etc. Elle n'est pas sans emploi dans les maladies par réaction nerveuse , au moins quand l'incitation nerveuse n'agit qu'à la faveur d'une excitabiUté anormale des centres nerveux ou d'une débiUté de l'organisme. Elle est même parfois utile dans les dystrophies élémentaires autonomes, dans les empoisonnements par exemple, oîi elle active la dénutrition et les excrétions pour hâter l'élimination du poison ; mais elle ne saurait s'attaquer aux causes fugitives qui ne laissent après elles qu'un désordre généralement peu

durable , aux maladies produites exclusivement par l'action directe, sur les tissus, des agents physiques ou mécaniques.

Pour ne prendre que l'exemple le plus contesté, les maladies infectieuses réclament une thérapeutique pathogénique. En attendant la découverte de spécifiques, c'est-à-dire de substances capables d'entraver la vitalité des organismes infectieux, à des doses inoffensives pour les cellules humaines , il convient d'agir sur la nutrition générale pour modifier les qualités chimiques du milieu -vivant qui sert d'habitat aux microbes, lesquels ne se développent volontiers que dans les organismes détériorés. Je ne vois qu'un agent infectieux qui pullule indifféremment dans les milieux humains, jeunes ou vieux, robustes ou chétifs, c'est celui de la syphilis. Contre celui-là heureusement nous avons un spécifique.

Des dang-ers des médicaments actifs dans les cas de lésions rénales.

On savait depuis longtemps que les reins albuminuriques éliminent mal les substances odorantes; on savait que certains poisons d'origine organique, que certaines matières excrémentitielles peuvent être retenues dans le sang quand les reins sont affectés du mal de Bright, et plusieurs théories de l'urémie sont fondées sur ce fait de l'imperméabilité rénale ; Cl. Bernard avait démontré que l'empoisonnement par le curare peut guérir si les reins sont libres, mais que la mort survient s'il y a eu préalablement néphrotomie ou ligature des uretères ; Todd, Charcot, Roberts, Dickinson avaient signalé des cas d'empoisonnement par des doses modérées d'opium ou de mercure chez des malades albuminuriques. Après ces auteurs et instruit par la constatation de deux faits d'intoxication mortelle à la suite de l'emploi de doses minimes de mercure chez des malades dont les reins étaient malades, j'avais signalé dès 1873 dans mes leçons de clinique médicale et dans une communication à la Société de biologie, la nécessité de s'assurer de l'intégrité de la sécrétion rénale avant l'administration du mercure ou des médicaments qui deviennent facilement toxiques, de la digitale en particulier. Je formulai de nouveau ce précepte en 1876 à la Société de biologie , à l'occasion de mes études sur l'élimination des alcaloïdes par les urines. Je repris en 1877 des expériences et recueillis des faits chimiques qui confirmèrent la justesse de cette conclusion générale, que les médicaments actif; , même administrés à petite dose, peuvent devenir toxiques dans les cas où il y a une altération des reins.

Ces faits et ces expériences sont reproduits dans la thèse d'un de mes élèves, M. Chauvet (Paris, 1877). Les expériences ont été faites comparativement chez l'homme sain et chez des individus atteints de néphrite insterstitielle ou simplement de rein sénile. On a étudié l'élimination du sulfate de quinine, du bromure de potassium, de l'iodure de potassium, de l'acide salycilique , de la fuschine. L'élimination chez les malades commence plus tard, dure plus longtemps et emporte une moindre quantité de l'agent médicamenteux.

J'ai constaté, à la suite de l'administration de 4 grammes desalicylate de soude, un état comateux , très grave, qui dura près d'une journée , chez un vieillard de quatre-vingt-un ans, non albuminurique . chez lequel Tautopsie démontra plus tard une rétraction excessive des reins. Deux fois j'ai constaté des symptômes inquiétants à la suite de l'administration de doses modérées de bromure de potassium chez des vieillards qui présentèrent plus tard les lésions anatomiques du rein sénile. De là cette conclusion que, chez le vieillard, même en l'absence d'albuminurie, on doit être très circonspect dans l'administration de certains médicaments actifs.

De l'emploi de la créosote vraie dans le traitement de la phtMsie pulmonaire.

Dans ce travail, fait en collaboration avec le docteur Gimbert, j'ai cherché à reviser le jugement sommaire, prononcé, il y a plus de quarante ans, contre un médicament qui paraissait avoir donné quelques résultats avantageux pendant les premières années de son emploi. J'ai reconnu d'abord que, depuis bien des années, la créosote vraie, la créosote du goudron de bois avait disparu des officines, et que l'on n'employait plus qu'un mélange impur d'acide phénique n'ayant de la créosote que le nom. C'est avec la créosote de Reichenbach que j'ai fait les essais thérapeutiques et les expériences physiologiques dont les résultats sont consignés dans ce travail.

Administré à l'individu sain à la dose de 40 centigrammes par jour, en solution aqueuse au millième, la créosote ne modifie en rien la nutrition, et n'influence pas sensiblement la respiration, la circulation et la calorification. Le seul effet notable, c'est une diminution d'un tiers dans l'élimination de l'acide urique.

Administrée chez les phthisiques, à la même dose ou à des doîes plus élevées, que j'ai portées jusqu'à 3 grammes 60, elle produit, dans les cas favo-

rables, la diminution de l'expectoration, puis la dinainution de la toux, puis l'amélioration des signes physiques, et, comme conséquence de l'amélioration locale, l'apaisement de la fièvre, le relèvement des forces, tardivement !a suppression des sueurs, et enfin l'arrêt de la consomption, même un retour à l'embonpoint.

La créosote n'agit ni sur l'hémcptysie, ni sur la diarrhée, ni sur l'albuminurie.

Dans l'étude expérimentale que je poursuis actuellement chez les animaux qui ont subi l'inoculation du tubercule, j'ai réussi à injecter la créosote dans le tissu cellulaire, sans produire d'accidents locaux, à la condition delà dissoudre dans l'huile. A l'aide de cet excipient qui ne mouille pas les tissus, et qui, s'opposant à un contact immédiat, permet cependant une absorption graduelle, j'ai pu élever le degré de concentration des solutions jusqu'à 50 pour 100 sans produire ni eschare ni phlegmon. J'ai reconnu ainsi qu'on peut injecter 33 centigrammes de créosote par kilogramme du poids du corps sans provoquer d'accidents généraux, tandis que 70 centigrammes par kilogramme produisent une intoxication mortelle. [Gazette hebd. deméd. et de chir.^ 1877.)

De l'action de l'acide salicyliq^ue sur la sécrétion urinaire.

J'ai recueilli chaque jour, pendant une période de vingt-sept jours, chez un adulte bien portant, les urines des vingt-quatre heures et dosé les principaux matériaux de cette sécrétion. J'ai ensuite administré pendant neuf jours le salic\ late de soude, à la dose de 4 grammes par jour. Les urines ont été, pendant celte seconde période, recueillies et dosées de la même façon. De la comparaison des moyennes de ces deux périodes, il résulte :

Que la quantité des urines n'est pas sensiblement modifiée si l'on tient compte du liquide ingéré en même temps que le salicylate ;

Que l'urée diminue de 16 pour 100, un kilogramme du corps éliminant par jour 0s'",286, au lieu de 08'-,342.

Que le chiffre des phosphates et des matières colorantes reste le même;

Que le poids total des matières sohdes, même en défalquant le poids de la totalité du sel ingéré, augmente de 19 pour 100, augmentation imputable à l'élévation du chiffre des matières extractives.

J'ai reconnu de plus que si le salicylate de soude n'est pas un diurétique, il

est cependant un agent puissant d'élimination. C'est la conclusion que j'ai cru pouvoir tirer de l'expérience suivante :

J'administre à un homme sain 40 centigrammes de fuchsine dont je suis l'élimination à chaque miction. Quand les urines ne renferment plus trace de la substance colorante, je fais absorber deux grammes d'acide salicylique. Les urines de la miction suivante renferment de nouveau de la fuchsine. Les dernières portions de la matière colorante retenues dans les tissus ont été éliminées à la faveur de l'acide salicylique. Ce fait a été communiqué à l'Académie de médecine par M. le professeur Sée. 1811.

Particularités de l'élimination des alcaloïdes dans les maladies des reins.

Tandis que l'adulte bien portant élimine par les urines le quart delà quinine ingérée, que l'élimination commence dix minutes après l'ingestion et est complète au bout de 90 heures, dans l'albuminurie, l'élimination est beaucoup moins abondante, elle commence plus tardivement et dure beaucoup plus longtemps. L'intensité de la lésion rénale accuse ces différences. {Soc. de Biologie, 1876.)

Durée de l'élimination du bromure de potassium.

J'ai constaté la lenteur de l'élimination du bromure de potassium, lenteur qui me paraît en rapport avec son action physiologique d'agent modérateur de la désassimilation. On retrouve encore le brome dans les urines d'un individu sain dix -neuf jours après la cessation de son emploi. {Leçons sur l'exploration clinique des urines, 1873.)

Augmentation de la production de l'urée sous l'influence de l'iodure

de potassium.

J'ai signalé à diverses reprises l'action exercée par l'iodure de potassium sur la nutrition, et montré qu'il agit en activant la désassimilation et en augmentant la production de l'urée. Les expériences ont porté sur des individus sains et sur des malades.

J'en ai tiré des déductions thérapeutiques :

1° Contre-indication de l'iodure de potassium dans tous les cas d'azoturie. J'ai vu, en effet, l'azoturie reparaître dans le diabète après l'administration de ce médicament.

2' Utilité de l'iodure de potassium, dans les cas oii il faut activer l'élimination de substances retenues dans l'organisme. (Applications à Tintoxicalion plombique et à l'intoxication mercurielle.) [Cours de clinique médicale. Soc. de Biologie, 1873.)

Diminution de l'urée sous l'influence du bromure de potassium.

J'ai signalé la diminution de l'urée sous l'influence du bromure de potassium dans les cas d'azoturie, et en ai déduit le rôle antidéperditeur de ce médicament. Je l'ai employé avec avantage dans le diabète insipide. Cette particularité physiologique m'a conduit à supposer qu'il ne devait pas être substitué à l'iodure de potassium dans les cas oii l'on se propose d'activer l'élimination de substances fixées dans l'économie, telles que le plomb et le mercure. [Cours de clinique médicale. — Soc. de Biologie.)

La valériane, médicament d'épargne.

Des faits antérieurement connus, ceux de Trousseau en particulier, et de nouvelles observations qui me sont personnelles, prouvant l'action favorable de la valériane dans le diabète insipide, j'ai recherché quel élément de la maladie était primitivement influencé par ce médicament. J'ai reconnu qu'il diminuait, en premier lieu, l'élimination des substances azotées et qu'il ne réduisait la polyurie que secondairement. J'en ai conclu que la valériane est un modérateur de la desassimilation. Cette interprétation a été confirmée par des expériences nombreuses sur d'autres maladies qui s'accompagnent d'azoturie. Je l'ai étayée de renseignements relatifs à l'emploi hygiénique de la valériane par certaines peuplades, les Apaches et les Comanches, qui, avant de s'engager dans des expéditions longues et fatigantes, subissent une sorte d'entraînement par la valériane. [Cours de clinique médicale. — Soc. de Biologie, 1873.)

Observations d'hémoptysie, traitée par la digitale à haute dose. Indiquées dans la thèse de M. Reboul. (Paris, 1873.)

De la dilatation temporaire et progressive par les bougies cylindro-eoniques en gomme dans les rétrécissements fibreux de l'œsophage.

C'est l'application à l'œsophage d'une des méthodes classiques de traitement des rétrécissements de l'urèthre. Cette méthode, dont on peut retrouver les élé-