FOIE

Observation de destruction totale du foie par un cancer colloïde.

Dans ce fait, consigné dans la Thèse de M. Démange {De l'Azotarie, 1878), la tumeur, du poids de S kilogrammes, n'avait pas laissé intacte une seule portion dn foie, et l'examen microscopique ne permit pas de découvrir une

cellule hépatique. L'urine contenait, cependant 10 grammes d'urée par litre. Ce fait, s'il n'infirme pas la théorie de Torigine hépatique de l'urée, prouve au moins que ce principe excrémentitiel peut avoir sa source dans d'autres parties de l'économie.

Des tuméfactions du foie dans les maladies chroniques. (Cours de 1886.)

Dans une enquête qui a porté sur près de 2,000 malades affectés de maladies chroniques diverses, j'ai reconnu qu'on peut constater, dans la proportion de 6 pour 100 environ, une tuméfaction plus ou moins notable du foie qui n'est ni le kyste hydatique, ni le cancer, ni la dégénérescence amyloïde, ni la dégénérescence graisseuse, ni la cirrhose hypertrophique, ni le foie cardiaque, ni le foie leucémique, ni le foie paludique.

Je ne sais pas encore quels sont les caractères anatomiques de ces tuméfactions; mais des raisons d'ordre clinique me portent à penser que, dans les deux tiers des cas, il y a congestion du foie, et que dans un tiers des cas, il s'agit d'une hypertrophie du foie.

Ces deux altérations du foie ont des affinités pathologiques spéciales et ne se trouvent pas indifféremment associées à toutes les maladies chroniques.

Congestion du foie dans la dilatation de l'estomac (Soc. méd. des hôpitaux, 188i

et Cours, 1886.)

Sur 389 observations personnelles de dilatation de l'estomac, j'ai reconnu que la tuméfaction du foie s'observe dans la proportion de 23 pour 100. Cette tuméfaction est mobile; elle augmente, diminue et disparaît suivant que les accidents dyspeptiques s'aggravent ou s'améliorent. Elle récidive facilement. Elle s'accompagne d'endolorissement ou de pesanteur à l'hypochondre droit et se complique parfois d'ictère. En l'absence de constatation cadavérique, ces caractères me font considérer comme probable que cette tuméfaction est congestive.

C'est chez les malades affectés de dilatation de l'estomac seulement que j'ai observé la congestion du foie des maladies chroniques.

Cette congestion du foie est sans influence sur la production de la peptonurie, mais elle a une action sur le développement de l'albuminurie. Dans la dilatation de l'estomac, la proportion de la peptonurie est de 16 pour 100, indif-

féremment chez les malades qui ont, le foie congestionné et chez ceux qui ne l'ont pas. La proportion de l'albuminurie est de 21 pour 100 sur l'ensemble des cas; mais elle est de 39 pour 100 chez les malades qui ont le foie congestionné, et de 12 pour 100 seulement chez ceux dont le foie est normal.

A côté de l'albuminurie dyspeptique, il y a donc souvent, dans la dilatation de l'estomac, une albuminurie hépatique. Cette albuminurie est plus ou moins durable; elle peut disparaître totalement, mais elle est sujette à récidive; l'eixameii des dépôts ne laisse pas découvrir de cyhndres.

C'est à cette congestion du foie, si fréquente dans la dilatation de l'estomac que j'attribue la luxation du rein droit, luxation qui ne s'observe presque que chez les malades affectés de cette maladie de l'estomac et seulement chez les femmes qui portent le corset ou chez les hommes qui portent le ceinturon.

Hypertrophie du foie dans certaines maladies chroniques. (Cours, 188i.)

Indépendamment de la congestion hépatique qui appartient à la dilatation de l'estomac, on observe dans certaines maladies chroniques une tuméfaction du foie plus considérable et plus persistante, capable cependant de varier lentement en plus ou en moins, indolente, et ne s'accorapagnant jamais d'ictère. Pour cette altération du tissu hépatique, j'ignore encore quels sont ses caractères histologiques. Ses caractères cliniques et ses associations pathologiques me portent à supposer qu'il s'agit purement et simplement d'une augmentation de volume des cellules hépatiques. Pour ne rien préjuger, je donne à cette altération le nom de gros foie.

Le gros foie ne s'observe que dans un groupe restreint de maladies chroniques : dans le diabète sucré, dans l'obésité, dans la goutte. Dans ces maladies, on le rencontre très fréquemment ; il est très rare au contraire qu'on l'observe dans les autres maladies chroniques. Le gros foie peut s'observer à l'état d'isolement, sans autre maladie protopathique; mais alors il se complique souvent d'albuminurie chronique, comme cela existe d'ailleurs très fréquemment avec le gros loie du diabète, de l'obésité et de la goutte.

Le gros foie a été constaté d'abord par Frerichs dans le diabète sucré. J'ai constaté que cette fréquence est de 37 pour 100 dans l'obésité, et de 26 pour 100 également dans la goutte.

Dans 95 cas d'albuminerie chronique, non toxique, non cachectique, non cardiaque, j'ai constaté 45 fois l'existence du gros foie.

Je ne considère pas le gros foie comme cause du diabète, ou de l'obésité, ou de la goutte. Mais je pense que le gros foie est une des conditions pothogéniques de l'albuminurie.

Albuminurie hépatique.

Murchison avait dit en 1876 : « Il y a des raisons pour croire que l'albuminurie peut être produite par un trouble hépatique, en dehors de toute lésion organique des reins. »

Il ajoute : « J'ai si souvent vu l'albuminurie, associée avec des troubles hépatiques, disparaître complètement et définitivement, lorsque ces derniers ont été dissipés, que je ne puis guère douter du rôle que joue le foie comme cause d'albuminurie, question sur laquelle on n'a pas jusqu'ici suffisamment appelé l'attention, h Whilla avait, dans la même année, parlé également d'albuminurie d'origine hépatique.

Ces affirmations n'ont pas résolu la question; car si l'albuminurie est fréquente dans les maladies du foie, elle peut dépendre de causes multiples et complexes et, jusqu'à ce jour, la question ne semblait pas avoir fait un pas.

J'ai apporté des documents expérimentaux et cliniques qui permettent d'affirmer qu'il y a, en dehors des albuminuries d'origine rénale, d'autres albuminuries qui sont dues à une lésion ou à un trouble fonctionnel du foie et qui se produisent sans que le rein soit malade.

Injectant dans une veine périphérique uue solution de caséine, je constate que la caséine s'élimine par les urines sans y être accompagnée par l'albumine.

J'injecte la même solution de caséine dans une branche d'origine delà veine porte, les urines ne renferment pas de caséine, mais elles contiennent de l'albumine. Je conclus de cette expérience que le foie est capable de faire subir à certaines substances protéiques une modification qui les oblige à s'échapper par les reins à l'état d'albumine; qu'on peut ainsi provoquer une albuminurie hépatique expérimentale.

L'histoire du gros foie m'a permis d'établir qu'une telle albuminurie, par trouble de la fonction du foie et sans lésion du rein, existe aussi en clinique.

Chez les diabétiques dont le foie est normal, la proportion de l'albuminurie est de 16 pour 100. Chez les diabétiques avec gros foie, la proportion de l'albuminurie est de 64 pour 100.

Chez les obèses, avec foie normal, la proportion de l'albuminurie est de

11 pour 100. Chez les obèses, avec gros foie, la proportion monte à 68 pour 100.

Chez les goutteux avec foie normal, la proportion de l'albuminurie est de 43 pour 100. Chez les goutteux avec gros foie, cette proportion monte à 100 pour 100.

Dans 9S cas d'albuminurie chronique, non toxique, non cachectique, non cardiaque, j'ai constaté 4S fois l'existence du gros foie. Chez les SO autres malades, l'albuminurie dépendait d'une néphrite. Je n'affirme pas que les 4.^ albuminuriques, avec gros foie, fussent tous exempts de lésions rénales; mais j'ai constaté chez un bon nombre d'entre eux l'absence de tout cylindre dans les dépôts urinaires.

Une cause d'erreur a pu se glisser dans l'estimation des relations de l'albuminurie avec le gros foie ; elle tient à ce que certains malades étaient en même temps affectés de dilatation de l'estomac. On peut dès lors se demander si leur albuminurie n'était pas dyspeptique plutôt que hépatique; on peut également se demander si la tuméfaction du foie n'était pas la congestion de la dilatation gastrique, plutôt que le gros foie. J'ai donc dû exclure de ma statistique tous les malades atteints de dilatation de l'estomac.

J'arrive alors aux résultats statistiques suivants :

Sur 100 malades atteints de gros foie, sans lésion gastrique, on observe 46 fois une albuminurie chronique qui n'est ni toxique, ni cachectique, ni cardiaque, ni dyspeptique et qui, pour le plus grand nombre des cas, n'est certainement pas rénale ;

Sur 100 malades affectés d'une albuminurie chronique qui n'est ni toxique, ni cachectique, ni cardiaque, ni dyspeptique, et qui, le plus souvent, n'est pas rénale, on observe 25 fois une tuméfaction du foie qui n'est pas la congestion de la dilatation gastrique et qui présente les caractères de ce que j'appelle le gros foie.

De tout ce qui précède, il résulte avec une entière évidence qu'il y a une relation entre le gros foie et une variété de l'albuminurie chronique.

Est-ce l'albuminurie qui provoque la tuméfaction du foie? Est-ce le gros foie qui engendre l'albuminurie ? J'adopte cette dernière opinion, parce que je sais qu^une autre maladie du foie, la congestion de la dilatation gastrique a une influence notable sur le développement de l'albuminurie, et parce que je connais une albuminurie hépatique expérimentale.

J'ajoute que lorsque l'albuminurie existe en même temps que le gros foie, elle subit des variations parallèles à celles de l'affection hépatique et, quand l'état du foie s'améliore, disparaît avant que le foie soit totalement revenu à son état normal ; que le régime lacté guérit cette albuminurie en même temps qu'il améliore le gros foie; mais que ce régime lacté ne produit ces bons effets que comme régime alimentaire insuffisant ; et que tout régime alimentaire insuffisant guérit le gros foie en même temps que son albuminurie, mais reste sans action sur les autres variétés d'albuminurie.

Celte albuminurie hépatique est d'ordinaire modérée, et ne s'accompagne pas de cylindres urinaires ; elle est généralement durable ou chronique, curable, récidivante ; elle se complique très rarement d'oedèmes, mais peut s'accompagner de dyspnée et de dédoublement du premier bruit du cœur.

Peptonurie hépatique.

Après Seegen, j'ai constaté que le foie normal arrête les peptones. J'ai vu que les peptones injectées dans une veine périphérique s'éliminent par les urines tandis que, injectées par une branche de la veine-porte, elles ne provoquent pas la peptonurie. J'en ai conclu que les altérations du foie ou les troubles fonctionnels de cet organe pourraient être l'origine de certaines peptonuries. C'était une interprétation physiologique de faits que m'avait révélés l'observation clinique.

On savait que la peptonurie s'observe assez souvent dans l'atrophie jaune aiguë du foie et dans l'empoisonnement phosphoré qui produit une semblable altération du foie. On l'avait constatée aussi dans la cirrhose ; mais les circonstances dans lesquelles se produisait le phénomène étaient trop complexes pour permettre de discerner ses conditions paihogéniques. Mes observations chniques relatives au gros foie m'ont permis de poser et de trancher, je crois, la question de la peptonurie hépatique.

Dans l'obésité, si le foie est normal, la proportion de la peptonurie est de

9 pour 100; s'il y a gros foie, la proportion est de 16 pour 100.

Dans le diabète, si le foie est normal, la proportion de la peptonurie est de

10 pour 100; s'il y a gros foie, la proportion est de 18 pour 100.

Dans la goutte, si le foie est normal, la proportion de la peptonurie est de 7 pour iOO ; s'il y a gros foie, la proportion est de 60 pour 100.

Ces conclusions m'ont été fournies par l'analyse de 60 observations de diabète, 72 observations d'obésité et 19 observations de goutte.

Le nombre des faits me paraît suffisant pour permettre de conclure.

Le gros foie a une influence évidente sur la peptonurie. II y a donc une peptonurie hépatique.

Mais toute maladie du foie ne produira pas la peptonurie. La congestion hépatique de la dilatation gastrique reste, en effet, sans influence sur le développement de la peptonurie.

Glycosurie hépatique.

Cl. Bernard, injectant de l'éther dans la veine-porte, vit se produire la glycosurie ; il en conclut que l'éther exaltait la fonction glycogénique du foie. L'interprétation était exacte, mais n'était pas légitime. Il se pouvait, en effet, que l'éther ainsi injecté, passant dans la circulation générale et se distribuant aux tissus, y produisît un arrêt ou une diminution de la consommation du sucre, d'oti hyperglycémie et glycosurie. La glycosurie qui succède aux inhalations de chloroforme aurait pu être invoquée à l'appui de cette interprétation.

J'ai injecté l'éther en solution dans l'eau légèrement alcoolisée et reconnu que, poussé par la veine-porte, il produit la glycosurie, tandis que, introduit à la même dose par une veine périphérique, il ne fait pas apparaître le sucre dans les urines. La glycosurie provoquée par Bernard était donc réellement due à l'excitation de la fonction du foie, c'était une glycosurie hépatique.

Il existe une auire glycosurie hépatique, qu'on désigne souvent sous le nom de glycosurie alimentaire, et qui est due, non à l'exaltation, mais à la suppression de la fonction du foie.

Les observations cliniques d'Andral, de Colrat, de Couturier, de Lépine, de Quincke, les expériences de Pavy avaient prouvé que si le sang de la veine porte pénètre dans la circulation générale, sans passer par le foie, le sucre alimentaire ne pouvant plus se déposer à l'état de glycogène dans cet organe, peut se trouver en excès dans le sang à h suite des repas et s'éliminer par les urines. Le fait d'atrophie jaune aiguë guérie avee restauration du foie, dans lequel j'avais vu le sucre ingéré produire une glycosurie passagère semblable à celle de la cirrhose, bien que la circulation intra-hépatique fût libre, m'a permis d'affirmer que l'altération des cellules hépatiques, aussi bien que l'imperméabilité des terminaisons

de la veine porte, peut produire la glycosurie intermittente. C'est par la suppression de cette fonction grâce à laquelle le foie arrête normalement le sucre alimentaire, que j'explique les glycosuries qu'on a vu survenir à la suite des intoxications par l'arsenic, par le phosphore, par le mercure, et à la suite de la ligature du canal cholédoque.

L'histoire clinique du gros foie m'a fourni d'autres exemples de cette glycosurie hépatique.

Chez les goutteux non diabétiques, dont le foie est normal, la glycosurie passagère, intermittente, aUmentaire, s'observe dans la proportion de 7 p. 100. Chez les goutteux non diabétiques qui ont le gros foie, la proportion est de 22 p. lOO.' Chez les obèses non diabétiques dont le foie est normal, la proportion de la glycosurie passagère est de 6 p. 100. Chez les obèses non diabétiques qui ont le gros foie, la proportion est de 13 p. 100.

La congestion hépatique de la dilatation de l'estomac exerce sur la glycosurie une influence moins marquée, mais cependant réelle. Dans la dilatation de l'estomac, avec foie normal, la proportion de la glycosurie est de 7 p. 100. Dans la dilatation gastrique avec congestion du foie, la proportion s'élève à 11 p. 100.

A côté de la glycosurie hépatique par augmentation de la fonction du foie, il existe donc une autre glycosurie hépatique par diminution de la fonction du foie. Dans la première, le sucre urinaire est d'origine hépatique ; dans la seconde, il est d'origine alimentaire.

Une des actions du foie sur les produits de la désassimilation.

Schrœder, en 1882, a établi que l'urée, chez les mammifères, et l'acide urique, chez les oiseaux, peuvent être formés dans le foie par une transformation de l'ammoniaque. Minkowski, en 1886, a démontré que, chez les oiseaux, la presque totaUté de l'acide urique est fabriquée par le foie, à l'aide de l'ammoniaque, les urines de ces animaux renfermant, après l'extirpation du foie, une quantité d'ammoniaque dont l'azote représente presque exactement l'azote de l'acide urique qui a disparu.

A ne considérer que l'ammoniaque produite parla désassimilation des tissus, parmi les substances qui deviennent dans le foie génératrices d'urée ou d'acide urique, j'ai démontré que cette fonction du foie diminue dans une proportion énorme la toxicité des produits de la désassimilation.

J'ai constaté, en effet, que l'ammoniaque à l'état de sel neutre, injectée dans les veines d'un animal, tue un kilogramme, à la dose de 9 centigrammes, contenant74 milligrammes d'azote ; tandis que l'urée, dans les mêmes conditions, tue à la dose de 6s'',43 contenant 3 grammes d'azote. Il en résulte que pour un même poids d'azote, l'urée est quarante fois moins toxique que l'ammoniaque. Quant à l'acide urique, j'ai établi qu'il n'est pas toxique.

Le foie, en les rendant excrémentitiels, supprime donc presque totalement la toxicité de certains produits importants de la désassimilation.

On admet qu'une petite portion de la bile est résorbée dans les premières portions de l'intestin, et que la bilirubine ainsi reprise par la circulation est arrêtée par le foie. On admet aussi que le foie transforme en urobiline cette bilirubine puisée dans l'intestin. Or, la bilirubine est, d'après mes expériences, au moins quatre fois plus toxique que l'urobiline.

Retard du rétablissement fonctionnel du foie restauré anatomiquement.

J'ai fait connaître deux observations cliniques, qui sont de nature à montrer que, dans certaines affections du foie, la restauration fonctionnelle des cellules de cet organe est plus lente à s'accomplir que leur restauration anatoraique.

Le premier de ces faits, qui a été publié dans la Gazette hebdomadaire, 1873, par le docteur Michel, et dans le mémoire de M. Brouardel sur l'urée {Arch. de physiologie, 1876) est relatif à la propriété qu'a la cellule hépatique de fabriquer l'urée. Il concerne un cas d'ictère grave que j'ai vu à la clinique de la Charité, alors que je remplaçais Bouillaud. Au lendemain du début, alors que le diagnostic n'était déjà plus douteux, le malade excrétait quotidiennement 43 grammes d'urée, chiffre de beaucoup supérieur à la normale et qui semble attester une exagération fonctionnelle h cette phase initiale de la maladie. Puis, jour par jour, j'ai pu constater par la percussion le retrait graduel du foie en voie d'atrophie. L'urée excrétée n'était plus au bout de quelques jours que de 24 grammes, chiffre nornal; puis, elle tomba à 9 grammes, à 3 grammes et même à 0,50 centigrammes par jour. Or, le malade n'est pas mort, et j'ai pu assister à la rénovation graduelle du foie, comme j'avais assisté à sa destruction . Quand la percussion m'eut permis de constater que l'organe avait reconquis son volume normal, le malade n'excrétait encore que 3 et 4 grammes d'urée par jour, et cette excrétion insignifiante d'urée a persisté encore plusieurs semaines, attestant que,

si le foie s'était reconstitué anatomiquement, il ne l'était pas encore physiologiquement.

Le deuxième fait est relatif à la fonction qui est normalement dévolue au foie d'arrêter le sucre venu de l'intestin, de le transformer en glycogène et de l'emmagasiner pour ne le livrer que peu à peu au sang, au fur et à mesure du besoin qu'en ont les tissus.

J'avais, il y a un an, dans mon service de l'hôpital Lariboisière une malade atteinte d'atrophie jaune aiguë du foie qui a guéri et chez laquelle j'ai pu, comme dans le cas précédent, constater successivement la destruction progressive, puis la restauration anatomique de l'organe. Or, à une époque oij le foie avait repris son volume normal, il n'avait pas reconquis sa fonction glycogénique, car l'ingestion d'une certaine dose massive de sirop de sucre était suivie presque aussitôt d'une glycosurie proportionnelle ; cette impuissance de la cellule hépatique à arrêter] le sucre persista encore quelque temps, tout en diminuant, et, quand la malade quitta l'hôpital, le foie avait récupéré sa fonction glycogénique.