MÉDECINE INFANTILE

Les troubles gastro-intestinaux che{ les enfants du premier âge.

Étiologie, pathogénie, symptomatologie et traitement. Alimentation des nourrissons dyspeptiques.

Paris, 1898, Masson, XVI-208 pages in-8° (Thèse pour le doctorat en médecine).

La mortalité infantile',’’encore considérable en France, surtout au cours de la première année de la vie, est due, dans le plus grand nombre de cas, à la gastro-entérite. Celle-ci, presque toujours d’origine microbienne, reconnaît pour cause une hygiène alimentaire défectueuse. C’est par une directive raisonnée de l’alimentation chez le nourrisson que l’on peut prévenir et enrayer les infections gastro-intestinales.

La cause là plus fréquente de l’infection gastro-intestinale est une alimentation défectueuse.

A. — Allaitement au sein. Les repas sont mal réglés : l’enfant tète trop souvent, trop longtemps, par intervalles trop éloignés, ou d’une façon tout à fait irrégulière. Comme conséquences : des vomissements, de la diarrhée, du météorisme, de la dilatation gastrointestinale. Lorsqu’il y a suralimentation, l’estomac est surchargé

et la majeure partie du lait absorbé n’est pas digérée, l’assimilation ne se fait plus.

B. — Allaitement mixte et allaitement artificiel. Les troubles d’ordre physique s’aggravent d’infections microbiennes.

On connaît les méfaits de l’allaitement au biberon, son rôle dans l’évolution du rachitisme, des dyspepsies, de la scrofule. Les dangers du biberon peuvent être diminués par l’emploi du lait stérilisé, car c'est surtout la mauvaise qualité du lait de vache qui est la cause de la plupart des gastro-entérites. Non seulement ce lait est écrémé, mouillé, additionné d’une eau impure, et de ce fait privé d’une partie importante de ses principes nutritifs, mais il contient par-dessus le marché un grand nombre de microorganismes pathogènes.

Les travaux récents ont démontré d’une façon positive l’influence nocive du bacterium coli dans la pathogénie des infections digestives des nourrissons. On rencontre presque toujours ce microorganisme dans les diarrhées infantiles. Dans un petit nombre de cas seulement (5 o/o), l’infection peut être déterminée par un autre agent microbien; c’est ainsi qu’on a signalé des entérites à proteus, à tyrothrix, à streptocoques, etc. Le colibacille agit sur l’organisme des jeunes enfants en sécrétant une toxine douée à la fois de propriétés toxiques et immunisantes, comme les expériences du docteur Lesage l’ont prouvé.

Au point de vue clinique, il convient de faire une distinction entre les troubles digestifs que l’on observe chez les enfants allaités au sein, et ceux que présentent les enfants allaités au biberon. Dans le premier cas, il s’agit presque toujours d’accidents dus à la suralimentation. Ceux-ci se manifestent par des indigestions qui, en se répétant, peuvent prendre un caractère chronique. Ces troubles digestifs qui consistent généralement en vomissements et en diarrhées, s’accompagnent d’une diminution de poids. Les vomissements sont en réalité des régurgitations; le lait est rendu sans effort, tel qu’il a été pris et sans avoir fermenté. Les selles sont, fréquentes, mal liées, mal digérées (selles graisseuses ou lienté-

riques) ; elles ne sont pas caractérisées par des fermentations anormales et elles n’ont pas d’odeur. Enfin, on observe de l’érythème des fesses et des cuisses, point de départ d’infections secondaires. Le poids de l’enfant reste stationnaire d’abord, puis il diminue, surtout si les troubles se prolongent.

Chez les enfants allaités au biberon, on observe ces deux symptômes importants : les vomissements et la diarrhée. Le lait rendu est caillé, d’une odeur âcre et de réaction acide. La diarrhée n’a pas les mêmes caractères que celle que l’on observe dans l’entérite par suralimentation ; elle est franchement infectieuse et toxique. Les selles deviennent verdâtres ; cette coloration est due, soit à des poussées biliaires, soit à une infection par le bacterium colt chromogène à pigment vert. On note presque toujours du tympanisme abdominal et des coliques.

A côté de la forme bénigne de la gastro-entérite aiguë, il existe : i° une forme pyrétique grave, dans laquelle les vomissements constituent le symptôme prédominant et où la température peut monter à 39° et même à 40° ; 2° une forme algide, le’ choléra infantile, très fréquent en été. Le pronostic de ces formes de gastro-entérites aiguës est toujours grave. La marche de la maladie est parfois très rapide ; l’enfant peut succomber dans le collapsus au bout de quelques heures, après un amaigrissement considérable. La guérison peut d’ailleurs survenir, après des évacuations diarrhéiques abondantes, à la condition que l’on ait pu combattre à temps la cause de l’infection.

Dans les formes chroniques de la gastro-entérite infantile,, il ne s’agit pas, au début, d’une infection microbienne, mais de troubles mécaniques qui proviennent de la surcharge alimentaire. Le pronostic est moins sombre que celui des infections aiguës, car le médecin peut intervenir utilement avant l’apparition de la cachexie ou de l'athrepsie. On observe au début de ces formes chroniques, des vomissements de lait non digéré; la diarrhée, n’apparaît qu’au bout de quelques jours. Mais on constate, dès le début, un arrêt dans l’augmentation du poids de l’enfant. Peu à peu l’état général s’aggrave, et l’on observe des complications infectieuses, d’origine

întestinale. Les selles sont très fréquentes ; l’amaigrissement et le refroidissement s’accentuent. La gastro-entérite chronique prend parfois Un caractère aigu et le malade succombe rapidement à une

Parmi les complications dues à des infections secondaires ou à des auto-intoxications, il faut mentionner : t° du côté de l’appareil respiratoire : la dyspnée, la congestion pulmonaire, la bronchopneumonie, qui est des plus redoutables; 2° du côté du système nerveux : les convulsions, le coma; 3° du côté du foie : l’ictère biliaire (pigments dans les urines, selles verdâtres); 4 0 du côté des reins : la néphrite aiguë et l’urémie. Enfin les complications cutanées qui sont les plus fréquentes dans les formes chroniques : érythèmes, impétigo, etc...

La prophylaxie des infections gastro-intestinales repose entièrement sur la pratique rationnelle de l’allaitement, quelle que soit la méthode appliquée. En principe, l’allaitement au sein doit toujours être préféré à tout autre mode d’alimentation. Le lait doit être abondant et de bonne qualité, qu’il provienne dè la mère où d’une nourrice mercenaire. La quantité à donner n’est pas indifférente; il faut connaître les doses moyennes que l’enfant doit prendre à chaque tétée, suivant son âge et son état général. Il faut réglementer les heures des tétées et la ration de lait, en ayant toujours recours aux pesées quotidiennes. Dans l’allaitement mixte, on doit donner le maximum de lait maternel et le minimum de lait stérilisé.

Le traitement préventif des troubles gastro-intestinaux consiste à pratiquer une hygiène alimentaire des plus rigoureuses. On ne répétera jamais trop souvent qu’il faut toujours conseiller et faire accepter, autant qu’il est possible, l’allaitement au sein. A défaut de lait de femme, il faut exiger l’emploi de lait stérilisé de bonne qualité.

Depuis l’usage des antiseptiques en thérapeutique, le traitement curatif de l’infection gastro-intestinale a été considérablement transformé. Comme antiseptiques intestinaux, on peut donner le benxonaphtol et le salicylate de bismuth. Quant au régime alimentaire, il suffit dans les cas bénins, de réglementer l’allaitement; dans les

cas graves, on supprime le lait, et l’on institue la diète hydrique ou l’allaitement au lait stérilisé. Les purgatifs (calomel, huile de ricin, rhubarbe) et les lavages de l’estomac et de l’intestin permettent d’éliminer les déchéts alimentaires en fermentation et les microorganismes. Tout en combattant les troubles gastro-intestinaux, il faut surveiller l’état général du nourrisson, supprimer toute cause de refroidissement; en cas de fièvre, donner des bains tièdes, de la quinine pour empêcher la déshydratation et activer la nutrition.

Notre travail se termine par un chapitre consacré à l’alimentation des enfants dyspeptiques. C’est une question encore très obscure, et les médecins sont loin d’être d’accord à son sujet. Cela tient à ce que le lait n’est pas un produit stable et que sa qualité est très variable. Il faut savoir que l’alimentation des nourrissons malades diffère notablement de celje des nourrissons bien portants.

De très nombreuses expériences nous ont permis de fixer de façon assez précise le traitement de la dyspepsie des nourrissons. Les meilleurs résultats ont été obtenus en procédant de la façon suivante :

On commence par soumettre le nourrisson dyspeptique à une diète hydrique absolue pendant uhvÇfi deux jours. Les premières prises de lait seront espacées et peu abondantes, jusqu’à ce que le lait soit bien toléré. On ne reviendra que lentement et progressivement aux doses qui conviennent à un nourrisson bien portant du même âge. Si l’enfant est au biberon, son alimentation pourra être reprise dans les mêmes conditions, sans qu’il soit nécessaire de recourir aux diverses préparations destinées à remplacer le lait de femme ou le lait de vache. Aussitôt après la diète hydrique ôn ne donnera que du lait pur et stérilisé en petites quantités et à intervalles régulièrement espacés, quel que soit l’âge du nourrisson. On pourra faciliter la tolérance gastrique en faisant usage d’eau chloroformée, de glace ou de bicarbonate' de soude. Dans les cas graves, quand le nourrisson doit assimiler rapidement, on préconisera le képhjr ou le lait peptonisé.

Un grand nombre de nourrissons atteints de troubles digestifs

aigus ont été amenés à la consultation de la Polyclinique de la rue de Picpus. Ils ont été guéris par le seul emploi de lait pur stérilisé administré d’une façon méthodique. Une fois guéris, ils n’ont jamais présenté par la suite ni troubles digestifs ni symptômes de rachitisme.

Comme conclusion, nous pouvons dire que grâce à la stérilisation du lait et- à une meilleure direction de l’allaitement, on peut abaisser dans de fortes proportions la mortalité des enfants du premier âge.

Vingt-trois observations personnelles, accompagnées de graphiques, et une importante bibliographie (environ 80 pages) complètent cette étude de pathologie infantile.

Revue d’Hygiène et de Médecine infantiles et Annales de la Polyclinique H. de Rothschild. (Fondée et publiée par le docteur Henri de Rothschild.)

Paris, O. Doin, éditeur.

Cette publication périodique a été fondée en 1902. Elle parait tous les deux mois : janvier, mars, mai, juillet, septembre et novembre. Chaque fascicule, d’environ 100 pages, illustré de figures en noir ou en couleurs, renferme des mémoires originaux, des analyses de travaux de pédiatrie et des variétés. Un index bibliographique (pagination spéciale) des travaux relatifs à l’enfant parus dans le courant de l’année est joint aux numéros 1 et 4.

Quand nous avons fondé cette Revue, elle,devait être surtout l’organe de notre Polyclinique. Nous comptions l’alimenter avec les observations intéressantes recueillies dans les différents services de cet établissement hospitalier, et illustrées de photographies prises à l’heure des consultations. Ce projet a été réalisé dans une large mesure ; en effet de nombreux travaux, dus à la collaboration

Pathologie thyroïdienne. Rhumatisme chronique, eczéma, neuro-arthritisme thyroïdiens, par les D rs Léopold Lévi et H. de Rothschild. — Anatomie pathologique et formes cliniques de la luxation congénitale de la hanche (avec 54 fig. et 8 pl.), par le D r Ducroquet. — A propos des troubles psychiques par perturbation des glandes à secrétion interne, par les D r * Léopold Lévi et H. de Rothschild (tome VII, 1908),

Parmi les mémoires dus à la collaboration de médecins n’appartenant pas à la Polyclinique H. de Rothschid, et à des auteurs étrangers, il convient de citer les suivants :

Les dystrophies veineuses de l’hérédo-syphilis (avec 8 pl.), par le D' Edmond Fournier. — La crèche et son hygiène, par le D r Béluze. — De l’alcoolisme dans l’enfance, par le D r J. Grosz (tome I, 1902).

Étude de quatre-vingt-quinze cas de syphilis infantile (avec 10 pl.), par le D r Fruhinsholz. — Le contrôle biologique du vaccin antivariolique, par le D r G. Gorini. — L’analyse du lait de femme et sa valeur pour juger de l’aptitude de la nourrice, par le D r J. Granboom (tome II, 1903).

Contribution à l’étude des cancers et du traitement de l’atrophie infantile (avec 5 pl.), par les D r< Miele et V. Willem. — Le ferment oxydant du lait, par le D r L.-M. Spolverini. — Le coryza syphilitique (avec 1 fig. et 4 pl.), par le D r P. Gastou. — La scrofule (avec 33 fig. et 4 pl. en couleurs), par le D‘ P. Gastou.

Traité d’hygiène et de pathologie du nourrisson et des enfants du premier âge, publié sous la direction du docteur H. de Rothschild. Préface de M. Paul Strauss.

Paris, 1904-1906, O. Doin, éditeur, 3 vol. in-8° (avec 353 figures et 46 planches).

« C'est la nécessité de protéger le nourrisson, de le mettre à l’abri d’influences nocives, de le soustraire aux pratiques erronées de ses parents ou de nourrices ignorantes, qui a présidé à la création de toutes ces œuvres d’assistance et de bienfaisance — crèches, pouponnières, sociétés d’allaitement, gouttes de lait, dispensaires et consultations de nourrissons — dont la France est si riche. La création de ces oeuvres dans les centres populeux, les plus éprouvés par la mortalité infantile, a eu pour conséquence d’attirer l'attention d’un grand nombre de praticiens sur le but qu’elles poursuivent et sur les moyens qu’elles mettent en œuvre pour l’atteindre. Au fur et à mesure que leur importance s’affirme croissante, l’hygiène et la pathologie du premier âge vont se conciliant des sympathies soucieuses de s’éclairer sur des questions nouvelles. C’est à l’intention de ces nouveaux adeptes de la pédiatrie que nous avons essayé de faire, dans ce Traité, l’exposé consciencieux et systématique de la médecine et de l’hygiène infantiles, telles qu’elles résultent: i° de nos recherches personnelles; 2° des études les plus récentes et les plus autorisées. Ne pouvant entreprendre tout seul la rédaction d’un travail d’ensemble aussi considérable, composé d’éléments aussi divers, nous nous sommes assuré le concours de nos collaborateurs de la Polyclinique. Ils ont bien voulu mettre au service d’une science spéciale leurs connaissances puisées à des sources communes. »

C’est ainsi qu’aux articles qui portent notre signature, et qui sont consacrés à l’hygiène du nouveau-né, à l’hygiène alimentaire du nourrisson, aux affections de l’appareil digestif, à la tuberculose, à l’érysipèle, aux troubles de la nutrition, sont venues s’ajouter les monographies du docteur M. Roques sur les maladies infectieuses et les affections des voies respiratoires; celles du docteur Léopold Lévi sur les maladies du système nerveux, du docteur Alphonse Péchin sur les maladies des yeux, du docteur L. Bonnier sur les maladies du nez, du larynx et de l’oreille, du docteur P. Ehrhardt sur le diabète et l’asthme, du docteur Brunier sur le rachitisme, du docteur Ducroquet sur l’orthopédie,

En dehors des chefs de service de notre Polyclinique, nous nous sommes adjoint d’autres collaborateurs; que leur compétence, révélée par des travaux antérieurs, désignait comme particulièrement capables de traiter certains sujets de pathologie spéciale. Le docteur A. Miele (de Gand) s’est chargé de la fièvre typhoïde et le docteur A. Fruhinsholz (de Nancy) de la syphilis infantile. Le docteur M. Perret a traité l’importante question de l’hygiène et de l’alimentation des prématurés. Au docteur M. Deschamps, qui s’est spécialisé dans là chirurgie infantile, sont dues les monographies des maladies des organes génito-urinaires, des maladies de l’ombilic et des malformations du tube digestif. Les maladies du foie et de la rate ont été traitées par le docteur Léon Kahn, et l’hygiène et la pathologie cutanées par le docteur P. Gastou. Le docteur L. Netter, chef du laboratoire de la Polyclinique, et M. Lanzenberg, préparateur à l’Institut Pasteur, ont fourni des documents relatifs à la chimie, à la bactériologie et à l’anatomie pathologique des divers

Grâce à ces concours, nous avons pu publier un ouvrage qui, nous le croyons, peut être consulté avec fruit par ceux qui, à un titre quelconque, auront à s’occuper des soins à donner aux enfants du premier âge.

Dyspepsies et infections gastro-intestinales des nourrissons.

Paris, 1904, O. Doin, 186 pages in-8" (18 figures et 11 planches).

. Ce travail est la mise au point de l’importante question des gastro-entérites, telle qu’elle se posait au commencement de l’année 1903. Nous avons poussé nos recherches bibliographiques jusqu'à la fin de l’année 1903 et nous avons établi, grâce à cet ensemble de travaux, grâce aussi à notre propre expérience, une étude clinique des gastro-entérites infantiles. Dans ce travail, nous nous sommes efforcé d’établir une classification aussi précise que possible de ces infections, qui, jusqu’à présent n’ont été décrites que d’une façon assez confuse.

Dans notre historique, nous distinguons dans l’étude des gastroentérites trois grandes périodes : 1“ une période que nous appelons anatomo-clinique; 2° Une période bactériologique; et enfin, 3“ la période de prophylaxie, ou mieux de préservation sociale. Pour conclure, nous appelons surtout l’attention des pédiatres sur la mise en œuvre de tous les moyens susceptibles d’assurer là protection de la première enfance en agissant préventivement contre la mortalité infantile. Notre action ne peut s’exercer qu’en faisant pénétrer au sein des masses populaires les notions indispensables d’hygiène infantile.

Le chapitre réservé à l’étiologie des troubles gastro-intestinaux étudie les causes, qui dépendent du nourrisson, celles qui se rapportent au milieu dans lequel il est élevé, enfin celles qui proviennent de son alimentation. Ces dernières, de beaucoup les plus nombreuses, sont étudiées suivant leur importance, et suivant le mode d’allaitement auquel le nourrisson est soumis, allaitement

au sein ou au biberon. Les formes de gastro-entérites les mieux connues, sont celles qui sont dues à la mauvaise qualité du lait, et aux manipulations défectueuses qu’on lui fait subir.

La question de la suralimentation du nourrisson nous a préoccupé à juste titre; aussi avons-nous estimé qu’il convenait d’inscrire en tête des recherches sur la prophylaxie des gastro-entérites : étude de la ration alimentaire du nourrisson. Nous avons eu soin d’indiquer que l’on doit établir d’une façon rigoureuse la ration alimentaire du nourrisson dans les divers cas qui peuvent se présenter. Pour les nourrissons malades et dyspeptiques, il est essentiel de rechercher l’aliment convenable, celui qui est susceptible d’être supporté et digéré facilement par un organisme en hypofonctionnement. Nous avons cru bon de fixer, d’après les recherches les plus récentes, la ration alimentaire et les aliments qui doivent entrer dans la diététique des nourrissons dyspeptiques.

L’étude bactériologique des gastro-entérites fait l’objet du chapitre suivant. Après avoir indiqué toutes les variétés de bactéries que l’on rencontre dans l’intestin, nous formulons l’opinion, qui est également celle de H. Tissier, que ce sont des microorganismes anaérobies qui sont les agents pathogènes des diverses infections intestinales.

Le chapitre consacré à l’anatomo-pathologie étudie successivement les lésions de la muqueuse digestive, les altérations du foie et des divers organes dont le rôle est de lutter contre l’infection. Quatre planches accompagnent les descriptions de ces lésions.

La symptomatologie particulièrement complexe des gastroentérites est étudiée d’après le plan suivant : i° Étude générale des symptômes qui mettent en relief les manifestations cliniques particulières à chacune d’elles ; 2° recherches de laboratoire. Puis nous établissons une classification d’après les observations cliniques, et nous divisons les gastro-entérites des nourrissons en trois grands groupes : i° les infections gastro-intestinales d’origine dyspeptique ;

2 J les gastro-entérites aiguës, légères ou graves (à forme algide ou dysentériforme) ; 3° les infections chroniques, qui aboutissent si souvent à la cachexie ou à l’athrepsie. L’agent pathogène des gastroentérites aiguës change suivant les cas. On observe des gastroentérites à streptocoque, à pyocyanique, à staphylocoque; suivant le cas, l’affection peut revêtir une forme gastrique, nerveuse, pulmonaire. Une variété, décrite par Hutinel, a été désignée sous le nom de choléra sec. Dans les chapitres suivants, les complications de la gastro-entérite sont étudiées dans leurs détails au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique.

Le chapitre pronostic a attiré tout particulièrement notre attention. Sous la désignation de : suites éloignées des toxi-infections intestinales, nous décrivons les troubles éloignés encore mal connus qui, au cours de la seconde enfance, se rencontrent chez les anciens dyspeptiques. Les lésions du foie et des reins,- souvent indélébiles, déterminent des cirrhoses ou des néphrites, que l’on observe beaucoup plus tard. L’anémie des nourrissons dyspeptiques, l’atrophie de Variot, la dilatation stomacale sont étudiées à leur tour.

Le traitement des gastro-entérites est divisé en quatre parties : i° enrayer l’arrivée, dans le tube digestif, d’éléments fermentescibles et de germes nouveaux ; 2° détruire les bactéries et éliminer les produits de fermentation qui séjournent dans l’intestin ; 3° traiter l’état général ; 4“ réalimentation du nourrisson. Sous cette forme schématique, mais précise, l’étude de. ladhérapeutique des gastroentérites de la première enfance gagne en clarté. A la diète hydrique nous accordons un rôle capital; cependant nous nous gardons de perdre de vue la part importante que prennent dans le traitement : les purgatifs et la reprise de l’alimentation. Nous étudions enfin les laits modifiés, le képhir, les décoctions de céréales, le babeurre, le lait écrémé et acidifié.

Pour terminer, nous passons en revue les moyens thérapeutiques employés avec succès dans la pratique journalière de notre Polyclinique; nous insistons tout particulièrement sur les bons effets

obtenus par la cure de lait écrémé et acidifié, dont nous avons précisé les indications thérapeutiques et le mode d’emploi. Un certain nombre d’observations typiques viennent, à la fin- du travail, confirmer la valeur de ce traitement.

Sur une variété de dyspepsie déterminée che{ certains nourrissons par la matière grasse du lait.

Revue d’Hygiène et de Médecine infantiles.

IV, 190g, p. 614-677.

Chez certains enfants, qu’ils soient bien portants, convalescents ou malades, élevés au sein ou soumis à l’allaitement artificiel, la puissance d’assimilation de la matière grasse peut être affaiblie, ou même disparaître complètement. Cette insuffisance digestive détermine un véritable état dyspeptique que nous avons désigné sous le nom de dispepsie butyrique, pour rappeler son origine.

Cet état gastrique est caractérisé : i° par la fréquence des selles, qui sont grumeleuses, de couleur gris verdâtre, à réaction acide et très chargées en mucus ; 2 0 par des' vomissements formés par un gros, coagulum de caséine et de matière grasse, à odeur fortement acide.

Pour combattre ces troubles digestifs, il convient de supprimer momentanément la matière grasse de l’alimentation de l’enfant, en n’employant d’abord que du babeurre, ou mieux encore le lait écrémé. Ensuite, quand les troubles s’amendent, on applique la méthode des coupages (partie lait écrémé, partie lait normal). On administre les deux aliments en proportions variables, suivant la capacité digestive de l’enfant. On la détermine par tâtonnements, et l’on opère une véritable rééducation de l’appareil digestif en prenant pour guides les pesées quotidiennes et l’examen minutieux des selles. On arrive ainsi petit à petit à reprendre l’alimentation avec le lait normal.

La mauvaise assimilation des graisses est une manifestation de l’insuffisance hépatique. Aussi peut-on prescrire avec avantage pendant quelque temps des cholagogues, tels : le calomel, les sels de soude et les alcalins. •

Les conclusions de ce travail sont fondées sur un grand nombre d’observations (près de 3oo) recueillies à la Polyclinique H. de Rothschild, et dont nous avons reproduit dix-neuf in extenso. Elles se rapportent à cinq cas de dyspepsie par excès de matière grasse du lait; à deux cas de dyspepsie dus au taux anormal de la matière grasse du lait absorbé, à quatre cas de dyspepsie chez des débiles, à quatre cas de gastro-entérite aiguë et à quatre cas de gastro-entérite chronique. Ces observations sont accompagnées de graphiques qui donnent la courbe de poids des malades pendant le traitement.