KYSTES HYDATIQUES DU REIN

(Bull, de la Soc. de chic., Paris, 190t. — Traitement des kystes hydatiques du rein. Presse médicale, 1901, 24 août. Observations in Thèse de Nicaisc, Paris, 1905.)

Au point de vue de Y anatomie pathologique, nous avons insisté sur la zone de tissu rénal sclérosé qui entoure la membrane adventice des kystes bydatiques du rein : l’adhérence du kyste au parenchyme ne permet pas de l’extirper sans pratiquer une véritable résection partielle du rein.

Traitement. — Réunissant les cas publiés à mes observations personnelles, j’ai montré que la néphrectomie, quoique très grave, ne donne pas la mortalité effroyable que l’on croyait. Sur 6 cas Houzel comptait 5 morts; sur 10 opérés je ne trouvai que ces mêmes 5 cas mortels. J’ai résumé ainsi les indications du traitement des kystes hydatiques du rein.

11 faut préférer l’opération par la voie lombaire, commencer par inciser et vider le kyste avant de décider l’opération qui sera pratiquée. Si on le peut on pratiquera de préférence Y extirpation de la membrane germinative, sans capitonnage et avec drainage temporaire. Si cette opération est impossible, on devra examiner soigneusement l’étal du rein : a) si le rein est encore utile et s’il est possible d’extirper complètement le kyste, faire la résection, partielle du rein; b) si dans le même cas de rein encore utile, la résection partielle est impossible, marsupialiser le kyste après résection partielle de ses parois; c) si le rein est fonctionnellement inutile, pratiquer la néphrectomie, h moins que les adhérences soient telles qu’on ne puisse extirper le rein sans déterminer de grands délabrements qui rendraient l’opération très grave; dans ce cas on se contentera de la marsupialisation.

travaux scientifiques.

Ces conclusions sont confirmées par l'excellente étude, très complète, des kystes hydatiques du rein publiée par Nicaise.

TUMEURS „ PARANÉPHRÉTIQUES.

(1° Les tumeurs du rein, Paris, 1905; 2° tumeur polykystique périrénale, Bulletin de la Société

de Chirurgie, 1003.)

Nous avons résumé 72 observations de tumeurs paranéphrétiques. Pour étudier toutes leurs variétés nous les avons classées en cinq groupes ;

1° Lipomes et fibro-lipomes ;

2° Fibromes et libro-myomes;

5° Sarcomes;

4° Tumeurs mixtes ;

5° Kystes.

Nous avons publié en 1905 la seule observation connue de tumeur polykystique périrénale. J’ai extirpé avec succès cette tumeur, du poids d’un kilogramme, chez une fillette âgée de 10 mois. La tumeur se trouvait située au-devant et au-dessous du rein droit qu’elle refoulait en l’aplatissant. Dans l’intérieur d’une capsule conjonctive qui séparait complètement le néoplasme du rein, se trouvait une masse composée d’une infinité de petits kystes. Le rein, aplati et refoulé par la tumeur, était sain comme le démontra l’examen microscopique et ne présentait aucun kyste. Le stroma de la tumeur était formé par du tissu conjonctif à différents stades de développement; on y trouvait quelques fibres musculaires lisses. Les kystes présentaient tous un revêtement épithélial cubique plus ou moins aplati; beaucoup d’entre eux contenaient des formations endogènes sous forme de grosses papilles recouvertes du même épithélium. A côté des kystes on voyait une grande quantité de tubes épithéliaux, ayantparfois l’apparence demasses épithéliales pleines, dont les cellules étaient jilus hautes que celles des kystes déjà formés; leur apparence est celle des tubes du corps de Wolff encore peu développé.

11 s’agit dans ce cas unique d’une tumeur dont l’origine Wolflienne est incontestable.

PATHOLOGIE SPÉCIAL!-; DE L’API'AREIL URINAIRE

URONÉPHROSES.

(Le rein des urinaires. Thèse, Paris, 1880, page 27. — Influence de la tension inlrarénale sur les fonctions du rein, in Guyon. Acad, des Sciences, 1 892. — liydronéphroses fermées d’emblée. Semaine Médicale,] 894. — Albauran et Lugueu. liydronéphroses ouvertes et hydronéphroses fermées. Congrès français de Chirurgie, 1892. — Guyon et Albauran. Physiologie pathologique des rétentions rénales. Assoc. franç. d'urol., 1897 et Ann. des malad. desorg.gén. urin., novembre 1897. — Soixante-six opérations sur le rein. Congrès français de Chirurgie, 1896. — Physiologie pathologique de l’augmentation de volume du rein et de la polyurie dans les crises d’hydronéphrose intermittente. Assoc. franç. d'urol., 1896, page 27. — Traitement des rétentions rénales. Bul. de VAcad.de Médcc. Juillet 1898. — Hydronéphrose sous-capsulaire expérimentale. Bul.de la Soc.de C/uY.,mai 1899. — Article Uronéphrose,in. Traité de Chirurgie, '1899, vol. VIII, page 774. — Opérations conservatrices dans les rétentions rénales. Congrès international de Médecine, P a ris 1900, page 54. — Ilydronéphrose et tuberculose rénale. Bul. de la Soc. de Chir., octobre 1901 . — Statistiques et indications delà néphrectomie. Assoc. franç. d'urol. ,1902. — L’intermittence dans les rétentions rénales. Congrès international deMadrid, 1905. — Opérations conservatrices dans les rétentions rénales. Assoc. franç. d’urol., 1904. — Retentions rénales par périuretérite. Assoc. franç. d’xirol., 1905, page 514. — Voir la Bibliographie du cathétérisme urétéral et de l'exploration des fonctions rénales).

Étiologie.

Nous avons particulièrement appelé l’attention sur trois causes d’hydronéphrose mal connues avant nos travaux : les calculs, les périuretériles, l’extrophie de la vessie.

Hydronéphrose calculeuse. — L’hydronéphrose calculcuse était considérée comme exceptionnelle d’après les travaux d’Arnould et de Legueu, à ce point que ce dernier auteur n’en reconnaissait que deux observations probantes. En 1898, je réunissais 25 observations démonstratives dont 5 personnelles : depuis j’en ai observé plusieurs autres et tous les auteurs admettent, aujourd’hui, que l’hydronéphrose calculeuse est des plus fréquentes. Les uropyonéphroses et les pyonéphroses caleuleuses ne sont, le plus souvent, que d’anciennes uronéphroses infectées par voie circulatoire.

À côté des uronéphroses déterminées par l’obstruction plus ou moins complète de l’uretère par la pierre, j’ai montré qu’il faut aussi tenir grand compte des lésions d’uretérite déterminées par le passage ou le séjour du calcul et qui peuvent persister après son expulsion. J’ai publié en 1895, un exemple d’uretérite calculeuse persistant après l’extraction du calcul et entretenant l’uronépbrose ; j’ai étudié une pièce analogue présentée en 1899 par Marcil le à la Société anatomique et j’ai encore montré l’existence d’hydronéphroses déterminées par des amas de sable urique, sans calcul vrai.

loi

Hydronéphrose par périuretérite. — J’ai montré on 1905 que la rétention rénale peut être consécutive à des phénomènes de périuretérite sans rétrécissement vrai de l’uretère. D’après les constatations que j’ai laites dans deux cas, la dilliculté au libre écoulement de l’urine provenait d un changement de direction de l’uretère, d’une coudure fixée par inflammation périuretérale au niveau du petit bassin et non d’une diminution vraie dans le calibre de l’uretère.

Dans les deux cas il m a suffi de dégager l’uretère des masses fibreuses qui l'entouraient pour rétablir immédiatement la perméabilité du conduit et pouvoir passer des sondes n° 12 et 15 qui jouaient librement dans le canal. Le résultat obtenu se maintient chez une de mes malades depuis trois ans et demi, chez l'autre depuis un an.

La connaissance de ces faits nouveaux nous impose de bien explorer l uretère après sa complète libération avant de conclure a un rétrécissement et de pratiquer des opérations souvent compliquées qui peuvent être inutiles. Ces faits nous imposent en outre, en cas d’uretérolithotomie, de ne considérer l’opération comme terminée qu’après complète libération externe de l'uretère : la périuretérite pourrait à elle seule, le calcul étant enlevé, être cause de la persistance d’accidents de rétention rénale.

Hydronéphrose dans l’extrophie. — L’bydronéphrose dans l’extrophie de la vessie est fréquente: l’infection ascendante des reins qui détermine la mort de la plupart de ces malades est grandement favorisée par les phénomènes de rétention. Dans l’cxtrophie, la saillie formée par la vessie est due à la pression qu’exercent sur sa face abdominale les anses intestinales; le péritoine forme un véritable sac dont la face postérieure de la vessie constitue le fond ; l’intestin s’y engage et comprime en avant la vessie, sur les parties latérales, les uretères.

Anatomie pathologique.

Les parties les plus originales de nos recherches sur l’anatomie pathologique des uronéphroses concernent : 1° la disposition des eoudures urétérales; 2° l’orifice d’abouchement de l’uretère dans le bassinet; 5° les lésions histologiques du bassinet et du rein; 4° les hydronéphroses sous-capsulaires.

Les eoudures urétérales. — Nous avons montré que, dans les uronéphroses il faut distinguer, à côté des eoudures urétérales primitives, cause

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE D'APPAREIL URINAIRE

do la rétention rénale, d’autres coudures', non encore

décrites,

secondaires à

la rétention elle-même.

Los coudures urétérales primitives du

rein mobile, cause de la rétention,

Fig;. 29. — Uronéplirosc expérimentale (chien).

On voit les coudures secondaires de l'extrémité supérieure de l’uretére.

avaient été bien vues par Ladau, Terrier et Baudoin. Nous avons invoqué pour rendre encore plus évidente leur existence, trois ordres de preuves :

la fi

TRAYAIS SCIENTIFIQUES

1° la formation de ces coudures lorsqu’on abaisse le rein sur le cadavre comme l’avait vu Legucu; 2° les hydronéphroses que Navarro avait déterminées expérimentalement par coudure urétérale ; 3° la constatation directe faite par moi avec la sonde urétérale s’arrêtant au niveau de la coudure sans pénétrer dans le bassinet. Dans le mécanisme des rétentions rénales, consécutives au rein mobile nous avons montré qu’il faut distinguer deux variétés : 1° les coudures lâches , mais fixées par des adhérences qui gênent le cours de l’urine; 2° les coudures brusques fixées ou non.

Les coudures secondaires au développement de l’hydronéphrose ont été démontrées par nos pièces expérimentales, par nos pièces anatomiques d’autopsie et par nos opérations. Les modifications que subit l’uretère sont bien démontrées par une série de pièces que j’ai déposées au musée Guyon; Legueu et moi, nous avons insisté sur ces faits. L’uretère se dilate et en même temps augmente de longueur (jusqu’à 10 centimètres chez le chien); d’un autre côté le rein, plus lourd, s’abaisse, et, de cet ensemble de modifications, résulte la formation d’une coudure presque typique, siégeant au niveau de l’extrémité supérieure de l’uretère. Habituellement celte coudure présente la forme d’un S italique situé dans un plan horizontal; dans quelques cas les coudures ont une direction antéro-postérieure plus ou moins nette; parfois même il existe, outre les coudures par flexion, une torsion plus ou moins marquée de l’uretère.

Lorsque l’hydronéphrose est ancienne, le tissu conjonctif péri-uréléral devient plus dense qu’à l’état normal et les coudures que je viens de signaler se trouvent fixées; le rein continuant à augmenter de volume, il peut se former alors une espèce de valvule qui rétrécit l’orifice d’abouchement de l’uretère dans le bassinet.

Dans des cas exceptionnels, on peut voir ces coudures, consécutives au développement de l’hydronéphrose subir des modifications secondaires qui déterminent l’oblitération de l’uretère à leur niveau.

Orifice d’abouchement de l’uretère dans le bassinet. — On croyait trop que, presque dans tous les cas de rétention rénale, la lésion causale siège au niveau même de l’orifice urétéral ou que secondairement cet orifice ou la partie supérieure de l’uretère se trouvent altérés et rétrécis ou oblitérés. Pour cette raison, dans les opérations conservatrices pour rétention rénale, on s’est particulièrement efforcé de créer un nouvel abouchement de l’uretère. Or, j’ai pu démontrer que, très fréquemment, l’orifice urétéral présente un calibre normal, ce qui nous a conduit à penser qu’il est préférable de le conserver parce qu’il présente de meilleures conditions que celles

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

d’une néostomie quelconque. Mais l’orifice normal de 1 uretère ne s ouvre pas au niveau du point le plus déclive de la poche rénale cl il est nécessaire de modifier la statique du rein et du bassinet. J ai réuni jusqu’à 12 cas opérés» dont 5 personnels, démontrant que l’orifice urétéral était bon et le calibre de la partie supérieure de l’uretère suffisant et normal. Me basant sur ces faits, j’ai pratiqué avec succès à plusieurs reprises une opération complexe que j'ai dénommée résection orthopédique , qui a pour but de dégager l’extrémité supérieure de l’uretère et de placer au point le plus déclive de la poche l’orifice normal de l’uretère toujours préférable, lorsqu’il est large, à la meilleure opération abouchant l’uretère au bassinet.

Disposition intérieure des poches d’uronéphrose. — À la coupe, on voit que les poches d’hydronéphrose sont le plus souvent constituées par

Fig. 50. — Uronéphrose expérimentale (lapin).

une série de loges communiquant plus ou moins largement entre elles et séparées par des cloisons d’épaisseur variable. Souvent on reconnaît une poche plus considérable, formée par le bassinet dilaté, et une série d’autres poches, représentant les calices, dont le fond est conslitué par le parenchyme rénal encore visible et plus ou moins atrophié. D’autres fois, il n’y a plus trace de

(issu rénal à l’œil nu, et, dans le dédale des cloisons et des cavités, on a de la peine à retrouver le bassinet. Plus rarement encore l’hydronéphrose est constituée par une poche simple dans laquelle on trouve à peine des vestiges de cloisons. Ces différences macroscopiques me paraissent sous la dépendance de plusieurs conditions dont les plus importantes sont la rapidité de l’évolution de la maladie et l’état du rein et du bassinet au moment où l’hydronéphrose se développe. Lorsque l’bydronépbrose se développe rapidement dans un rein sain, la dilatation du bassinet et des calices est régulière et la poche présente peu de complication dans sa texture; lorsque au contraire l’évolution de la maladie est lente, comme dans les hydronéphroses ouvertes; lorsque surtout des lésions inflammatoires légères atteignent le bassinet ou les calices; lorsque certaines parties du rein, plus sclérosées que d’autres, se laissent moins facilement distendre, alors la dilatation sous la pression excentrique du liquide est moins régulière : le bassinet peut se dilater moins que certains calices, des segments de la poche sont plus développés que d’autres, et les orifices de communication entre les loges sont plus étroits.

Lésions histologiques dans les uronéphroses. — Au point de vue histologique, on peut distinguer deux périodes dans la marche des lésions. Dans la première période on observe la dilatation des canalicules du rein et des glomérules dont le paquet vasculaire se trouve refoulé contre la capsule de Bowman. La pression du liquide accumulé dans les canalicules aplatit l’épithélium qui prend la forme cubique, tandis que sa transsudalion à travers la paroi propre des tubes urinifères lui permet d’infiltrer le tissu interstitiel qui apparaît œdémateux. Dans une seconde période , le tissu conjonctif s’épaissit et on le trouve d’autant plus dense qu’on se rapproche davantage du sommet des pyramides; les vaisseaux de la voûte suspyramidale présentent des lésions de périartérite et d’endartérite. Dans la substance corticale, les glomérules de Malpighi disparaissent graduellement, tandis que les tubes contournés se présentent sous des aspects différents; les uns, rétrécis, à parois épaisses, contiennent des cellules épithéliales nucléaires; d’autres, dilatés, laissent voir dans leur intérieur des cylindres hyalins; beaucoup sont remplis d’épithélium nucléaire et leur paroi est à peine distincte. Ces altérations se résument dans l’atrophie du parenchyme rénal (Straus et Germont) avec sclérose du tissu conjonctif (Albarran).

Hydronéphroses sous-capsulaires. — J’ai eu occasion d’observer chez une fillette cette variété d’uronéphrose, non décrite par les auteurs,

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAHEIL LHINAIRE.

et de la reproduire expérimentalement. En 1900, j’ai publié dans la thèse deGossel l’observation d’une fillette de 12 ans chez qui, pendant 1 opération pratiquée en mars 1809 on observa ce qui suit : « Au lond de la plaie ou voit apparaître une poche bleuâtre, distendue par le liquide : c est la poche d’hydronéphrose. Ou l’incise cl il s’écoule une grande quantité de liquide clair. Lorsque celte poche est complètement vidée il est facile de se rendre compte qu’au fond se trouve le rein décortiqué, séparé de sa capsule propre par le liquide. C’est une hydronéphrose sous-capsulaire. Le rein fut attiré au dehors et incisé sur son bord convexe : il s’écoula alors de l’intérieur du rein et du bassinet une petite quantité de liquide. »

La même année 1899, je trouvai chez un chien, à qui j’avais pratiqué la ligature aseptique de l’uretère à sa partie inférieure plusieurs mois auparavant, une volumineuse hydronéphrose formée de deux poches, l’une, plus petite intra-rénale, l’autre, très considérable, développée au-dessous de la capsule propre épaissie : les deux poches communiquaient entre elles par une perforation du parenchyme. Cette pièce fut présentée à la Société de chirurgie le 5 mai 1899. Dans cette année 1906, j’ai reconnu la même disposition dans une pièce humaine présentée par M. Pappa à la Société anatomique.

Pathogénie des uronéphroses.

On admettait, d’après les travaux de Conheim que la fermeture complète et brusque de l’uretère ne pouvait donner lieu au développement d’une hydronéphrose parce que le parenchyme s’atrophiait. Par de nombreuses expériences j’ai démontré que la ligature complète de l’uretère détermine la formation de volumineuses poches d'uronéphrosc. L’existence des uronéphroses fermées d’emblée a été, depuis, admise par tous les auteurs.

Recherches de physiologie pathologique, voir page 44.

Symptômes.

Uronéphroses hématuriques. — L’uronéphrose non calculeuse ni néoplasique peut déterminer des hématuries à répétition, assez abondantes dans quelques cas. Lorsque ces hématuries se répètent avec quelque intensité, elles peuvent en imposer pour des maladies très différentes.

Les observations d’hydronéphrose hématurique étaient passées inaperçues lorsque j’appelai sur elles l'attention au Congrès français de chirurgie eu 1896 et dans les Annales génito-urinaires en 1898. L’année suivante dans le Traité de chirurgie, je réunissais jusqu’à 12 observations dont 2 personnelles : depuis j’en ai rencontré de nouveaux exemples.

Dans un certain nombre de cas on constate en opérant chez l’homme que la poche d’uronéphrose contient un liquide sanglant; dans d’autres observations, les malades ont rendu une ou plusieurs fois des urines brunes ou rougeâtres, parfois même, pendant plusieurs semaines consécutives, des urines contenant en abondance du sang très rouge. Ces grandes hématuries mises de côté, il est fréquent de constater que le liquide des hydronéphroses est louche parce qu’il contient du sang que le microscope décèle.

Dans les premiers temps des uronéphroses expérimentales aseptiques, il est habituel de voir du sang mélangé au liquide contenu dans l’intérieur de la poche.

Uronéphroses flasques. — Nous avons appelé l’attention avec M. Guyon sur des poches très volumineuses mais non distendues, d’uronéphroses, dont le diagnostic présente de réelles difficultés. Nous en avons observé, non senties au ballottement, lorsque par le cathétérisme urétéral nous pouvions en retirer plus de 200 centimètres cubes de liquide. 11 peut même se faire que, pendant l’opération, lorsqu’on est déjà arrivé à l’atmosphère périrénale, ces poches fiasques soient difficiles à sentir par l’exploration directe.

Diagnostic par la cystoscopie et le cathétérisme urétéral. —

V examen cysloscopique simple fait constater dans les uronéphroses fermées, qu’un des orifices urétéraux ne laisse pas passer l’urine; dans les uronéphroses ouvertes, que l’urine de l’uretère malade s’écoule en bavant et à des intervalles plus espacés que le jet urétéral du côté sain. J’ai montré (jue cet examen est plus facile si on a fait au préalable une injection souscutanée de bleu de méthylène et qu’on examine le liquide coloré qui sort des uretères.

Le cathétérisme urétéral esl le plus précieux moyen de diagnostic. Dans les uronéphroses fermées, il indique l’existence et le siège d’un obstacle infranchissable. Dans les uronéphroses ouvertes, il permet d'arriver jusqu à l’obstacle et de recueillir l’urine sécrétée par le rein; souvent on peut pénétrer d’emblée avec la sonde dans la poche rénale et recueillir le liquide qu’elle contient.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

I/analyse comparée de l’urine des deux reins fait constater les différences exposées dans le chapitre consacré à la physiologie pathologique, page 44.

On peut, en outre, étudier par le cathétérisme des uretères la modalité de la sécrétion urétérale. MM. Hartmann et Legueu ont prétendu récemment (1904) que la séparation intravésicale des urines est préférable au cathétérisme des uretères pour diagnostiquer les rétentions rénales : d’après ces auteurs le cathéter vide la rétention, empêchant ainsi de la reconnaître, et ne permet pas d’étudier la modalité des éjaculations urétérales. M. Hartmann écrit :

« Les séparateurs sont très supérieurs au cathétérisme de l’uretère, et seuls ils permettent de rendre compte de la manière dont se fait l’excrétion des reins uronéphrotiques.

« Le cathétérisme redresse les courbures, il supprime les rétentions qui sont sous leur dépendance, et il fait croire à une évacuation normale des poches uronéphrotiques alors que, dans la réalité, ces poches sont le siège de rétentions intermittentes. »

11 est évident que si la sonde pénètre jusque dans le bassinet et vide la collection rénale, le diagnostic est fait avec beaucoup plus de précision qu’en étudiant le jet urétéral, puisqu’on recueille ainsi le liquide retenu : l’écoulement se fait alors par un jet continu qu’on ne peut confondre avec l’écoulement normal, par gouttes espacées, qu’on observe lorsque la sonde urétérale pénètre dans le bassinet. Si, d’un autre côté, la sonde n’a pu pénétrer dans le bassinet, on est renseigné sur le point où siège l’obstacle urétéral.

Si enfin on ne veut qu’étudier la composition des urines, et examiner la modalité des éjaculations urétérales, il suffit d’introduire la sonde à 5 ou 6 centimètres de profondeur dans l’uretère et de l’y laisser. Quiconque a fait du cathétérisme urétéral a pu constater, à l’étal normal comme à l’état pathologique, les éjaculations urétérales se succédant à plus ou moins grand intervalle, leur force variable, etc. Mieux que par tout autre moyen on observe ainsi les modalités de l’écoulement de l’urine par l’uretère.

Uronéphrose intermittente.

Les travaux de Landau, de Terrier et Baudoin, etc., avaient fait de l’hydronéphrose intermittente un type défini. Sa cause est la coudure urétérale déterminée par le rein mobile; l’uronéphrose reste intermittente

lorsque la coudure peut être déplissée, et. devient définitive lorsque des adhérences la fixent. Au point de vue des symptômes, cette forme d’uronéphrose est caractérisée par des crises plus ou moins rapprochées pendant lesquelles le rein malade augmente de volume, et devient douloureux; la crise cesse d’une manière plus ou moins brusque par l’évacuation de l’urine contenue dans la poche. Il y a donc rétention rénale qui augmente le volume du rein, parce que la poche se remplit de liquide, et polyurie consécutive due à l’évacuation de l’urine. Le traitement de cette forme d’uronéphrose consiste à pratiquer la néphrorraphie qui supprime la mobilité rénale.

Je me suis élevé contre les idées que je viens d’énoncer pour les raisons suivantes :

1° Le type clinique d'hydronéphrose intermittente est mal défini. Souvent un des termes de la triade, douleur, augmentation de volume du rein, débâcle polyurique, manque. Aussi les auteurs ont dû décrire une forme rémittente.

La débâcle terminale de la crise surtout manque fréquemment; c’est ainsi qu’elle n’existait pas dans les deux observations inédites sur lesquelles est basé le travail de MM. Terrier et Baudoin. En vérité, il n’y a guère d’uronéphrose ouverte qui ne soit intermittente, et, pour s’en convaincre, il suffit d’interroger avec soin les malades. Il est surtout intéressant de comparer l’intermittence dans les uronéphroses, et dans les pyonéphroses; dans ces dernières, l’intermittence dans les évacuations purulentes est un fait banal, connu de tous, parce que la qualité du liquide que le malade urine, et les symptômes fébriles des crises douloureuses appellent l’attention. On ne fait pourtant pas de la pyonéphrose intermittente une entité morbide, comme on l’a essayé dans l’uronéphrose. En résumé, l’intermittence est un phénomène banal des rétentions rénales, quelles que soient leur cause et leur nature.

2° L’interprétation des symptômes est plus complexe qu'on ne le dit. Le volume du rein est dû en grande partie à la congestion de l’organe. Je l’ai démontré, en constatant, au moment de l’opération pratiquée en pleine crise, que des reins augmentés de volume peuvent ne contenir que très peu d’urine dans le bassinet. La débâcle polyurique n’est pas toujours due à l’évacuation du contenu de la poche; souvent on voit une débâcle énorme ( I litre et demi dans un de mes cas), avec rein petit. J’ai vu en outre, après l’évacuation d’une petite poche d’hydronéphrose par le cathétérisme urétéral, une énorme polyurie unilatérale survenir dans l’heure qui suivit l’évacuation. Dans d’autres cas j’ai pu encore observer, quoique moins marquée, la polyurie unilatérale qui suit l’évacuation d’une poche d’uronéphrose. fl faut donc invoquer, dans ces cas. pour expliquer la polyurie,

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

une action neuro-vasculaire analogue «à celle de certains anuriques opérés.

5° La carne de l'uronéphrose intermittente n'est pas toujours le rein mobile. — Les deux cas de Terrier et de Quénu, étant infectés tous deux, ne sont pas des types d’uronéphrose. J’ai réuni, depuis le mémoire de Terrier et Baudoin jusqu’en 1899, dix cas d’hydronéphrose intermittente typique sans mobilité du rein, dont un personnel par rétrécissements multiples de l’uretère. J’ai, depuis cette date, observé plusieurs autres cas dans lesquels l’hydronéphrose intermittente était due à des calculs, des rétrécissements de l’uretère, etc.

11 est établi que s’il existe des hydronéphroses intermittentes typiques dues au rein mobile, on peut observer les mêmes symptômes dans un grand nombre d’uronéphroses ouvertes déterminées par des causes variées.

Des opérations conservatrices dans les rétentions rénales.

Par une série de publications nous avons contribué à établir, depuis 1897, la doctrine aujourd’hui acceptée par tous, de l’utilité de la chirurgie conservatrice dans les rétentions rénales. La thèse de mon élève Gardner réunissait en 1904 les 60 observations d’opérations plastiques urétérorénales publiées, 14 de ces malades avaient été opérés par moi.

Au point de vue des indications opératoires, nous avons établi pour la première fois, mon maître Guyon et moi, au Congrès français de Chirurgie en 1898, la distinction essentielle qui sépare les uronéphroses simples des uropyonéphroses et des pyonéphroses.

Lorsque la rétention rénale n'est pas infectée, ou lorsque le liquide de la poche n’est pas franchement purulent, mais simplement trouble, on peut souvent procéder d’emblée à une opération plastique. Dans ces cas, les conditions générales du malade sont presque toujours assez bonnes pour lui permettre de subir une opération plus longue que la simple ouverture de la poche et les conditions locales permettent de pratiquer sans trop de peine l’opération dans un milieu aseptique ou peu infecté.

En cas de pyonéphrose, au contraire, nous nous trouvons souvent en présence de malades, chez qui il serait dangereux de pratiquer une longue opération. Dans beaucoup de cas, il existe en outre des conditions locales défavorables : les lésions inflammatoires ont déterminé des adhérences qui gênent les manœuvres opératoires, et le milieu infecté dans lequel on opère est peu favorable à la réussite des sutures. Aussi vaut-il mieux, dans ces cas, pratiquer dans un premier temps la néphrostomie, qui pare au plus

pressé, et ultérieurement, losque les conditions locales et générales se sont amélioriées, procéder à l’opération complémentaire qui permet le rétablissement du cours des urines par l’uretère.

Dans des cas exceptionnels, on pourra, avant d’opérer, modifier suffi-

samment le contenu de la poche rénale pour permettre de pratiquer d emblée, avec chance de succès, une opération plastique, même en cas de pyonéphrose vraie. C’est ainsi que j’ai pu, grâce au cathétérisme urétéral et à des lavages répétés du bassinet, transformer une pyonéphrose en uropyonéphrose, ce qui m’a permis de pratiquer d’emblée l’urétéro-pyéloanaslomose.

Indications des différentes opérations pratiquées.

Nous avons classé en 6 groupes les differents procédés opératoires, ce sont : 1° la section de l’éperon pyélo-urétéral (Trendelenburg) ; 2° la pyéloplication (Israël); 5° les urétéro-pyélo-plasties (Fenger); 4° les anastomoses terminales de l’uretère (Ivüster); 5° les anastomoses latérales de l’uretère (Alharran); 6° les résections orthopédiques (Albarran).

Etudiant les causes des échecs, trop nombreux, dans les opérations conservatrices, nous trouvons : 1° impossibilité d’opérer; 2° oblitération du nouvel orifice; 5° coudure de l’uretère au-dessous de la néostomie; 4° persistance d’une partie de la poche au-dessous de la nouvelle embouchure de l’uretère; 5° obstacle à l’écoulement de l’urine siégeant au-dessous du point opéré, dans la continuité de l’uretère.

L’étude des causes déterminant les échecs opératoires nous enseigne les conditions que doit remplir une bonne opération, ce sont : 1° placer le nouvel orifice au point le plus déclive et, 2° si possible, empêcher que cet orifice puisse se rétrécir ultérieurement. Or, les différentes opérations qu’on pratique ne remplissent pas toujours celle double condition.

a) Placer l'oîdfice urétéral au point le plus déclive. — La section simple de l’éperon pyélo-urétéral et la pyéloplicaturc laissent l’orifice urétéral a sa place ou l’abaissent peu, même aidées de néphropexie. Ces opérations ne conviennent que dans des cas particuliers et sont de plus en plus délaissées.

et rem pl au point le plus déclive.

Les anastomoses terminales ou latérales de 1 uretère permettent de bien placer la nouvelle bouche urétérale. Les opérations sont les seules pi a ti—

laissées.

L’urétéro-pyéloplastie permet d’abaisser un peu l’embouchure de l’uretère remplit mieux, mais souvent incomplètement, l’indication d ouverture

l’.VTHüLOGHv SPÉCIALE DE L’Al'PAREIL URINAIRE.

cables lorsque l’orifice urétéral rétréci se trouve très haut placé dans la poche.

D’une manière générale, on peut dire que I anastomose latérale est de plus facile exécution et qu’elle a donné de meilleurs résultats : 70 pour 100 de guérisons au lieu de 50 pour 100 pour l’anastomose terminale.

La résection orthopédique, telle que nous l’avons décrite avec fixation du rein, permet toujours de placer l’orifice urétéral au point le plus déclive.

b) Empêcher le rétrécissement ultérieur de l’orifice urétéral. — Toutes les opérations qui nécessitent des sutures au niveau de l’orifice urétéral exposent à la sténose secondaire, même lorsque l’opération est bien laite. On pourra observer la sténose secondaire avec la section de l’éperon, les urétéro-pyéloplasties et les anastomoses terminales ou latérales. Cet inconvénient grave sera évité si l’on peut conserver l’orifice normal d’abouchement de l’uretère dans le bassinet : or, souvent, on le peut.

On croit trop que, presque toujours, la lésion, cause de la rétention, siège au niveau même de l’orifice urétéral. On se convainc facilement du contraire en étudiant les pièces anatomiques, et en lisant les observations détaillées. C’est ainsi que sur six pièces du Musée Guyon, on ne trouve qu’une fois l’orifice urétéral diminué de largeur.

Parmi les observations cliniques, nous avons les cinq pyéloplications réussies, le cas de Delbet et mes quatre résections orthopédiques dans lesquelles le succès opératoire démontre que l’orifice urétéral conservé était suffisant. Parmi les malades ayant subi d’autres opérations, nous pouvons citer, comme ayant l’orifice urétéral et tout l’uretère libres de rétrécissement, jusqu’à huit observations dont une personnelle. Dans bien d’autres cas les auteurs ne donnent pas le détail des lésions observées.

Parmi les opérations qui permettent de conserver l’orifice urétéral, nous trouvons les procédés d’Israël et le mien.

La pyélopl icaLion échoue trop souvent ; nous avons vu que la proportion d’échecs est de 50 pour 100, ce qui paraît dû à ce que cette opération ne remplit pas toujours bien la première des deux conditions que nous avons reconnues nécessaires à la réussite : placer l’orifice urétéral au point le plus déclive.

La résection orthopédique remplit les deux conditions qui permettent d’espérer le succès; elle conserve l’orifice normal de l’uretère, toujours préférable, lorsqu’il est large, à une néostomie, eL le place au point déclive. Sur quatre opérés, j’ai obtenu quatre succès bien vérifiés, l’un d’eux constaté six ans et demi après l’opération. On a objecté à cette opération de supprimer une partie du parenchyme rénal, objection plus théorique que pra-

TR A VA I X SCIENTIFIQUES

tique. On ne résèque que fort peu de tissu rénal, la presque totalité de la résection portant sur le bassinet, notamment lorsqu’on a soin, pour épargner le rein, d'aider à la position déclive de l’uretère par une néphropexie adéquate, sans arriver pourtant à placer le rein dans une situation trop irrégulière.

Nous croyons, en somme, que toutes les opérations envisagées ici peuvent réussir dans des cas déterminés, mais qu’il serait préférable d’agir, d’une manière générale, d’après les règles suivantes :

Si l’orifice urétéral est de bon diamètre et l’uretère non rétréci : résection orthopédique.

Si l’orifice est rétréci et se trouve placé près de la partie déclive de la poche : urétéropyéloplastie simple. Si, dans ces conditions, il reste une poche au-dessous de l’embouchure urétérale, ajouter la résection orthopédique.

En cas d’oblitération de la partie supérieure de l’uretère ou de long rétrécissement : anastomose latérale, si possible, ou anastomose terminale en choisissant, dans le cas donné, l’opération plus facile à exécuter.

Quelle que soit l’opération pratiquée, le rein sera fixé en bonne position.

Hydronéphrose et tuberculose rénale.

(Bull, de la Soc. de chir. 1901, p. 948.)

Je n’ai jamais vu de vraie hydronéphrose tuberculeuse, mais, dans un cas, j’ai noté la coexistence de lésions caséeuses avec une hydronéphrose partielle d’origine calculeuse. Le rein, que j’extirpai, présentait dans ses deux portions supérieure et inférieure des cavernes remplies de pus caséeux : presque tout le rein était détruit et, dans les zones encore conservées, on voyait des tubercules crus en voie d’évolution. Sur la partie médiane de la convexité du rein, faisait saillie une poche transparente, de la grosseur d’un citron, contenant un liquide clair : elle contrastait avec les bosselures opaques des cavernes pleines de pus. Il s’agissait d’une poche d’hydronéphrose partielle due à l’oblitération d’un calice par des calculs uriques primitifs.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL I RINAIKE

PYÉLONÉPHRITES

(Le rein des urinaires. Tlicse de Paris, 1889. — Traitement des pyélonéphrites par le lavage du bassinet. Assoc. Franç. d’urologie, 1898. — Article pyélonéphrite in Traité de chirurgie, 1899, vol. VIII. — Exploration des fonctions rénales, 1905. Paris, Masson. — Soixante-six operations pratiquées sur les reins, Congrès français de Chirurgie, 1896. — Voir Cathétérisme urétéral et Traitement chirurgical des néphrites).

Les pyélonéphrites peuvent être aseptiques et septiques : les premières avaient été à peu près complètement négligées et seules les formes catarrhale et fibrineuse, déterminées par élimination de substances irritantes, avaient été étudiées par A. Robin.

Nous avons décrit avec M. Guyon la pyélonéphrite dam la rétention aiguë d'urine dont les lésions consistent en phénomènes congestifs pouvant aller jusqu’à l’hémorragie et en une desquamation épithéliale d’intensité variable suivant la durée de la rétention et plus particulièrement marquée dans les tubes contournés. 11 existe dans ces cas de la polyurie, parfois abondante, avec cylindrurie : le rein, par le fait de la congestion, peut augmenter d’un cinquième de son volume normal.

Les lésions anatomiques de la pyélonéphrite aseptique dans les rétentions chroniques d'urine n’avaient pas été décrites avant nos travaux : elles correspondent au stade de polyurie limpide chez les malades dits urinaires. Dans ces cas, il n’y a pas, à vrai dire, de pyélile : le bassinet cl les calices plus ou moins dilatés présentent des parois minces qui laissent deviner le liquide qu'ils contiennent; leur surface interne est lisse, brillante et polie. Le rein lui-même paraît augmenté dans des proportions modérées et présente parfois à sa surface externe quelques sillons ou quelque petit kyste produit, par la sclérose; à la coupe le tissu rénal est ferme, plus ou moins aminci par le refoulement des pyramides, et montre, bien distinctes, ses deux substances corticale et médullaire. An microscope on constate, mélangées à des degrés divers, des lésions de dilatation des tubes et des glomérules et de la sclérose légère intertubulaire et périglomérulaire.

La pyélonéphrite lithiasique aseptique est constante lorsqu’il existe un calcul dans le bassinet en dehors même des phénomènes dus à la rétention aseptique d’urine qui peuvent manquer.

Dans le bassinet, le séjour de la pierre détermine une irritation mécanique qui se traduit par la prolifération épithéliale avec desquamation, et par l’épaississement plus ou moins accentué des parois. Dans le rein on trouve des lésions de néphrite diffuse qui doivent être attribuées à l’élimination exagérée des sels de l’urine chez ces malades, et très probablement

I fi8

encore à l’élimination prolongée d’autres substances élaborées dans l’organisme par une nutrition défectueuse.

PYÉLONÉPHRITES INFECTIEUSES.

Nous avons dit (voyez Infection urinaire) comment il a été établi par nos recherches que le rein peut s’infecter par la voie ascendante urétérale, par la voie sanguine et par la voie lymphatique. Ces différentes variétés dans la modalité de l’infection déterminent des lésions anatomiques qui leur sont propres.

D’un autre côté, on trouve fréquemment, dans le même rein, les deux variétés d’infection associées : rien n’est en effet plus fréquent que d’observer des pyélonéphrites ascendantes dans lesquelles les micro-organismes, après avoir pénétré dans la circulation générale, déterminent des lésions rénales surajoutées par le fait de leur élimination ou de celle de leurs toxines; de même une pyélonéphrite d’origine hématogène peut se compliquer de rétention rénale plus ou moins complète, déterminée par les lésions anatomiques secondaires à l’infection; parfois même la rétention aseptique existait déj à , l’infection sanguine survient, et, dans les altérations rénales, il faut distinguer ce qui est dû à l’élimination toxi-microbienne, et ce qui revient aux lésions ascendantes infectieuses, qui se développent aisément une fois la rétention infectée.

Dans la plupart des cas, on ne peut arrivera déterminer dans un rein donné ce qui appartient aux lésions ascendantes et aux lésions descendantes; dans des cas plus rares on observe des types purs de ces deux variétés. Voici le résumé des lésions anatomiques que j’ai décrites en 1889, et qu’ont confirmé dans des travaux ultérieurs Schmidt et Aschoff, Wumschcin, etc.

1° Pyélonéphrites ascendantes infectieuses.

J’en distingue deux types : scléreuse et suppurée :

a) Types scléreux. — Rarement l’uretère paraît à peu près normal : le plus souvent il existe, en plus de la dilatation de l’uretère, des bassinets et des calices qui, à des degrés très variables, est constante, un épaississement inflammatoire de ces conduits. Dans la plupart des cas les uretères sont allongés, à parois épaissies, et présentent des coudures, des plis valvulaires, toutes ces lésions si bien décrites par N. Dallé, et que nous retrouverons en parlant des pyonéphroses. Le bassinet et les calices contiennent de J’urine trouble, purulente, rarement fétide, presque toujours acide ou neutre dans les autopsies récentes, quelquefois alcaline.

•ATIIOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAREIL liRI.VAlRE.

Ili'.l

Le rein paraît de volume normal ou un peu plus gros lorsque la lésion est de date récente; dans les lésions anciennes, il est plus petit qu a 1 état normal. La capsule propre est mince et facile à détacher, mais souvent elle se trouve doublée d’une couche de graisse qui se continue avec une couche semblable entourant le bassinet et pénétrant dans le rein avec les vaisseaux du hile. Celte lipomatose peut devenir très considérable, particulièrement dans les cas de lithiase rénale. La capsule étant détachée, le rein paraît plus ou moins bosselé, avec des dépressions plus foncées se détachant sur la couleur pâle de l’ensemble. A la coupe, le tissu rénal est ferme, la couche corticale est diminuée d’épaisseur; les pyramides ont conservé leur forme conique malgré la dilatation des calices, et leur tissu paraît fortement strié en long.

Au microscope, on constate que la sclérose atteint, au début, la substance médullaire, mais, presque simultanément, la portion corticale est prise. La distribution de la sclérose est irrégulière. Dans la zone médullaire, les tubes sont dilatés, avec leurs parois épaissies; leur épithélium prend la forme cubique; dans une deuxième phase, il y a retrait progressif, les tubes étant plus ou moins étouffés par le tissu fibreux. 11 est à remarquer que les anses de Henle offrent une notable résistance à la destruction. Le labyrinthe est notablement atteint par des lésions analogues irrégulièrement disséminées : les canalicules, après s’être dilatés pins ou moins suivant les endroits, finissent par disparaître en grande partie dans les zones anciennes de sclérose. Dans les gloméruies, la sclérose marche à la fois dans la capsule, qui enserre le paquet vasculaire dans un cercle fibreux de plus en plus étroit, et dans le bouquet capillaire, qui devient fibreux lui-même.

Les minces cloisons qui séparent, «à l’état normal, les canalicules s’épaississent, et, de place en place, on voit des traînées de cellules embryonnaires. Les artérioles sont atteintes d’endartérite, et, autour des vaisseaux d’un certain calibre, on voit des fibres musculaires lisses qui en suivent le trajet (Jardet, Albarran). Parfois le tissu conjonctif présente une sorte de dégénérescence muqueuse (Albarran).

.l’ai décrit aussi, à côté des zones atteintes de sclérose parfois très avancée, d’autres parties du même rein dans lesquelles on voit une véritable hypertrophie compensatrice : les tubes urinifères dilatés présentent de hautes et larges cellules; les gloméruies, énormes, conservent leur structure et représentent deux ou trois fois leur volume normal.

b) Type suppuré. — Ces reins sont presque toujours augmentés de volume; leur surface, lisse ou bosselée, suivant h; degré de la sclérose

TKAYAUX SCIENTIFIQUES.

antérieure, est de couleur rouge sombre, et présente des taches plus foncées. A leur surface, on trouve souvent de petits abcès miliaires crus ou ramollis, pour la plupart gros comme des tètes d’épingle, les plus grands ne dépassant guère le volume d’une lentille. A la coupe, on constate que les deux substances médullaire et corticale sont presque toujours bien distinctes et que toutes deux contribuent à l’augmentation de volume de l’organe. L’aspect de la coupe présente les deux variétés que j’ai décrites sous le nom de néphrites infiltrée ou rayonnante.

Dans la néphrite rayonnante (fig. 21), la pyramide esL parcourue par des stries grises perpendiculaires à la surface du rein, et même dans la substance corticale on voit des traînées qui font suite aux rayons médullaires : les petits abcès de la surface s’enfoncent dans le parenchyme en forme de coin à base périphérique. En plus des stries purulentes, on distingue, dans la coupe, des ecchymoses rayonnées ou irrégulières dans leur forme.

Dans la néphrite diffuse infiltrée, le rein a souvent une couleur rouge sombre plus accusée dans la portion corticale; d’autres fois se détachent sur le fond des plaques marbrées, grises, très irrégulières, et des ecchymoses. Souvent on voit des abcès, plus communs vers la substance corticale et à la base des pyramides; il est rare que ces abcès dépassent la grosseur d’une lentille.

Dans les deux variétés infiltrée et rayonnante, on peut trouver des papilles qui conservent leur forme, et d’autres plus ou moins ^.détruites, dont le sommet est rongé; parfois même on voit, à moitié détachés de la pyramide, de petits lambaux de tissu gangrené conservant encore la forme delà papille. Il s’agit là d’une véritable nécrose, due à une énorme accumulation de microbes.

Au microscope, ce qui domine c’est l’infiltration purulente du parenchyme; les foyers de leucocylose sont de trois variétés : canaliculaires, glomérulaires et vasculaires, ces derniers étant les plus rares et dus d ailleurs à des embolies microbiennes.

J’ai signalé, au début des lésions, le mode différent dans la réaction des épithéliums médullaire et cortical : tandis que le premier prolifère et dilate les tubes qu’il remplit, le second présente à peine quelques traces de prolifération et subit, presque dès le début, des lésions dégénératives, qui sont plus tardives dans l’épithélium des canaux collecteurs.

Topographie des microbes. — Comme je 1 ai démontré, dans I infection par le colibacille, les organismes montent dans les canaux médul-

l'ATIIOLOCIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL PRIMAIRE.

laires (lig. 22) et peuvent arriver jusque dans les tubes corticaux, où ils forment de gros amas (lig. 25); on les voit encore traverser les parois des lubes et pénétrer dans les espaces lymphatiques.

On trouve aussi ces bacilles dans l’intérieur ou autour des glomerules sans qu’on puisse déterminer s’ils y sont arrivés par la voie ascendante ou par la circulation sanguine.

Dans l’infection par le streptocoque pyogène, on voit l’ascension jouer un rôle moins considérable : ce microbe se propage surtout dans les voies sanguine et lymphatique.

Même au point de vue expérimental, on voit, dans la néphrite ascendante streptoeoccienne, que, à la pointe des pyramides, les tubes collecteurs sont pleins de chaînettes et que les organismes, en traversant la paroi des tubes, se répandent entre eux ; un peu plus haut, vers le tiers supérieur de la pyramide, il n’existe plus de colonies et les organismes isolés sont eux-mêmes très rares. Dans les pyélonéphrites déterminées par le Staphylococcus aureus , la topographie des organismes et la rapidité dans Dévolution des lésions sont analogues à ce que nous avons vu pour le colibacille. Dans les infections combinées par deux microbes différents, on retrouve la marche des deux organismes aussi bien chez les animaux que chez l’homme, comme je l’ai démontré dans six observations où le colibacille, le proteus, des streptocoques et des microcoques se trouvaient diversement associés.

Ces remarques sur la topographie microbienne dans les néphrites ascendantes, que j’ai faites en 1889, montrent bien que les idées soutenues ultérieurement par Rowsing ne peuvent être admises. Pour cet auteur, le colibacille ne détermine guère de lésions rénales, et seuls les microbes ammoniogènes, c’est-à-dire capables de décomposer l’urée en carbonate d’ammoniaque, seraient capables de déterminer de vraies pyélonéphrites. Le fait seul des pyélonéphrites expérimentales, de celles très nombreuses qui ont été observées chez l’homme, dues au colibacille cl au streptocoque, met à néant celte affirmation.

Elle est encore contredite parce que, aussi bien chez le vivant que sur les cadavres frais, l’urine du bassinet dans les pyélonéphrites est presque constamment acide. Enfin, je rappellerai que Sehnilzler et Savcr ont déterminé des pyélonéphrites suppurées en injectant dans l’uretère des microbes morts ; dans ces conditions, ces auteurs ont constaté que, des différents microbes injectés, ceux qui déterminent des lésions plus accusées sont le colibacille et le proteus de Hauser.

TRAVAUX SCIENTIFigilKS.

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Pyélonéphrites descendantes ou hématogènes.

Dans cette variété, les lésions rénales sont déterminées par l'élimination des microbes onde leurs toxines à travers le rein. J’en ai décrit trois formes différentes : suraiguë, aiguë et prolongée.

a) Forme suraiguë. — Voici un des exemples de celle forme, que j’ai observé en 1888. Un homme, jeune encore, présentait un rétrécissement de 1 urètre, A la suite de 1 urétrotomie interne, pratiquée par un autre chirurgien, on ne peut laisser de sonde à demeure : une heure et demie après l’opération, il survient un violent frisson, la température monte à 40°, 2; de nouveaux frissons se présentent dans la journée, et, douze heures après l’opération, le malade meurt.

Quelques heures après la mort, je trouve, dans toute l’étendue de l’appareil urinaire, dans le sang et les différents organes, le colibacille à l’état de pureté. Dans les reins, on ne trouve, dans des cas semblables, qu’une congestion très forte, parfois quelques ecchymoses, des hémorragies et des lésions épithéliales peu marquées. C’est l’infection et l’intoxication générales qui priment dans des observations pareilles, et les lésions rénales ne comptent guère.

b) Forme aiguë. — Pour peu que l’élimination des organismes et des toxines par les reins se continue pendant trois ou quatre jours, on observe des lésions rénales diffuses, dont j’ai distingué trois variétés.

Dans la première forme, il y a prédominance hémorragique, et les lésions sont analogues à celles des cas suraigus; dans d’autres cas, il y a prédominance de lésions épithéliales (fig. 105), surtout marquées au niveau des tubes contournés. Des cellules sont troubles, granuleuses, laissant mal voir leur noyau, souvent desquamées ; les glomérules montrent la prolifération de l’endothélium capsulaire; le tissu conjonctif est sain. Dans la troisième variété, il y a prédominance de diapédèse (fig. 104), sous la forme de foyers disséminés dans le parenchyme rénal cl plus particulièrement autour des glomérules.

De la combinaison de ces trois variétés de lésions qui peuvent se trouver sur des reins sains ou, [dus souvent, sur des reins anciennement malades, résultent des lésions complexes.

c) Forme prolongée. — Si l’infection se prolonge, on voit des foyers de

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

suppuration autour des embolies microbiennes; on voit encore les microorganismes sortis des vaisseaux se répandre entre les tubes ou pénétrer dans leur intérieur. Suivant la variété du microbe, son abondance, sa virulence particulière et bien d’autres conditions, il peut se faire que les lésions dues à l’élimination des organismes et de leurs toxines, au lieu d’aboutir à la suppuration, conduisent au processus réactionnel du tissu conjonctil qui aboutit à la sclérose.

Dans les variétés des néphrites descendantes que je viens de décrire, le tissu rénal est surtout atteint et les lésions du bassinet, la pyélile, ont une importance secondaire. Dans d’autres cas, l’élimination même des microbes détermine des lésions rénales légères, le bassinet souffre davantage, il suppure abondamment, et, ce qui domine la scène, c’est la suppuration pyélilique, avec l’urine trouble qui en est la conséquence. Si déjà, avant l’infection descendante, il existait des lésions de rétention aseptique dans le bassinet, on voit rapidement l’hydronéphrose primitive se transformer en hydro-pyonéphrose ou en pyonéphrose.

Symptômes des pyélonéphrites infectieuses descendantes.

Nous avons établi que dans la grande majorité des cas de pyélonéphrite ascendante chronique, les poussées aiguës ou subaiguës que présentent les malades doivent être interprétées comme des phénomènes dus à l’infection générale de l’organisme et à l’aggravation des lésions rénales préexistantes par des lésions nouvelles d’origine hématogène. C’est ainsi que j’ai pu démontrer, lorsque les malades meurent avec ces symptômes, qu’on trouve dans les reins les différentes lésions anatomiques qui caractérisent les néphrites descendantes.

A côté de ces cas, les plus communs, où les lésions ascendantes étaient déjà infectieuses, il en est d’autres dans lesquels l’infection descendante se surajoute à des lésions ascendantes aseptiques. Les conséquences varient alors suivant qu’il s’agit de malades qui, comme les prostatiques, n’ont guère jusqu’alors que des phénomènes de dilatation de l’uretère et du bassinet avec légère sclérose rénale, ou qu’on se trouve en présence d’un malade atteint de rétention rénale aseptique.

Chez les urinaires atteints de pyélonéphrite aseptique sans rétention, l’infection descendante survient à la suite d’une infection générale ou d’une manœuvre locale sur l’urètre ou la vessie : au point de vue clinique les symptômes se confondent avec ceux de l’infection ascendante.

Tantôt il s’agit de phénomènes généraux à peine accusés, et ce qui appelle l’attention c’est le trouble des urines jusqu’alors claires; tantôt les

TlîAYAI \ SCIEXTIFIQI'ES.

accidents sont, dès le début, plus graves, et la fièvre, les douleurs rénales et les autres symptômes déjà décrits entrent en scène.

Lorsque le rein était déjà atteint de rétention rénale aseptique, il s’agit souvent de malades dont la santé générale est peu compromise, telles les femmes enceintes ou celles qui sont atteintes de rein mobile avec rétention. Dans la plupart des cas le moment où se fait l’infection passe inaperçu ou ne se marque que par des phénomènes généraux d’intensité médiocre; plus rarement des accidents fébriles intenses appellent l’attention.

Quel <pie soit le mode de début, la transformation de l’uronéphrose en rétention infectée est indiquée par les changements qui surviennent du côté des urines, de la tumeur rénale et de l’état général. Les urines, jusqu’alors claires, deviennent troubles et purulentes avec des intermittences plus ou moins marquées dans la quantité de pus qu’elles contiennent. La tumeur rénale devient douloureuse, et ses alternatives de plus ou moins grande rétention s’accusent davantage, car, aux changements locaux s’ajoutent la fièvre avec son cortège de phénomènes généraux lorsque la tumeur se vide moins bien. En somme, dans ces cas, on voit l’infection transformer la rétention aseptique (uronéphrosc) en rétention septique (uro-pyonéphrose ou pyonéphrose).

Composition chimique de l’urine dans les pyélonéphrites. —

En 1889, j’ai étudié en détail la composition chimique de l'urine totale dans les pyélonéphrites : ces recherches ont été confirmées par les remarquables travaux de Chabrié.

Les deux caractères les plus importants sont la diminution de l’urée et l’albuminurie.

La diminution de la quantité d’urée s’observe constamment à une certaine période de la maladie. Sur 20 malades que j’ai étudiés à ce point de vue, dont quelques-uns ont été suivis pendant plusieurs mois, j ai constaté que, au début, la quantité d’urée diminue peu : pendant la période d’état, on trouve en moyenne de 5 à 12 grammes d’urée par vingt-quatre heures (chez les vieillards, d’après Roche, la moyenne de l’urée est de 12 gr. 09 par vingt-quatre heures).

Plus tard, lorsque la maladie avance, le chiffre de I urée diminue, et je l’ai vu, dans les jours qui précèdent la mort, tomber jusqu a 5 et 5 grammes par vingt-quatre heures, en même temps que la quantité d urine diminuait

aussi.

L’ albuminurie est constante. Certains malades ne présentent que des

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAREIL URINAIRE

traces d’albumine ; un plus grand nombre ont de 500 centigrammes a 1 gr. 50 d’albumine par litre ; quelques-uns, très rares, dépassent 2 ou 5 grammes par litre. « Quand, chez un urinaire, on voit, plusieurs jours de suite, l’albumine dépasser ces chiffres, on peut dire qu il ne s agit pas d’une néphrite chirurgicale. » (Alharran.) Je dois encore remarquer que la quantité d’albumine ne présente que très rarement des variations; j ai vu parfois, dans des examens répétés chez le même malade pendant vingt ou trente jours de suite, la quantité d’albumine rester fixe, sans variation aucune.

Voir page 47 pour nos études sur les caractères de la sécrétion de chaque rein isolément considérée.

Diagnostic différentiel des pyélonéphrites et des cystites. —

L’infection vésicale d’origine ascendante ou descendante peut coexister avec la pyélonéphrite; elle peut exister seule et l’on est souvent embarrassé en clinique pour attribuer les symptômes aux reins ou à la vessie. Il n’est pas rare en effet d’observer des pyélonéphrites dans lesquelles tous les symptômes se réduisent à la purulence des urines avec des mictions fréquentes et douloureuses : dans ces cas j’ai vu souvent qu’il n’existe pas de douleur à la pression ni au niveau du rein ou du bassinet ni le long du trajet de l’uretère. Le diagnostic se fait aisément dans ces cas à l’aide du cathétérisme urétéral qui recueille directement l’urine infectée du rein malade et qui permet en outre l’élude fonctionnelle comparée des deux reins. L’examen cystoscopique de la vessie, qui se fait en même temps que le cathétérisme urétéral, permet de se rendre compte des lésions qui existent du côté du réservoir.

Traitement des pyélites par le lavage du bassinet. — Le premier, Bozemann cathétérisa l’uretère à travers la plaie d’une taille vésieovaginale, pour pratiquer le lavage du bassinet. Casper, à l’aide du cathétérisme urétéral, avait soigné deux malades par ces lavages en 1897. En 1898, j’ai publié mes sept premières observations : depuis, j’ai pu soigner par les lavages du bassinet un grand nombre de cas de pyélites sans rétention ou avec légère rétention. Pasteau, Rafin, et d’autres auteurs à l’étranger, onL suivi avec succès la technique que j’ai indiquée.

- Lorsque les lésions de pyélite sont légères, on peut arriver à la guérison en deux ou trois lavages; dansd’auLres cas, le traitement doit être prolongé pendant plus longtemps pour arriver à la guérison.

Lorsqu’il existe une rétention rénale d’une certaine importance, surtoul

I 7ti

on

lorsque le rein présente des anfractuosités par dilatation des calices, réussit à éclaircir beaucoup les urines, mais on n’obtient pas de résultat complet.

Technique. — J’emploie habituellement les sondes urétérales n° 7 ou 8, à bout rond et à deux yeux, en renouvelant le cathétérisme plus ou moins souvent suivant les besoins; en moyenne, le sondage est fait tous les deux jours. Chez les malades pusillanimes, particulièrement les hommes chez qui le cathétérisme est plus pénible, je laisse parfois la sonde urétérale à demeure. Dans les cas d urines très purulentes contenant beaucoup de grumeaux, je me sers de sondes a bout coupé en sifflet, à plusieurs yeux, que je laisse à demeure; on peut arriver à employer des sondes de calibre progressivement croissant jusqu’au n° 15 ou 14 en les passant sur un mandrin. Dans les cas où la sonde urétérale est laissée à demeure, on peut faire deux ou trois lavages par jour.

Les lavages du bassinet sont faits d'abord avec de l’eau bouillie tiède, jusqu’à ce que le liquide revienne absolument propre, même lorsqu’on presse le rein entre les mains. C’est alors qu’on fait le lavage avec la solution de nitrate d’argent en commençant par la solution au 1/1000. Parfois je suis arrivé à la concentration de 1/500 sans déterminer de douleurs.

On doit éviter d’introduire dans le bassinet une trop grande quantité de liquide à la fois : le meilleur guide est encore la sensibilité que le malade accuse lorsque la poche est remplie une première fois, on continue à laver en injectant ensuite un peu moins de liquide. S’il y a de la rétention, on introduit au maximum une quantité de liquide égale à celle qui était retenue dans le bassinet.

PÉRINÉPHRITES

(Le rein des urinaires. Thèse, Paris, 1888, p. 87. — Les périnéphrites tic cause rénale. Bull, de la Soc. de Biologie, 188!). — Abcès périnéphrétique sous-capsulaire. Bull. Soc. anat., 1888. — Article : Périnéphrites. Traité de chirurgie, 1899, vol. Mil, p. 7G1.)

D’après la classification des périnéphrites que j’ai donnée en 1889, généralement acceptée aujourd’hui, on distingue les variétés scléreuse, adipeuse et su pp u rée.

La périnéphriie zcléreuse comprend des cas très variables, depuis la légère adhérence de la capsule propre au parenchyme rénal, jusqu’à la formation de ces énormes masses fibreuses, vaguement feuilletées, qui englobent lotis

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL I ItlNAIRK.

J e-s l issus périrénaux. Parfois la coque fibreuse est constituée a la lois par du l issu scléreux et du tissu adipeux : c’est la périnéphrite scléro-graisseuse. Même dans les très vieilles périnéphriles scléreuses il est exceptionnel qu’on ne puisse décortiquer le rein au-dessous de sa capsule propre, ce qui permet la néphrectomie sous-capsulaire.

La périnéphrite lipomaleuse avail été bien décrite par Garraud, Hartmann et Hallé. J’ai attribué la lipomatose périnénale à un trouble trophique de nature inflammatoire et montré la nutrition précaire du tissu qui la constitue : lorsque dans ces cas on pratique des opérations sur le rein, les fragments de graisse se déchirent sous les doigts; par la suite leur nutrition est insuffisante et l’on observe des phénomènes de sphacèle dans les jours qui suivent l’opération.

La périnéphrite sous-capsulaire. — Dans la périnéphrite suppurée, on ne connaissait que les variétés de la suppuration de l’atmosphère adipeuse périrénale. J’ai montré que, à côté de cette périnéphrite extracapsulaire, il existe une variété importante de suppuration périrénale sous-capsulaire. Celle variété de périnéphrite peut consister simplement en une série de petites collections purulentes, indépendantes les unes des autres, siégeant entre la capsule propre et le parenchyme du rein. Dans d’autres cas, il se forme un vaste abcès sous-capsulaire entourant une grande partie du rein, ou même toute la glande, qui baigne dans le pus. Celte forme, dont j’ai déposé de beaux exemples au musée Guyon, est importante à connaître : c’est ainsi que j’ai vu un chirurgien expérimenté ouvrir une collection sous-capsulaire, croyant inciser une poche de pyonéphrose, alors que, en réalité, le bassinet dilaté et plein de pus ne fut pas ouvert.

Bactériologie. — Dans les périnéphriles de cause rénale nous avons démontré directement le passage des micro-organismes du rein au tissu périrénal en suivant les voies lymphatiques. Inversement, en injectant des cultures autour du rein, nous avons vu les microbes pénétrer dans le parenchyme. Expérimentalement nous avons encore montré qu’en injectant des micro-organismes pyogènes dans le sang et en contusionnant le tissu périrénal on provoque la localisation de l’infection suppurée.

Les premières recherches sur les micro-organismes des abcès périnéphréliques, sont, croyons-nous, les nôtres. Nous y avons trouvé : le colibacille, le streptocoque, des staphylocoques pyogènes et des microbes anaérobies.

PYONÉPHROSES

Le rein des ininaires. Thèse de Paris. 1 889 . Voir la bibliographie des Infections rénales,

page 109 et des Pyélonéphrites.

Pyonéphroses expérimentales. — J’ai le premier réussi à déterminer de vraies pyonéphroses ascendantes après ligature urétérale avec injection

Fig. 31. — Pvonéphrose colibacillairc expérimentale.

dans le conduit de cultures atténuées de énormes poches diffèrent essentiellement

microbes pyogènes (fig. 32). 'Ces des pyélonéphrites rayonnantes

t'ATHÔtOGIE SPÉCIALE DE L’APPAKËIL URENAlliË.

que j’avais obtenues par l’injection de ces mêmes bactéries douées d un degré de virulence supérieur : dans ce dernier cas, la mort de I animal est trop rapide pour qu’une vraie pyonéphrose ait le temps de se développer.

Pyonéphroses consécutives à l’infection par voie circulatoire d’une hydronéphrose préexistante. — La doctrine des infections rénales chirurgicales par voie circulatoire a été exposée pour la première lois explicitement dans ma thèse : elle a été ensuite développée par Bonneau, Reblaub, Gosset et par moi-même.

J’ai longuement étudié les différences anatomiques et cliniques qui séparent les deux grandes variétés de pyonéphrose par la voie ascendante et par infection circulatoire dans le Traité de Chirurgie.

J’ai décrit d’une manière plus détaillée qu’on ne l’avait fait les lésions histologiques des uropyonéphroses et des pyonéphroses. J’ai montré pour la première fois que, dans le rein lui-même, on peut trouver des systèmes rénaux en état d’hypertrophie compensatrice, à côté de ceux qui sont détruits par la maladie. À côté des symptômes classiques, j'ai indiqué les caractères des éjaculations urétérales vues au cysloscope et montré loules les ressources que nous fournit le cathétérisme urétéral.

J'ai signalé pour la première fois les difficultés de diagnostic de certaines pyélonéphrites avec sécrétion très abondante de pus s’accompagnant d’augmentation de volume du rein. Le diagnostic dans ces cas difficiles entre la pyonéphrose et la pyélonéphrite ne peut être basé que sur les grandes débâcles purulentes, qui sont l’apanage des pyonéphroses et n’existent pas dans les pyélonéphrites. Le cathétérisme urétéral éclaire dans ce cas le diagnostic.

Nous avons étudié avec M. Guyon les indications opératoires dans les pyonéphroses et nous avons montré que les opérai ions conservatrices urétérorénales ne doivent pas être pratiquées d’emblée, d’un côté parce que localement le milieu est infecté, d’un autre côté parce que la résistance du malade est très diminuée. Mieux vaut avoir recours à la néphrostomie simple, etsi, malgré mon procédé opératoire de la sonde à demeure urétérale, il persiste une fistule, pratiquer secondairement l’opération plastique appropriée à la variété anatomique des lésions.

Nous avons déjà indiqué nos travaux sur la physiologie pathologique el la bactériologie des pyonéphroses (voir p. -44).

FISTULES RÉNALES

(Article : Fistules rénales, in Truité de Chirurgie, vol. VIII, 1880, page G9. — Présentation d’une malade chez laquelle a été pratiqué le cathétérisme cystoscopiqnede l’uretère. Fistule rénale guérie. Bull, de la Soc. de Chirurgie, 25 juin, 1897, p. -487. — La sonde urétérale à demeure dans le traitement préventif des fistules rénales. Congrès International de Médecine, Paris, 1900. Section de Chirurgie urinaire, p. 09. — Ibid. Annales de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1901).

Les fistules rénales étaient la règle après la néphrostomie; le plus souvent on attendait des mois et des années leur guérison spontanée ; dans quelques rares cas on avait recours à des opérations plastiques urétéro-rénales ; parfois on se décidait à pratiquer la néphrectomie pour guérir la fistule.

Nous avons étudié les causes de la production des fistules et, nous basant sur elles, les procédés qui permettent de prévenir leur formation ou de les guérir lorsqu’elles existent déjà.

Pathogénie des fistules. — Les auteurs attribuaient une grande importance aux altérations du parenchyme rénal qui le rendrait inapte à cicatriser. Nous avons établi que les plaies chirurgicales du rein cicatrisent bien lorsqu'elles sont faites sur des reins profondément altérés, sauf dans des cas exceptionnels. Nous l’avons démontré avec des observations de pyélonéphrite, d’uro néphrose, de pyonéphrose, de cancer du rein. Dans tous ces cas, si la voie urétérale est libre, la fistule urinaire ne persiste pas et guérit spontanément.

Trois ordres de lésions rénales prédisposent à la formation des fistules, même lorsque l’urine s'écoule librement par l’uretère, ce sont : les néphrites lithiasiques, la tuberculose du rein et le cloisonnement des poches de rétention.

Dans la très grande majorité des cas, la persistance de la fistule après néphrostomie est due à ce que la lésion causale de la rétention primitive persiste. La guérison spontanée peut s’observer : 1° lorsque les lésions inflammatoires qui constituaient l’obstacle au cours de 1 urine peuvent rétrocéder; 2° lorsque l’obstacle au libre écoulement des liquides est dû, au moins en partie, à l’existence d’un pus grumeleux contenant des fausses membranes, et que ce liquide se modifie pour devenir de 1 mine plus fluide; 5° lorsqu’il existait encore un corps étranger, notamment un calcul ou des fausses membranes obstruant plus ou moins complètement l uielète, et qu’il est expulsé spontanément; 4° lorsque le parenchyme rénal disparaît lentement et finit par se détruire complètement.

La persistance définitive des fistules sera due : L à des lésions du païen-

PATHOLOGIE SPÉCIALE DK L’APPAHEIL UHINAIHE.