TUBERCULOSE RÉNALE
(Tuberculose rénale ascendante expérimentale. Bul. de la Soc. de Biologie, juin 1X91 . Jubeiculose rénale. Bulletin médical, 1891. page 518. — Deux néphrectomies précoces poui lu aei • culose miliaire du rein. Ann. des malad. des org. gén. urin., octobre 1 896 . Soixante-six opérations sur le rein. Coiuj. Franç. de Cliirur., 1890. — Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire. Ann. des mal. des onj. gén. urin., janvier 1897. Indications opéiatoires dans la tuberculose rénale. Cong. Franç. de Cliirur., 1897. — Diagnostic des hématuries rénales. Ann. des mal. des org. gén. urin., mai 1898. — Albakran et Cottet. Tuberculose rénale ascendante dans un rein présentant un double uretère. Bul. de la Soc. Anatom., 1898, page 409. — Tuberculose rénale. Bul. de la Soc. de Chirur., mai 1899, page 498. Idem, septembre 1899. - Des hématuries essentielles. Assoc. Franç. d'urol., 1899. Article tuberculose rénale. Traité de Cliirur., vol. VIII. — Tuberculose rénale. Bul. de la Soc. de Cliirur., 1900. — Tuberculose rénale. Cong. Intern. de Mèdec., Paris 1900. — I uberculose rénale. Bul. de la Soc. de Chirur., Paris 1901. — Statistique et indications de la néphrectomie. Assoc. Franç. d'urol., 1902. — Traitement de la tuberculose rénale. Assoc. Franc, d’urol., 1903. — Diagnostic des affections chirurgicales du rein. Assoc. Intern. de Cliirur., Bruxelles 1904. — Rapport. — Diagnostic et traitement de la tuberculose rénale. Presse Médicale, octobre 1905).
Pathogénie. Tuberculose ascendante et descendante. — La grande majorité des tuberculoses rénales chirurgicales sont d’origine circulatoire. Expérimentalement, la tuberculose descendante a été démontrée d’abord par les expériences de Baumgarten, ensuite par les miennes en 1891 : j’ai déterminé la tuberculose rénale en supprimant un des reins par ligature urétérale et en injectant au-dessus une culLure de bacilles de Koch ; j’obtenais ainsi, non seulement la tuberculose du rein inoculé, mais encore l’infection du rein opposé par voie circulatoire. Nous avons encore montré par l’examen cystoscopique l’intégrité de la vessie dans de nombreux cas de tuberculose rénale et nous avons publié deux cas d’invasion tuberculeuse de la vessie limitée aux alentours de l’orifice de l’uretère correspondant au rein malade : à ce moment on ne connaissait que deux autres pièces semblables d’Israël. Par ces travaux, par nos recherches anatomiques montrant, en 1898, cinq pièces d’autopsie avec lésions tuberculeuses exclusivement limitées au rein, dont une personnelle, par le grand nombre de cas de tuberculose exclusivement rénale, que nous avons démontrés à l’aide du cathétérisme urétéral, nous avons contribué à établir sur des bases solides la doctrine aujourd’hui admise de la fréquence des tuberculoses rénales chirurgicales d’origine circulatoire.
Mais la tuberculose rénale ascendante existe indiscutablement. Malgré l’opinion de Guyon, des doutes avaient été émis par Roberts-Smith, Wilks, Corn i 1 , et Brault et les expériences de du Chayla paraissaient démontrer la non-existence des tuberculoses rénales ascendantes. Une expérience nouvelle publiée par moi eu 1891 définitivement trancha la question :
en injectant une culture pure de bacilles de Koch dans l’uretère, et en liant ce conduit, j’obtins une néphrite rayonnante caséeuse avec destruction ulcéreuse des pyramides. En montrant mes pièces à du Chayla j’ai eu la satisfaction de convaincre cet auteur de la réalité de la tuberculose ascendante combattue dans sa tbèse. D’autre part, j’ai présenté avec Cotlet à la Société Anatomique des pièces humaines ayant la valeur d’une expérience.
Il s’agissait d’un homme dont la vessie était presque tout entière tuberculeuse : dans celte vessie s ouvraient trois uretères, et un seul de ces conduits aboutissait à la partie saine de la muqueuse vésicale; or, ce dernier uretère et la moitié du rein qui lui correspondait étaient seuls exempts de lésions. L’autre moitié de ce même rein et I autre rein tout entier, dont les uretères s’ouvraient dans les parties malades de la vessie, présentaient des lésions avancées d’urélérite et de tuberculose rénale ascendante.
D’après la distinction classique établie par Lancereaux en 1871, la tuberculose d’origine circulatoire donnerait naissance à des tubercules isolés, ou même à des masses formées par l’agglomération de tubercules, mais elle n’aboutirait pas à la formation de cavernes rénales; la tuberculose ascendante débuterait par la pointe des pyramides,
Fig. 52. — Tuberculose rénale ascendante qu’elle ronge de bas en haut, et transforexperimenlale (Lapm). 1 .
merait le rein en une poche anfractueuse. En réalité, les faits sont [tins complexes: la tuberculose d’origine circulatoire donne naissance à des cavernes qui communiquent avec le bassinet ; d’un autre côté, par infection secondaire du bassinet et de l’uretère, il se produit des lésions qui gênent le cours de l’urine et consécutivement il se développe dans le rein des lésions semblables à celles de la tuberculose ascendante vraie. D’autre part, en cas de tuberculose primitivement ascendante, on peut observer dans le rein une localisation secondaire des bacilles qui pénètrent dans le sang et déterminent ainsi la formation de granulations miliaires ou des nodules. Ces combinaisons de lésions sont la règle dans les cas avancés et, dans bon nombre de cas, on ne saurait
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE
dire, par l’examen îles pièces, quel a élé la modalité primitive de 1 infection.
Néphrites des tuberculeux et tuberculose rénale. — On savait que la néphrite toxique des tuberculeux peut exister sans qu’il y ait de localisation bacillaire dans le rein. Nous avons montré, en outre, ce qui n avait pas élé mis en lumière, que la néphrite toxique coexiste fréquemment arec la tuberculose rénale. Ce fait nous a permis d’interpréter des lésions épithéliales à peine signalées dans la tuberculose chirurgicale et de comprendre des formes cliniques anormales qui pourraient dérouter le clinicien.
Étiologie. — La tuberculose rénale est le plus souvent unilatérale, primitive ou secondaire à une autre localisation bacillaire peu importante. En étudiant (59 pièces de tuberculose rénale du Musée Guyon, j’ai trouvé 55 fois la tuberculose unilatérale et 16 lésions bilatérales. Sur 12 autopsies de malades à qui l’on avait pratiqué la néphrectomie, on ne trouve que 2 cas avec lésions du second rein. Sur 64 observations publiées par moi, avec étude des urines des deux reins recueillies par le cathétérisme urétéral, j’ai trouvé : tuberculose rénale unilatérale, 58; double, 6.
La tuberculose rénale primitive est démontrée par quelques autopsies avec intégrité de tous les autres organes : le plus souvent on rencontre pourtant d’autres lésions tuberculeuses.
Anatomie pathologique. — Nous avons distingué deux grandes variétés dans l’aspect macroscopique des reins tuberculeux, suivant qu’il s’agit de tuberculose miliaire ou d’infiltration tuberculeuse.
La tuberculose miliaire de la grunulie était bien connue, mais j’ai montré qu’on peut observer une tuberculose miliaire discrète, qui représente le stade initial des tuberculoses primitives souvent unilatérales.
La granulation miliaire apparaît à la surface du rein, chez le cadavre, comme une petite tache de la grosseur d’une tète d’épingle, de couleur blanc jaunâtre, se distinguant assez bien sur la surface rouge sombre du rein. A la coupe, on voit que la granulation superficielle est plus grande quelle ne paraît et qu’elle pénètre, un peu allongée, dans la substance corticale. Les tubercules plus profonds se voient comme de petites taches sans forme bien nette ou allongées dans le sens des tubes.
Il importe au chirurgien de connaître l’aspect du rein chez le vivant, dans la tuberculose miliaire discrète, car on peut facilement méconnaître les lésions.
11 est d’abord indispensable de savoir que, vus à travers leur capsule
travaux scientifiques.
propre, les reins peuvent être en apparence absolument sains, comme je l’ai vu plusieurs lois; d’autres fois on distingue à peine la petite tache translucide du tubercule. Dans ces cas difficiles, j’ai recommandé de faire comprimer le pédicule du rein et de fendre largement l’organe par son bord convexe; on regarde attentivement pendant qu’avec le dos du bistouri on gratte légèrement la surface de la coupe; dans la surface rouge sombre du rein, on peut distinguer alors quelques points plus pâles qui sont les tubercules. Il existe une différence très grande entre l’examen du rein lorsqu’il est encore en place et lorsqu’on l’a déjà extirpé : lorsque le rein est en place, un œil exercé reconnaît difficilement la tache à peine moins colorée du tubercule miliaire; dans le rein enlevé, on les distingue beaucoup mieux.
La tuberculose infiltrée peut se présenter sous les formes nodulaire et caverneuse, souvent associées, ou sous forme de variété à rétention rénale prédominante.
La tuberculose massive , décrite par Monti et par Ha lié, constituée par une coque fibreuse contenant une matière blanche analogue à du mastic de vitrier, était considérée comme une forme ne s’observant que dans les cas d’oblitération urétérale : cette oblitération existe dans la plupart des cas, mais elle peut manquer dans d’autres. On peut à mon avis distinguer deux variétés de tuberculose massive : dans l’une, l’uretère est oblitéré par le processus tuberculeux, et, au-dessus de l’oblitération, le bassinet et les cavernes réunies contiennent, à l’abri des infections ascendantes, la masse mastic résultant de la destruction du rein par caséification; dans la seconde forme, plusieurs nodules caséifiés se réunissent, formant une masse considérable qui reste dans le rein sans se vider dans le bassinet, et constituent une variété de tuberculose massive partielle.
Histogenèse des tubercules rénaux. — Dans un remarquable travail, Dorrel essaya de démontrer que la granulation tuberculeuse est formée exclusivement par des éléments lymphatiques qui se fixent et se multiplient dans le rein; les cellules du tissu conjonctif, les épithéliums, ne joueraient aucun rôle. Avec Daurngarten, je pense que ces différents éléments ont chacun leur part dans la formation du tubercule.
Dans la tuberculose d’origine circulatoire, les bacilles sont arrêtes dans les capillaires du rein, tout particulièrement au niveau du glomérule ou dans les capillaires intertubulaires; ces microbes sont englobés de suite pailles cellules lymphatiques polynueléées qui se multiplient; en même temps les cellules fixes du tissu conjonctif se reproduisent ; les épithéliums canali-
PATHOLOGIE. SPÉCIALE DE L'APPAREIL URINAIRE
culaires prolifèrent et remplissent la lumière des tubes voisins qui sont euxmêmes envahis par les bacilles, comme j’ai pu le constater expérimentalement, et dont la paroi se détruit bientôt. Dans les plus petites granulations, on voit que le centre est formé par un vaisseau, mais bientôt le petit tubercule se trouve constitué par les différentes variétés de cellules que je viens d’énumérer. Tandis que les portions centrales de la granulation se caséifient, à la périphérie l’infiltration embryonnaire gagne et souvent rejoint un autre petit tubercule voisin. Chez l’homme, la granulation tuberculeuse n apparaît le plus souvent que comme un petit amas d’infiltration embryonnaire plus ou moins caséifiée, qui ne présente pas le type du follicule tuberculeux; mais, ce qui aide au diagnostic, c’est qu’on peut reconnaître quelques cellules géantes.
Les bacilles eux-mêmes sont rares; Corail et Babès ne les ont pas vus dans l’intérieur des vaisseaux où Futterer a constaté leur présence. Mayer les décrit aussi dans les glomérules et dans les canalicules. Dans la tuberculose ascendante , mes expériences démontrent que les bacilles encombrent les canalicules dilatés, dont l’épithélium prolifère; ils traversent les parois canaliculaires et gagnent le tissu interstitiel. Les nodules tuberculeux ont pour centre de formation un canalieule dilaté dont la paroi résiste pendant longtemps et qu’on peut reconnaître encore dans un grand nombre de nodules caséeux. Des nodules plus considérables sont formés par l’agglomération de plusieurs nodules péricanaliculaires, et leur désintégration fait bien comprendre la formation des cavernes.
La tuberculose rénale conduit fatalement à la destruction du rein ; elle ne guérit spontanément que par rétrécissement ou oblitération de l'uretère. Depuis plusieurs années, me basant sur les autopsies et sur les pièces opératoires, j’ai affirmé ce fait, d’importance capitale, sans qu’aucune observation soit venue démontrer le contraire. Dans certains reins tuberculeux en pleine évolution, on observe bien, comme je l’ai montré, des kystes à contenu clair ou caséeux, ne communiquant pas avec le bassinet; d’autres fois, on peut voir des poches rénales complètement remplies d’une substance qui ressemble à du mastic; dans ces cas, le rein est détruit, l’uretère oblitéré ou très rétréci et la guérison de la tuberculose est due à une sorte de néphrectomie spontanée.
Il existe sans doute des malades ayant un rein et même deux reins tuberculeux, qui vivent de longues années. Habituellement nous voyons les malades de deux à quatre ans après le début de leur maladie; certains peuvent vivre huit, dix ans et davantage.
La longue survie de certains malades dans des conditions assez satisfai-
TRAVAl X SCIENTIFIQUES.
sanies a |>u faire croire à des guérisons spontanées qui ne me paraissent pas démontrées; ce sont ces cas qui conduisent encore nombre de praticiens à trop attendre l'intervention opératoire qui, seule, peut délivrer les malades de redoutables dangers. -I ai publié le fait intéressant d’un de mes infirmiers que j’ai pu suivre pendant de nombreuses années. Cet homme entra dans le service de mon maître Guyon en 1888 ; le traitement général paraissait I avoir guéri et, souvent, nous l’avons montré à la clinique comme un exemple de guérison spontanée; or, il succomba à une pyonéphrose tuberculeuse en 1899. J’ai observé maint autre fait analogue.
Tuberculose rénale et cancer du rein. — J’ai publié un remarquable exemple de coexistence de tuberculose unilatérale et de néoplasme du rein : ce malade avait un rein tuberculeux de forme nodulaire et caverneuse; en outre, dans l’extrémité supérieure du rein s’était développé un épithélioma à cellules claires.
La tuberculose du rein peut simuler le cancer. Nous avons publié une observation dans laquelle il n’existait qu’un seul noyau gris rougeâtre siégeant en plein parenchyme : ce noyau avait absolument l’aspect d’un néoplasme, el il nous fallut examiner très attentivement un grand nombre de coupes pour voir qu’il s’agissait d’une tuberculose infiltrée.
Certains épilhéliomas du rein peuvent former une tumeur avec des bosselures irrégulières qui, à la coupe, paraissent constituées par des masses caséeuses plus ou moins ramollies : nous en avons publié un cas, et Morris en a décrit un autre.
Symptômes et diagnostic. Les phénomènes vésicaux au début de la tuberculose rénale. — Depuis de longues années, je me suis efforcé d’appeler l’attention sur les formes de début de la tuberculose rénale et particulièrement sur les troubles de la miction.
Ce sont les phénomènes d’irritation vésicale, avec on sans cystite vraie, qui le pi us souvent attirent l’attention des malades; les mictions sont fréquentes, plus ou moins douloureuses, les urines un peu troubles el fréquemment d’une couleur pâle particulière. Trop souvent ces malades sont traités pour une cystite banale, qui reste pourtant rebelle au traitement ou qui même s’aggrave par les soins locaux. Plusieurs particularités doivent pourtant attirer l’attention du médecin.
Souvent on ne trouve aucune cause capable d’expliquer la cystite : dans ces cas, le malade doit toujours être tenu pour suspect. Parfois on pourrait bien rattacher la cvslile à une lésion urétralc'ou encore à une infection
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE
un
générale; si la lésion vésicale ne cède pas aux traitements habituels, on doit encore suspecter la tuberculose et procéder aux examens nécessaires. D’autres lois, on reconnaît que, malgré les besoins fréquents et la douleur des mictions, il ne s’agit pas de vraie cystite, mais de simple irritation vesicale. Lorsqu’on sonde ces malades avec douceur et qu’on injecte lentement dans la vessie de l’eau bouillie, on constate que la capacité du réservoir esl peu ou pas diminuée; souvent on peut ainsi injecter 150 à 200 centimètres cubes et même davantage; or, dans une vraie cystite, la capacité du réservoir est en rapport avec la fréquence des mictions. Notons encore, comme devant faire soupçonner la tuberculose, l’absence de micro-organismes dans une urine purulente; pendant longtemps l’urine peut ne contenir que le seul bacille de Koch, que ne décèlent pas les procédés ordinaires de coloration.
Chez d’autres malades, les symptômes vésicaux manquent à peu près complètement, mais les urines sont troubles, légèrement purulentes, et présentent les caractères bactériologiques indiqués; même si l'on ne trouve pas le bacille, le malade doit être tenu pour suspect.
Recherche des bacilles de Kock dans 1 urine. — Chez certains malades, la lésion tuberculeuse, encore cantonnée dans les parties du rein qui ne communiquent pas avec le bassinet, peut ne pas donner lieu à la pyurie ou à la bacillurie. 11 est d’ailleurs possible que la bacillurie existe sans lésion tuberculeuse du rein.
La recherche des bacilles de Koch dans l’urine est difficile : comme je l’enseigne depuis longtemps, il esl indispensable de faire la recherche des bacilles dans les urines aussitôt après leur émission, parce que, souvent, on ne les trouve pas dans l’urine devenue neutre ou alcaline. On doit aussi savoir que toute pyurie sans microbes risibles à l’examen sur lamelles doil faire soupçonner la tuberculose. On peut soupçonner l’erreur qui consiste à confondre les bacilles acido-résistants avec les bacilles de Koch, lorsque les bacilles sont très abondants, chose fort rare dans les urines tuberculeuses, ou encore par des différences morphologiques de difficile appréciation.
Le cathétérisme urétéral dans le diagnostic de la tuberculose rénale.— Depuis plusieurs années, je me suis efforcé de démontrer, par un grand nombre d’exemples, les inappréciables services que rend le cathétérisme urétéral dans le diagnostic de la tuberculose rénale.
Au point de vue du diagnostic précoce, nous avons publié maint exemple démontrant la lésion rénale, non soupçonnée jusqu’alors, par l’étude de l’urine de chaque rein.
J)e nombreuses observations m ont encore servi à démontrer la fixité du diagnostic du côté malade dans des cas où aucun symptôme spontané provoqué ne permettait le plus léger soupçon indiquant le siège de h
ou
lésion.
De même, grâce au cathétérisme urétéral, nous avons montré comment on peut faire le diagnostic de la bi latéralité ou de l’unilatéralité de la lésion qu’aucun autre moyen d’exploration ne permet.
Kiiilin, grâce au cathétérisme urétéral, on peut étudier le fonctionnement comparé des deux reins, parles procédés que j’ai décrits (voir p. G7) et arriver ainsi a reconnaître le degré des lésions de chague rein , et déterminer s’il existe ou non de l’ hypertrophie compensatrice.
J ai montré encore que, avec l’emploi des séparateurs d’urines on peut trouver du pus et des bacilles des deux côtés lorsqu’un seul rein est atteint, soit parce que la séparation est incomplète, soit parce que les bacilles proviennent de la vessie malade. En recueillant directement l’urine dans les uretères, on évite ces causes d’erreur.
Coexistence d’un rein tuberculeux avec de l'albuminurie de l’autre rein. — 11 est une variété de tuberculose rénale avec lésion bilatérale que je n’ai pas vue signalée par les auteurs, et que j’ai eu occasion d’observer chez deux de mes malades. Dans ces cas, l’un des reins est franchement tuberculeux, ses urines contiennent du pus et des bacilles, son fonctionnement est profondément troublé et sa capacité de travail très diminuée; le rein de l’autre côté fournit des urines limpides ne contenant ni pus, ni bacilles: ce second rein fonctionne bien et sa perméabilité est normale: ses urines pourtant contiennent de l’albumine el même quelques cylindres. Dans les deux cas que j’ai observés, il s’agissait de malades présentant de légères lésions pulmonaires; chez tous deux, j’ai pratiqué la néphrectomie. Opérés respectivement depuis un an et trois ans, ces deux malades ont toujours des urines aseptiques; elles contiennent de 50 à 50 centigrammes d’albumine par litre et de rares cylindres hyalins; aucun symptôme de brightisme ne s’est développé, et l’étal général, très amélioré après l’opération, continue à être excellent. En réalité, chez ces malades, un des deux reins était atteint de tuberculose chirurgicale, et l’autre rein d’une de ces formes encore mal déterminées de néphrite tuberculeuse. Dans ce rein, les lésions doivent être vraisemblablement analogues à celles, d’ailleurs inconnues, qui doivent exister dans les cas décrits par L. Bernard, comme albuminurie solitaire des tuberculeux. Si j’en juge d’après l’excellent résultat que la néphrectomie a donné chez mes deux malades, cette
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE
forme d’albuminurie du côté du rein sain ne contre-indique pas 1 intervention opératoire.
Indications de la néphrectomie dans la tuberculose rénale. En
1896, au Congrès français de Chirurgie, je montrais les excellents résultats de la néphrectomie dans la tuberculose rénale en les comparant aux résultats déplorables de la néphrostomie. J’insistais déjà sur l’utilité de la néphrectomie primitive, aussi bien dans les cas de lésions légères que dans les cas de pyonéphrose tuberculeuse ; je montrais queles lésions de cystite pouvaient guérir lorsque le rein était enlevé; je publiais enfin des observations démontrant la parfaite réussite de la néphrectomie chez des malades en état de cachexie avancée. Ces idées étaient en opposition avec la doctrine courante à ce moment; on se bornait le plus souvent à la simple ouverture du rein; on préconisait la néphrectomie secondaire, mais on ne pratiquait la néphrectomie primitive que rarement.
Depuis dix ans je n’ai cessé de revenir sur ce sujet important : mes idées sur la néphrectomie primitive ont été peu à peu acceptées : tous les auteurs reconnaissent l’amélioration ou la guérison des lésions vésicales après la néphrectomie; mais, jusqu’à l’année dernière, je n’ai pu réussira convaincre les chirurgiens de l’utilité de la néphrectomie précoce, dans les lésions encore peu accentuées. En 1905 enfin, j’ai eu la satisfaction de voir l’accord de tous les chirurgiens présents à l’Association française d’Urologie se faire sur ce dernier point. Voici les arguments qui justifient l’intervention précoce dans la tuberculose rénale; il me suffira de les énoncer, les ayant développés plus haut.
La tuberculose rénale est une maladie le plus souvent unilatérale, primitive ou secondaire à une autre localisation bacillaire peu importante. Elle a une évolution fatale qui conduit à la destruction du rein et ne guérit que par une véritable néphrectomie spontanée. Elle présente un danger extrême pour le malade, non seulement parce qu’elle est une source bacillaire qui fréquemment contamine le bassinet, les uretères, la vessie et différents autres organes, mais encore parce qu’elle constitue un foyer de suppuration qui empoisonne l’économie entière. L’extirpation du rein tuberculeux donne d’excellents résultats.
Si l’on considère, d’un côté, les dangers de la tuberculose rénale et, d’un autre côté, les bons effets de l’intervention précoce, ou n’hésitera pas à opérer de bonne heure. Il est plus simple d’opérer quand on le peut, puisque l’opération est d’autant moins dangereuse quelle est plus précoce. Je pense qu’il vaut mieux enlever sans danger un rein tuberculeux que d’at-
tendre, sous la menace d’accidents redoutables, la problématique annihilation fonctionnelle de ce même rein. Le chirurgien, dans ces cas, opère mieux que la nature.
Mais, si légitime que soit l’action chirurgicale, il est des contre-indications à l’opération : les principales sont la bilatéralité des lésions avec insuffisance du rein qui doit rester en place, et le mauvais état général des malades.
On peut intervenir avec avantage par la néphrectomie, même dans les cas de lésion bilatérale, si un des reins se trouve très légèrement atteint tandis que l’autre, très gravement malade, est source d’infection fébrile et de cachexie.
L’expérience démontre que la tuberculose pulmonaire encore peu avancée, loin d’être une contre-indication, peut au contraire décider l’utilité d’une intervention opératoire. Maintes fois j’ai vu les lésions pulmonaires s’améliorer grandement et même guérir après l’extirpation du rein tuberculeux. On ne peut à ce point de vue poser des règles; c’est affaire de clinique et chaque malade demande à être étudié en particulier : au médecin à décider quel rôle joue le rein dans les phénomènes de fièvre et de cachexie que le malade présente, jusqu’à quel point la suppression du foyer rénal peut être avantageuse et les risques que l’opération comporte.
En ce qui regarde l’état de la vessie, nous avons dit plus haut que la tuberculose vésicale guérit ou s’améliore après l’extirpation du rein : aussi, sauf le cas de lésions très graves, la tuberculose vésicale est pour moi une indication opératoire pressante.
Statistique de la néphrectomie dans la tuberculose rénale. —
Voici, au point de vue des résultats immédiats de l’opération, les principales statistiques publiées jusqu’en octobre 1005 :
Israël
Albarran
Kronlein
Rovsing
Kiimmel
Casper
41 cas 4 morts 64 — 2 —
Au total, ces statistiques donnent une il nous est impossible de dire s il s’agit opératoire, quelques auteurs englobant mois.
mortalité de 7 pour 100, mais dans tous ces cas de mortalité tous les cas morts avant six
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAHEIL URINAIRE
Ma statistique personnelle, comprenant tous les cas, même les plus anciens, ne donne qu’une mortalité de 5 pour 100. J ai perdu un malade en 1895 et un autre en 1901 ; ce dernier n’avait qu un seul rein et il était impossible chez lui de séparer les urines des deux reins; ce cas doit, en bonne logique, compter dans la mortalité générale de la néphrectomie et non dans la statistique particulière de la tuberculose. En retranchant ce cas particulier, je n’ai perdu qu'un seul opéré sur 65 et je suis autorisé a dire que la néphrectomie pour tuberculose rénale est une opération peu dangereuse.
Les résultats éloignés de la néphrectomie sont très satisfaisants. Parmi les opérés que j’ai pu suivre, 5 sont morts, dont :
2 après 5 mois
1 — 5 ans
Sur 59 autres malades, tous opérés depuis plus de deux ans, il en est 2 dont la tuberculose continue à évoluer dans le rein qui reste, déjà atteint au moment de l’opération ; 9 autres malades, opérés depuis plus de six ans, se portent bien; parmi ces derniers, 2 sont opérés depuis près de dix ans.
A coté de ces chiffres, il convient de redire l’extraordinaire amélioration de l’état général chez les opérés et la guérison ou l’amélioration de la cystite lorsque le rein a été enlevé.
La guérison de la cystile est certaine et rapide lorsqu’il ne s’agit encore que de simple irritation vésicale ; on l’observe encore lorsque les lésions tuberculeuses de la vessie sont légères ; mais, lorsque la cystile tuberculeuse a eu le temps d’évoluer, la guérison est problématique. Il y a donc intérêt à opérer de bonne heure pour empêcher l’évolution de la tuberculose vésicale descendante.
LITHIASE RÉNALE.
(Soixante-six opérations pratiquées sur le rein. Gong. Franç. de China-., 1S9G. — La radiographie des calculs du rein. Assoc. Franç. d'uroL, 1899. p. 569. — Article : Lithiase rénale in Traité de Chirurgie, vol. VIII, page 871. Article : Néphrolithotomie, p. 947. — Diagnostic des hématuries rénales. Ann. des mal.desorg. gén. urin., 1898, mai. — Les hématuries dans les néphrites. Presse médicale, 1904. — Explorations des fondions rénales, 1905, Paris, Masson).
Pathogénie. — Asepsie des calculs primitifs. — Ivübne, Galippe, avaient attribué une origine microbienne aux calculs Chanlemesse et Widal n’avaienl pas trouvé de microbes dans
Waldeyer, primitifs, les calculs
expérimentaux. Avec Ebstein et La yen, nous n’en avons pas trouvé nousmème dans les calculs uriques; de même, étudiant un cas de calcul rénal formé par de la eysline, j’ai montré son asepsie.
Noyau organique des calculs primitifs. —Nous avons soutenu dès le début les idées d Ebstein sur l’existence d’un noyau organique dans les calculs primitifs. Nous avons conclu que l’élimination exagérée de certains sels normaux de l’urine, ou de certaines substances qui ne s’y trouvent pas à l’état normal (xanthine), détermine dans le rein et peut-être dans le bassinet des lésions épithéliales, et que les cellules ainsi transformées constituent le noyau organique autour duquel se groupent les éléments minéraux pour constituer le calcul.
Anatomie pathologique. — On distinguait les lésions dans les cas de calculs primitifs ou aseptiques et secondaires ou septiques. Nous avons, le premier croyons-nous, nettement distingué, dans la lithiase primitive, les lésions aseptiques déterminées par la diathèse lithogène et par le séjour de la pierre dans les voies urinaires supérieures, des altérations consécutives à l’infection d’un rein primitivement caleuleux.
Néphrite diathésique. — Tout rein caleuleux présente des lésions de néphrite, et si les auteurs parlent de reins sains, c’est qu’ils ne tiennent pas compte des altérations microscopiques que j’ai constamment trouvées, même lorsque l’organe avait une apparence normale; d’un autre côté, tous les examens microscopiques de reins caleuleux que j’ai lus montrent les lésions que j’ai décrites sous le nom de néphrite diathésique. Par cette appellation, je veux signifier que les altérations anatomiques sont surtout sous la dépendance de la cause originelle de la lithiase, quoique je pense que, par l’irritation qu’il provoque, le calcul une fois formé aggrave les lésions dues à l’élimination des matières salines par le parenchyme rénal.
La néphrite diathésique est une néphrite diffuse débutant probablement par des lésions épithéliales qui s’accompagnent bientôt de sclérose interstitielle. Au début, le rein peut paraître normal ou augmenté de volume; dans des périodes plus avancées, il se rétracte, devient bosselé et prend l’aspect du rein contracté décrit par les médecins.
La capsule propre adhère au parenchyme dans les périodes avancées surtout, et dans ces cas on peut trouver quelques petits kystes dans la substance corticale. A la coupe, le rein est ferme et les deux substances corticale et médullaire sont moins distinctes qu’à l’état normal; lorsque la période alro-
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL I RLNAIRE
phique arrive, on constate une diminution remarquable dans 1 épaisseur de la substance corticale.
Au microscope, les lésions des reins ainsi altérés paraissent débuter par l’épithélium des canalicules ; les cellules sont d’abord moins distinctes, elles subissent ensuite des phénomènes de dégénérescence granulo-graisseuse on hyaline. Entre les tubes, le tissu conjonctif très dense s’est irrégulièrement transformé en tissu fibreux : les vaisseaux présentent des parois épaissies, et autour d’eux, surtout au niveau de la voûte sus-pyramidale, on voit de nombreuses libres musculaires lisses signalées par Jardet; les glomérules présentent leur capsule épaissie, et les différents degrés d’atrophie que nous avons décrits dans la néphrite scléreuse.
Comme dans toutes les néphrites scléreuses, on peut observer la formation de kystes dans la néphrite dialhésique. Dans certains cas, le rein est volumineux et parsemé de kystes de volume variable qui le font ressembler à un rein atteint de maladie kystique.
Types macroscopiques du rein calculeux. — Nous avons distingué les types suivants :
1° Reins d’apparence normale.
'2° Rein atrophié par sclérose, dont nous avons décrit un spécimen ne pesant que 55 grammes.
5° Lipomatose périrénale (voir p. 177).
4° Hydronéphrose calculeuse dont nous avons démontré la fréquence (voir p. 155) et décrit les particularités.
L’uronéphrose calculeuse est due à ce que la présence du calcul gène plus ou moins le cours de l’urine dans l’uretère, mais j’insiste sur ce que le séjour du calcul a pu déterminer des lésions d’urétéropyélite. Ces lésions une fois produites, il ne suffit plus d’enlever le calcul pour que l’obstacle mécanique disparaisse. L’ hydronéphrose calculeuse atteint un organe qui est préalablement altéré par des lésions de néphrite diffuse à tendance scléreuse; lorsque l’obstruction urétérale se produit quand les lésions scléreuses sont déjà avancées, les phénomènes de dilatation sont moins marqués que dans les autres variétés d’uronéphrose, et môme que la dilatation commence lorsque le rein est peu altéré, le fait de la néphrite antérieure imprime à l’altération secondaire du rein un cachet particulier. Les lésions de sclérose qui accompagnent toute hydronéphrose sont ici plus marquées; la destruction du parenchyme est plus tardive, et dans les cloisons qui séparent les poches de l’uronéphrose on trouve presque toujours des débris
l ‘JS
TRAVAUX SCIEiNTIFlÜUES.
sclérosés des colonnes de Berlin, qui résistent jusque dans les périodes ultimes; pariois on trouve, dans des portions même très amincies, les fibres musculaires de Jardet qui témoignent des phases anciennes du processus.
Incrustation uratique des pyramides. — Nous avons publié le cas d’un malade atteint d’hématuries rénales, présentant tous les caractères des hématuries calculcuses, chez qui il n’existait qu’une incrustation de poussière urique entourant complètement la pointe de plusieurs pyramides de Malpighi.
Lésions septiques dans la lithiase primitive. — Contrairement à l’opinion soutenue par M. Tuffier, nous avons montré que l'infection des reins calculeux n’était pas uniquement due à un cathétérisme septique : le rein lithiasique peut être infecté par voie ascendante ou par la circulation générale, ou à la fois par ces deux voies. J’ai démontré ces faits, dès 1889, dans toutes les néphrites des urinaires; en ce qui regarde le rein calculeux en particulier, on peut dire que les infections descendantes par la voie circulatoire y sont particulièrement fréquentes. 11 est aisé de le démontrer par les très nombreuses observations de pyurie, sans que les malades aient été sondés, et même sans qu’on puisse retrouver dans les voies urinaires inférieures aucune des autres causes d’infection que nous avons étudiées.
Particularités des lésions septiques dans la lithiase rénale. —
Les différences qui séparent les lésions septiques dans les reins calculeux de ces mêmes lésions dans les autres cas n’avaient pas été signalées. Ces différences sont dues aux lésions préexistantes.
Pyélonéphrite. — Les altérations du reindues à l’infection se greffant sur un parenchyme déjà pins ou moins altéré par la néphrite diathésique, se manifestent souvent par des phénomènes de pyélonéphrite scléreuse septique que j’ai décrits pour la première fois dans ma thèse en 1889. La parenchyme du rein résiste particulièrement à l’infection suppurée dans ces cas.
Pyonéphrosea. — Les pyonéphroses calculcuses sont souvent très anfractueuses : les cloisons qui séparent leurs différentes loges sont atteintes de sclérose et contiennent des vaisseaux épaissis par l’endartérile.
Lésions du rein du côté opposé. — Souvent le reindu côté opposé, sain à l’œil nu, ou même augmenté de volume, présente au microscope les lésions de la néphrite dialhesique. Ces alterations s expliquent aisément, l’élimination saline pathogène ayant eu lieu simultanément par les
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE. 100
deux reins. Ce sont ces lésions que Simon avait interprétées, a tort, comme étant dues à une néphrite réflexe, ha fréquence des lésions bilatérales dans la lithiase rénale explique l’anurie calculeuse réflexe et doit toujours être présentée à l’esprit du chirurgien qui se propose de pratiquer la néphrolithotomie.
Symptômes et diagnostic. — Hématuries de type calculeux sans calcul. — Nous avons publié des observations de néphrite hématurique unilatérale présentant tous les caractères des hématuries calculeuses. De même, nous avons observé des néoplasmes du rein présentant le même type hématurique.
Douleur provoquée par la pression du bassinet. — En 1898, nous avons signalé chez des malades qui ne souffraient pas par la pression pratiquée au niveau de la région lombaire ni par la percussion, qu’on pouvait déterminer de la douleur par la pression profonde pratiquée en avant, au niveau du bassinet. Souvent nous avons vérifié depuis l’existence de ce symptôme.
Radiographie des calculs. — Voir page 9fi.
Examen cystoscopique. — Lorsqu’il n’existe pas de rétention rénale, on peut voir du côté malade, comme je l’ai montré en 1896, une plus grande fréquence dans l’éjaculation urétérale. Dans les calculs de l’extrémité inférieure de l’uretère, nous avons signalé une zone œdématiée entourant l’orifice vésical de l’uretère.
Cathétérisme urétéral. — Après Howard, Kelly, nous avons pu sentir dans quelques cas par le cathétérisme urétéral, le frottement caractéristique du calcul.
Par l’examen fonctionnel comparé des deux reins et par l’examen histo logique comparé des urines droites et gauches, nous avons pu, dans des cas obscurs, déterminer dans quel rein siégeait le calcul.
Le diagnostic d’un calcul rénal de cystine a été fait par nous pour la première fois en nous basant sur l’absence de gravelle et sur l’existence de la cyslinurie révélée par le microscope.
Chez un malade, nous avons réussi à calmer immédiatement une crise de colique néphrétique à l’aide du cathétérisme urétéral. Ce procédé, qui ne
doit être qu’exceptionnellement. suivi, d’autres auteurs.
a été employé, après nous, par
Indications opératoires. — Nous avons insisté pour démontrer les avantages de la néphrolithotomie sur la pyélotomie. La facilité d’extraction des calculs est plus grande; l’exploration du rein plus complète ne laisse pas de calculs qu’on n’a pas sentis; la fistule post-opératoire se ferme plus facilement.
ANURIE CALCULEUSE
Anatomie pathologique. — J’ai appelé l’attention sur les particularités suivantes du rein dans l’anurie calculeuse : le rein très congestionné est souvent très augmenté de volume; j’en ai vu un long de 22 centimètres.
Un fait remarquable que nous avons mis en lumière c’est que, en amont de l'obstacle, il ne s'accumule pas d’urine; l’augmentation de volume du rein est indépendante de toute rétention rénale.
Les lésions du rein du côté opposé à celui dans lequel a lieu l’obstruction calculeuse sont constantes, mais variables dans leur forme et dans leur degré : nous avons démontré que ce rein peut ne présenter que des lésions légères de néphrite lithiasique.
D’après Merklen et Legueu, on admettait que le rein du côté opposé était toujours perdu au point de vue de la fonction; l'anurique serait un individu qui, la veille de l’attaque, ne vivait qu’avec un seul rein.
Pathogénie. — Lorsque en 1898, j’ai publié mon article sur l’anurie, on admettait couramment, avec Legueu, que l’anurie était essentiellement mécanique. Un rein était détruit antérieurement, l’obstruction urétérale du rein (pii seul fonctionnait, déterminait l’hydronéphrose, et, se basant sur nos expériences de ligature urétérale, on admettait que, lorsque la pression inlra-urélérale atteignait une certaine limite, la sécrétion s'arrêtait. Nous avons montré que l’arrêt de la sécrétion dans l’anurie calculeuse est de nature réflexe.
Du côté du rein où siège l’obstruction calculeuse, l’absence de liquide retenu au-dessus du calcul démontre l’arrêt réflexe de la sécrétion, réflexe d’autant plus facile à déterminer que ce rein était déjà, toujours, plus ou moins malade.
•AÏI10LUGIE SPÉCIALE l)Ii L'APPAUElL ÜRlKAlHK.
Du côté du rein opposé, l’arrêt réflexe de la sécrétion est démonlre par une de nos observations aussi démonslralive qu’une expérience. Voici le cas que nous avons opéré. Il s’agissait d’un homme ayant eu de nombreuses coliques néphrétiques du côté droit; les deux dernières fois les douleurs avaient siégé à gauche, et, avec là dernière crise, l’anurie était survenue. Je vis ce malade au dixième jour d’une anurie complète et je pratiquai la néphrostomie du côté où avaient eu lieu les dernières coliques néphrétiques, c’est-àdire du côté gauche; le rein était fort gros, atteint de néphrite difluse ; le bassinet et l’uretère complètement libres jusqu’à la vessie, sans trace de calcul. Une heure après l’opération le malade commença à uriner abondamment par la plaie et par la vessie, et le rein opéré continua à fonctionner jusqu’à la mort qui survint le vingt-cinquième jour. A l’autopsie je trouvai des calculs dans le rein du côté non opéré.
Diagnostic du côté où siège le calcul. — Nous avons montré que, par le cathétérisme urétéral, on peut diagnostiquer, ce qui peut être impossible autrement, le siège du calcul.
Indications opératoires. — Le premier, nous avons proposé, pendant la période de tolérance, de pratiquer le cathétérisme urétéral et de faire des lavages du rein. Ce procédé a été employé avec succès.
Nous nous sommes élevé contre le procédé dangereux qui consiste à inciser le rein, enlever le calcul et suturer ensuite le parenchyme.
Dans tous les cas, lorsque l’indication d’opérer existe, il faut, à mon avis, pratiquer la néphrostomie et drainer le rein. D’accord avec Pousson et Démons, je pense qu’il ne faut pas pratiquer des manœuvres prolongées pour essayer quand même d’enlever le calcul; au besoin, mieux vaut se résigner à une seconde opération lorsque le malade se sera remis de son intoxication.
NÉPHRITES HÉMATURIQUES.
HÉMATURIE RÉNALE ESSENTIELLE.
Diagnostic des hématuries rénales. Ann. des makul. des nry. (/én.-nrin., 1808, |>. MO. — Hématuries des néphrites méconnues. Ass. franç.. d'urol., 1800. p. KH. — Traité de Chirurgie, vol. VIII. — Des néphrites hémaluriques. Presse Médicale, 1 904, p. 057. — Les In meurs du rein. Masson, Paris, 1903, p. 454.
Les observations de Sabatier, llroca, Legueu en France, celles de Scliede, Senator, Kleinperer en Allemagne, donnaient de plus en plus droit de cilé en
pathologie aux hématuries essentielles, sans lésion rénale. En 1898, je publiai une de mes leçons de Necker où j’essayais de démontrer Que, dans les observations jusqu’alors publiées, on pouvait, presque toujours, trouver une cause évidente d’hématurie : tantôt en effet, il s’agissait de rein mobile ou de rétention rénale, dont j’avais décrit les formes hématuriques; tantôt encore de lésions de néphrite parcellaire qui, jusqu’alors étaient restées méconnues. Depuis, on a publié un très grand nombre d’observations de néphrite chronique parcellaire avec hématurie et la plupart des auteurs se sont rangés à mon opinion.
Les hématuries dans les néphrites chroniques diffuses sont connues de longue date. On les oubliait pourtant trop lorsque de nouveau mes recherches ont appelé sur elles l’attention. Nous avons montré qu’il existe trois groupes de cas : 1° malades franchement brightiques avec hématuries; 2° hématuries abondantes comme premier symptôme du mal de Bright; 5° l’hématurie constitue le seul symptôme; elle peut être unilatérale avec des lésions rénales doubles.
Néphrites parcellaires. — Dans ces cas les lésions macroscopiques peuvent être minimes ou même manquer; il peut être même difficile de les trouver au microscope et il est parfois nécessaire d’examiner un grand nombre de coupes portant sur des parties différentes du rein malade.
L’existence des néphrites parcellaires chez des individus ayant de tories hématuries est démontrée: par des cas dans lesquels on a trouvé cliniquement l'albuminurie et la cylindrurie; par des observations opératoires qui ont permis de constater des lésions macroscopiques non douteuses de néphrite; enfin par la démonstration microscopique de lésions de néphrite (glomérulilc fibreuse sans réaction épithéliale, ou au contraire, des lésions dégénératives des épithéliums).
Il s’agit dans ces cas d’hématuries spontanées, survenant brusquement, non modifiées parle mouvement ou le repos; continues, abondantes, souvent de très longue durée, dont le sang habituellement ne se coagule pas : dans la plupart des cas ces hématuries sont unilatérales, même lorsque les lésions rénales siègent des deux côtés. 1res souvent ces hématuries sont récidivantes: elles s’accompagnent parfois de douleurs rénales et d une augmentation modérée du volume du rein. Dans 1 intervalle des crises, les mines peuvent présenter leurs caractères normaux ou contenir des traces d albumine et des cylindres.
Pathogénie. — Il me paraît certain que ce n’est pas la néphrite, par la lésion particulière des vaisseaux ou des épithéliums, qui est capable
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAREIL URINAIRE
de déterminer l’hématurie. S’il en était ainsi, on devrait observer des héma-
turies plus abondantes, ou tout au moins plus fréquentes, dans les cas de lésions étendues, ce qui n’est pas. On ne peut invoquer I altération du sang parce que le sang est le même clans les deux reins et 1 hématurie est habituellement unilatérale.
Je pense que les lésions de néphrite dans le mal de Bright ne sont que la manifestation d’une maladie plus générale qui atteint les tissus, les différents appareils et des organes variés. Le rein est plus ou moins louché et il réagit secondairement donnant naissance à d’autres phénomènes consé-
cutifs à la lésion rénale elle-même.
Dans toutes les maladies du rein, et non pas uniquement dans les néphrites, une lésion de petite importance peut déterminer d’abondantes hématuries. C’est ainsi que nous avons démontré que la tuberculose, le cancerdu rein peuvent donner lieu à des saignements considérables, lorsque les lésions sont encore très peu développées; par constatation directe nous avons montré que l’hémorragie se produit dans le parenchyme rénal, souvent très loin de la lésion. Ces constatations nous permettent de dire qu’une lésion rénale minime, de quelque nature qu’elle soit, incapable de déterminer directement l’hématurie, peut donner lieu h des phénomènes, probablement a ngionévro tiques, qui, eux, sont la cause du saignement. Il est possible que dans les cas de néphrite, la cause première de la maladie ait altéré plus ou moins la composition sanguine et les parois vasculaires, préparant et favorisant l’hémorragie. Cette pathogénie complexe nous paraît pouvoir interpréter les hématuries des néphrites.
Traitement. — Nous avons montré qu’il ne faut, dans aucun cas, pratiquer la néphrectomie. Les bons effets de la décapsulation et de la néphrotomie s’expliquent parce qu’on détermine inconsciemment une série de modifications vasculaires et nerveuses. Nous avons d’ailleurs montré, par des observations personnelles, que la guérison opératoire de l’hématurie n’est pas toujours définitive et qu’on peut observer des récidives (Voir Traitement chirurgical des néphrites, page 207).
