INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES NÉPHRITES

(La néphrostomie clans les pyélonéphrites. Bal. de la Soc. de Chirur., Paris, 1900, p. 701. — Indications opératoires dans le rein mobile avec [pyélonéphrite. Assoc. franç. d'Urol., 1901, p. 125. — Albarran et Bernard. Recherches expérimentales sur la décapsulation du rein. Bul. de la Soc. de Biologie, juin 1902. — Traitement chirurgical des néphrites. Cong. Intern. de Lisbonne, 1906. Voir : Néphrites hémaluriques).

Étude expérimentale sur la décapsulation. — Opérant sur des lapins sacrifiés de quelques jours à six mois après la décapsulation, nous avons constaté, avec Léon Bernard, la néoformation autour du rein décortiqué d’une nouvelle capsule plus épaisse que la première. Celte nouvelle capsule conjonctive, très vascularisée dans les premiers temps, présente plus tard un réseau capillaire peu important. Le parenchyme rénal lui-même ne subit que des altérations légères dans les couches superficielles; six mois après la décapsulation on ne trouve plus que quelques cloisons conjonctives qui, parlant de la capsule, s’enfoncent dans le parenchyme entre les tubes rénaux. Ceux-ci ne présentent aucune altération.

Nous n avons [tas constaté, chez le lapin, de modification fonctionnelle importante.

TRAVAUX SClÈNTltiOlJÈS.

Étude clinique. J1 esl nécessaire de distinguer plusieurs groupes de néphrites au point de vue des indications de l’intervention chirurgicale : ce classement n est pas rigoureux et se propose uniquement de donner quelque clarté à cette question complexe.

1° Néphrites aiguës infectieuses comprenant les néphrites infectieuses avec diapédèse marquée des globules blancs cL les pyélonéphrites ascendantes d’origine hématogène.

a) Diapédé tiques. — .le ne pense pas que la diapédèse soit une cause suffisante d’intervention opératoire dans les cas de néphrite aiguë. La plupart de ces malades guérissent par le traitement médical et il faudrait, pour opérer, d’autres indications.

h) Pyélonéphrites. — Il nous faut distinguer les cas légers ou moyens des cas graves.

Les pyélonéphrites uni- ou bilatérales aiguës, même d’une certaine intensité, guérissent le plus souvent par le traitement médical, ou ne laissent comme reliquat qu’une infection du bassinet qui cède souvent aux lavages pratiqués avec la sonde urétérale. J’ai publié de remarquables exemples de guérison. On ne peut songera intervenir chirurgicalement que lorsque les phénomènes morbides prennent un réel caractère de gravité.

La pyélonéphrite ascendante ou hémalogène grave peut être, dans certains cas, justiciable de l’intervention chirurgicale.

A mon avis, il faut mettre hors de question les pyélonéphrites des vieux urinaires, presque toujours bilatérales. Dans ces cas, il existe dans les reins des altérations anciennes sur lesquelles se greffent des lésions récentes d’infection parla voie circulatoire. Je n’ai jamais opéré dans ces cas et les résultats obtenus par d’autres chirurgiens sont mauvais.

La pyélonéphrite unilatérale grave est justiciable de l’intervention chirurgicale. J’ai opéré quatre malades dans ces circonstances; chez trois d’entre eux, je fis la néphrostomie, mais la continuation des accidents m’obligea quelques jours après à enlever le rein. Ces trois malades ont guéri. De même guérit un autre malade à (pii je pratiquai, d’emblée, la néphrectomie pour un rein cancéreux farci d’abcès miliaires. Lorsque la lésion est franchement unilatérale eL que le rein malade présente des lésions diffuses avecabcès miliaires, si le rein du côté opposé est sain, mieux vaut pratiquer d’emblée la néphrectomie.

Dans la pyélonéphrite bilatérale grave, lorsque les phénomènes deviennent menaçants, on peut pratiquer la néphrostomie double : les chances de succès sont médiocres.

2° Néphrites toxiques ou toxi-infectieuses aiguës. — J ai pratiqué la

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAREIL I RINAIRE

néphrostomie dans un cas d’anurie scarlatineuse au cinquième jour et chez une malade atteinte de néphrite suraiguë due à l’intoxication par le sublimé. Mes deux opérés sont morts. Dans des cas semblables, le malade est perdu et, jusqu’à plus ample expérience, on peut essayer la néphrostomie.

Dans des cas moins désespérés, lorsque, malgré le traitement médical, les phénomènes s'aggravent, lorsque, avec l’augmentation de la tension sanguine et l’oligurie, on voit les phénomènes urémiques s’accentuer, on peut opérer et pratiquer la néphrostomie. L’intervention a peu de chances de succès, mais la gravité de la maladie la justifie et il ne faut pas trop

tarder à opérer.

5° Néphrites chroniques. — 11 nous faut distinguer les néphrites douloureuses, les formes hémorragiques et les néphrites hydropigènes et urémigènes.

Dans les néphrites douloureuses parcellaires ou diffuses, avec ou sans albuminurie, l’intervention opératoire calme les douleurs, mais rien n’autorise à dire que l’évolution ultérieure de la maladie soit modifiée par l’opération. Dans ces cas, si rien ne fait soupçonner un calcul, la décapsulation suffit : j’ai soin, en outre, de dépouiller le mieux possible le pédicule pour faire V énervation partielle du rein.

Les néphrites parcellaires hémorragiques, ainsi que les néphrites chroniques avec hémorragie abondante, doivent être opérées. Dans ces cas, je pratique la néphrostomie, nécessaire pour contrôler le diagnostic, et la décapsulation avec énervation du rein. Le résultat immédiat de l'opération est la cessation de l hématurie, mais l’évolution ultérieure de la maladie ne paraît pas modifiée dans la plupart des cas. Chez cinq de mes opérés j’ai vu l’hématurie se reproduire : l’un est mort un an après de sa néphrite; un autre a eu des poussées aiguës de néphrite seize mois et deux ans après l’opération.

Dans les néphrites chroniques urémigènes ou hydropigènes, qu’on peut rattacher aux lésions diffuses du rein à prédominance parenchymateuse ou interstitielle, on doit distinguer les résultats de l’opération sur les épisodes aigus et sur l’évolution ultérieure de la néphrite.

Dans les épisodes aigus, lorsque des accidents urémiques ou d’hydropisic existent, et le traitement médical échoue, les observations publiées semblent montrer qu’on peut obtenir des résultats en opérant, .le n’ai pas d’expérience personnelle de ces cas, mais l’opération la plus indiquée semble être la néphrostomie qui détermine un abondant saignement en même temps quelle agit sur le système nerveux. Il est nécessaire de ne pas opérer trop tard et il faut savoir que les résultats obtenus jusqu'à présent ne donnent pas grand espoir de réussite.

Effets de la décapsulation sur l'évolution ultérieure de la néphrite. — Pour juger celle importante question, les auteurs se sont basés sur l’observation clinique aidée de l’examen plus ou moins complet des urines totales. J’ai cru, en outre, utile de comparer les résultats de l’opération chez le même malade en n’opérant qu’un seul rein et en étudiant son fonctionnement comparé à celui de l’autre rein avant et après l’opération.

J’ai pratiqué ces recherches en me servant de mon procédé de polyurie expérimentale avec examen comparé de la quantité d’urine, de l’urée, des chlorures et du sucre, après injection de phloridzine : trois malades ont été ainsi étudiés : deux d’entre eux atteints de néphrite avec albuminurie légère et eylindrurie, la troisième de néphrite peu albumineuse avec œdèmes étendus. Dans un cas, le rein décapsulé fonctionnait, par rapport à l’autre, d’une manière semblable avant l’opération et un mois après. Chez un autre malade, 21 jours après l’opération, le rein décapsulé fonctionnait plutôt un peu moins bien. Chez le troisième malade il y a eu d’abord une légère amélioration fonctionnelle du rein opéré dans le premier mois; elle n’existait plus six mois plus tard. Dans ces trois cas, comme chez les cinq malades atteints de néphrite hématurique que j’ai opérés et que j’ai pu suivre, l’intervention chirurgicale n’a pas modifié l’évolution de la maladie. Le nombre de mes opérés est trop restreint pour me permettre de conclure, mais les résultats que j’ai obtenus au point de vue de Dévolution des néphrites chroniques sont peu encourageants.

l'ATHOLOCIE SPÉCIALE DK L’APPAREIL LRINAIRE.

MALADIES DE L’URETÈRE

PROLAPSUS INTRA-VÉSICAL DE L'URETÈRE.

(Assoc. française d’ Urologie, 1904, p. 59G).

J’ai pu observer, diagnostiquer et opérer un cas très rare de prolapsus intra-vésical de l’uretère. Chez un malade présentant des urines troubles et des douleurs rénales, je vis par l’examen cysloscopique, au lieu et place de l’orifice urétéral gauche, une saillie conique obliquement dirigée en bas et à droite, ayant plus d'un centimètre de longueur et présentant à son extrémité libre un petit orifice. Avec la sonde urétérale, j’enfonçai la petite tumeur, ce qui me permit d’entrer librement dans l’uretère et de recueillir 25 centimètres cubes de 1 iqnide louche contenu dans le conduit. En poussant la sonde jusque dans le bassinet je trouvai encore 20 centimètres cubes de rétention pyélitique.

Il s’agit bien dans ce cas d’un prolapsus et non d’une dilatation, moins rare, de l’extrémité inférieure de l’uretère : l’apparence au cysloscope, tout à fait analogue à celle que donne la vue d’un prolapsus rectal, et la réduction de la tumeur par la pression de la sonde, caractérisent le prolapsus.

PÉRI-UTÉRITE AVEC COUDURE DE L’URETÈRE SANS RÉTRÉCISSEMENT.

(Rétention rénale par péri-urétérite. Libération externe de l’uretère. Association française

d' Urologie, 1905, p. 511).

J’ai décrit pour la première fois des lésions de péri-urétérite, sans rétrécissement vrai, siégeant dans la portion pelvienne de l'uretère et déterminant la rétrodilalation de l’uretère et du bassinet. Dans mes deux cas, la paroi urétérale était épaissie sans diminution de calibre du conduit : l’obstacle au

cours de 1 urine provenait d'un changemenl de direction dans la portion peluenne de I uretère, du a des lésions de péri-urétérile qui déviaient le conduit. Dans un de ces cas il existait des eoudures secondaires au-dessous du îein . ces eoudures sont semblables a celles que j’ai observées expérimentalement chez les animaux.

Mes deux malades ont guéri par une opération très simple, que j’ai nommée libération externe de l'uretère , consistant à dégager l’uretère du tissu fibreux qui l’entoure, ce qui permet de laisser à demeure dans l’uretère, où elles jouent librement, de grosses sondes n° 12 ou 15.

La connaissance de ces faits nous impose désormais, avant de conclure à un rétrécissement vrai de l’uretère et de pratiquer des opérations souvent compliquées qui peuvent être inutiles, de bien explorer le calibre de l'uretère après sa complète libération.