CALCULS ET RÉTRÉCISSEMENTS DE L’URETÈRE

Fislule urétéro-culanée. Conq. Franç. de Cliirur., 1894, page 125. — Calculs, fistules et rétrécissements de la portion lombo-iliaque de l’uretère. Ann. des malad. des onj. qén.-urin., 1895, page 195. — Articles du Traité de Chiner., 1899. — Néphrolilholomie dans ies calculs de la portion pelvienne de l’uretère. Conq. Int. de Médec., Lisbonne 1906.

Causes de la fréquence de l’arrêt des calculs au-dessous des vaisseaux iliaques. — L’inflexion du canal urétéral au niveau du détroit supérieur du bassin est classiquement considérée comme la cause de l'arrêt fréquent des calculs à l’entrée de la portion pelvienne de ce conduit. Une autre cause, d’ordre anatomique, me paraît devoir être invoquée. Après le rétrécissement du collet, l’uretère présente une dilatation fusiforme à laquelle succède une partie cylindrique, plus étroite, qui commence plus ou moins bas, aux alentoursdu détroit supérieur. Un calcul de forme allongée, engagé suivant son grand axe, peut franchir le collet de l’uretère et se déplacer ensuite dans la portion fusiforme; lorsqu’il arrivera à la portion cylindrique il pourra se présenter plus ou moins obliquement et s’enclaver.

Rétrécissements de l’uretère secondaires au séjour de la pierre. — Lorsqu’un calcul aseptique obstrue complètement l’uretère, il se développe une hydronéphrose qui aboutit à l’atrophie complète du rein. Nous avons publié dans notre thèse la première observation démontrant ce fait (1889).

Au-dessous du calcul on trouve souvent un rétrécissement de l’uretère, dil à I urétérile, qui peut même aboutir à I oblitération du conduit.

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lies ailleurs ne s’étaient pas inquiétés de ce rétrécissement qu on n avait pas décrit, et qui présente la plus grande importance : iljaul en cas d urétéro-lithotomie, après avoir enlevé le calcul, explorer le calibre de 1 uretère et faire disparaître le rétrécissement, s’il exisle, par l'urétérotomie externe ou interne, suivant les cas. Nous croyons avoir été le premier à pratiquer ces deux opérations dans ces cas.

Conservation du rein dans les fistules de la portion lomboiliaque de l'uretère. — En 1887, Rickman Godlee enleva un calcul arrêté près de la crête iliaque qui avait déterminé une fistule urétérocutanée; il persista une fistule. En 1895, je fis l’urétérotomie externe pour une fistule consécutive à l’arrêt d’un calcul au-dessous des vaisseaux iliaques : après avoir sectionné et dilaté le rétrécissement, je laissai à demeure dans l’uretère une sonde n° 11 que j’introduisis par la taille hypogastrique. Le malade guérit sans fistule. La sonde urétérale à demeure, pour prévenir la formation d’une fistule urétérale, fut employée pour la première fois dans ce cas. J’ai publié récemment d’autres observations démontrant l’utilité de cette pratique.

Diagnostic des calculs de l’uretère. — À l’aide du cathétérisme urétéral, nous avons pu, à plusieurs reprises, diagnostiquer le siège précis des calculs de l’uretère en constatant à quelle profondeur la sonde se trouve arrêtée; il nous est même arrivé de sentir très nettement le frottement rugueux du calcul sur la sonde urétérale. Dans un cas, nous avons pu passer la sonde à côlé du calcul et vider le liquide de la rétention urétéro-rénale accumulé au-dessus de la pierre; laissant la sonde à demeure, nous avons pu explorer complètement chez ce malade la valeur fonctionnelle du rein.

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L’URETÈRE.

(1" Épilhélioma papillaire du bassinet. But. de lu Soc. de Cliirur., mai 1 898, pa^e 81. — 2° In Heresco. Néoplasmes du rein. Thèse, Paris, 1878, page 84. — 5° Le Dentu et Albarran. Papilloine de l’uretère. Ihd. de TAcad. de Médec., 1899, page 240. — 4° Néoplasmes du bassinet in Traité de Cliirur., de Le Dentu et Dei.bet, Paris, 1899, vol. VIII. — 5° Néoplasmes primitifs du bassinet et de l’uretère. Annales (jênilo-nrinuircs, 1901, pages 701, 918, 1 179. 0" Adé-

nome de l’uretère. Ilul.de. la. Soc. de Cliirur., juillet 1902. — Les tumeurs du rein, par Albarran et Imbert, Paris, Masson, pages 449 à 497).

Les néoplasmes primilifsdu bassinetetde l’uretère sont des tumeurs rares. Elles avaient été incomplètement décrites par Lancereanx, l>re\v,Panlaloni et Eoil, lorsque nous les avons étudiées à nouveau. Nous avons pu réunir, en

I D02, jusqu'à 05 observations dont 7 p uu autre cas. Nous avons distingué les dermiques.

Néoplasmes épithéliaux.

Néoplasmes. Sur 54 tumeurs épithéliales primitives, 22 étaient des ■papillonnes nés le plus souvent dans le bassinet lui-mêtne, plus rarement dans 1 uietèie, fi équemment une tumeur nee dans le bassinet se propage à <i 1 uieteie. Ces tumeurs présentent la structure des papillomes vrais, tics îaiement celle d adeno-papi Homes comme dans une de mes observations personnelles.

Épithéliomas papillaires. — 16 cas sur 54. Dans la plupart des cas les portions non papillaires de la tumeur présentent la structure d’un épithélioma à cellules cylindriques, tandis que dans d’autres parties la structure est celle des papillomes. II n’est pas rare, dans les portions delà tumeur qui sont du vrai cancer, que la forme cylindrique des cellules finisse par disparaître; on voit alors un carcinome plus ou moins nettement alvéolaire avec des cellules irrégulières.

Les épithéliomas papillaires sont des tumeurs malignes pouvant se propager par continuité aux tissus voisins, envahir les ganglions lymphatiques et se généraliser aux organes éloignés. Ils peuvent, en outre, à l’égal des papillomes, se greffer dans l’uretère au-dessous de leur point d’origine, ou même dans la partie de la vessie qui avoisine l’orifice urétéral. Celle propagation par greffe , très importante au point de vue opératoire, a été bien mise en lumière par nos travaux.

Transformation des papillomes en épithéliomes. — Comme nous l’avions fait pour les tumeurs similaires de la vessie, nous avons démontré que les papillomes de l’uretère peuvent se transformer en épithéliomes. Ce fait est avéré par la longueur extraordinaire de l’évolution morbide dans certains épithéliomes, jusqu’à 17 et 27 ans; il faut admettre, pour comprendre ces cas, que pendant longtemps la tumeur a présenté les caractères de bénignité des papillomes. En étudiant certaines de ces tumeurs au microscope, j’ai pu montrer, dans des néoplasmes franchement papillaires, des points où la transformation épithéliomateuse était certaine : parfois encore on observe chez le même malade un certain nombre de papillomes dont un seul présente la transformation épithéliomateuse.

Épithéliomas non papillaires. — Nous avonspu réunir 10 observations

rsonnelles; depuis, nous avons opéré néoplasmes epithéliaux et les méso-

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de ces tumeurs, qui présentent généralement la structure alvéolaire, lue forme rare et curieuse du cancer du bassinet est Vépithélioma parimenleux. Connaissant, d’un côté, l’existence des leucoplasies du bassinet et de 1 uretère et celle des cancroïdes pavimenleux dans ces conduits; sachant, d un autre côté, que les leucoplasies vésicales, comme celles des autres muqueuses, peuvent se transformer en vrais cancroïdes cornés, nous sommes fondé à penser qu’un certain nombre de cancers pavimenleux du bassinet cl de l’uretère ont pour point de départ une plaque de leucoplasie.

Lésions secondaires du rein dans les néoplasmes du bassinet et de l’uretère. — Ce sont par ordre de fréquence : l’hydronéphrose, l’hématonéphrosc et la pyonéphrose par infection secondaire d’une poche primi tivemen l asep liq ue .

Symptômes et diagnostic. — La symptomatologie des néoplasmes du bassinet se confondant avec celle des tumeurs du rein, le diagnostic différentiel n’avait jamais pu être précisé. Dans trois cas j’ai pu poser le diagnostic ferme de tumeur du bassinet ou de l’uretère, opérer et guérir mes malades: j’ai pu y parvenir de deux manières différentes. Chez deux malades, j’ai vu au cysloscope les touffes papillaires sortant de l’uretère et flottant dans la vessie : en imprimant des mouvements à ces formations papillaires avec la sonde urétérale, j’ai pu m’assurer qu’elles naissaient bien dans l’intérieur de l’uretère. Chez un autre malade le diagnostic n’était pas moins certain : par le cathétérisme urétéral j’évacuai du sang contenu dans le bassinet (hématonéphrose) et l’étude du liquide retiré me montra une grande quantité de cellules cylindriques analogues à celles qui revêtent les tumeurs papillaires.

Traitement. — Voici les résultats de la néphrectomie dans les cas que nous avons réunis :

Papillomes 6 opérés 0 morts.

Epithéliomas papillaires .... 10 — 2

Epithéliomas non papillaires ... 5 — 1

Les récidives sont fréquentes : sur 8 cas nous trouvons que 5 fois la récidive a eu lieu dans la portion restante de l’uretère. Ces faits, ainsi <|ue ce que nous connaissons sur la fréquence de la propagation des tumeurs du bassin et à l’uretère nous ont conduit à penser que, ’t/a/is tous les cas de tumeur épithéliale du bassinet, et notamment dans les tumeurs villeuses, il faut pratiquer d'emblée la néphro-urétérectomie totale. Dans certains cas, même,

Travaux scientifiques.

operalion devra être complétée par l’extirpation partielle de la vessie. La l)remière néphro-urétérectomie totale pour tumeur de l’uretère et du bassinet a été celle que j’ai pratiquée en 1899 avec mon maître Le Denlu : le malade, qui allait bien 14 mois après, a été perdu de vue.

Statistique opératoire. — Voici le relevé de mes cas personnels :

Malades opérés.

Survie .

morts I)

récidive 6 mois après.

guéri

8 ans

7 mois

I perdu de vue.

Néoplasmes mésodermiques.

Les onze tumeurs de nature mésodermique que nous connaissons se répartissent ainsi : 4 rhabdomyosarcomes, dont un contenait, en outre des libres musculaires striés, des libres lisses, !2 sarcomes à cellules rondes, I a cellules fusiformes, 1 myxome, 1 angiosarcome, l endothéliome lymphatique et 1 lymphosarcome.

Néoplasmes de la partie inférieure de l’uretère. — Nous avons distingué plusieurs cas au point de vue de l’intervention.

lu 11 existe en même temps une rétention rénale : dans ce cas la néphrourétérectomie est indiquée.

2° Si le rein paraît sain :

a) L’uretère n’est pas induré; la tumeur fait saillie dans la vessie comme un polype : dans ce cas on peut, comme nous l’avons fait, ouvrir la vessie, saisir le polype, fendre au besoin l’uretère, et extirper la tumeur.

b) Le néoplasme de la partie inférieure de l’uretère détermine l’induration du conduit qui conserve sa forme arrondie. On peut, dans ce cas, réséquer la partie inférieure de l’uretère et implanter lebout central dans la vessie.

c) Le néoplasme s’accompagne d’induration péri-urétérale, limitée. Par la voie intrapéritonéale ou cxlrapéritonétale ou enlèvera complètement la tumeur; le bout central de l’uretère sera fixé à la vessie ou meme à l’intestin. On pourrait, dans les cas de ce genre, commencer par pratiquer la néphrostomie dans une première séance opératoire, en liant l’uretère pour établir une fistule rénale permanente: la tumeur serait ensuite extirpée avec moins de danger que lorsqu’on greffe l’uretère à l’intestin.

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