LES TUMEURS DE LA VESSIE

(Psorospermose vésicnle . Congrès de Berlin, 1890. — Néoplasmes de la vessie. Congiès de Berlin , 1890. — Tumeurs de la vessie. Ann. des mal. des or g. gén.-urin., décembre 1891.

Les tumeurs de la vessie, Paris, Steinheil, 1892, vol. de 494 pages, 9 planches et 7o liguies. — Indications et manuel opératoire de la taille hypogastrique transversale. Ann. gén.-urin., février 1895. — Note sur un cas de symphyséotomie chez l’homme. Acad, de Méd., 1895. Albarran et Bernard. Sur un cas de tumeur épithéliale due à la bilharzia hæmotolia. Arcli. de Mèdec. Expér., 1897, page 1096. — Résultats de l’intervention chirurgicale dans les tumeurs de la vessie. Ann. gén.-urin., août 1897. — Opérations itératives dans les tumeurs de la vessie. Société de Chirur., novembre 1902. — Traitement des tumeurs de la vessie. Assoc. franc, d'urol., 1905.)

Noire principal travail sur les lumeurs de la vessie est le livre que nous avons publié en 1892 : c’est encore aujourd’hui le travail le plus complet qui ait été fait sur lamatière. Jusqu’à la publication de ce livre, des travaux remarquables, surtout ceux de Guyon, avaient fait avancer beaucoup l’étude des tumeurs de la vessie, très particulièrement dans le domaine clinique et anatomopathologique : l’anatomie microscopique de ces néoplasmes avait surtout été peu approfondie et il n’existait aucun ouvrage permettant d’étudier la question dans son ensemble. Depuis, notre travail a été pris pour point de départ des publications de presque tous les auteurs.

Ce livre est fondé sur une collection de 220 observations, dont 180 sont inédites ; nous avons pratiqué nous-même l’examen histologique des pièces relatives à 88 d’entre elles.

Après avoir établi, ce qui depuis a été confirmé par tous les auteurs, qu’il n’existe aucun rapport constant entre la forme macroscopique et la structure histologique des tumeurs de la vessie; après avoir montré qu’il est impossible. d’accorder le genre anatomique avec la description clinique de ces néoplasmes, nous faisons suivre notre classification histogénique d’une classification macroscopique et clinique de ces tumeurs.

Anatomie macroscopique.

Propagation des néoplastes épithéliaux.

Les ailleurs admettaient que les néoplasmes malins de la vessie se propageaient rarement aux organes voisins et que, plus rarement encore, ils donnaient lieu à l’infection ganglionnaire et à l’infection générale. Cette vie toute locale, même des lumeurs malignes, des vrais cancers, était expliquée par ce fait, que la vessie ne possédant pas des lymphatiques, la propagation ne peut se faire que de proche en proche, par envahissement successif des tissus; ce n’est que lorsque le néoplasme atteint le tissu cellulaire périvésica 1 que l’invasion ganglionnaire serait à craindre.

Contrairement à ce qui était généralement admis, nous démontrâmes, anatomiquement, que la vessie possède des lymphatiques nombreux, et, par nos autopsies, la fréquence de l’envahissement ganglionnaire. La propagation des tumeurs de la vessie se fait par trois modes différents : 1° par continuité, ce qui était connu; 2° par contact ; 5° par invasion ganglionnaire.

Propagation par contact. — Nous avons montré que les néoplasmes de la vessie se propagent par véritable greffe sur différents points de la muqueuse et tout particulièrement sur les portions de la muqueuse voisines de la racine des tumeurs pédiculées. De ce fait découle la nécessité de l’extirpation d’une zone étendue de muqueuse dans les tumeurs pédiculées.

Fi-. 55 - Tumeur épithéliale pédiculée de la vessie greffée sur la muqueuse par contact. Entre la greffe et le pédicule de la tumeur existe une zone de muqueuse saine.

Des travaux ultérieurs ont confirmé la greffe des tumeurs papillaires de la vessie, nous l’avons nous-même démontrée de façon irrécusable dans les néoplasmes analogues du bassinet, qui se greffent dans 1 uretere et meme

dans la vessie.

Propagation ganglionnaire. — « On trouve à peine une dizaine de cas dans lesquels l’engorgement des ganglions lymphatiques soit signale », écrivait Feré. Or, sur 17 cas de cancer de la vessie dans lesquels j ai cherche les ganglions cancéreux, j’en ai trouvé 1 1 avec adénopathie épilhéliomaleuse. I, 'expérience que nous avons acquise depuis ce premier travail, ainsi que les travaux de tous les auteurs, notamment ceux de Pasteau, ont cou-

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firme ce que nous avancions en 1892. La connaissance de 1 envahissemenl fréquent des ganglions dans les tumeurs pariétales de la vessie a modifié la pratique de l’intervention chirurgicale.

Histologie des tumeurs de la vessie. — En 1 88o, étudiant au point de vue histologique une tumeur de la vessie, j ai démontré pour la première fois que les cancers de cet organe avaient une origine épitheliale. Celte priorité est reconnue par tous les auteurs.

Suivant la classification que nous avons indiquée page 107, nous avons étudié, au point de vue microscopique, les néoplasmes de la vessie beaucoup plus complètement qu’on ne l’avait fait jusqu’à nous. Passant sur les détails, nous n’indiquerons que les variétés décrites pour la première fois dans notre livre.

Epithélioma de type allantoïdien. — Dans ces tumeurs très rares, les

Fig. 34. — Prolifération de l'épithélium de la vessie qui prend le type allantoïdien. a, cellules épithéliales, cylindriques à plateau cuticulaire ; b, tissu conjonctif: c, bourgeon épithélial profond présentant les mêmes transformations que l’épithélium superliciel de revêtement.

axes conjonctifs des papilles se trouvent revêtus par un épithélium stratifié à plusieurs couches. L’épithélium est constitué parties cellules allongées, de forme variable, à noyau arrondi, étagées les unes au-dessus des autres : les cellules les plus superficielles présentent un aspect remarquable; elles sont plus claires, nettement cylindriques et présentent à leur extrémité terminale un plateau cuticulaire; leur extrémité profonde esl plus ou moins allongée; le noyau siège un peu au-dessous de la partie moyenne de la cellule. Dans le stroma on trouve des bourgeons épithéliaux formés par des

TRAVAUX SCIE.NTIFIQUES.

cellules sembables à celles de l’épithélium de revêtement : l’ensemble de ces bourgeons est constitué par des cellules allongées plus ou moins déformées par pression réciproque; vers le centre de la masse épithéliale, on voit réapparaître les cellules cylindriques à plateau.

Epithélioma à type vésical adulte. — Nous avons montré les variétés cellulaires de ces tumeurs qui permettent de les diviser en deux variétés suivant que leur épithélium reproduit le type commun de l’épithélium de la vessie ou le type à cellules claires, qu’on observe assez fréquemment et qui n’avait pas été décrit. Nous avons aussi démontré pour la première fois, que les plus fines villosités sont formées par un capillaire entouré de substance amorphe qui sert de soutient aux cellules épithéliales et que ces vaisseaux se développent par bourgeonnement vasculaire, comme les vaisseaux sanguins normaux.

Adénomes. — L’existence des adénomes de la vessie était niée par la plupart des auteurs. Nous avons trouvé trois observations dans les auteurs et nous en avons ajouté une quatrième personnelle, indiscutable.

Cylindrome. — Cette variété de néoplasmes, très rare dans tous les or-

Fig. 33.

Cylindrome de li vessie, a, cellules épithéliales; b, boules hyalines (corps ovifonnes.,, c transformation d’un bourgeon du stroma en substance hyaline.

tranes n’avait pas été vue dans la vessie. Nous avons décrit

cylindrome de la vessie, lig. «>7.

deux

cas de

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

Epithélioma réticulé. — 11 s’agit d une variété d épithélioma dont aucune description n’existait, ni dans la littérature médicale des \oies uiinaires, ni dans celle des autres organes. La ligure 38 représente un bel exemple de ces épithéliomas réticulés que j’ai rencontrés trois lois.

Fig. 56. — Epithélioma réticulé, a, vaisseau; b, réticulum; c, réticulum plus dense à la périphérie

du lobule.

Ces tumeurs sont constituées par un très fin réticulum dans les mailles duquel se trouvent contenues les cellules épithéliales.

Lorsqu’on étudie les coupes de ces cancers par les procédés habituels, on ne voit qu’une grande masse de cellules et, de place en place, une line trabécule conjonctive ; il n’y a pas de disposition alvéolaire comme dans le carcinome alvéolaire de Billroth. Pour bien voir le réticulum il faut que la pièce ait été plongée dans l’alcool au tiers, ou dans le sérum iodé, pendant quelques jours, et traitée ensuite par le pinceau avant de la colorer.

Le réticulum s’appuie sur les parois des vaisseaux, qui paraissent ellesmêmes formées dans leurs portions les plus externes par des mailles très serrées. Les trabécules qui constituent le réseau de ces tumeurs sont toutes très fines, mais il en est de plus épaisses qui donnent naissance à d’autres trabécules extrêmement déliées. Les mailles du réticulum sont si

TR A VA I \ SCIENTIFIQUES

étroites que souvent elles ne contiennent qu’une ou deux cellules épithéliales.

Les cellules contenues dans les mailles de ce réticulum sont polymorphes et plus ou moins épithélioïdes comme celles des autres carcinomes.

Epithélioma à stroma musculaire. — Ces tumeurs n’avaient pas été décrites. Souvent nous avons rencontré des libres musculaires lisses dans le stroma de toutes les variétés de tumeurs bénignes ou malignes nées de l’épithélium de la vessie. Dans deux cas la tumeur offrait la disposition d’un épithélioma carcinoïde, avec cette particularité toutefois, que le stroma est constitué par du tissu musculaire lisse qui limite les alvéoles cancé-

Fig. 57. — Epithélioma de la vessie à stroma musculaire lisse, a , cellules épithéliales ; b , cellules épithéliales eu dégénérescence graisseuse; c, stroma musculaire.

reuses, fig. 58. On ne peut songer dans ces cas à un envahissement secondaire de la couche musculaire de la vessie, parce que les examens ont élé pratiqués sur des bourgeons néoplasiques faisant saillie dans 1 intérieur de la cavité vésicale et fort éloignés de la tunique musculaire.

Fibromes. — Les deux seules observations de fibromes vrais de la vessie, hiétologiquement démontrées, ont été données dans notre livre sur le>> tumeurs de la vessie.

Angiomes. — On

d’angiomes de la vessie structure.

ne trouvait dans les auteurs que trois observations ; nous avons décrit une quatrième tumeur de celle

PATHOLOGIE SPÉCIALE DK L’APPAREIL I BINAIRE

Epithéliomas dermoïdes. — Nous avons clé le premier a démontrer, par des faits indiscutables, l’existence des epithéliomas dermoïdes delà \essi< si bien étudiés depuis par Noël Halle. Nous avons montré dans ces Lumeuis fig. 59, des globes épidermiques ayant la même évolution que celle des globes des cancroïdes ectodermiques : les cellules épithéliales extérieuies

des globes, cornés présentent des filaments d’union et contiennent de l’éléidine.

Clinique.

La symptomatologie et le diagnostic des tumeurs de la vessie avaient été admirablement étudiés par notre maître Guyon. Dans nos différents travaux nous avons confirmé l’enseignement que nous lui devons en y ajoutant quelques détails, notamment à propos des hématuries et des néoplasmes de la région périurétérale. Nous avons, en outre, démontré la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes et donné, le premier en France, la description cysloscopique de ces tumeurs.

Hématurie terminale. — Le terme hématurie terminale ne veut pas

seulement dii e. que 1 urine delà fin de la miction est plus foncée en coloration, il signifie aussi que cette coloration est plus vive, plus sensible, plus éclatante; qu’elle rappelle enfin les caractères du sang récemment sorti des vaisseaux (Guyon). Ainsi comprise, l’hématurie terminale est presquecaractéristique d’hémorragie vésicale, mais sa valeur n’est pas pathognomonique. 11 est en effet une circonstance où l’on peut observer tous les caractères des hématuries terminales, même la coloration rutilante du sang retiré de la sonde après le lavage de la vessie, sans que la vessie soit en cause. C’est lorsqu’on examine un malade qui présente une abondante hématurie rénale en pleine crise hématurique. Aux trois premiers cas cités en 1892 dans mon livre, et qui démontrerait ce fait, j’ai pu en ajouter bien d’autres. Ce que sous avons avancé est admis aujourd’hui par tous les auteurs.

Tumeurs péri-urétérales. — Les tumeurs de la vessie, qui, siégeant près de l’orifice d’un des uretères sont susceptibles, de gêner le cours de l’urine, peuvent présenter un ensemble symptomatique qui permet de les confondre facilement avec un néoplasme du rein. La tumeur de la vessie donne lieu dans ces cas à des hématuries spontanées, abondantes, non modifiées par le repos ou le mouvement; d’autre part le rein se trouve augmenté de volume par hydronéphrose et peut devenir douloureux : seule la cystoscopie permet d’éviter l’erreur dans des cas pareils. A. Broca a publié une observation et nous-même trois cas de cette variété symptomatique des tumeurs de la vessie.

Ulcérations vésicales. — Nous avons été des premiers à signaler l’existence de certaines ulcérations non tuberculeuses de la vessie, donnant lieu à des hématuries, qui présentent tous les caractères des saignements dus à des néoplasmes.

Transformation de papillomes en épithéliomes. — Nous avons démontré la transformation possible des papillomes en épithéliomes par des preuves anatomiques et cliniques. Cette notion, jusqu’alors non démontrée dans les tumeurs de la vessie, nous a conduit à dire que, en clinique, on doit considérer que toute tumeur de la vessie est maligne ou peut le devenir et h établir l’indication opératoire, même dans les cas d’apparence très bénigne.

Dans les tumeurs pédiculées nous avons vu la transformation épithéliomateuse d’un simple papillome commencer dans la portion épanouie de la tumeur; la prolifération épitheliale dans des cas semblables n envahi! le

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pédicule et la paroi vésicale que plus tardivement. La transformation possible des tumeurs bénignes en tumeurs malignes explique 1 extraordinaire durée de certains cancers de la vessie : les premiers symptômes peuvent remonler à 50 ans dans des tumeurs franchement épithéliomateuses.

Cystoscopie. — Lors de la publication de notre livre en 1892, la eystoscopie était très peu connue en France eL son utilité contestée. En publiant le travail théorique et pratique le plus étendu qui ait, encore aujourd’hui, été écrit chez nous sur la cystoscopie, en décrivant d’après notre expérience les caractères des différentes variétés de néoplasmes de la vessie, et ceux des maladies qui peuvent les simuler, nous avons précisé le diagnostic des tumeurs de la vessie. Dans nos travaux ultérieurs nous avons distingué les caractères cysloscopiques des différenles variétés de néoplasmes et nous avons monlré qu’on peut, dans bon nombre de cas, déterminer, par la vision réfléchie, quelle est la variété de la tumeur.

Les tumeurs franchement arborescentes sont presque toujours des papillomes bénins, surtout si elles ont un pédicule mince et si elles sont multiples. On trouve encore des papillomes pédicules à surface framboisée.

Les tumeurs largement inplantées, on à pédicule épais, dont la surface t si irrégulière, sont presque toujours des épilhéliomas.

Les tumeurs franchement pariétales peu saillantes dans la cavité vésicale, irrégulières, mamelonnées, souvent ulcérées, sont des épilhéliomas.

Les néoplasmes à surface lisse, recouverts d’une muqueuse présentant ses caractères normaux, sont, le plus souvent, des myomes ou des fibromes.

Intervention chirurgicale.

Nos premiers travaux et les statistiques très complètes que nous avons publiées ont établi le bilan de l’intervention opératoire dans les tumeurs de la vessie, et montré ce qu’on pouvait en attendre. Nos recherches ultérieures nous ont conduit à appliquer à ces néoplasies des procédés d’exérèse plus larges que ceux habituellement en usage, et permis d’obtenir des résultats opératoires supérieurs à ceux qui ont été publiés.

La notion pathogénique de la propagation par contact des papillomes nous a fait pratiquer, dans tous les cas, l’ablation de la portion de la muqueuse vésicale qui avoisine le néoplasme, et poursuivre systématiquement la moindre élevure suspecte de la surface muqueuse. Mais il faut savoir, comme nous l’avons fait connaître, que lorsque la vessie est ouverte depuis quelques minutes sa surface muqueuse se boursoufle, devient comme œdé-

TUA VAUX SCIENTIFIQUES

mateuse et présente un aspect mamelonné qui empêche de voir les petits papillomes : pour celte raison il est utile, avant d’opérer, de faire un soigneux examen cystoscopique et de marquer sur un diagramme le siège de toutes les tumeurs et des élevures suspectes de la muqueuse. Pendant l’opération on sait de quel côté doivent porter les principales recherches.

La nécessité d’extirper largement les tumeurs malignes encore opérables nous a conduit à étudier particulièrement les voies opératoires d’accès à la tumeur et les interventions larges, y compris l’extirpation totale de la vessie.

En 1895 nous avons décrit, pour la première fois en France, la taille hypogastrique transversale et montré les indications de celte opération. Par un procédé opératoire nouveau, nous avons supprimé le seul inconvénient de ce procédé qui est l’éventration (Voir Procédés opératoires) .

Le premier, nous avons appliqué, en 1895, la symphyséotomie , qui donne une large voie d’accès à l’extirpation de certains épithéliomes de la vessie : grâce à ce procédé nous avons pu pratiquer de très larges résections de la vessie et, dans un cas, l’extirpation totale du réservoir. La première cystectomie totale pratiquée en France est celle que nous avons faite en 1895.

Dans les cas de tumeurs périurétérales, nous avons, le premier, décrit le procédé d’extirpation de la tumeur, y compris la partie inférieure de l’uretère, avec greffe du bout central de l’uretère dans une autre partie de la vessie. Nous avons opéré ainsi, entre autres, un malade qui, cinq ans après l’extirpation d’un épithélioma englobant l’uretère, n’avait pas de récidive.

Par ces différents procédés opératoires, nous avons pu présenter, en 1905, la suivante statistique opératoire ne comprenant que les malades que nous avons opérés nous-même.

Nombre des cas.

Morts.

Papillomes

0 pour 100.

Epithéliomes

De nature douteuse . . . .

Sarcomes

Leucoplasieépithéliomateuse.

Opérations palliatives. . . .

Cette statistique est, croyons-nous, la plus considérable et la qu’aucun chirurgien ait publiée.

Sur 15 de mes opérés pour épithélioma de la vessie que j’ai 8 ont eu des récidives mortelles; un a eu, par la suite, des ji et 6 sont restés guéris, dont 5 depuis plus de 5 ans.

meilleure

pu suivre, apillomes,

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iÜ.>

I malade allait bien 17 mois

1 — 3 ans

après l’opération.

3 ans 4 mois 3 ans 2 mois

3 ans 0 ans

Ce sont nos opérés qui ont eu jusqu’à présent la plus longue survie. Après eux viennent un cas de Bardenheuer (4 ans) et un de Czerny (5 ans).

23fi