TUBERCULOSE DE LA PROSTATE

( Traité de Chirurgie, vol. IX, p. 563.)

Anatomie pathologique. — Nous avons distingué plusieurs formes anatomiques dans la tuberculose de la prostate : l’infiltration nodulaire; les cavcrnules et cavernes prostatiques; la dégénérescence massive; la forme périproslatique. La forme caverneuse, assez rare, se trouve constituée lorsqu’un ou plusieurs tubercules ramollis s’ouvrent dans l’urètre : nous avons décrit, figuré et opéré des cas remarquables; chez un de nos malades la caverne prostatique formait une poche de 45 centimètres cubes de capacité, s’étendant en arrière de la vessie jusqu’à près des uretères. Nous avons observé un exemple de péri prostatite tuberculeuse remarquable par son volume : elle constituait une énorme tumeur remplissant presque le petit bassin et simulant à s’y méprendre un sarcome de la prostate.

Au point de vue histologique, j’ai eu occasion d’étudier deux prostates tuberculeuses au début de l’évolution morbide, et j'ai été frappé de la part importante que prend l’épithélium des acini dans la néoformation : dans les jeunes tubercules se voient les culs-de-sac dilatés, remplis de cellules épithéliales proliférées et dégénérées, mêlées à des leucocytes : l’inlillration embryonnaire siège presque exclusivement autour des acini et ce n’est que par exception qu’on trouve des tubercules jeunes entre les glandes, sans rapport direct avec elles; j’ai pourtant vu de ces tubercules interglandulaires. On peut conclure de ces différentes observations que la tuberculose prostatique commence le plus souvent au niveau des glandes, dans leur épithélium acineux, mais qu’elle peut débuter aussi par le stroma, se localisant alors autour des culs-de-sac ou même entre ceux-ci.

L’hématurie dans la prostate tuberculeuse. — L’hématurie dans la prostate tuberculeuse était regardée par les uns comme un symptôme fréquent, tandis que d’autres la considéraient comme assez rare. Dans la forme urélrocystique le saignement est un symptôme fréquent au début de l’affec-

lion; il apparaît habituellement sous forme de petite hématurie au début ou à la fin de la miction. Lorsque la tuberculose de la prostate arrive à déterminer de vastes cavernes en communication avec l’urètre, on peut observer des hémorragies très abondantes et prolongées. J’ai vu deux malades, porteurs de semblables cavernes, présenter des hémorragies profuses pendant plusieurs jours, aussi abondantes que celles des néoplasmes de la vessie; chez un de ces malades je me vis obligé à ouvrir la caverne par le périnée et à pratiquer le tamponnement pour arrêter l’hémorragie qui menaçait la vie.

Traitement opératoire. — Après Marwedel, j’ai pratiqué moi-même 1 extirpation de la prostate tuberculeuse, dans un cas de caverne tuberculeuse sans fistule périnéale (1888) ; j’abordai la glande par une incision prérectale bi-ischiatique et, après avoir refoulé le rectum en arrière, j’incisai la prostate. Les parois de la caverne, d’épaisseur variable suivant les endroits, furent enlevées par morcellement; je plaçai une sonde à demeure et la plaie périnéale laissée ouverte fut tamponnée. Le malade guérit sans fistule.

Hypertrophie de la prostate.

(1° Hypertrophie de la prostate avec rétention complète chronique. Ann. des malad. des org. gén.-urin., 1895, août; 2° La castration dans l’hypertrophie de la prostate. Cong. Franç. de Cliirur., 1895, p. 564; 5° Castration et angioneurectomie du cordon dans l’hypertrophie de la prostate, Assoc. franç. d’urol., 1897, p. 101; 4° Opérations expérimentales pratiquées sur l’appareil génital pour amener l’atrophie de la prostate (avec Mozt). .Issoc. franç. d'urol., 1 897 , p. 95; 5“ Albarran et Halle. Hypertrophie et néoplasies épithéliales de la prostate. C.B. de la Soc. de Biologie, 1898, p. 722; C° Traitement de l’hypertrophie de la prostate par les opérations sur l’appareil génital. Ann. des malad. des org. gén.-urin.. 1898, janvier; 7° Albarrax et Motz. Observation d’angioneurectomie double dans l’hypertrophie de la prostate. Assoc. franç. d’urol., 1898; 8° Albarran et Motz. Etude expérimentale et chronique sur le traitement de l’hypertrophie de la prostate par les opérations pratiquées sur le testicule et ses annexes. Ann. des malad. des org. gén.-urin., 1898; 9° Albarran cl Halle. Hypertrophie et néoplasies de la prostate. Ann. des malad. des org. gén.-urin.. 1900, février, mars; 10“ Article : Maladies de la prostate. Traité de Chirurgie, 1899, p. 518 à 715; 11“ Albarran et I’roust. Prostatectomie totale. Bull.de la Soc. Anal., 1901, mai; 12“ Guérison radicale de l’hypertrophie de la prostate. Assoc. franç. d'urol., 1901, p. 972; 15“ Sur la prostatectomie périnéale dans l'hypertrophie de la prostate. Bull, de la Soc. de Cliirur., 1901, octobre. 14" Albarran et Motz. Contribution à l’élude de l’anatomie macroscopique de la prostate hypertrophiée. Ann. des malad. des org. gén.-urin., 1902, juillet; 15° Cure radicale de l’hypertrophie de la prostate. Presse Médicale, 1902, p. 495; 16° Sur la prostatectomie périnéale. Bull.de la Soc. de Cliirur., 1902, octobre; 17“ Résultats éloignés de la prostatectomie. Assoc. franç. d’urol., 1902, octobre; 18“ De la cure de l’hypertrophie de la prostate par la prostatectomie périnéale. Bul. de l'Acad. de Médcc., 1902, Il mats, in Bull. Médical; 19" Ile la prostatectomie périnéale; résultats éloignés. Assoc. franç. d'urol., 1903, octobre; 20" De la prostatectomie périnéale. Cong. Inlern. de Madrid, 1903; 21* Sur la prostatectomie. Assoc.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAUEIL I HINAIItE.

franç. d'uroL, 1904, octobre; 22“ Traitement de l’hypertrophie de la prostate 1" Congcês de l'Assoc. Inteni. de China-., Bruxelles, 1905, septembre; 2.:>“ De la voie a suivre te ■ <

prostatectomie., Cotuj. Intern. de Lisbonne, 1900.

Depuis de longues années nous nous sommes tout pat liculièrement attaché à l’étude anatomique, pathogénique, clinique et thérapeutique de l’hypertrophie de ht prostate. Nous résumerons brièvement les pot lies ot initiales de nos recherches.

Anatomie pathologique.

La capsule prostatique. — Lorsque la prostate est hypertrophiée, la capsule prostatique vraie , celle qui recouvre la glande a I état normal, paraît plutôt plus épaisse, surtout près du sommet de la prostate; en haut,

Fig. 59. — Hypertrophie de la prostate. Corps sphénoïdes. La portion conservée de la glande est

refoulée à la périphérie.

vers la hase, la capsule s’amincit. Habituellement la capsule se décolle assez facilement de la glande, sauf pourtant lorsque l’hypertrophie s’accompagne de prostatite. Dans ces cas, il peut exister des adhérences intimes empêchant partiellement ou totalement la déenpsulalion par la voie périnéale.

Au-dessous de ht capsule vraie, on peut artificiellement créer, dans certains cas, une fausse capsule prostatique, disposition que nous avons le premier décrit. Voici comment se forme celle fausse capsule qui peut tromper les opérateurs novices. Lorsque la presque totalité de la prostate est constituée par des lobules adénomateux, le tissu glandulaire interposé à chacun des lobules néoplasiques se trouve refoulé et aplati, présentant par places

des culs-de-sac atrophiés ou dilatés. La partie périphérique de la prostate se trouve refoulée en dehors et aplatie entre les corps sphéroïdes néoplasiques et la capsule, disposition bien visible dans la figure 39. Si dans un cas semblable on incise trop profondément la capsule, on coupera en même temps le tissu glandulaire atrophié et on pourra poursuivre au-dessous de lui un décollement facile, mais qui aboutira forcément à une opération incomplète : croyant ne laisser que la capsule prostatique, l’opérateur laissera une partie plus ou moins considérable de la prostate. En réalité, lorsqu'on pratique la prostatectomie par voie transvésicale, la décapsulation au doigt se fait presque constamment au niveau de celte fausse capsule prostatique; on énuclée les parties fibro-adénomateuses et on laisse en place la prostate plus ou moins aplatie et refoulée.

Situation et forme de l’urètre dans l’hypertrophie de la prostate.

— Par l’étude des coupes transversales en série de la prostate, nous avons vu, contrairement à ce que les auteurs classiques décrivaient, que l’urètre est beaucoup plus près qu’on ne croit de la face postérieure de la prostate hypertrophiée. Dans la ligne médiane postérieure on ne trouve presque pas de tissu glandulaire : c’est sur les côtés de l’urètre et très profondément en avant, jusque sur la face, ou mieux, le bord antérieur de la fente urétrale, que se trouve le tissu hypertrophié. La prostate n’acquiert quelque épaisseur en arrière que tout près de la vessie, au niveau du col.

Dans les cas ordinaires d’hypertrophie prostatique, le canal urétral se trouve aplati transversalement et allongé dans son diamètre antéro-postérieur. La hauteur de la fente, c’est-à-dire le diamètre antéro-postérieur de l’urètre, atteint souvent 3 ou 4 centimètres; nous l’avons vu arrivera 8 centimètres.

La fente qui représente la coupe de l’urètre est parfois incurvée d’un côté ou de l’autre lorsqu’un des lobes est plus développé que l’autre. Parfois, ce n’est pas un lobe tout entier qui repousse ainsi l’urètre de côté, mais un simple corps sphéroïde qui, dans un point limité, refoule la muqueuse urétrale. 11 importe de savoir que, dans ces cas, il arrive souvent que le corps sphéroïde n est recouvert du cote du canal que par la muqueuse uietiale amincie qu’on peut facilement déchirer en opérant.

La fente urétrale peut présenter des diverticules nombreux sur les parois latérales et même sur la face antérieure de l’urètre : ils existent plus fréquemment sur la paroi inférieure. Nous avons décrit en détail les différentes variétés que nous avons observées. De même, nous avons signalé les variations dans la largeur de l’urètre prostatique.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

Modifications de forme de la vessie. — Il était, de notion courante 411e, dans l’hypertrophie de la prostate, le col de la vessie se trouve soulevé

a reporté en avant. Tous les auteurs admettaient que le trigone se Douve soulevé par la prostate et qu’immédiatement en arrière du trigone il se forme une dépression qui constitue le bas-fond. D après cela le col de la vessie devrait se trouver situé très en avant de la limite supérieure du corps de la prostate. Les constatations cliniques que nous avions laites et nos études sur le cadavre avec Molz contredisent cette manière de voir.

A l’état normal, la vessie de l’adulte présente la forme d un ovoïde a grosse extrémité inférieure. Sur une coupe, la paroi pubienne de la vessie vient aboutir au col par une pente douce; la paroi rectale de la vessie se dirige en bas et en avant dans toute la partie correspondante au trigone, en sorte que les orifices urétéraux sont situés à un niveau supérieur à celui du col qui est bien le point le plus déclive de la cavité vésicale.

Comme l’a bien vu Pierre Delbet, il n’y a pas, à vrai dire, de portion vésicale rétrourétérale.

Lorsque la prostate augmente de volume dans une hypertrophie totale, le col de la vessie et la partie juxta-cervicale qui est normalement en rapport avec la prostate, se trouvent repoussés en haut. Sur une coupe

verticale portant sur la partie médiane, on voit alors, au-devant du col, la coupe horizontale et non plus oblique de la paroi vésicale. En arrière du col, la coupe du trigone est elle-même horizontale dans sa partie antérieure, tandis que sa portion la plus postérieure esl devenue presque verticale.

Le schéma ci-dessus (lig.40), représente la disposition réelle au niveau de la ligne médiane dans l’hypertrophie totale de la prostate : on voit que dans ce cas l’élévation du col et la formation du bas-fond sont dues au développement de cette partie de la prostate qui est située au-devant et au-dessus des canaux éjaculateurs. Ce schéma correspond à la coupe de la figure 41 dessinée d’après nature.

Pour comprendre la disposition du bas-fond, il est nécessaire de bien se pénétrer de ce que la partie de la vessie qui normalement adhère à la prostate subit pour ainsi dire une distension active et continue à recouvrir la glande grossie. De même (pie l’urètre se distend et s’allonge dans l'hyper-

travaux scientifiques.

trophie prostatique, de même la portion juxta-cervicale de la vessie oui adhéré normalement a la prostate, se développe avec la glande et se distend pour recouvrir une surface devenue plus grande. Il ne s’agit pas d’une vessie normale qui est refoulée passivement par la prostate grossie, les dispositions anatomiques seraient alors tout autres. Ce point important ne nous

paraît pas avoir été compris par les auteurs et a été exposé, pour la première fois, dans nos leçons.

On se rendra bien compte du développement par distension mécanique de

Fig. 41. — Forme de In vessie.

Coupe passant par le lobe médian. Le canal éjaculateur sépare le lobe médian de la

portion sous montanale.

la vessie en mesurant la distance du col aux orifices urétraux : normalement celte distance est de 5 centimètres. Dans des mesures prises chez des prostatiques, nous avons souvent noté qu’entre le col et les orifices urétéraux il va de 4 à 0 centimètres.

Dans le schéma que nous donnons d’une coupe médiane longitudinale dans l'hypertrophie totale, on voit bien le petit développement acquis par la portion de la glande située au-dessous des canaux éjaeulaleurs. (On peut se rendre compte de l’exactitude de ce schéma en le comparant à la figure41 dessinée d’après nature.) Il résulte de cette disposition (pie si on regarde la prostate par derrière, du côté du rectum, la partie moyenne de sa base n’est pas, comme on le croit, au-dessus du col, mais bien, presque toujours, située à son niveau ou plus près du périnée que cet orifice. Nous avons vérifié ce rapport sur plusieurs cas d’hypertrophie prostatique.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

Exceptionnellement., l'hypertrophie de la partie de la prostate située audevant des canaux éjaculaleurs fait saillie en arrière et constitue le bord supérieur de la glande vue par derrière : dans ces cas seulement, Je col est au niveau ou même un peu en avant du bord supérieur de la prortate. Ces notions ont leur importance dans la prostatectomie périnéale et expliquent la distance variable entre l’urètre et le col.

Nous avons décrit, sur une coupe médiane, la disposition ordinaire du col et de la portion juxta-cervicale de la vessie dans les cas d hypertrophie généralisée. Voici comment les choses se présentent, vues dans leur ensemble du côté de la cavité vésicale, le sujet supposé debout. Derrière le pubis se voit une surface plane, horizontale, de forme plus ou moins franchement rectangulaire, à grand diamètre transversal. C’est une véritable face inférieure, percée vers son milieu par l’orifice du col ef à laquelle aboutissent en avant, en arrière, et sur les côtés, quatre parois vésicales . Celle face repose entièrement sur la prostate.

L’orifice du col est au centre, presque toujours plus rapproché du bord antérieur que du bord postérieur du rectangle.

En arrière du col la surface horizontale se prolonge dans une étendue variable qui atteint souvent 5 ou 4 centimètres et se termine en avant du muscle inter-urétral ; très exceptionnellement à son niveau. C'est à ce niveau que se trouve la partie la plus reculée de la cavité Arésicale; c’est le bas-fond, qui serait mieux nommé dépression rétro-cervicale de la vessie. La paroi postérieure de cette dépression rétro-cervicale comprend la partie la plus reculée du trigone, et toute la paroi rectale de la vessie.

Sur les côtés du col, la surface plane de la face inférieure de la vessie repose sur les lobes latéraux de la prostate qui peuvent former une saillie convexe plus ou moins accentuée et régulière : au delà des lobes latéraux se voient les parois latérales de la vessie qui s’unissent à la face inférieure par un angle arrondi, plus ou moins obtus suivant les sujets.

L’étendue du trigone qui fait partie de la paroi inférieure de la dépression rétro-cervicale varie dans chaque cas. Habituellement, le muscle inter-urétral cl une portion du trigone se trouvent sur la face postérieure de la vessie; dans ces cas, on peut voir assez rarement, en arrière du muscle inter-urétéral, une seconde dépression moins profonde que la dépression rétro-cervicale. D’autres fois, tout le trigone fait partie de la paroi inférieure de la dépression rétro-cervicale eL les orifices urétéraux se trouvent dans la partie la plus reculée de celte dépression.

Hypertrophie sous-cervicale. — En désignant à la fois sous le nom de

travaux scientifiques .

lobe médian la portion de la prostate normale située au-dessus des canaux ej an dateurs et les saillies pathologiques qu’on rencontre sur la lèvre in féneure du col de la vessie, on a créé une regrettable confusion. Elle s’est perpétuée parce qu’on a cru que ces saillies étaient dues au développement exagéré de cette partie de la prostate; or, il n’en est pas toujours ainsi.

Joies, Alexander, Mansell Moullin, et moi-même avons insisté sur le rôle

.lue jouent, dans la formation des saillies pathologiques, les glandes souscervi cales du col. J’ai fait voir qu’il existe deux variétés de lobe médian, suivant que sa formation est due au développement des glandes sous-cervicales ou a celui de la portion pré-spermatique de la prostate.

Nous avons désigné sous le nom de lobe médian, ou lobe sous-cervical, les

l ig. t‘2. — Coupe passant au milieu du lobe médian : l'hypertrophie au développement des glandes

sous- cervicales du col.

saillies qu’on trouve sur la moitié inférieure du col dans l’hypertrophie prostatique. C’est une expression d'anatomie pathologique macroscopique.

Entre la muqueuse du col de la vessie et les canaux éjacula te urs, on trouve deux groupes de glandes.

a) Les glandes sous-cervicales, situées au-dessous de la muqueuse. Ces glandes font partie du groupe central des glandes de la portion prostatique de l’urètre et appartiennent en propre à la muqueuse u rétro-cervicale. Elles n’exislent pas chez tous les sujets.

I>) Plus profondément, et séparées des premières par la couche musculaire de la vessie qui se termine à ce niveau, sont les glandes qui constituent la portion pré-spermatique de la prostate. Elles font partie intégrante de la prostate.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL I IUNAIRE

Le lobe médian peut être exclusivement formé par le développement adénomateux d’un seul de ces groupes glandulaires ou a la lois par les deux

groupes.

Voici une ligure (ligure 42) dans laquelle on voit le lobe sous-cervical lormé par l’hypertrophie exclusive des glandes sous-cervicales du col . audessous du lobe on voit les libres musculaires de la vessie. La prostate elle-

même ne prend pas parla la formation du lobe médian.

Voici maintenant dans la figure 45 le début du développement adénomateux de la portion pré-spermatique de la prostate. 11 n y a pas encore de

Fig. 43. — Hypertrophie de hi prostate au début. Un corps sphénoïde est développé aux dépens de la portion pré-spermatique de la prostate, au-dessus du canal éjaculateur.

saillie sous-cervicale, mais déjà la couche musculaire de la vessie est un peu refoulée et dissociée.

D’autres fois il y a combinaison des deux processus représentés par les figures 42 et 45. Dans ces cas, une portion du tissu musculaire de la vessie sépare au début les lobules adénomateux des glandes sous-cervicales de ceux des glandes prostatiques; plus tard ces lobules se mettent en rapport plus direct et on ne saurait plus dire la part que chacun de ces groupes glandulaires a prise au développement du lobe médian.

Au point de vue macroscopique on peut décrire, comme nous l’avons fait, quatre variétés principales d’hypertrophie sous-cervicale : annulaire, transversale, sessile et pédiculée, ces deux dernières constituant seules le lobe médian. Nous n’insisterons pas sur les détails, mais nous tenons à dire que l’étude que nous avons faite du lobe médian nous a conduit, dans la prostatectomie périnéale, a extirper de dehors en dedans le lobe médian d’origine prostatique vraie et à enlever au contraire de dedans en dehors le lobe médian formé aux dépens des glandes sous-muqueuses du col.

La vessie à colonnes. Je pense que les colonnes qu’on observe dans les vessies des prostatiques sont sous la dépendance, non de l’hy péril opine musculaiie, mais de la rétention d urine qui détermine par pression excentrique la dépression de la muqueuse entre les faisceaux musculaires qui se trouvent ainsi de relief. Il suffit, en ellét, de déterminer chez un chien une rétention complète d’urine pour observer des colonnes vésicales.

(fiiez les prostatiques, les colonnes sont faciles à produire par la répétition et la durée des phénomènes de rétention incomplète : il existe dans la paroi des différences considérables au point de vue de la résistance à la pression; la muqueuse se déprime dans les points les plus faibles, formant tantôt une simple dépression, tantôt une véritable poche. Dans ce dernier cas, on ne trouve au fond de la poche que des fibres musculaires éparses et du tissu conjonctif sclérosé.

Pour Launnois, les colonnes indiquent l’hypertrophie musculaire: d’après ma conception, elles démontrent que la paroi vésicale est incapable de résister à la pression de l’urine.

Étude microscopique de l’hypertrophie de la prostate. — Il existait une grande confusion dans la description des lésions histologiques de l’hypertrophie delà prostate. Molz, dans un excellent mémoire, avait montré que, dans les deux tiers des cas, il y a prédominance du tissu glandulaire sur le stroma; dans les autres cas, le stroma est plutôt fibreux que musculaire et l’élément glandulaire est moins développé. Cet auteur insiste sur ce que les corps sphéroïdaux ne sont pas constants et ne trouve l’artériosclérose que dans 9 cas sur 50.

Etudiant avec liai lé 100 prostates de malades morts avec le diagnostic clinique : hypertrophie de la prostate, nous avons trouvé quatre variétés de lésions prostatiques que nous classifions ainsi :

Hypertrophies glandulaires 52

fibreuses o

mixtes •>!

Épithéliomas prostatiques

Voici, dans un court résumé, la structure de ces différentes variétés :

1° Hypertrophie. s glandulaires. — Ces prostates, qui peuvent acquérir un volume considérable, sont de consistance ferme ou molle; a la coupe, elles présentent un aspect alvéolaire lacunaire; parfois on y rencontre de

PATHOLOGIE- SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

petites cavités kystiques. Au microscope et même a simple vue, loisqu on examine par transparence une coupe mince, on reconnaît que la prostate présente une segmentation lobulaire, les différents lobes étant lormés par un tissu glandulaire et séparés les uns des autres par des cloisons du stroma moins régulières que dans l’état normal. Les culs-de-sac glandulaires sont de volume variable: les uns, petits, serrés, presque sans cavité centrale; d’autres plus ou moins dilatés, kystiques même. L épithélium peut être, dans certains culs-de-sacs, normal; dans la plupart il est proliféré, remplit plus ou moins la lumière de la glande et se trouve mêlé de concrétions à structure concentrique d’abondance variable. Au niveau des dilatations kystiques des culs-de-sac glandulaires, la couche épithéliale n’est souvent représentée que par une seule rangée de cellules cubiques.

Le stroma de ces prostates ne diflère pas beaucoup du stroma normal; il est constitué par du tissu musculaire lisse et par des libres conjonctives et élastiques. Les vaisseaux sanguins sont normaux, sans endo-périartérile.

12 "Hypertrophie fibreuse. — Cette forme est si rare que, sur 100 prostates, nous ne l’avons trouvée que 5 fois et que Molz, sur 50 hypertrophies, ne l’a vue qu’une fois. Dans ces cas la prostate, très dure au loucher lorsqu’elle est encore entière, présente à la coupe un tissu dense, serré, vaguement lobulé. Au microscope, on voit que la glande est transformée en tissu fibreux dont les fibres, disposées concentriquement dans certains endroits, sont ailleurs irrégulièrement entre-croisées en bandes de direction variable; par places, on voit encore quelques groupes de fibres musculaires lisses, mais l’élément musculaire présente peu d’importance. Dans les cas types, le tissu glandulaire n’existe plus qu’à l’état de vestige; par places, on voit encore quelques culs-de-sac glandulaires à épithélium atrophié; ailleurs, il n’y a plus qu’une fente contenant des débris épithéliaux. Les vaisseaux dans ces cas sont sclérosés, à parois conjonctives très épaisses; quelques-uns même sont oblitérés.

5" Hypertrophie mixte. — La prostate est ferme, franchement lobulée à la coupe. Sur la surface de section font saillie, en nombre variable, des corps sphéroïdaux dont la grosseur varie d’un grain de chénevis à un gros pois. Ces .productions arrondies sont parfois facilement énucléablcs; quelquesunes tiennent encore au tissu de la glande dont les sépare une partie de tissu plus lâche; d’autres, moins avancées dans leur évolution, sont fortement encastrées dans le parenchyme. Parfois on ne rencontre qu’une ou deux de ces productions; d’autres fois toute la prostate en est parsemée. Au

microscope, les prostates de celte variété présentent des différences de structure suivant les points examinés.

Certains lobules conservent le même aspect que dans les hypertrophies glandulaires, tandis que d’autres sont atrophiés à des degrés variables, le tissu interstitiel se développe plus que le tissu glandulaire, les acini s'atrophient et leur épithélium dégénère. Les corps sphéroïdaux sont formés par une série de couches conjonctives concentriques qui entourent des éléments glandulaires en voie d’atrophie. Entre ces corps sphéroïdaux, comme l’a bien vu Motz, on trouve non seulement du stroma, mais encore du tissu glandulaire en abondance variable. Le stroma est formé par du tissu fibromusculaire avec prédominance du tissu fibreux : nombre de fibres musculaires lisses ne présentent plus leur structure normale; elles sonl en état de dégénérescence. Les vaisseaux sanguins de ces prostates présentent des parois épaissies dans les portions où l’évolution fibreuse est marquée.

D’après la description qui précède, on comprend que les trois variétés d’hypertrophie que nous avons distinguées n’ont d’individualité que dans les cas types; il existe entre elles de nombreuses formes de transition, démontrant qu’il ne s’agit pas de variétés anatomiques distinctes, mais de degrés différents d’évolution d’un même processus morbide.

4° Epilhéliomas prostatiques. — Sur 100 prostates soi-disant hypertrophiées que nous avons étudiées, Ilallé et moi, nous en avons trouvé 14 qui tantôt dans un seul point, tantôt dans des portions étendues, présentaient la structure de l’épi thélioma.

Entre la prolifération des glandes qui conservent leur type normal, la prolifération adénoïde et l’épithélioma diffus alvéolaire, on trouve tous les intermédiaires.

J’insiste encore sur ce que dans les prostates de cette catégorie on trouve, à côté des portions en dégénérescence épithéliomatcuse, d’autres parties dont la structure est celle de l’hypertrophie glandulaire typique. Jusqu’à nous l’épithélioma adénoïde n’avait pas été décrit.

Pathogénie de l’hypertrophie prostatique.

Aux théories de l’artério-sclérose et de la nature inflammatoire de 1 hypertrophie prostatique nous avons substitué, avec Ilallé, la théorie néoplasique.

Théorie de l’artério-sclérose. — Cette opinion pathogénique qui pendant longtemps a été presque unaniment admise, ne peut être acceptée pour deux raisons principales i

l'ATUOLDCIK SPÉCIALE DK L'APPAREIL liMNAIRE.

1° Si un grand nombre de prostatiques sont des arlério-scléreux, il en est beaucoup chez qui cette altération des artères n’existe pas.

Dans la prostate, en particulier, les travaux deGasper, de Mol/,, d Albarran et. d’Hallé montrent la rareté de l’arlério-sclérose dans l’hypertrophie; elle manque surtout dans les formes glandulaires de l’hypertrophie. Dans la vessie, les lésions scléreuses sont sous la dépendance de l'hypertrophie primitive de la couche musculaire ou de l'inflammation interstitielle, comme l’a montré Bohdawovicz. Dans les reins enfin, j’ai démontré dès 1881) que les lésions scléreuses, non constantes chez les prostatiques, ne sont pas sous la dépendance de l’arlério-sclérose ; elles sont dues à la rétention incomplète d’urine dans le bassinet, h des infections atténuées et à des toxémies.

2° A ces arguments de fait s’ajoute l’impossibilité de comprendre la prolifération des glandes et du stroma de la prostate consécutivement à la lésion des vaisseaux : dans tous les organes, la sclérose d’origine artérielle aboutit à l’atrophie des éléments nobles avec diminution de volume de l’organe.

Théorie inflammatoire. — Revenant aux idées du début du xix" siècle, certains auteurs, parmi lesquels il faut surtout citer Gouley et Ciecanowski, pensent que, dans tous les cas, l’hypertrophie de la prostate est de nature inflammatoire. Étudiant avec soin les 60 cas d’hypertrophie prostatique décrits par Ciecanowski, nous avons montré, llallé et moi, que seuls trois d’entre eux peuvent être considérés comme de vraies hypertrophies; tous les autres sont des proslatites chroniques.

A ne considérer que les hypertrophies prostatiques vraies, on peut dire que, dans les pièces d’autopsie, on trouve toujours, ou presque toujours, des phénomènes inflammatoires dont témoignent les accumulations de cellules embryonnaires autour des acini ou des canaux excréteurs des glandes. Mais il faut tenir compte de ce que les pièces que nous examinons proviennent de malades qui étaient infectés, chez qui le cathétérisme souvent répété a développé de l’urétrite chronique : il y adonc d’un côté facilité d’infection secondaire de la prostate par les glandes, et d’un autre coté possibilité d’infection par voie circulatoire. Jusqu’à quel point les lésions inflammatoires que nous voyons à l’autopsie sont-elles sous la dépendance de ces infections secondaires? on ne peut le dire, mais il est permis de penser que, chez les malades non infectés secondairement, ces lésions seraient moins fréquentes.

Je ne pense pas qu’on puisse démontrer aujourd’hui que toutes les

'J'HA VAUX SCIENTIFIQUES

hypertrophies de la prostate dépendent d’un processus de prostatite infectieuse. Au point de vue étiologique, dans un grand nombre de cas on ne trouve pas d’antécédents infectieux. En clinique, la non-infection de l’urètre prostatique est démontrée par l’asepsie des urines chez un grand nombre de malades et, au surplus, je me suis assuré de cette asepsie par la culture directe des sécrétions prostatiques recueillies par l’endoscope après massage de la glande. En anatomie pathologique, certaines formes glandulaires pures, sans réaction du stroma, ne paraissent pas en rapport avec des phénomènes infectieux.

Si toutes les hypertrophies ne sont pas dues à des prosta lites infectieuses chroniques, il en est un certain nombre qui me paraissent ressortir de celle pathogénie. Il n’est pas très rare d’entendre un prostatique raconter la longue histoire des poussées successives de sa maladie et, surtout chez les malades relativement jeunes, on trouve souvent des signes de prostatite ancienne. D’un autre côté, les phénomènes inflammatoires observés par Ciecanoxvski, par Mol/ et par moi-même dans les prostates hypertrophiées, ne peuvent pas toujours être mis sur le compte d’infections- secondaires.

J’ai d’ailleurs démontré que chez certains malades atteints de rétention d’urine on trouve des prostates augmentées de volume, atteintes de prostatite productive : dans ces cas, très voisins de l’hypertrophie à forme glandu laire, il s’agit de prostatite s proliférantes (voir. page 258).

Théorie néoplasique.

Hallé et moi nous avons écrit : « La lésion glandulaire essentielle de l’hypertrophie prostatique peut être regardée, soit comme un vrai adénome bénin développé sous les influences encore inconnues qui déterminent les néoplasies épithéliales, soit comme une de ces inflammations chroniques, si voisines, qui aboutissent a la prolifération du tissu glandulanc avec ou sans réaction du stroma. « Nous avons montré d’ailleurs anatomiquement et cliniquement que, chez certains malades, l’adénome bénin peut se transformer en épilhélioma. Mansell Moulin, écrivant un an après nous, dit : « L’hypertrophie est essentiellement une tumeur fibro-adéne-

mateuse. »

pour certaines formes d’hypertrophies, les plus communes, celles dans lesquelles l’élément glandulaire forme la plus grande partie de la masse, il ri’est pas douteux qu’il s’agit d’un adénome. Le tissu néoformé est analogue à celui de la glande normale, avec les seules différences de quelques dilata-

I * ATI 10 LUt r I K SPÉC1ALK DE L’A PPAUKIL UHINAIIŒ.

lions de certains acini et d’une prolifération épithéliale plus abondante. Il n est pas rare de trouver des acini pleins, non encore complètement développés, et nous avons vu, Ilallé et moi, l’infiltration adénoïde du slroma, point limite entre la néoplasie bénigne et l’épi thélioma malin. Peut-on dire, que, dans tous les cas, l'hypertrophie de la prostate soit un vrai néoplasme, un adéno-fibrome ou un adéno-fihromyome? Je le pense. Considérons en effet, a côté de la forme glandulaire, les deux autres types anatomiques de 1 hypertrophie : les formes mixtes cl les formes fibreuses.

Dans les hypertrophies mixtes fibro-glandulaires, nous trouvons comme lésion prédominante la formation des corps sphéroïdes; or, ces corps sont constitués par des culs-de-sac entourés de tissu fibreux, concentriquement développé. Le centre de formation est l’élément glandulaire et la disposition concentrique du tissu conjonctif ne fait qu’obéir à la loi générale de néoformation autour d’un point central : c’est ainsi que dans une mastite chronique, autour des culs-de-sac, le tissu devient feuilleté, que dans un adéno-fibrome du sein, de l’utérus, ou de tout autre organe, on voit la même disposition qù’autour d’un corps étranger, l’inflammation chronique dispose en feuillets le tissu conjonctif. Je pourrais montrer encore que cette disposition en feuillets concentriques est si générale qu’on la trouve dans les myomes utérins développés autour des vaisseaux, comme dans les épithéliomas cornés. Si dans la prostate ces corps sphériques sont nombreux, c’est que les centres de formation glandulaires sont, eux aussi, nombreux; s’ils tendent à s’énucléer sur la coupe, c’est que le stroma dense qui les entoure et la capsule de l’organe entravent leur expansion. Ces corps sphéroïdaux à structure dense exercent une pression et repoussent le tissu qui les entoure ; celui-ci résiste et forme leur capsule; lorsqu’on les coupe, l’élasticité de leur tissu, s’exerçant en tous sens, les fait saillir au niveau où la pression est moindre, sur la surface de section. Si dans les adéno-fibromes de la mamelle, par exemple, les corps sphéroïdaux sont rares (Paget en cite des exemples), c’est que le tissu interacineux est lâche et ne présente pas la densité du stroma de la prostate.

L’existénee des corps sphéroïdaux n’est donc pas un argument contre la conception néoplasique de l’hypertrophie prostatique. Entre les corps sphéroïdes, le tissu comprend des glandes et du slroma : portions atrophiées, encore en activité ou participant rarement elles-mêmes au développement néoplasique. 11 en est ainsi dans tous les organes glandulaires : une partie seule des éléments se développe en néoplasme, les tissus voisins sont en voie d atrophie et la sclérose par irritation de voisinage étouffe l’élément épithélial.

Etudiez comme exemple la néphrite interstitielle atrophique qui entoure les noyaux d’un épithélioma du rein.

Nous voyons en somme que les formes d’hypertrophie prostatique dans lesquelles nous trouvons a la fois un développement excessif du stroma et des éléments glandulaires, rentrent, comme les formes glandulaires pures, dans le cadre des néoplasmes. Ce n’est plus de l’adénome, mais de l’adéno-fibrome.

Restent les rares exemples de prostates fibreuses. Il suffit de regarder à l’œil nu une coupe fine de ces prostates pour comprendre qu’il ne s’agit ici que d’un degré de plus dans l’évolution du même processus. Il ne reste plus que des débris glandulaires, mais la lobulation primitive est encore nettement visible. Le tissu interstitiel s’est développé à l’excès, le tissu conjonctif, en augmentant, étouffe à la fois l’élément épithélial et l’élément musculaire lisse, l’un et l’autre dégénèrent et finissent par disparaître plus ou moins. C’est ainsi que, dans certains fibromes canaliculaires du rein, on ne voit, plus que des vestiges des éléments épithéliaux.

Nous arrivons en somme à celte conception : l’hypertrophie prostatique est une néoplasie d’origine glandulaire se présentant sous des formes anatomiques variables : 1° adénome bénin pouvant évoluer vers la malignité en se transformant en épithélioma; 2°adéno-fibrome; 5°fibrome glandulaire.

Si nous essayons d’aller plus loin et si nous voulons déterminer sous quelles influences primordiales se développent ces différentes formes anatomiques, nous ne pouvons plus qu’émettre des hypothèses, parce que la pathogénie des tumeurs n’est pas encore faite.

D’une manière très générale nous pouvons dire que la lésion primitive est d’origine irritative et paraît agir en premier lieu sur l’épithélium glandulaire.

Dans quelques cas l’inflammation chronique paraît en cause, et alors la néoplasie d’origine inflammatoire est dans la prostate l’analogue des mastites proliférantes, des adéno-myomes de l'utérus, des cirrhoses avec adé-, nomes du foie, des adénomes du rein, des néphrites chroniques. Dans tous ces organes glandulaires, l’adénome inflammatoire peut évoluer, comme dans la prostate, vers l’épi thél ioma ; dans tous aussi, le stroma peut prendre par son développement une grande part au processus morbide.

Dans d’autres cas encore, la cause de l’irritation néoformative nous échappe ; elle se trouve peut-être dans des altérations de la sécrétion ou de l’excrétion des glandes prostatiques consécutives à des modifications dans les fonctions testiculaires, peut-être encore sous la dépendance d’autres lésions de l’organisme.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L'APPAREIL URINAIRE

Il me paraît probable que des causes irritatives diverses, ou agissant à tigrés différents, déterminent les differentes variétés anatomiques adé

de

maleuses pures ou adéno-fibromateuses.

dés

adéno-

Symptomatologie.

Les hématuries chez les prostatiques. — Nous avons montré avec notre maître Guyon que dans les hématuries très abondantes qu’on peut observer chez les prostatiques en rétention aiguë complète, le sang vient, surtout de la vessie, mais que toute l’étendue de l’appareil urinaire, de l’urètre au rein, peut saigner. Nous avons démontré expérimentalement la congestion énorme qui accompagne les rétentions aiguës prolongées.

La participation du rein à ces hématuries est démontrée par deux autopsies personnelles que nous avons publiées et par deux autres cas observés par Escal.

Dans la rétention chronique incomplète avec ou sans distension de la vessie, nous avons signalé la possibilité d’hématuriqg très abondantes.

La muqueuse de la portion prostatique de l’urètre peut saigner très abondamment comme le démontrent les pièces d’autopsie que nous avons étudiées. Nous avons vu directement au cysloscope l’hémorragie provenir de grosses veines dilatés qui naissent au niveau du col de la vessie.

Dans d’autres parties de cet exposé nous signalons nos recherches cliniques sur :

La RETENTION d’uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES (page 40).

Les PROSTATITES CHRONIQUES COMPLIQUANT l’iIYPERTROPHIE (page 251).

La TRANSFORMATION DE L’HYPERTROPHIE EN ÉPITIIÉLIOMA (page 252).

La prostatectomie.

En 1894, Nicoll avait préconisé en Angleterre l’extirpation de la prostate, qu’il avait pratiquée une fois par un procédé combiné périnéal et hypogastrique ; malgré ce travail les chirurgiens anglais, jusqu’en 190 1 , 11e pratiquaient guère que la prostatectomie sus-pubienne incomplète de Mac Gill.

En Amérique, Alexander publiait, en 189(3, 8 observations de malades opérés par un procédé analogue à celui de Nicoll : il obtint (3 guérisons, 2 morts, b uller, en 1895 et 1898, décrivit son procédé de prostatectomie

transversale avec drainage du périnée : sur 27 malades opéiés, il eut 5 cas de mort.

En France, Baudet publia en 1899 un cas de prostatectomie périnéale pratiquée dans un cas d’hypertrophie douteuse de la prostate : il donne une technique bien réglée. Tcdenat en 1900, publie trois cas de prostatectomie périnéale un peu incomplète. Jaboulay publia, la même année, un cas de prostatectomie transrectale. Celte même année 1900, Gosset et Proust décrivent, d’après leurs recherches' cadavériques, un procédé excellent de prostatectomie périnéale par hémisection de la prostate. Quelques mois plus lard, Proust dans sa thèse, s’appuyant principalement sur mes travaux et mes recherches avec Halle, préconise la prostatectomie périnéale et décrit un procédé d’ablation totale de la prostate avec extirpation de la portion prostatique de l’urètre. Pour la première fois on exposait en France les résultats obtenus à l’étranger.

Tel était l’étatde la question à la fin de l’année 1900, lorsque parut mon article du Traité de chirurgie: j’y développais longuement ce que j’enseignais depuis longtemps sur la nature adénomateuse de l’hypertrophie, sur la non-existence de la sclérose de la vessie, dont la contractilité n’est pas perdue, et sur l’utilité de la prostatectomie : je signalais en outre mes deux premières prostatectomies pratiquées avec succès par les procédés de Nicoll et de Baudet.

Malgré ces travaux, la prostatectomie était absolument délaissée chez nous : on craignait l’opération dont la gravité paraissait extrême, et on n’avait pas confiance dans 1^ résultat thérapeutique, tellement était ancrée dans les esprits la notion de l’impuissance vésicale définitive. En octobre 1901, rapportant l’observation d’Adenot, M. Tuffier disait à la Société de Chirurgie qu’il n’avait que deux fois dans sa pratique trouvé l’indication de la prostatectomie partielle, dans aucun cas celle de la prostatectomie totale.

En octobre 1901, je présentai à l’Association française d’Urologie les résultats de 16 prostatectomies périnéales dont 14 pratiquées par le procédé d’hémisection de Gosset et Proust, modifié en quelques points.

Je montrai mes opérés loua guéris, vidant leur vessie, tous enchantés de leur opération.

Mes collègues parurent convaincus, mais un certain nombre doutaient encore du résultat éloigné. Aussi, lorsque deux mois plus lard je fis sur ce sujet une communication à la Société de Chirurgie, quoique ma statistique se montât à ce moment à 18 opérés et que tous lussent guéris, pas un chirurgien n’appuya mes idées et plusieurs firent de sérieuses réserves.

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En avril 1902, mon élève Petit publiait dans sa thèse l’observation détaillée de mes 50 premiers opérés, et le mois suivant, dans la Presse Médicale, je donnai moi-même ma statistique de ou opérés avec une seule mort. Je démontrai l’utilité théorique de l’opération, sa grande bénignité, ses excellents résultats immédiats et éloignés.

À partir de ce moment, la cause de la prostatectomie, dans 1 hypertrophie de la prostate, était gagnée et déjà, en octobre 1902, un an après ma première communication, différents chirurgiens présentèrent des observations personnelles appuyant et confirmant ce que j’avais dit.

Dans de nombreux travaux je me suis attaché par la suite à l’élude détaillée des indications opératoires et j’ai eu la satisfaction de voir que ceux-là mêmes qui accueillirent avec des réserves mes premiers travaux, sont aujourd’hui partisans de l’ablation de la prostate hypertrophiée et acceptent les indications que j’ai formulées.

Indications de la prostatectomie. — Pour essayer d’établir les indications de la prostatectomie dans l'hypertrophie de la prostate, j’ai étudié : 1° l’évolution de la maladie et les rapports des symptômes avec l’hypertrophie prostatique; 2° les résultats des autres traitements; 5° la gravité de l’opération; 4° ses résultats thérapeutiques immédiats et éloignés.

1° Evolution de la maladie. — Nous savons trop combien peu il faut compter sur une évolution régulière et bénigne de l’hypertrophie. Nous connaissons les dangers des cathétérismes de jour en jour plus difficiles; nous savons les accidents infectieux locaux et généraux, la fréquence et la gravité des complications variées qui aboutissent souvent, après un long martyre, à la mort des malades. Nos recherches avec Hallé ont en outre démontré que l’hypertrophie peut se transformer en cancer.

La rétention d’urine est le premier stade et la source commune de la longue théorie des complications aseptiques et infectieuses, et il y a d’abord lieu de se demander jusqu’à quel point les différents traitements employés sont capables de combattre la rétention et les complications qui en dépendent.

Résultats des autres traitements.

Le cathétérisme régulier, bien fait et bien supporté, constitue un traitement palliatif dont peuvent se contenter les malades chez qui des conditions particulières contre-indiquenl l’opération. L’intervention chirurgicale me semble pourtant indiquée, d’une manière générale, lorsque la rétention chronique oblige le malade à se sonder régulièrement : elle présente de minimes dangers, et elle délivre le ma-

ladc d’une infirmité pénible qui l’expose à des complications redoutables. Si pourtant le malade se sonde proprement et régulièrement, s’il se résigne à son infirmité, on peut se contenter du traitement palliatif.

Drainage périnéal ou hypogastrique. — Ce sont des opérations palliatives qui ne peuvent être indiquées que lorsque le cathétérisme, plus simple, ne suffit pas, et lorsque la prostatectomie, plus radicale, est contre-indiquée.

Opération de bottini. — Des résultats fonctionnels sont beaucoup plus incertains avec la section galvanique qu’avec la prostatectomie; en outre, sa mortalité opératoire est plus grande que celle de la prostatectomie.

Prostatectomies partielles. — Ces opérations sont justement délaissées parce qu’elles sont plus graves et donnent des résultats moins sûrs que l’ablation totale de la prostate.

Gravité de la prostatectomie périnéale. — Lorsque, en 1001, je montrai mes seize premiers opérés tous guéris, je pouvais dire que les craintes jusqu'alors éprouvées n’étaient, pas justifiées et que, en elle-même, l’opération n’était pas grave. L’expérience de tous les chirurgiens est venue confirmer ce que je disais alors : si d’aucuns ont encore des statistiques médiocres, le fait doit être attribué à ce qu’on ne lient pas toujours assez compte des contre-indications opératoires sur lesquelles j’ai tant insisté dès mes premières communications.

À ce jour j’ai pratiqué 86 prostatectomies périnéales : i’ai perdu un malade par le chloroforme et deux autres dont les reins fonctionnaient mal. La mortalité opératoire chez mes opérés est actuellement cle 2, 5 p. 100. C’est dire que la prostatectomie périnéale peut soutenir la comparaison avec les grandes interventions chirurgicales les moins meurtrières.

Conditions qui modifient la gravité opératoire. — Conditions locales du périnée et de la prostate. — Le volume très considérable delà prostate, l’épaisseur très grande du périnée rendent l’opération plus longue. La prostatite supputée, la périprostatite et la péricystite postérieure intense aggravent l’opération.

État de la vessie. — L’infection fébrile d origine vésicale assombrit beaucoup le pronostic opératoire : il faut opérer après avoir soigné les accidents infectieux par les moyens appropriés cl, au besoin, pratiquer la cystostomie temporaire préalable.

Fonctionnement des reins. — .1 attache la plus grande importance a I él ude des fonctions rénales. La plupart des cas de mort après la prostatectomie sont dus à ce que les reins fonctionnaient mal.

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