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Avant d’opérer un prostatique, il est indispensable desassum, p-u l'-s moyens d’exploration fonctionnelle, de la valeur des reins. On peu! d ailleurs opérer, si le fonctionnement total est bon, lorsqu il existe de la pj cio— néphrite : j’ai montré par de nombreux exemples que dans ces cas 1 état des reins s’améliore après l’opération, ce qui est dû à la bonne évacuation de la

vessie.

État général des malades. — La cachexie urinaire contre-indique l’opération d’une manière absolue. Plus encore que chez tout malade qui doit subir une opération importante, on doit chez le prostatique examiner soigneusement tous les grands appareils.

Presque toujours l’opération est pratiquée chez un individu âgé qui peut présenter de sérieuses tares organiques : très particulièrement on tiendra compte de l’état du cœur et des poumons.

Résultats de la prostatectomie. — Mes premières opérations démontraient déjà les merveilleux résultats immédiats de la prostatectomie. Même chez les malades en rétention complète depuis dix et douze ans, la faculté de la miction spontanée revient et la vessie se vide : les urines deviennent, plus claires ou même parfaitement limpides; les reins fonctionnent mieux et l’état général s’améliore à ce point, qu’on est émerveillé de voir la transformation fréquente d’un infirme en homme valide capable de reprendre ses occupations.

Plus tardivement les résultats thérapeutiques sont excellents dans la grande majorité des cas. Depuis longtemps j’ai montré que les résultats sont plus ou moins parfaits suivant différentes conditions. J’ai groupé les cas suivant la variété de la rétention d’urine.

Rétentions complètes, récentes. — Dans tous les cas que j’ai opérés les résultats éloignés ont été parfaits.

Rétentions complètes chroniques. — Presque tous les malades, examinés plusieurs années après l’opération, vident bien leur vessie et n’ont plus besoin de se sonder. Très rares sont ceux qui conservent un résidu de quelques grammes; tout à fait exceptionnels ceux qui doivent encore se sonder une fois par jour pour laver leur vessie et évacuer un résidu. Tous les malades recouvrent la miction spontanée.

Rétentions incomplètes chroniques. — La grande majorité des malades peut, après l’opération, vider la vessie. Dans quelques cas on n’obtient qu’un résultat incomplet : chez ces malades il ne s’agit pas d'hypertrophie vraie mais de prostatite chronique. En étudiant celte catégorie de malades

Tlt A V Al \ SCIENTIFIQUES.

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j’ai pu séparer de l’hypertrophie de la prostate le groupe des vroslalilcs chroniques hijpertrophianles.

Résumé des indications opératoires. — Pour nous l’indication d’opérer existe, d’une manière générale, toutes les fois que la rétention chronique, complète ou incomplète, oblige le malade à se sonder régulièrement tous les jours.

Lorsque le malade peut se sonder facilement et régulièrement, lorsqu’il n’existe pas de complications et que l’infirmité est supportable, j’indique au malade l’évolution probable de la maladie, les dangers et les inconvénients de l’opération dans son cas particulier, la perte presque certaine de la génitalité. Mais si dans ces cas il ne s’agit pas d’individus trop âgés, et si tout fait prévoir une opération bénigne, je n’hésite pas à conseiller l’opération.

Certaines complications rendent plus pressante l’indication dans ces cas de rétention chronique d’urine, notamment la cystite persistante; les difficultés du cathétérisme; les calculs récidivants, ou l’existence d’un bas-fond qui rend la récidive probable ; la pyélonéphrite légère; l’infection vésicale, lorsque la sonde à demeure est inefficace et que l’état du malade permet encore d’opérer.

Dans la rétention complète récente, je n’opère que lorsque le malade a déjà eu d’autres attaques, et que la prostate est de gros volume, ou lorsque, avant l’attaque, il existait déjà de la rétention incomplète. Dans ces cas, j’interviens de 5 à 4 semaines après le début de la rétention complète, après avoir pratiqué, suivant les règles connues, le cathétérisme.

Les principales contre-indications opératoires sont : les formes d’hypertrophie qui relèvent de l’épithélioma ou de la prostatite hypertrophiante; la péricystite intense; le mauvais état général et notamment le mauvais lonctionnement des reins.

La question des indications de la prostatectomie ne me paraît pas pouvoir être discutée d’une manière générale; chaque malade présente des conditions différentes et prête à des considérations particulières, il s’agit d’un problème de clinique, essentiellement variable suivant les différents cas, et le chirurgien doit déterminer si, chez le malade qu’il étudie, les risques que l’opération comporte sont en rapport avec le bénéfice qu’on peut en attendre.

De la voie à suivre dans la prostatectomie. — Depuis les travaux de Frayer, la prostatectomie transvésicale jouit d’une grande faveur en Angleterre. En Amérique on reste fidèle à la voie périnéale. En France un certain nombre de chirurgiens croient que la voie haute est préférable dans

DATHÜEOiaE SPÉCIALE DE L’APPAHEIL UltlNAlME.

la majorité clos cas et que l’opération périnéale est rarement indiquée. Tout dernièrement, au congrès international de Lisbonne, j ai discuLc celle importante question.

Voici les principaux inconvénients et avantages de la voie périnéale.

1° L'opération est phis difficile et expose à la blessure du rectum. — Dans la plupart des cas la prostatectomie périnéale est plus dillicile que 1 operation transvésicale. Pourtant, dans les prostates enflammées, lorsque la glande est de médiocre volume, lorsque l’hypertrophie est de nature glandulaire, la prostatectomie transvésicale peut être d’une exécution très difficile.

La blessure du rectum dans la prostatectomie périnéale doit toujours être évitée lorsqu’on opère soigneusement.

2° La prostatectomie périnéale expose à la formation d'une fistule urinaire. — Il est absolument exceptionnel d’observer une fistule permanente laissant passer quelques gouttes d’urine après la prostatectomie périnéale et on voit aussi quelques fistules hypogastriques consécutives aux opérations pratiquées par la voie haute. 11 faut surtout bien savoir que les rares fistules consécutives à la prostatectomie périnéale ne laissent passer que quelques gouttes d’urine au moment de la miction et qu’elles ne s’observent (pie chez les malades très infectés à périnée épais, ayant des conditions générales médiocres; c’est-à-dire chez des malades qui auraient eu de grandes probabilités de mort si on eût pratiqué chez eux la prostatectomie transvésicale.

o° Les résultats thérapeutiques sont plus parfaits dans la prostatectomie transvésicale. — En réalité, si dans les cas de rétention complète quelques opérés de prostatectomie périnéale gardent encore un certain résidu, cela est dû à une technique opératoire imparfaite. Pour obtenir des résultats parfaits il est indispensable d’opérer très soigneusement et de bien enlever toutes les parties de la prostate qui gênent la miction. Dans les cas de rétention incomplète nous manquons de statistiques précises sur les résultats obtenus par les opérations transvésicales pour pouvoir les comparer à ceux de la prostatectomie périnéale.

4° La prostatectomie périnéale est moins grave que V hypogastrique. — Comparant les résultats obtenus par Frayer avec ceux que nous avons obtenus nous même, c’est-à-dire, les deux plus fortes statistiques par voie transvésicale et périnéale, nous trouvons :

Voie hypogastrique Frayer, Mortalité 8 pour 100 Voie périnéale Albarran, — 2,5 —

Réunissant les statistiques de tous les autres chirurgiens, les deux ci-dessus exceptées, nous arrivons aux chiffres suivants :

Voie transvésicale, mortalité 17 pour 100

Voie périnéale, — 9

Incontestablement, au moment. où nous sommes, la voie périnéale présente une gravité beaucoup moindre : jusqu’à plus ample informé nous ne pratiquons 1 opération transvésicale que chez les individus encore relativement jeunes qui tiennent essentiellement à conserver leur puissance génitale et dont la prostate est de nature fibro-adénomateuse et fait franchement saillie dans la vessie. Dans ces conditions, l’opération par la voie haute peut se faire sans grand danger et les malades paraissent avoir plus de chances de conserver leur génitalité. — Ce dernier point demande d’ailleurs de nouvelles recherches.

Opérations sur les organes génitaux dans l’hypertrophie de la

prostate.

À la suite de Ramm, de W hile et dellayner, un grand nombre de castrations avaient élé pratiquées à l’étranger dans le but de guérir l’hypertrophie de la prostate. En France je pratiquai la première de ces opérations en 1895 et je fus suivi par de nombreux chirurgiens : je fis par la suite jusqu’à six fois la castration double et je suivis mes malades pour me rendre compte des résultats éloignés de l’opération. Etudiant dans plusieurs mémoires, et très particulièrement avec Motz, la question des opérations sur les organes génitaux, nous avons fait de nombreuses recherches expérimentales, réuni et critiqué les observations publiées par tous les auteurs et étudié nos propres malades.

Expérimentation. — L’expérimentation nous a montré que la prostate normale présente des phénomènes incontestables d’atrophie consécutivement à la castration double. Les résultats sont à peu près aussi constants lorsqu’on fait l’angioneureclomie double des deux cordons spermatiques; cette opération, que nous aVbns proposée et pratiquée, consiste à couper tous les vaisseaux et nerfs du cordon en laissant le canal déférent et l’artère spermatique. Par la résection simple des déférents on n’obtient que d’une manière inconstante l’atrophie de la prostate.

Résultats d’autopsie. — Les résultats des rares autopsies de prostatiques opérés étaient trop incomplètement étudiés pour qu’on pût dire que la

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL URINAIRE

prostate hypertrophiée s’atrophie consécutivement a la castration comme le lait la prostate normale.

Résultats cliniques. — Classant les résultats obtenus suivant 1 operation pratiquée, nous arrivions à celle conclusion : 1" la résection simple des déférents devait être rejetée, ainsi que la castration unilatérale; 2" 1 angioneurectomie paraît agir à peu près comme la castration mais a encore été peu employée; 5° la castration double est, parmi les opérations pratiquées sur l’appareil génital, celle qui paraît donner les meilleurs résultats. En étudiant les résultats des opérations dansles différents accidents des prostatiques, nous avons reconnu qu’elles ont une action réelle sur tous les phénomènes congestifs; c’est ainsi qu’on observe des améliorations surprenantes en cas de dysurie, de rétention aiguë et dans les poussées congestives des rétentions chroniques. Dans les rétentions incomplètes ou complètes chroniques les résultats obtenus sont moins décisifs : habituellement les malades sont améliorés, un certain nombre paraissent même guéris ; parfois enfin l’évolution de la maladie n’est guère influencée. En suivant les malades opérés on voit chez quelques-uns la prostate diminuer réellement de volume et la rétention disparaître; chez d’autres on n’obtient pas de résultats.

D’après ces résultats la castration double nous paraissait à l’époque, comme d’ailleurs à tous les chirurgiens, présenter un certain nombre d’indications. Depuis, l’entrée en scène de la prostatectomie, dont les résultats sont autrement certains, a fait perdre leur intérêt à ces recherches sur les opérations pratiquées sur l’appareil génital.