MALADIES DE L’ URÈTRE

Rétrécissements larges de l’urètre.

(Les rétrécissements larges de l’urètre. Ann. des ma lad. des or g. gén.-urin ., 1 80.', p. 72 1 . — Observations in Thèse de la Colle, Paris 1893. — Article : Rétrécissements de l’urètre. Traité de Cliirur., vol. IX, p. 429.)

Quoique déjà mentionnés parReybaud cl signalés par M. Guyon, les rétrécissements larges de l’urètre avaient surtout été étudiés par Otis, de Nexv- \ork. En France, on n’attirait guqre l’attention sur ce sujet, lorsque je publiai en 1805 une leçon qui lui était consacrée.

J’ai insisté sur la nécessité d’explorer habituellement l’urètre, dans les cas d 'urétrite chronique cl de phénomènes névropathiques , avec des explorateurs à boule olivaire beaucoup plus gros que ceux qu’on employait : au lieu du n° 18, il faut les nos 24 ou 25, qui seuls permettent de reconnaître certains poinls indurés ou rétrécis. L’examen endoscopique lait voir, en outre, les lésions de l’urétrite granuleuse localisée avec lésions glandulaires.

Les complications des rétrécissements larges sont fréquentes. Sans insister sur les orchites à répétition, sur la commune prostatite chronique et sur la cystite, j’ai signalé la rétention incomplète et même complète d’urine; la pyélonéphrite ; les accidents fébriles graves d’origine urètrale qui, dans un cas, déterminèrent la mort à la suite d’un passage maladroit de Beniqués; les abcès urineux et V infiltration d’urine.

Le traitement de ces rétrécissements exige la très large dilatation de l’urètre, qui doit être conduite progressivement jusqu’au n° 60 ou 62 Beniqué : elle ne doit être considérée comme terminée que lorsque l’urétrite elle-même a disparu, et le canal est devenu parfaitement souple. S’il n’est pas possible de conduire la dilatation progressive suflîsamment loin, tomie

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)in, j’ai préconisé et employé dans un très grand nombre de cas 1 urétro- >mie sur dilatation d’Otis. Pour pratiquer celle opération, j’ai fait construire

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE L’APPAREIL ITIINAIRE

mi urélrotome dilatateur qui permet de pratiquer, dans la même séance, quatre sections du rétrécissement (voirp. 286).

La rétention d’urine chez les rétrécis.

( Annales génito-urinaires, ISO”), p. 724. — Traité rie Chirurgie, vol. IX, p. 451.)

On ne peut invoquer la perte progressive de la contractilité vésicale, comme cause unique de la rétention d’urine chez les rétrécis : l’affaiblissement de la puissance vésicale qu’on constate chez ces malades en état de rétention est en partie du à la rétention elle-même (Guyon et Àlbarran). On ne peut attribuer la rétention à l’étroitesse même du canal, puisqu’elle est parfois observée dans les cas de rétrécissement large. La tuméfaction congestive du tissu spongieux de l’urètre ne peut non plus être invoquée, puisque, au niveau même du rétrécissement, le tissu caverneux est très profondément modifié et n’existe pour ainsi dire plus.

La rétention d’urine chez les rétrécis me paraît être un phénomène de pathogénie complexe : l'obstacle plus ou moins marqué à la miction détermine un affaiblissement de la contractilité vésicale aboutissant à la rétention incomplète dans les cas de rétrécissements étroits anciens; sous l’influence de causes diverses, dont la plupart sont d’ordre congestif, on voit survenir des phénomènes de spasme du sphincter membraneux et d’inhibition de la contractilité vésicale, qui sont les causes prochaines de l’accès de rétention. Ces derniers phénomènes sont d’ailleurs capables de déterminer la rétention chez des malades, dont l’urètre est encore assez large et dont la vessie se vidait complètement avant l’accès.

Pathogénie de la fièvre chez les rétrécis.

( Thèse de Paris, 1889. — Traité de Chirurgie, vol. IX, p. 454.)

L’infection générale qui a sa source dans l’urètre lui-même, peut être due aux micro-organismes contenus dans lecanal ouà ceux qui passent dans l’urètre pendant la miction. L’infection par les microbes du canal lui-même me paraît démontrée par un fait que j’ai maintes fois observé : un malade est dilaté et la dilatation détermine de la fièvre; chez le même malade, on n’a pas de fièvre après la même manœuvre si on prend la précaution de laver largement l’urètre avant et après le passage des instruments. Dans les deux cas l’urine qui vient de la vessie est la même et l’érosion urélrale analogues on ne peut incriminer, dans la pathogénie de ces accidents fébriles, que les microbes que l’urèlre contient et dont le lavage peut le débarrasser.

D’autres fois, c’est pendant la miction, lorsque l’urine sous pression se trouve eu contact avec la paroi urétrale altérée, que se fait l’absorption de microbes et de toxines. La démonstration la plus nette est donnée par ces malades chez qui, l'urétrotomie interne ayant été pratiquée sans que la sonde à demeure ail été placée, on ne voit dans les premières heures rien d’anormal; si le malade urine, on peut voir éclater presque immédiatement un violent frisson suivi de haute élévation thermique : il suffit alors de placer une sonde à demeure pour que la fièvre tombe. Ce ne sont plus ici les microbes de l’urètre qui peuvent seuls être en cause, puisque la sonde n’empêche pas leur absorption parla plaie que l’instrument écarte; c’est l’urine infectée qui agit, et la soudaineté des accidents fait penser que, en dehors de l’infection, on doit faire une place importante, dans la pathogénie des accidents, à l’absorption rapide des toxines contenues dans l’urine.

Traitement des rétrécissements de l’urètre.

(Quelques cas de résection de l’urètre. Cong. Franc, de Chirur., 1802. — I n nouvel urétro tome. Ann. des malad. des org. gén.-urin., 1892, janvier. — Les rétrécissements larges de l’urètre. Ann. des malad. des or g. gén.-urin., 1895, p. 1090. — Article : Rétrécissements de l’urètre. Traité de Cliirur., vol. IX, 1900, p. 440. — Résultats éloignés des interventions sanglantes dans les rétrécissements de l’urètre. Rapport au Cong. Intcrn. de Médcc., Paris, 1900, p. 558.)

Depuis 1 895, j’ai longuement insisté sur la nécessité de dilater largement les malades rétrécis : il ne suffît pas de dilater, comme on le fait encore trop souvent, jusqu’au n° 42 ou 45 Beniqué, et de s’y arrêter parce que le malade peut uriner facilement. La dilatation doit être conduite jusqu’au n° 60 et il faut, en outre, s’efforcer de rendre au canal sa souplesse, de supprimer les brides que le passage de l’instrument efface, mais qui n’ont pas disparu; il faut encore guérir l’urétrite et tarir toutes les sources d’infection urétrale ou prostatique. Les résultats obtenus ne seront conservés que par l’entretien du<;anal au moyen de périodes successives de dilatation.

L 'urétrotomie interne ne peut guère être considérée que comme le premier temps de la dilatation progressive. Par mon procédé de sections multiples on obtient de meilleurs résultats que par les procédés usuels. (Voir

1/ urétrotomie externe n’est, applicable qu’aux rétrécissements limités : elie donne des résultats supérieurs à ceux de l’urétrotomie interne. Je n’emploie d’ailleurs la simple section de dehors en dedans du rétrécissement (pie tout à fait exceptionnellement : on obtient des résultats très supérieurs par la résection de tons les tissus périnrétraux indurés et par l' extir-

PATHOLOGIE SPÉCIALE UE L’APPAREIL URINAIRE

patio u de la portion rétrécie en conservant la paroi supérieure du canal. Depuis plus d(3 dix ans, je reconstitue 1 urètre dans ces cas avec les pai tics molles du périnée en ne faisant <|ue la suture partielle de la peau. Les résultats immédiats et éloignés de l’opération ainsi comprise sontexeellenls.

La résection circonférentielle de l’urètre n’est applicable <ju à quelques cas de rétrécissement traumatique.

L 'électrolyte, que j’ai étudiée avec Noguès, en pratiquant le procédé rapide en une séance, donne lieu à des récidives d’autant plus rapides que la dilatation consécutive est moins prolongée. Cette opération est intérieure a l’urétrotomie interne.

Rétrécissements syphilitiques de l’urètre.

(Rétrécissements syphilitiques île l’urètre. Semaine Médicale, 1893, p. 489. — Traité de Chirur.,

vol. IX, 1900, p. 482.)

Cette variété de rétrécissement de l’urètre est à peine mentionnée par nos traités classiques. Réunissant les observations publiées et analysant mes propres cas, j’ai essayé de les étudier dans leur ensemble.

On peut observer îa sténose consécutivement au chancre induré de l’urètre ou à des lésions ulcéreuses et gommeuses du canal survenant à la période tertiaire. Quelle que soit la lésion causale, chancre ou syphilide tertiaire, on peut distinguer deux variétés de rétrécissements de l’urètre consécutifs à la syphilis.

Dans une première catégorie se placent les rétrécissements transitoires, contemporains de l’induration syphilitique, qui naissent avec elle et disparaissent lorsque la lésion initiale a disparu; c’est le fait de l’induration périchancreuse et de l’infiltration gommeuse.

La seconde catégorie comprend les rétrécissements consécutifs, qui persistent lorsque la lésion initiale est déjà guérie et qui n’ont de syphilitique que leur origine. Il s’agit alors soit d’un rétrécissement cicatriciel dii à la réparation des lésions du canal, soit encore, mais plus rarement, d’un simple rétrécissement inflammatoire, d’une lésion scléreuse du tissu spongieux, succédant à l’inflammation banale qui accompagne les manifestations urétrales de la vérole.

Si, dans les cas de la première catégorie, le traitement anti-syphilitique conduit au diagnostic et assure la guérison, dans ceux de la seconde il faut, à des lésions banales de sclérose, opposer le traitement commun des rétrécissements de l’urètre.

Travaux scientifiques.

Abcès urineux et infiltration d urine.

(Ai.barr.vn et Hali.k. Sur une bactérie pyogène et sur sou rôle dans l’infection urinaire. Acad, de Med., Paris, août 1898. — Voir les travaux cités à propos de la Bactériologie des abcès urineux et sur les Rétrécissements larges de l'urètre. — Article : Abcès urineux. Phlegmon urineux diffus. Traité de Cliirur., vol. IX, Paris, 1900, p. 488.)

Dans 110s traités classiques, jusqu’à la publication de mon article du Traité de Chirurgie, on décrivait l’abcès urineux comme une suppuration périurétrale collectée. L’infiltration d’urine serait constituée par l’épanchement de l’urine en dehors de ses voies naturelles et sa propagation plus ou moins lointaine dans les tissus. Avec Pierre Del bel, Bazy, Escat, nous avons contribué à démontrer que l’infiltration d’urine est en réalité un phlegmon diffus d' origine urinaire.

Nous avons le premier démontré, par l’examen chimique du liquide épanché pratiqué dans cinq cas différents, que dans le foyer central périurétral le liquide est constitué par une petite quantité d’urine mélangée à de la sérosité et à du pus. Plus loin, il n’y a guère que de la sérosité. Nos recherches sont les premières qui aient été faites sur la bactériologie des abcès urineux et des phlegmons diffus urinaires.

Après avoir décrit depuis 1888, avec Hallé d’abord, dans des travaux ultérieurs ensuite, les microbes aérobies des abcès, nous signalons, avec notre maître Guyon,en 1895, une bactérie anaérobie dans une gangrène urinaire, et, avec Cotlet, nous étudions la dore anaéorobie. Dans ce dernier travail nous montrons que, si la plupart des phlegmons urineux diffus sont sous la dépendance des infections anaérobies, un certain nombre reconnaissent pour point de départ l’action de microbes aérobies.

Les différents types des infections péri-urélrales circonscrites ou diffuses sont dus à ce que, dans chaque cas, il existe des conditions variables. La lésion urétrale est, dans certains cas, une perforation primitive ou secondaire qui livre passage à une grande quantité d’urine infectée; d’autres fois, elle ne permettra que le passage de quelques micro-organismes qui coloniseront autour de l’urètre. La nature des micro-organismes, leur virulence, \eur quantité, imprimeront encore de notables différences dans les variétés cliniques.

Tuberculose de l’urètre.

( IIai.i.k et. Motz. Tuberculose de l’urètre. Ann. desorg. gén.-urin., 1903.)

Nous avons publié une observation intéressante de tuberculose primitive de l’urètre chez l’homme ayant déterminé des rétrécissements du canal. Les faits analogues sont d’une extrême variété : ils ont été bien étudiés par Hallé el Motz.

PATHOLOGIE SPÉCIALE UE L’APPAREIL URINAIRE

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Épithélioma de l’urètre.

(Épithélioma de l’urèlre. Cony. franç. de Cliirur., 1894, j». 140. — Thèse de Melville ]\ asennanii,

Paris 1895.)

Ayant observé un cas d’ épithélioma primitif de l’urètre, j’ai réuni en 1894 huit autres observations qui me permirent de résumer les caractères du cancer primitif de l’urètre.

L’épithélioma de 1’urèlre se développe la plupart du temps chez des rétrécis blennoragiques (sauf dans mon cas), dans un âge qui a varié de quarante-trois à soixante-douze ans. 11 s’agit d’un épithélioma pavimenteux qui naît de l’épithélium de la muqueuse, et peut-être des glandes, ayant son siège d’élection dans les portions scrolale et périnéale du canal. Faisant d’abord saillie dans l’intérieur du canal qu’il rétrécit, le néoplasme infiltre ensuite l’uretère, le détruit, s’étend aux tissus voisins et forme une tumeur volumineuse sur laquelle s’ouvrent des fistules.

Ces fistules sont dues, pour la plupart, à l'infection urinaire surajoutée au néoplasme, quelques-unes à la destruction progressive des tissus envahis. Presque toujours on a confondu ces épilhéliomas avec de simples rétrécissements blennorragiques, compliqués d’abcès et de fistules. On peut éviter l’erreur en tenant compte des caractères suivants : dans certains cas, absence de blennorragie et de traumatisme urétral ; spontanément ou par l’exploration de l’urètre, avec des instruments souples, on peut observer d’abondantes métrorragies ; parmi les fistules, on en trouve souvent qui présentent un aspect insolite et sont largement ulcérées; l’élude microscopique du liquide qui sort des fistules est très importante, car on peut y trouver d’abondantes cellules épithéliales; l’explorateur olivaire montre un urètre rétréci et arrive dans une cavité anfractueuse; si le calibre de l’urètre le permet, on peut de visu faire examen de la tumeur à l’aide de l’endoscope et en enlever des fragments pour l’examen histologique ; enfin l’examen des ganglions de l’aine peut beaucoup aider le diagnostic.

Jusqu’à notre intervention on n’avait fait d’autre opération complète que celle d’Oberlander ; la tumeur étant limitée, il réséqua largement une partie de l’urètre et enleva les ganglions inguinaux; six mois après, son malade

allait bien. J’ai eu affaire à un cas beaucoup plus avancé qui a nécessité l’émasculation totale : mon malade survécut un an et demi à l’opération.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Découverte du rein par la voie lombaire.

(Thèse de Gosset, Paris 1900. — Traité de Chirurgie, vol. VIII, Paris, 1809, p. 958.)

Depuis (le longues années je me sers, pour toutes les opérations sur le rein par la voie lombaire, d’une incision oblique qui permet d’opérer très à l’aise. L’incision commence sur la dernière côte au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire et se dirige en bas et en avant pour passer à 5 centimètres au-dessus de la partie la plus saillante de la crête iliaque; suivant les besoins, elle descend plus ou moins bas, toujours dans sa même direction rectiligne.

Néphropexie.

(Étude sur le rein mobile. Ann. gén.-urin.. 1895, p. 578, 075. — Traité de Chirurgie, vol. Mil, Paris 1898, p. 949. — Manuel opératoire de la néphropexie. Presse Médicale, Paris, avril 1900.)

Les conditions anatomopathologiques du rein mobile ne permettent pas au chirurgien de le fixer dans sa position normale : le foie csL généralement abaissé et lorsqu’on veut trop cacher le rein sous les côtes, on ne réussit qu’à le faire basculer au-dessous du foie et à le placer en antéversion forcée. Il faut mesurer l’espace sous-hépatique et ne cacher sous les côtes que la portion du rein qui peut s’y loger, généralement le tiers supérieur.

Expérimentalement , j’ai montré que le rein non décapsulé, fixé par le procédé intraparenchymateux de Guyon, contracte de solides adhérences et se trouve bien fixé. Il faut avoir grand soin de ne pas laisser de pelotons de graisse interposés entre le rein et la partie lombaire, parce que les adhérences manquent à leur niveau.

Les procédés de suture intraparenchymateuse présentent un double incon-

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

vénient : 1° au niveau du passage des (ils, le tissu rénal est toujours altéré dans une portion plus ou moins étendue; 2° la distance «pii sépare les calices du bord convexe du rein varie dans chaque cas et on ne sait jamais si, en passant les (ils, on ne traversera pas un calice, ce qui déterminera par la suite une fistule urinaire de durée variable. Pour éviter ces inconvénients, j’exécute un procédé de fixation capsulaire qui donne d excellents résultats.

La capsule propre du rein est fendue longitudinalement le long du bord convexe du rein de manière à la diviser en deux moitiés antérieure et postérieure; chaque moitié de la capsule est séparée du tissu rénal qui se trouve ainsi complètement décortiqué. Les deux lambeaux capsulaires antérieur et postérieur sont partagés en deux parties supérieure et inférieure et chacun des quatre lambeaux ainsi obtenus est lié à sa base avec du fil de catgut : la portion excédente de la capsule est réséquée. On fixe ensuite les deux moignons capsulaires supérieurs à la dernière côte et les deux moignons inférieurs au carré lombaire en arrière, au petit oblique et au transverse en avant. La graisse périrénale est refoulée au-dessous du rein. On finit en suturant par un plan profond les muscles superficiels de la paroi lombaire et par la suture de la peau.

Néphrostomie.

(Albarban et Guïo.n. Rapport sur la néphrotomie. Congrès français de Chirurgie, 1898. — Traitement des fistules consécutives à la néphrostomie. Congrès français de Chirurgie. — La sonde urétérale à demeure dans le traitement, préventif et curatif des fistules rénales. Ann. de gyn. et d’obstét., 1900, p. 45. — Congrès international de Chirurgie, Paris, 1900, p. 69. — Traité de Chirurgie, vol. 4411, p. 948.)

J’ai réussi dans un grand nombre de cas de néphrostomie pour pyonéphrose à éviter la formation de la fistule consécutive en drainant la poche par une grosse sonde urétérale.

Immédiatement avant l’opération on place dans l’uretère, et on fait pénétrer jusque dans la poche rénale, une sonde n° G : lorsque le rein a été incisé on saisit l’extrémité de cette sonde qui sert pour conduire de haut en bas et faire sortir par l’urètre une sonde drain du n° 12 au n° 14 qui restera à demeure. Lorsqu'on n’a pas pu faire pénétrer dans le bassinet de bas en haut la petite sonde urétérale, ou place directement de haut en bas la grosse sonde dont l’extrémité pénètre dans la vessie; on l’y prend avec un lit ho- Iritcur pour la faire sortir par l’urètre. En même temps qu’on établit le drainage urétéral on draine la poche directement par la plaie, mais le drain

lombaire est rapidement supprimé : le jour même de l’enlèvcmént du drain lombaire, ou dans les premiers jours qui suivent, toute l’urine s’écoule par la sonde urétérale.

Résection orthopédique pyélo-rénale.

(Rosset. Thèse de Paris, 1900. — Un cas de résection auloplastique du rein. Académie de Médecine, ‘26 juillet 1898, page 59. — Traité de Chirurgie, vol. VIII, p. 951. Gardnkh. — Thèse de Paris, 1904. — Les opérations conservatrices dans les rétentions rénales. Assoc.franç. d'urol., Paris, 1905.)

J ai décrit sous le nom de résection orthopédique une opération qui consiste à réséquer la portion de la poche pyélorénale qui se trouve au-dessous de 1 insertion de l'uretère dans le bassinet distendu, en cas de. rétention rénale. Les deux valves pyélitiques ou pyélorénales sont suturées entre elles. On draine par la sonde urétérale comme dans la néphrostomie.

Celte opération est basée sur ce fait anatomo-pathologique que j’ai mis en lumière : l’orifice d’abouchement de l’uretère dans le bassinet conserve souvent scs dimensions normales, ainsi que l’uretère dans toute sa longueur, et mieux vaut le conserver que de pratiquer une néostomie dont l’ouverture est toujours exposée à se rétrécir ultérieurement.

J’ai pratiqué 6 fois la résection orthopédique et j’ai, dans tous les cas, obtenu d’excellents résultats immédiats et éloignés.

Anastomose latérale urétéro-pyélitique.

(Anastomose latérale de Purelère.#»/. de T Acad, de Médecine, 1897. — Même bibliographie que

résection orthopédique.)

Ce procédé opératoire est applicable aux cas de rétrécissement vrai ou d’oblitération de la partie supérieure de l’uretère et m’a donné des résultats supérieurs à ceux obtenus par le procédé de Kuster qui doit, à mon avis, être réservé aux cas exceptionnels ou l’anastomose ne peut être pratiquée. Dans le procédé de Kuster on sectionne l’uretère et on lait 1 implantation terminale du bout inférieur à la partie la plus déclive de la poche. Pour exécuter l’anastomose latérale on incise la poche, après 1 avoir ouverte, au niveau de son point le plus déclive; la partie de 1 uretère qui se trouve a son niveau est incisée longitudinalement dans l’étendue de 2 centimètres; on suture les bords postérieurs des deux solutions de la poche et de 1 uictère, et ori termine par la suturé des bords antérieurs. Drainage pat la sonde urétérale.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Néphrectomie lombaire extra-capsulaire

(Leçons de Necker, 1892. — Traité de chirurgie, vol, VIII, p. 951 .J

Pour éviter l’ouverture du bassinet et empêcher la souillure de la plaie par l’urine et pour façonner un pédicule étroit, facile à lier, il convient, après la décortication du rein, d’aller à la recherche de l’uretère, au-dessous du rein, et de sectionner ce conduit entre deux ligatures. On dépouille ensuite de bas en haut, en les suivant de près, l’uretère et le bassinet jusqu’aux vaisseaux du hile. Le rein étant énuclé ensuite, on finit soigneusement la décortication en haut, en avant et en arrière. Le pédicule ainsi obtenu ne contient que les vaisseaux qu’on peut lier aisément au delà du bassinet sans qu’il soit nécessaire, sauf exception, de placer un clamp.

Pour lier le pédicule on place un fil double entre l’artère et la veine rénale qu’on lie séparément en commençant par l’artère : une autre ligature en masse étreint le pédicule plus près de l’origine des vaisseaux. Comme le pédicule est bien façonné on peut employer des fils de catgut n° 2 au lieu du fil de soie, qui expose à la formation de fistules.

Néphrectomie sous-capsulaire.

(Procédé de néphrectomie sous-capsulaire. Assoc. franc. d’U roi., Paris, 1904).

Le procédé de néphrectomie sous-capsulaire d’Ollier a l’inconvénient de donner un pédicule très épais, difficile à lier, qui comprend les vaisseaux, le bassinet et la graisse indurée du hile : ultérieurement il expose fréquemment à la formation de fistules.

Mon procédé consiste à pratiquer la décortication sous-capsulaire, nécessaire dans certains cas, et à lier le pédicule en dehors de la capsule tout en extirpant le bassinet et l’uretère. Le rein ayant été rapidement décapsulé, on place un clamp près du hile, en plein parenchyme, et on extirpe le viscère en le sectionnant en deçà du clamp. On effondre ensuite, de dedans en dehors, la capsule tout autour du clamp : en bas, on dégage l’uretère et le bassinet jusqu’aux vaisseaux; en haut, en avant et en arrière, on sépare les vaisseaux rénaux de la graisse qui les entoure et on arrive, même dans les plus mauvais cas, à former un pédicule extra-capsulaire, semblable à celui de la néphrectomie ordinaire. On peut facilement et sûrement lier ce cule au caatgut.

Découverte de la portion pelvienne de l’uretère.

(Calculs fistules et rétrécissements de la portion lombo-iliaque de l’uretère. Ann. des mal. des o) y. yen. -in in. , 1892, p. 193. — Urétéro-lilhotomie dans les calculs de la portion pelvienne de l’uretère. Congrès International de Lisbonne, 1906.)

L’incision que j’ai recommandée et maintes fois employée est, je crois, celle qui donne le plus de jour pour opérer dans la portion pelvienne de l’uretère : elle permet d’arriver aisément jusqu’à l’embouchure vésicale du conduit.

L’incision commence sur le bord externe du muscle droit, à trois centimètres au-dessus de l’arcade crurale; elle se dirige en dehors parallèlement à celte arcade jusqu'au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure pour remonter ensuite verticalement jusqu’au rebord costal. En refoulant le péritoine en dedans, avec mon large écarteur concave dans la partie haute de la plaie, avec un écarteur moins large dans la partie basse, on arrive ainsi à découvrir la portion pelvienne de l’uretère.

Libération externe de l’uretère.

(Rétention rénale par periurétérite. Libération externe de l’uretère. Assoc. franç. d’urol.,

Celte opération, que j'ai le premier pratiquée, consiste à dégager l’uretère du tissu induré qui l’entoure, dans les cas de périurétérile déterminant la coudure de l’urclèie sans rétrécissement vrai du conduit. 11 suffit dans ces cas de libérer l’uretère à l’aide des doigts ou de la sonde cannelée en ayant soin de ne pas ouvrir le péritoine, que j’ai trouvé très adhérent. Lorsque l’uretère esl dégagé on y place une grosse sonde urétérale, n° 12 ou I o, qu’on laisse à demeure pendant 0 ou 7 jours.

U rétérolithotomie.

(Urétérotomie, externe avec sonde à demeure dans l’uretère. Cony. franç. deCIdrur., Lyon, 1891, p j 22. — Calculs, fistules el rétrécissements de la portion lombo-iliaque de 1 uretère. Ann. des mal. des ory. (jèn.-urin., 1895, mars. — Urétérolithotomie dans les cas de calcul de la portion pelvienne de l’uretère. Cony. Intcrn. de Lisbonne, 1906.)

En 1894 j’ai pratiqué la première urélcro lithotomie directe pour calcul delà portion pelvienne de l’uretère. Ne pouvant, a celle époque, laite cathétérisme cysloscopiq uc de l’uretère, je plaçai une sonde a demeure da

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l'UUCÉDÉS OPÉRATOIUKS.

ce conduit, à l’aide de la (aille hypogastrique. Mon malade guérit sans fistule.

Mon procédé actuel, que j’ai tout dernièrement décrit, m’a permis d obtenir la réunion par première intention chez trois malades ayant des calculs très bas situés dans la portion pelvienne, quoique chez tous trois les urines lussent infectées.

On commence par placer, à l’aide du cystoscope, une petite sonde dans l’uretère : elle s’arrête au niveau du calcul ou le dépasse et pénètre jusque dans le bassinet. Dans ce dernier cas, la sonde sert à évacuer le liquide de rétention et à bien laver la poche avec une solution de nitrate d’argent au 1/1 000e. On aborde ensuite l’uretère par une incision appropriée de la paroi abdominale et on incise ce conduit au niveau même du calcul qu’on peut ainsi extirper sans contusionner ses parois. La petite sonde urétérale servant alors de conducteur, on place dans l’uretère une sonde drain n° 12 ou 15 et on suture au catgut très fin la paroi urétérale. On lave à nouveau l’uretère et le bassinet avec du nitrate d’argent, ce qui permet de vérifier l’étanchéité des sutures, et on ferme la paroi abdominale laissant un drainage juxta-urétéral. La sonde urétérale est retirée vers le 7e jour.

Urétérotomie interne.

(Ann. des maladies des org. gén.-ur., 1895, p. 182.)

J’avais proposé cette opération en 1895; je l’ai exécutée en 1905. Après avoir extirpé un calcul de l’uretère par l’urétérotomie externe, je constatai l’existence d’un rétrécissement, siégeant très près de la vessie, qui empêchait de placer ma sonde-drain. Je réussis à faire passer de haut en bas dans la vessie un conducteur d’urétrotomie qui me servit à pratiquer, avec mon urétrotome, la section du point rétréci ; je passai ensuite la sonde urétérale par une manœuvre analogue à celle du placement de la sonde après l’urétrotomie interne; je saisis avec un lithotri teui* son extrémité vésicale cl je la fis sortir par l’urètre.

Opération pour le prolapsus intra-vésical de l’uretère.

(Prolapsus intra-vésical de l’uretère. Assoc. franç. d'urol., Paris 1904, p. 590.)

Chez un malade j’ai employé avec succès le procédé suivant : la vessie ayant été ouverte par la taille hypogastrique, j’introduisis dans l’uretère une sonde n° 6, la seule qui put y pénétrer, et je constatai que le prolapsus se

réduisait. Un coup de ciseaux me permit de sectionner à la fois le bord supérieur de l’orifice urétéral et la paroi vésicale dans l’étendue d’un centimètre; par quatre points de suture au catgut fin je suturai les bords de la plaie urétérale à ceux de la plaie vésicale. Je pensais ainsi élargir l’orifice urétéral et fixer l’uretère pour l’empêcher de glisser dans la vessie. Une sonde urétérale n° 12, à bout coupé, pénétrant à 15 centimètres dans l’uretère, fut laissée à demeure pendant 5 jours.

Abouchement anormal de l'uretère dans le vagin.

(Bull, de la Soc. de Cliir. 1807, p. 487.)

J'ai publié une intéressante observation d’uretère triple avec abouchement d’un des uretères dans la paroi antérieure du vagin. Je réussis à guérir cette malade par un procédé opératoire nouveau permettant de greffer dans la vessie l’uretère surnuméraire. Une première tentative de greffe transvésicale échoua ; je réussis ensuite en opérant par le vagin.

Déprimant la paroi vésicale au niveau de la fistule avec une sonde métallique introduite par l’urètre, j’incisai longitudinalement le vagin en passant par la fistule et je sectionnai en même temps la paroi postérieure de l’uretère. Ecartement des parois de l’incision, puis incision de la paroi antérieure de l’uretère et de toute l’épaisseur de la paroi vésicale correspondante. Suture des deux muqueuses urétérale el vésicale. Fermeture de la plaie et de la fistule vaginale par un plan profond urétéral et un plan superficiel sur la muqueuse du vagin.

Réunion complète de la vessie après la taille hypogastrique.

(Sur la réunion complète par première intention après la taille hypogastrique pour tumeur de la vessie. Ann. des mal. (les orq. ' qèn.-urin., 1891, p. 834. — Les tumeurs de la vessie, Paris, 1892, Steinheil.)

Après l’extirpation des tumeurs de la vessie, on faisait toujours en France le drainage par les tubes de Guyon-Périer ; la réunion primitive avait pourtant été essayée avec succès après l’extirpation de calculs el de corps étrangers et en cas de plaie de la vessie. A l’étranger, A n la 1 , Gibbons et Parker, puis Bramann, avaient réussi la réunion primitive dans des cas de néoplasme de la vessie

En 1801 , je publiai mes deux premières observations avec succès complet et je montrai les grands avantages de la réunion primitive que j’emploie depuis dans presque tous les cas. Pour suturer la vessie je fais un premier

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

plan à points séparés qui doit suffire, étanche : un second plan de suture, catgut du premier plan.

étant bien fait, à rendre le réservoir à la Lambert, enfouit les nœuds de

Taille hypogastrique transversale.

(Indications et manuel opératoire de la taille hypogastrique transversale. Ann. desmalad. des

ory. (jên.-urin., 1895, p. 81. — Observations 1 , 2, 5, 4, in Thèse de Armand, Paris, 1895.)

Legrand écueil de la taille transversale est la fréquence de l’éventration consécutive, due à ce que les sutures musculaires tiennent mal : d un côté les muscles droits coupés se rétractent dans leur gaine et il est difficile de les attirer suffisamment en bas pour y bien passer l’aiguille; d’un autre côté les fils de suture, passant entre les faiseaux longitudinaux de muscle, coupent facilement les libres musculaires.

J’ai toujours obtenu la parfaite réunion des muscles droits par le procédé suivant :

À un large travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse incision transversale, dont les extrémités, en forme de croissant, se relèvent eu dedans des orifices inguinaux externes : section transversale à un centimètre du pubis, au centre de la plaie, dans une étendue de 5 centimètres, de l’aponévrose, des pyramidaux et des droits, avec le feuillet profond de leur gaine, jusqu’au tissu graisseux périvésical. Avec une aiguille deHagedorn, on passe d’arrière en avant un fil de suture à travers la partie externe non encore sectionnée des muscles droits et de leur gaine complète : après avoir repéré ces fils on complète transversalement la section musculaire. Viennent ensuite la section de la vessie et des manœuvres variables suivant le but de l’opération. Pour pratiquer ensuite la suture musculaire delà paroi abdominale, on commence par attirer en bas l’extrémité supérieure des muscles droits à l’aide des fils placés au début de l’opération, puis, avec un gros fil, on fait une suture en bourse traversant les quatre tranches de section des deux muscles droits, de manière à ce que les deux chefs du fil se trouvent au-dessus du pubis, où on les noue.

La réunion est déjà parfaite : on la consolide encore en faisant de chaque côlé un point de suture entrecoupé avec les deux fils passés au début de l’opération et quelques points complémentaires qui affrontent l’aponévrose.

La symphyséotomie dans les tumeurs de la vessie.

(Les tumeurs de la vessie, Paris, Steinheil, 1892, p. 578. — Noie sur un cas de symphyséotomie chez l’homme. Acad, de Medec., Paris, 1895. — Observations in Thèse de Gallet Duplessis, Paris, 1895. — De l’intervention chirurgicale dans les tumeurs de la vessie. Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, août.)

En septembre 1892, je pratiquai ma première symphyséotomie pour une résection étendue de la vessie dans un cas de néoplasme : dans ce cas, comme dans ceux que j'ai opérés depuis, j’ai suivi le procédé que j’avais décrit dans mon livre sur les tumeurs de la vessie.

Incision médiane commençant à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse et se terminant au niveau de la racine de la verge : sur l’extrémité inférieure de celle plaie on fait deux autres petites incisions représentant les deux branches d’un à renversé. Incision des parties molles jusqu’à la vessie en haut, jusque sur la symphyse en bas. Refouler le péritoine et placer un écarteur à courte branche derrière la symphyse pour protéger le plexus de Santorini. Incision, au bistouri, de la symphyse au niveau du cartilage. Flexion et abduction des cuisses jusqu’à obtention d’un écartement de 4 à 5 centimètres.

L’intervention sur la vessie étant terminée, on enlève le cartilage symphysien et on suture les deux pubis avec du fil d’argent. Le malade est placé dans une gouttière de Bonnet.

Transplantation de l’uretère dans les résections de la vessie.

(Les tumeurs de la vessie, Paris, Steinheil, 1892, p. 57 — Résultats de 1 intervention chirurgicale dans les tumeurs de la vessie. Ann. des malad. des org. gén.-ur., 1897, p. 798. — Bull, de la Soc. de Chirur., 19 nov. 1902. — Indications opératoires dans les tumeurs de la vessie. Assoc. franç. d’urol., 1904.) ,

J’ai préconisé le premier en 1892, et pratiqué la même année, l’extirpation de tumeursde la vessie envahissant la région urétérale; l’uretère était sectionné et greffé sur un autre point de la vessie. J’ai pratiqué depuis plusieurs opérations semblables et d’autres auteurs ont suivi la même conduite.

Pour réséquer une partie du Irtgone et du bas-lond y compris 1 extrémité inférieure d’un uretère, je commence par ouvrir largement la vessie et par placer une sonde dans l’uretère ; en passant alors une main en dehors de la paroi vésicale, sur le côté de l’uretère cathétérisé, on reconnaît facilement le conduit et, après l’avoir un peu décollé, on le charge sur une aiguille de

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Cooper qui conduit un (il au-dessous de lui. 11 est ïi lors facile de finir le décollement de l’uretère dans l’étendue de 5 a 6 centimètres au delà de la vessie, décollement nécessaire pour les manœuvres qui vont suivre. Un procède alors de dedans en dehors à la résection de la portion de la vessie qu on désire enlever, et, par dissection, on arrive à la séparer complètement, sauf au niveau de l’uretère où elle tient encore, en sorte qu il est aisé de couper la portion de l’uretère que l’on désire et de passer un fil sur le bout supérieur de ce conduit pour être maître de le manier à I aise. On procède alors aux sutures de la portion inférieure de la plaie vésicale et, lorsque les premiers points onL été noués, on pratique sur la paroi postérieure de la vessie un orifice à travers lequel on fait passer l’uretère qu’on fend longitudinalement dans l’étendue de 5 à 6 millimètres ; on suture ensuite la muqueuse urétérale à la muqueuse de la vessie; si on le peut, celle suture est renforcée par quelques points extérieurs.

On peut encore, sans décoller la paroi latérale de la vessie, circonscrire dans l’intérieur de la vessie la tumeur, l'isoler en la laissant appendue à l’uretère et finir l’opération en greffant le bout central de l’uretère après avoir extirpé son extrémité inférieure avec la tumeur.

Prostatectomie périnéale.

(Guérison radicale de l’hypertrophie de la prostate. A-ssoc. [rang, d'urol., 1901, p. 972. — Résultats éloignés de la prostatectomie, Ibid, 1905. — Manuel opératoire de la prostatectomie périnéale. Cour/, intern. de Madrid, 1903.)

Le procédé employé sur le cadavre par Gosset et Proust est ainsi exécuté. Position inclinée du malade. Incision transversale préreclale, d’un ischion à l’autre, sur laquelle tombe une longue incision courbe antéropostérieure contournant l’anus et menée de l’extrémité droite de l’incision précédente à la pointe du coccyx. Décollement de la prostate et refoulement du rectum en arrière : pour isoler la prostate ne pas craindre, avec les ciseaux, de mordre un peu sur la glande. Si l’on a soin d’inciser la capsule prostatique on peut très aisément pratiquer la décortication souscapsulaire de la prostate. Ouverture de l’urètre sur la ligne médiane : enlever à droite et à gauche, en respectant l’urètre, les deux lobes de la prostate. En cas de lobe médian réséquer délibérément la portion prostatique de la vessie qu’on suture ensuite. Suture complète de l’urètre.

Jai résumé cet excellent procédé que j’ai suivi au début, en l’adaptant aux circonstances, pour montrer les modifications que je lui ai fait subir.

Position ordinaire de la taille au début de l’opération; légère inclinaison

TRAVAI X SCIENTIFIQUES.

de la table après l'isolement du rectum. Incision bi-ischiatique simple : décollement de la prostate et du rectum : écarter les relcveurs avec les doigts sans les couper: placer mon écarteur (fig. «>4, page 21)2) qui refoule le rectum et le fixer à la plaque fessière. Incision médiane de la capsule prostatique et décollement systématique sous-capsulaire de la prostate. Courte incision de la partie antérieure de l’urètre prostatique, suffisante pour laisser passer l'index, et extirpation des lobes latéraux comme dans le procédé précédent.

Introduire ensuite un doigt dans la vessie et, sur ce doigt, enlever la partie postérieure de la prostate, faisant ainsi disparaître toutes les saillies vésicales de la glande en coupant le tissu prostatique en dehors de la vessie sans entamer la paroi du réservoir. S’il reste des saillies formées par les glandes sous-cervicales du col, les prendre avec une pince introduite par la plaie urétrale, les accoucher et les extirper de dedans en dehors, toujours sans perforer la vessie. Réséquer longitudinalement une partie de l’urètre prostatique lorsqu'il est trop large. Suturer l’urètre totalement, dans les cas simples, sur une sonde à demeure : drainer par le périnée dans les cas infectés.

Dans mes premières opérations je faisais le morcellement systématique de la prostate : actuellement je ne Remploie que dans les cas difficiles, m’efforçant toujours de bien enlever toute la glande. Dans tous les cas pourtant, après extirpation des lobes latéraux, je crois nécessaire d’enlever en arrière le segment juxta-vésical de la prostate : quand celte partie de l’opération est exécutée la vessie s’abaisse facilement.

Prostatectomie pour cancer.

(Thèse do Hallopeau, 1906.)

Cette opération, que je n’ai pratiquée qu’une seule fois, est très rarement indiquée.

J’ai pratiqué la prostatectomie totale par un procédé d’hémisection qui diffère des procédés employés. Par l’incision courbe préreclale de la prostatectomie ou dégage la face postérieure de la prostate qu on sépare du rectum, ha prostate est alors incisée dans toute son étendue d avant en arrière de manière à la partager en deux moitiés, droite et gauche. On coupe l’urèheen avant de la prostate et saisissant une des deux moitiés de la tumeur, celle du cote gauche, on la décortique sur les côtés, et d avant en arrière, attirant la vessie avec la prostate: on sectionne d’avant en arrière le col de la vessie et on enlève, avec une moitié de la prostate, une partie du trigone

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

vésical qu’on sectionne à un centimètre en avant des orifices urétéraux. Les mêmes manœuvres sont exécutées du côté gauche. On attire ensuite la vessie en rétrécissant sa large brèche par des sutures et on réunit le mieux possible l’urètre à la paroi vésicale.

Urétrotomie interne.

(Du nouvel urélrotome. Ann. des malad. des org. gén.-urin., 1 892, janvier. — Article : Rétrécissements de l’urètre, in Traité de Chirur., vol. IX, p. 45. — Rapport sur le traitement des rétrécissements de l’urètre. Cong. Intern. de Médec., Paris 1900.)

L'urétrotomie interne a [tour but non seulement tle sectionner le rétrécissement, mais encore et surtout de modifier sa structure pour permettre une bonne dilatation consécutive. Au niveau de la section faite par l’urétrotomie, le tissu induré du rétrécissement se trouve infiltré par des cellules embryonnaires qui s’étendent plus ou moins loin de chaque côté de la plaie; le rétrécissement se trouve ainsi ramolli et plus apte à être dilaté. Parlant de ce fait, j’ai pensé qu’il était logique de pratiquer des sections multiples, pour provoquer les mêmes phénomènes dans différents points du rétrécissement. Agissant ainsi j’ai obtenu d’excellents résultats : la dilatation progressive après l’opération est plus facile et on peut la conduire plus loin que par le procédé ordinaire.

L’opération est pratiquée avec mon urélrotome qui coupe d’arrière en avant (fig. 49). Par le cathétérisme droit, très facile à pratiquer, on introduit l’urétrotome, guidé par son conducteur, dans l’urètre, au delà du rétrécissement. On ouvre alors la lame coupante en manœuvrant le manche de l’instrument et on la fait saillir de façon à ce qu’elle corresponde au diamètre d’une sonde n°22 ou n° 25 : attirant l’urélrotome d’arrière en avant on sent le point rétréci; on place la verge à une inclinaison de 45° et, en tirant l'instrument vers le méat, on coupe les rétrécissements. Manœuvrant alors en sens inverse la poignée de l’instrument, on cache la lame coupante; on enfonce de nouveau l’urélrolome au delà du point rétréci et ou recommence les mêmes manœuvres. On fait ainsi quatre sections, supérieure, inférieure et latérales avant de placer la sonde à demeure.

J’ai pratiqué plusieurs centaines d’urétrotomies internes par ce procédé sans aucun accident et sans perdre aucun de mes malades.

Urétrotomie complémentaire.

(Des rétrécissements larges de l’urètre. An//, des mal. des org. gén.-urin., I8t)3, octobre.)

Lorsqu’on ne parvient à dilater qu’incomplètemenl un rétrécissement et qu’il faut pratiquer l’urétrotomie complémentaire, je me sers de mon urétrolome dilatateur représenté fig. 50.

Le manuel opératoire est simple. I/urétrotome est introduit en le vissant ou non sur un conducteur : on le place comme à l’ordinaire à une inclinaison de 45° et on manœuvre la vis extérieure pour écarter les deux parties de l’instrument de manière à distendre la portion rétrécie. Les choses ainsi disposées on introduit la lame coupante dans la rainure qui se trouve sur la concavité de l’urélrotome et on la pousse, comme on lait avec la lame du Maisonneuve, pour couper le rétrécissement sur sa paroi supérieure. Sans changer de place l’instrument on coupe la partie inférieure du rétrécissement en introduisant la lame coupante dans la rainure que porte la convexité de l’iirétrotome. Tournant ensuite l’instrument sur la droite, en lui faisant décrire un quart de cercle, on place ses deux rainures à droite et à gauche, ce qui permet de pratiquer deux sections latérales sur le rétrécissement.

Urétrotomie externe et résection de lurètre.

(Traité de Chirur., vol IX, p. 457. — Observations in Thèse de Noguès, Paris, 1802 et Thèse de

Zaduck, Paris, 1901.)

L’urétrotomie externe simple n’est, à mon avis, presque jamais indiquée. Habituellement, je fais en même temps l’extirpation complète de toutes les portions indurées du périnée et la résection partielle de l’urètre, dont je conserve la paroi supérieure. L’urètre est reconstitué aux dépens des parties molles du périnée qu’on suture au-dessus de la sonde à demeure et on finiten ne fermant que partiellement la peau. On évite ainsi le décollement complet de la plaie qu’on observe trop souvent lorsque la suture cutanée est complète.

Lorsque les dégâts périnéaux sont très considérables et I urine très infectée, on peut, avec avantage, pratiquer la cystostomie suspubienne, faire le cathétérisme rétrograde et dériver pendant quelques jours le cours des

urines.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Procédé pour l'incontinence d'urine chez la femme.

(Opération conlre l’incontinence d’urine chez la femme. Ann. tien mal. dm or g. gén.-urin.,

1892, octobre.)

Mon procédé a pour lui t de remédier, chez la femme, à l'incontinence d’urine par insuffisance urétrale : il agit sur l’urètre en le rétrécissant, en lui donnant une courbure à concavité supérieure et en le tordant sur son axe.

Le méat est circonscrit par une incision circulaire sur laquelle vient tomber une incision verticale qui commence au-dessous du clitoris; une autre incision, transversale, tangente en arrière à celle qui circonscrit le méat, passe au niveau de l’orifice vaginal. On dissèque les lambeaux et on dégage l’urètre dans toute sa profondeur jusqu’au col vésical. Déprimant, avec une sonde cannelée, la paroi supérieure de l’urètre de manière à ce qu’elle forme un éperon saillant dans la cavité du conduit, on fixe cet éperon par de fines sutures qui rétrécissent ainsi le calibre de l’urètre. On tord ensuite l’urètre sur son axe, dans le sens des aiguilles d’une montre, après avoir introduit une sonde n° 15 dans la vessie. L’urètre ainsi rétréci et tordu est fixé au-dessous du clitoris, tandis que les lambeaux de la muqueuse vestibulaire sont suturés l’un à l’autre au-dessous du canal et au-devant du vagin.

Dans trois cas j’ai employé ce procédé avec succès.

INSTRUMENTS

Étuve thermo-formogène (Collin).

(Ann. franç. d'urol., 1808, p. 464.)

J’ai démontré expérimentalement que les vapeurs de formol à 50° ou 60° • le température sont capables de stériliser complètement, en moins d’une demi-heure, les sondes les plus infectées, celles, par exemple, qu’on laisse

à demeure pendant plusieurs jours chez les prostatiques présentant des accidents d’infection urincuse.

.Me basant sur ces expériences j’ai fait construire 1 'étuve thermo- formogène représentée figure 40 dans laquelle les vapeurs de formol sont fournies par la combustion des vapeurs de l’alcool méthylique au contact de l’éponge de platine.

Cet appareil très simple a permis, pour la première fois, de réaliser la parfaite et rapide stérilisation des sondes en gomme sans les détériorer. De meme on stérilise dans cette étuve des instruments aussi délicats que les cystoscopcs. On peut d’ailleurs stériliser dans mon étuve toute sorte d’instruments métalliques ou non.

Fig. 40. — Étuve thermo-formogène.

INSTRUMENTS

Seringues stérilisables.

Depuis de nombreuses années, j’ai prié M. Collin de constr

Fig. 47. — Seringue stérilisable.

gués vésicales el des seringues à instillations qu’on peut facilement stériliser par l’ébullition (fîg. 47). Le corps de ces seringues est en verre; le piston est formé par une lame de caoutchouc qu’on peut serrer à volonté.

uire des serin-

Urétrotome simple.

(Un nouvel urétrotome coupant d’arrière en avant. Ann. des malad. des or g. gén.-urin,., 1892, p. 29.)

L’instrument représenté figure 49 présente le calibre d’une sonde n° 8; il se compose d’une tige cannelée terminée à son extrémité vésicale par un pas de vis destiné à être articulé avec la bougie conductrice. Le manche de l’urétrotomc tourne sur une vis intérieure et se trouve en continuité avec une tige métallique qui parcourt dans toute Laveur urétrai sa longueur la cannelure de l’instrument; celle tige est unie à une lame coupante disposée de telle sorte que lorsqu’on tourne vers la droite, en la manœuvrant comme une vis, la poignée de l’instrument, la lame coupante fait saillie au dehors de la cannelure. Lorsque la lame est sortie, on peut la faire rentrer en tournant en sens inverse la poignée.

(Jn petit cadran à aiguille, placé sur le manche de l’instrument, sert à indiquer la hauteur de la lame lorsqu’on manœuvre la poignée.

Urétrotome dilatateur.

(tes rétrécissements larges de l’urètre. Ann. Gén. Ur., 1893, p. 752.)

Lorsque l’instrument est fermé, il présente l’aspect d’une bougie Déniqué

TRAVAUX SC1ENTIK1QUKS.

tiHO

ii° 58, mais il n’a qu’une seule courbure de 5 centimètres de rayon, assez peu développée pour tourner facilement à droite et à gauche du col de la vessie (fig. 50).

I/extrémité vésicale de l’urétroloine porte une vis semblable à celle|(|uc M. Guyon a fait placer dans les Béniqué, et, comme celle-ci, destinée à la bougie conductrice qui doit faciliter l’introduction de l’instrument. La portion droite de l’urétrotome est formée de deux pièces superposées, dont, la plus petite, qui regarde la concavité, peut glisser de haut en bas sur la pièce

Fig. 49. — Urélrotomc.

inférieure lorsqu’on manoeuvre la vis placée dans le manche de 1 instrument. Cette portion mobile de l’urétrotome porte, sur la face par laquelle elle répond à la portion fixe, trois petites tiges métalliques inclinées qui, lorsque l’instrument est fermé, se logent dans des orifices ménagés à cet effet dans

la portion fixe. Lorsqu’on manœuvre la vis extérieure, la portion mobile descend, et les tiges, quittant leurs orifices, produisent un écartement variable des deux branches de l’urétrotome. La vis est graduée de manière que chacun de ses tours augmente d’un tiers de millimètre le calibre de l’instrument, qui peut ainsi passer du n°o8 au n’ 58. Sur la convexité et sm la concavité de l’urétrotome se trouvent deux rainures destinées a recevoir une petite lame coupante qui a la forme de celles de Maisonneuve. Ces rainures permettent, sans changer l’instrument de place, de sectionner le

INSTRUMENTS

l’étrécissement en haut et en lias, et l’on comprend qu il su i lira, après ces deux sections, de tourner l’instrument d’un quart de cercle pour pouvoir couper, sur sa concavité et sur sa convexité, les côtés droit et gauche du point rétréci. La manœuvre de cet urélrotome est simple et rapide, son mécanisme ne présente aucune complication et son asepsie est facile.

Cystoscope urétéral.

|Voir Cathétérisme urétéral)

Fig. al. — Phantôme pour apprendre la cystoscopie.

Sondes urétérales.

La ligure ci-jointe reproduit mes différents modèles de sondes urétérales.

Fig. 52. — Sondes urétérales.

.1 ai fait construire, en outre, un long mandrin articulé, en baleine unie ou avec armature en crin, dont je me sers pour changer les sondes urétérales a demeure sans avoir besoin de faire la cystoseopie.

Écarteur vésical.

Cet instrument se compose d'une partie principale analogue à une valve gynécologique très creuse : une glissière disposée sur le manche de celle valve permet de pousser plus ou moins en avant et sur les côtés deux lames étroites, aussi longues que la valve elle-même, destinées à écarter les parois

Fig. 55. — Écarteur vésical.

latérales de la vessie (fig. 52). A l’état de repos de l’instrument, ces valves latérales sont cachées dans la concavité de la valve principale. Cet instrument permet d’écarter à la fois la paroi postérieure et les parois latérales, et facilite grandement certaines opérations sur la vessie.

Écarteur périnéal à plateau.

Cet écarteur, qui facilite grandement l’opération de la prostatectomie.

Fig. 54. — Écarteur périnéal à plateau.

INSTRUMENTS

ainsi que les opérations sur la paroi antérieure du vagin, se compose de deux pièces : une plaque fessière et une valve (lig. 54).

La plaque fessière est un large plateau métallique destiné a être placé sous les fesses du malade : ce plateau porte une lige qu’on peut rentrer ou sortir à volonté à l’aide d’une crémaillère et dont l’extrémité est pourvue

Fig. 55. — Écarteur urétéral.

d’une encoche destinée à recevoir le manche de l’écarteur. Une articulation permet de donner à l’encoche, et partant à la valve, l’inclinaison qu’on désire.

La valve présente une double particularité : au lieu d’être droite sur sa tige, la partie élargie se trouve inclinée sur elle à angle aigu ; en outre, cette partie élargie est très fortement concave. Celte disposition permet, dans un petit espace, de gagner beaucoup de jour.

Écarteur pour les opérations sur l’uretère.

Ces écarteurs, très larges, présentent la même disposition que la valve pour les opérations périnéales. La lame qui écarte les tissus est inclinée sur le manche à angle aigu; elle présente en outre une forte concavité (fig, 55).

Sonde métallique à courbure de Béniqué.

Dans certains cathétérismes dilficiles chez des prostatiques, lorsque même avec le mandrin on ne peut arriver à pratiquer le sondage, j’ai pu réussir grâce à des sondes métalliques ayant la même courbure qu’un Béniqué.

Sonde métallique pour la prostatectomie.

C’est une sônde à petite courbure, analogue à celle de mon urétrolome dilatateur, qui est pourvue sur sa convexité d’une cannelure. Cette sonde permet de pratiquer facilement la section de la paroi inférieure de l’urètre pendant la prostatectomie périnéale.

Fig. 56. — Urinai pour iistules vésicovaginales.

Urinai pour les fistules vésico-vaginales.

Cet appareil se compose d’une petite cuvette allongée longue de 5 centimètres et large de 2 centimètres et demi ; sa profondeur n’est que de 1 centimètre et demi (lîg. 56). Celte cuvette forme un petit réservoir, qui se déverse par un tuyau dans un urinai en caoutchouc que la femme attache à sa jambe ou à sa cuisse et qu’elle peut vider à volonté sans enlever l’appareil. L’orifice ovalaire de la cuvette, destiné à s’appliquer sur la paroi antérieure du vagin, est entouré d’un bourrelet en caoutchouc. Le fond rigide de la cuvette est doublé par une feuille de caoutchouc souple qui peut être gonflée à volonté au moyen d’une petite poire.

Le mode d’application est très simple : il suffit de vaseliner la surface externe du réservoir pour l’introduire dans le vagin; une fois qu’il est en place, on gonfle plus ou moins la doublure en caoutchouc, ce qui permet une application exacte de la paroi vaginale sans que l’appareil ail de la tendance à tomber.