I. — Cystoscopie
(Article Cystoscopie in Tumeurs de la vessie, Paris, 1872. — Leçons sur la cystoscopie in Guvox, Maladies des voies urinaires, Paris, Baillière, 1898 et 1905, vol. III, p. 252. — L’intermittence dans les rétentions rénales, Congrès international de médecine, Madrid, 1905. — La ehromocystoscopie, .Issor. franc, d’ Urologie. Paris, 1904, p. 542. — E.rploruliun des fonctions rénales, Paris, Masson, 1905, p. 447).
Lorsque, en J 892, j’attribuais plus de cinquante pages démon livre sur les tumeurs de la vessie à l’élude de la cystoscopie, ce moyen d’exploration, tant employé aujourd'hui, était peu connu en France et souvent décrié. En Allemagne les travaux de Nitze, en Angleterre ceux de Femvick avaient montré l’excellence de la méthode : chez nous on ne connaissait guère que les travaux de Boisseau du Rocher; ils concernaient la description de son instrument sans étudier les différentes maladies. Par mon enseignement à l’hôpital Necker, par mon livre, par mes leçons publiées, je me suis efforcé de l’aire connaître ce nouveau et admirable moyen de diagnostic, de lui assigner sa véritable place et de décrire les différentes lésions de la vessie vues au cystoscope.
Instruments. — Nous avons décrit les différents cystoscopes employés dans tous les pays et, dès le début nous avons montré les avantages du modèle de Nitze aujourd’hui universellement adopté.
Nous avons fait construire nous-même un cystoscope servant a la lois a l’examen cvstoseopique ordinaire et au cathétérisme urétéral (voir p. 57).
Stérilisation des cystoscopes. — Les cystoscopes, instruments particulièrement délicats à cause de leur partie optique, ne peuvent ètic si éi i— Usés par la chaleur et il est insuffisant de les plonger dans des solutions
MOYENS D'EXPLORATION
antiseptiques comme le font encore beaucoup <1 urologues. Le problème de la stérilisation des cystoscopes me paraît résolu par mon etuve tliermofurmor/èii e (voir Instruments) qui permet la stérilisation pari ai te en une demiheure de temps.
Caractères des images cystoscopiques. — Tout le monde sait que les images cystoscopiques sont renversées, mais il y a dans le mode de renver-
sement des images des détails importants que nous avons été le premier à décrire.
Lorsque le cysloscope est placé horizontalement et parallèlement à l’objet qu’on regarde, comme dans la ligure 15, l’image représente l’objet dans
t'ig. 1 i. — l.o cvsloscopo osl incliné île 45° par rapport à lit clef dont la lig. I) rep:é$ente l'imago.
une situation verticale cl. l’extrémité la plu vue en liant. C’est ainsi qu’en regardant ligure 15, la clef qui est horizontale nous
s rapprochée de l’observateur est la clef dans la position de la parait verticalement placée, et,
son anneau, qui est la partie la plus rapprochée de nous, nous paraît silué en haut.
Si nous regardons la même clef, placée dans la même situation, mais en inclinant le cysloscope de 45 degres, nous la verrons dans une position horizontale et complètement renversée; l’anneau, qui en réalité est de notre coté, nous apparaît plus éloigné et ce sont les dents de la clef qui nous paraissent le plus près de nous (fig. 14.)
Ce renversement n’existe que dans le plan vertical, mais ce que nous voyons à droite est bien réellement à droite et ce qui nous paraît à gauche se trouve bien du côté gauche.
Si donc on peut dire, d’une manière générale, que les images cystoscopiques sont renversées, il faut surtout bien savoir que la situation apparente des objets varie suivant le degré d’inclinaison du miroir du cysloscope. Pour bien connaître la forme d’un objet vu au cysloscope, il faut le regarder en plaçant l’instrument sous des angles d’incidence divers et ne pas se contenter d’étudier la première image obtenue.
Applications particulières de la cystoscopie. — Nous avons décrit les caractères eystoscopiques, d’après nos propres observations, des différentes maladies de la vessie, ainsi que les modifications du méat urétéral et des éjaculations de l’uretère dans les différentes maladies du rein et de l’uretère. Sans insister sur les détails de description, nous ne mentionnerons qu’un certain nombre de constatations originales.
Nous avons décrit les caractères des plaques de leucoplanie vésicale avec leur surface blanche, brillante, qu’on doit distinguer des incrustations calcaires.
Nous avons montré la fréquence des ulcérai ions vésicales souvent confondues avec des néoplasmes, cl, avec Guillain, nous avons décrit pour la première fois les ulcérations vésicales trophiques dans la synngomyéhe.
Pour les tumeurs de la vessie nous avons résumé ainsi les caractères objectifs qui permettent de soupçonner la nature histologique du néoplasme. Lorsqu’une tumeur est villeuse et que son pédicule est mince, on se trouve probablement en présence d'un polype bénin. Si, au contraire, les villosités semblent s’élever d’une masse solide, on peut penser plutôt à un épithélioma ; ce dernier diagnostic sera certain lorsqu’on verra une masse bosselée, ulcérée ou non, avec les lobulations et les anfractuosités caractéristiques du cancer. Les myomes, que nous avons le premier diagnostiqués au cysloscope, se présentent avec une apparence qu’on ne peut mieux comparer qu’à celle d’un lobe prostatique faisant saillie dans la vessie : le
MOYENS D’EXPLORATION
néoplasme forme une saillie arrondie, lisse, recouverte par la muqueuse qui conserve sa coloration rose pale.
Nous avons distingué au eystoscope le prolapsus vrai de I extrémité inferieure de l' uretère en forme de saillie conique, réductible lorsqu on introduit une sonde urétérale dans son orifice, des dilatations kystiques de l uretère (pii sont irréductibles.
Dans les calculs de l’extrémité inférieure de l’uretère, nous avons noté, avec Noguès, la boursouflure œdémateuse sur les colés de l’orifice vésical de l’uretère.
Nous avons fait les trois seuls diagnostics connus de tumeurs papillaires de l'uretère en constatant, par les mouvements imprimés aux villosités vésicales avec la sonde urétérale, que ces touffes papillaires s’inséraient dans l’intérieur de l’uretère et non dans la vessie.
En étudiant Y éjaculation urétérale nous avons indiqué les modifications déterminées par les urétérites, par les rétentions rénales, etc.
Opérations cystoscopiques. — Nous croyons être le seul chirurgien en France qui ait extirpé avec le eystoscope opérateur une tumeur de la vessie. Ce procédé peut rendre d’utiles services dans certains cas de papillomes de la vessie.
Chromocystoscopie.
Wœlcker et Joseph ont décrit en 1905 sous le nom de chromocystoscopie un procédé qui consiste à examiner au eystoscope le jet urétéral lorsque l’urine est colorée par l’injection sous-cutanée de carmin d’indigo. Ces auteurs et d’autres chirurgiens allemands ont attribué une grande valeur à ce procédé pour l’élude des maladies des reins.
Nous avons nous-même étudié depuis longtemps, dans différents travaux, les indications que peut donner l’examen cystoscopique des éjaculations urétérales, et nous avons indiqué en 1897 qu’on peut faciliter l’observation du jet urétéral en colorant l’urine par une injection sous-cutanée de bleu de méthylène.
Dans une de nos leçons publiée en 1897 nous disions :
« Le mode suivant lequel se fait l'éjaculation urétérale est très intéressant à observer et présente une grande importance clinique.
« Vous savez qu’à l’état normal chaque uretère envoie dans la vessie un jet d’urine claire à des intervalles variant de vingt à trente secondes. A l’état pathologique on peut voir qu’un uretère ne fournit pas d’urine, ou encore
TH A VA l X SCIENTIFIQUES.
que le lii|ui(le <|iii descend des canaux s’écoule en bavant d’une manière continue : parfois la fréquence des éjaculations urétérales est augmentée ou diminuée, ou bien encore il y a une disproportion évidente entre la durée de l’éjaculation d’un uretère, comparée à celle de l’uretère du côté opposé. Tous ces caractères peuvent fournir des éléments précieux au diagnostic.
« Dans les urélériles avec dilatation, le jet d’urine urétérale peut manquer et se trouver remplacé par un écoulement continu. II est plus fréquent de constater, dans ces cas de pyonéphrese ouverte, que les intervalles des éjaculations sont beaucoup plus longs et chaque éjaculation beaucoup plus abondante du côté malade que du côté sain.
« Dans les hydronéphroses ou dans les pyonéphroses fermées, l’uretère du côté malade ne fournil pas d’urine, mais le long intervalle qui sépare parfois les éjaculations urétérales doit nous mettre en garde contre un diagnostic trop précipité. Il faut faire plusieurs examens et à chaque fois attendre plusieurs minutes ayant l’uretère bien en face, avant d’affirmer qu’un rein ne donne pas d’urine. »
Dans un autre travail, je signale que dans les rétentions rénales ouvertes « l’urine s’écoule en bavant du côté sain ». Enfin, au Congrès international de Madrid nous avons publié 5 cas de rétention rénale avec des éjaculations urétérales très retardées (de 5 à l.j minutes). Parfois, après des éjaculations très retardées, on voyait de nouveau les jets d’urine urétérale se succéder toutes les minutes.
Mais il ne faudrait jais croire que dans toutes les rétentions rénales le jet d’urine urétérale présente des retards considérables, jdus grands que ceux qui existent chez certains malades -normaux. Il n’est |>as rare d’observer chez des personnes nerveuses, dont les reins sont normaux, des éjaculations retardées, se succédant à plusieurs minutes d’intervalle. Dans ces cas, la ebromocystoscopie expose à des erreurs que peut éviter l’examen comparé des deux urines. Il n’est jias juste non plus de dire que dans toutes les rétentions rénales l’urine s’écoule en bavant : la force du jet est habituellement moindre, mais, dans la très grande majorité «les cas, I éjaculation urétérale est conservée. L’observation du jet urétéral par la chromocysloscopie n’a qu’une valeur restreinte.
Ce procédé peut être utile pour trouver les uretères dans des cas difficiles. Il [>eut jiermetlre, par une observation prolongée et repelée, de dire qu’un des reins ne fonctionne pas. Il peut donner, dans certains cas. des jirésomptions sur P existence d’une rétention rénale. Il ne permettra une erossi ère comparaison entre la valeur fonctionnelle des deux reins que dans quelques cas particuliers.
MOYENS D'EXPLORATION
L’étude dos urines séparées des deux reins étant incomparablement supérieure à la ehromocystoscopie, celle dernière ne trouve son indication que lorsqu’il est impossible, ou lorsqu'il est contre-indiqué de recueillir 1 urine isolée de chaque rein. Rarement, dans ces conditions, la cysloscopie pourra être appliquée.
Cathétérisme urétéral.
( 1 ° Aloahkan et Li.intu. Cathétérisme à demeure des uretères, Bulle-lin (le la Société (le biologie, 1891 ; — 2° Leçons sur la cystoscopie in Leçons cliniques du professeur Guy on ; — “>° Cathétérisme des uretères par les voies naturelles, Revue de. gynécologie cl de chirurgie abdominale, juin 1897; — 4” Cystoscope urétéral, Congrès international de médecine, Moscou, 1897 ; — 5° Un nouveau cystoscope urétéral, Académie de médecine, avril 1897; — 6° Nouvelles observations de cathétérisme cystoscopique des uretères, Bulletin de la Société de chirurgie, 1897; — 7° Traitement des fistules rénales post-opératoires, Congrès français de chirurgie, 1898; — 8° Traitement des pyélonéphrites par le cathétérisme des uretères, Association française d'urologie, 1898; — 8° Nouveaux procédés d’exploration du rein, Annales des maladies des organes génito-urinaires, juillet 1899; — 9° Cathétérisme urétéral, Société de chirurgie, 1900; — 10° Traitement préventif et curatif des fistules rénales post-opératoires, Congrès international de médecine, Paris, 1900; — 11° Rapport sur l’exploration des fonctions rénales, Congrès international de Madrid, 1905; — 12° Exploration des fonctions rénales, vol. de 004 pages, Masson, Paris, 1905).
11 y avait grand intérêt à pouvoir pratiquer le cathétérisme des uretères; on envisageait ainsi la possibilité de recueillir séparément les urines des deux reins, de préciser le diagnostic de nombreuses afl’ections et peut-être d’en soigner quelques-unes.
Le procédé de Bozemann, qui nécessitait l’ouverture de la vessie par la taille vaginale, comme le cathétérisme direct des uretères par l’urètre suivant les procédés de Pavvlick et de Kelly, n’avaient pu se généraliser en raison de la difficulté des manœuvres. Ces procédés n’étaient d’ailleurs applicables que chez la femme.
Le cathétérisme cystoscopique avec les instruments imparfaits de Brenner et de Boisseau du Rocher n’avait pu réussir, même chez la femme, que dans des cas exceptionnels. Le premier, le professeur Poirier réussit une fois à cathétériser l’uretère chez l’homme. En 189(5, JNilze et Casper firent construire des cysloscopes urétéraux avec lesquels on pouvait, quoique très difficilement, pratiquer le cathétérisme des uretères. La difficulté des manœuvres était trop grande pour que le cathétérisme urétéral entrât dans la pratique.
Lu 1897, je publiai les recherches que j’avais entreprises et je décrivis un nouveau cystoscope urétéral qui a rendu le cathétérisme urétéral facile
pour quiconque est au courant de la cystoscopie. Nitze s’empressa d’adopter mon instrument et les nombreux auteurs qui ont fait construire des cysloscopes urétéraux ont tous, saufCasper qui a modifié son instrument primitif, adopté la principale disposition du mien.
Depuis la publication de mon travail, et malgré la violente opposition de quelques auteurs, le cathétérisme urétéral est entré définitivement dans la pratique urinaire des chirurgiens de tous pays. Par la publication de très nombreuses observations, par le livre et par la parole, dans les discussions que j’ai du soutenir et dans mon enseignement, je crois avoir contribué à ce résultat en montrant toutes les ressources cliniques que nous offre ce moyen d’exploration.
Les principales objections faites au cathétérisme urétéral sont les suivantes :
1" Le cathétérisme urétéral est dangereux. Avant que l’expérience eût prononcé, il était naturel de craindre la possibilité de l’infection des reins lorsqu’on cathétérise l’ uretère; lorsque la vessie présente des phénomènes de cystite, on peut surtout redouter d’infecter par transport microbien direct l’urine urétérale. En fait, on a signalé quelques très rares observations de malades ayant eu de la fièvre à la suite du cathétérisme urétéral. La cystoscopie simple, aussi bien que l’emploi des séparateurs, comme un cathétérisme quelconque, peut d’ailleurs déterminer de la fièvre chez des malades infectés.
En réalité, lorsque le cathétérisme urétéral est pratiqué d’une manière aseptique, ce qui est aujourd’hui facile, il ne faut craindre l’infection que dans des cas exceptionnels, et des précautions spéciales liés simples permettent d’éviter tout danger. Tous les auteurs qui ont une grande expérience du cathétérisme urétéral pensent qu’il ne présente aucun danger. Depuis 8 ans il est d’un usage courant dans le service de M. Guyon et j ai fait moi-même de 1000 à 1500 fois ce cathétérisme sans observer jamais un accident sérieux «pii lui soit imputable. En réalité, le cathétérisme urétéral a surtout été critiqué a priori par des chirurgiens qui ne 1 ont jamais fait, qui parfois même ne l’ont jamais vu faire et ceux-là même qui le critiquaient au début l’emploient aujourd’hui, lorsqu ils J ont été convaincus par l’évidence des faits.
On comprend bien l’innocuité du cathétérisme urétéral lorsqu on réfléchit qu’un grand nombre de malades ne présentent pas d infection vésicale, et que chez un plus grand nombre encore l’infection des urines est assez légère pour que le lavage préalable de la vessie, nécessaire pour rendre transparent le milieu vésical, suffise à rendre inoffensif le sondage de I ure-
MOYENS D'EXPLORATION
1ère. D’un autre côté, pour réaliser l’infection ascendante des reins il ne suffit pas d’introduire des microorganismes dans l’uretère : dès 1888, nous avons démontré que l’injection dans l’uretère de cultures pures de différents microbes pathogènes ne réussit à déterminer l’infection ascendante que s’il existe des conditions adjuvantes à l’infection et que, parmi celles-ci, la plus importante est la stagnation de l’urine dans l’uretère; dans les cas ordinaires, lorsque des microorganismes pénètrent dans l’uretère, ils sont chassés par le courant de l’urine.
2° Le cathétérisme urétéral peut induire en erreur. — 11 n’y a guère en médecine de procédé d’exploration qui ne puisse induire en erreur; pour le cathétérisme urétéral, comme pour toute autre manœuvre, il faut acquérir une certaine expérience qui réduit les erreurs au minimum.
5° Le cathétérisme urétéral est difficile. — En réalité, tous ceux qui savent manier un cysloscope apprennent très facilement le cathétérisme urétéral. La généralisation actuelle de la méthode démontre ce que nous avons toujours dit.
On a essayé, sans succès d’ailleurs, de substituer les séparateurs intravésicaux au cathétérisme urétéral pour recueillir séparément les urines des deux reins. Le cathétérisme urétéral est préférable :
1° Parce qu’il donne une plus grande sécurité sur la séparation réelle des deux urines;
2° Parce qu’il permet de recueillir directement l’urine rénale sans contamination dans la vessie, avantage considérable, surtout pour l’élude bactériologique ;
5° En pratiquant le cathétérisme urétéral on fait en même temps la cystoscopie qui est utile dans la plupart des cas, indispensable dans d’autres et qu’il faut toujours pratiquer lorsqu’on se sert des séparateurs;
4° Le cysloscope urétéral est plus facile à introduire que les séparateurs, et le cathétérisme mieux supporté que la séparation;
5° Le cathétérisme urétéral seul permet de recueillir les urines pendant le long espace de terri j >s nécessaire à une bonne exploration des fonctions rénales (deux heures au moins);
0° Par le cathétérisme urétéral on peut, en même temps qu’on recueille les urines, explorer l'uretère et le bassinet.
Cystoscope urétéral. — La partie essentielle de mon cysloscope (tig. 15) est la pièce urétérale formée par une deini-goutlière qui s’emboîte sur la portion optique. Le long des parties latérales de cette gouttière se trouvent deux fines liges d’acier qui s’articulent avec l’onglet f. Cet onglet est articulé
avec a demi-gouttière cl peut prendre toutes les positions intermédiaires entre horizontale et un angle de 50°; lorsque l’onglet occupe cette dernière position, il s’emboîte parfaitement avec la partie terminale de la gouttière ; e est la position de repos de l’instrument, hes mouvements de l’onglet s obtiennent à l’aide d’une roue g, qui, placée près de l’extrémité oculaire ‘le I 'nstriiment> a pour fonction de faire glisser les liges d’acier dont j’ai parle et, par leur intermédiaire, d’élever ou d’abaisser l’onglet. La voûte de
Fig. la. Gystoscope d’Albarran, avec la pièce urétérale montée.
la demi-gouttière qui constitue la pièce urétérale est parcourue par un canal h , destiné à laisser passer la sondes; cette sonde sort en bas par l’orifice p, placé en avant de l’onglet et se trouve reposer sur celui-ci lorsqu’on la pousse.
Cette disposition permet, en manœuvrant la roue g, de donner au bec de la sonde la position que l’on veut entre l’horizontale et un angle de 140°; on peut ainsi changer à volonté, et avec la plus grande précision, l’inclinaison du bec de la sonde. Le conduit destiné au passage de la sonde urétérale présente, au niveau de son orifice extérieur, une petite boîte vissée m qui contient une rondelle de caoutchouc percée pour le passage de la sonde; en serrant plus ou moins la vis, on aplatit la rondelle de caoutchouc qui s’applique sur la sonde, et, par cet artifice, tout en laissant à la sonde des mouvements libres de glissement, on empêche le liquide vésical de sortir.
Sur le conduit de la sonde urétérale vient se souder un autre conduit r, muni d’un petit robinet : ce conduit sert, pendant l’examen, à pratiquer des injections vésicales destinées, si besoin est, à nettoyer le prisme ou la lampe, ou encore à modifier la quantité de liquide vésical ou à le changer s’il est trouble. Lorsque la pièce urétérale est montée par simple pression sur la portion optique de l’instrument, le cysloscope, dans son ensemble, présente un calibre n° 25 Charrièrc; on construit aussi des modèles n° 21 dans lesquels les deux pièces optique et urétérale sont solidaires.
Lorsqu’on pousse la sonde urétérale, on aperçoit son extrémité vésicale aussitôt que celle-ci dépasse la pointe de l’onglet, tandis que cet onglet luimème demeure invisible; cette disposition permet de suivre avec la plus
MOYENS D’EXPLORATION
grande facilité les mouvements d’avant en arrière exécutés par la sonde, sans ([ne la vue puisse être gênée par les portions métalliques de 1 insliu-
menl
Technique du cathétérisme urétéral. — J’ai donné en détail la technique du cathétérisme urétéral. Les régies que j’ai tracées sont habituellement suivies: elles permettent, en peu de temps, de bien connaître les manœuvres et d’arriver, dans les cas courants, à pratiquer le cathétérisme urétéral très rapidement.
Elles diffèrent suivant le but qu’on se propose : exploration de l’uretère eL du bassinet; séparation des urines; procédés de traitement, etc.
Applications du cathétérisme urétéral. — Par la simple énumération des cas dans lesquels le cathétérisme des uretères a rendu d inappréciables services, on se rendra compte de son importance en clinique urologique.
Calculs de luretére. — On peut reconnaître leur existence, leur siège; savoir s’ils obstruent complètement l’uretère; dans certains cas les déplacer et arrêter les coliques néphrétiques.
Rétrécissements de l’uretère. — On détermine leur siège, leur calibre ; on peuL les combattre dans certains cas par dilatation progressive ou par la sonde à demeure.
Fistules urétérales. — Dans les fistules urélérovaginales on détermine le coté malade, l’état de perméabilité du conduit; on a même pu guérir de ces fistules par la sonde urétérale à demeure.
Pyo-uretère, Uréterhydrose. — J’ai pu diagnostiquer pour la première fois ces affections grâce au cathétérisme urétéral.
Rétentions rénales aseptiques et septiques. — On diagnostique la perméabilité de l’uretère; la quantité de liquide de la rétention; la nature du liquide, etc.
Cancer de l’uretère et du bassinet. — C’est encore par le cathétérisme urétéral que j’ai pu, le premier, diagnostiquer avec certitude ces affec-
tions.
Diagnostic différentiel des tumeurs abdominales. — Dans un grand nombre de cas j’ai pu moi-même, ainsi que d’autres chirurgiens, préciser des diagnostics difficiles entre une affection rénale et une tumeur abdominale née dans des organes autres que le rein.
Exploration des fonctions rénales comparées des deux reins. — On pourra lire dans les pages suivantes l’importance des notions de physiologie normale et pathologique qui ont été acquises grâce au cathétérisme urétéral.
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Traitement de différentes affections. — Le cathétérisme urétéral a été employé pour soigner des pyélites, pour vider des uronéphroses et des pyonéphroses, pour dilater des rétrécissements urétéraux, pour prévenir ou guérir des fistules rénales, pour s’aider dans les opérations sur l’uretère et le bassinet, pour sauvegarder l’uretère dans certaines opérations sur l’utérus et les annexes.
On peut dire, en vérité, que par le cathétérisme urétéral le diagnostic des affections chirurgicales des reins et des uretères est arrivé rapidement à un degré de précision jusqu’alors inconnu : les progrès les plus importants de la chirurgie réno-urétérale, dans ces dernières années, sont dus à l’emploi de ce précieux moyen.
Exploration des fonctions rénales.
(Guyon et Acbarran. Physiologie pathologique des rétentions rénales. Ass.franç. d'urol., 1897.— Guvon et Albarran. De la néphrostomie. Rapport au Congrès français de Chirurgie, 1898. — Albarran et L. Bernard. La perméabilité rénale étudiée par le procédé du bleu de méthylène dans les affections chirurgicales des reins. Ann. des malad. des org. gén. urin., avril 1899. — Albarran, L. Bernard et Bousquet. De la cryoscopie appliquée à l’exploration de la fonction rénale. Assoc. franç. d’urol., 1899. — Différents procédés d’exploration du rein. Ass. franç. d’urol., 1899. — Rapport sur l’exploration des fonctions rénales. Congrès International de Médecine, Madrid, 1905. — Physiologie comparée des deux reins chez le chien. Comptes Rendus de l'Académie des Sciences, 1903. — Physiologie comparée des deux reins chez l’homme. Assoc. franç. d’urol., 1903. — Polyurie expérimentale. Ibid. — Recherches sur le fonctionnement normal comparé des deux reins. Ann. des malad. des org. gén. urin., janvier 1904. — La chromocysloscopie. Assoc. franç. d'urol., 1904. — Valeur des formules cryoscopiques en chirurgie urinaire. Ibid. — Exploration des fonctions rénales. 1 vol. de 600 pages avec 143 figures et graphiques, Masson et Cio, éditeurs, Paris, 1903. — V oiv Bibliographie du cathétérisme des uretères).
Nous avons, le premier, appliqué à la chirurgie urinaire la plupart des procédés modernes d’exploration rénale : le bleu de méthylène, la cryoscopie, la glycosurie phloridzique, etc. Nos recherches son! les premières, et de beaucoup les plus étendues, qui aient été publiées sur le fonctionnement comparé des deux reins dans les différentes maladies et nos conclusions ont été acceptées par les urologues de tous pays.
Nous exposerons dans une première partie nos travaux sur l’exploration des reins considérée dans l’ensemble de ht sécrétion rénale cl, dans une deuxième partie, la détermination de la valeur fonctionnelle de chaque
rein.
MOYENS D’EXPLORATION
DI
A. — Exploration des fonctions rénales considérées dans leur ensemble.
I. — Cryoscopie du sang. — Développant les travaux de Koranyi, Kiimmell et Rumpel ont donné les conclusions suivantes qu’un grand nombre d’auteurs avaient acceptées :
1° Lorsque le rein est intact, la concentration moléculaire du sang, grâce à la prompte régulation rénale, est constante et correspond à un point de réfrigération de — 0°56 ;
2° Lorsqu’il y a affection bilatérale des reins, la concentration moléculaire du sang augmente en même temps que la concentration de l’urine diminue ;
5° Une affection unilatérale du rein ne détermine pas l’augmentation de la concentration moléculaire du sang ;
4° L’augmentation du a sanguin à — 0°59 et — 0°00 indique l’insuffisance rénale et contre-indique la néphrectomie.
Contrairement à ces conclusions nous avons démontré :
1° Que le A sanguin peut être normal lorsque les deux reins sont malades si, par l’ensemble de leur travail, ils représentent une élimination suffisante ;
2° Que le a du sang peut être normal lorsque l’ensemble de la fonction rénale est insuffisante ;
5° Que l’abaissement du A sanguin au-dessous de — 0°60 peut être dû à des causes multiples et indépendantes de l’insuffisance rénale.
II. — Cryoscopie des urines. — La méthode de Claude et Ballhazard, plus précise que celle de Koranyi aujourd’hui abandonnée, n’avait pas été .appliquée à l’étude des fonctions rénales chez les malades atteints d’afieetions chirurgicales des reins. Ayant en vue de vérifier la valeur de ces formules chez cette catégorie de malades, nous les avons étudiées chez 21 malades atteints d’affections chirurgicales des reins. Les résultats ont été eonlrùlés par différents autres procédés, tels que l’analyse chiini-
que, le bleu de méthylène, la glycosurie phloridzique ou la cryoscopie du sang; en outre, nous avons tenu compte de l’élude clinique des malades et des constatations que nous avons pu faire pendant et après l’opération chez ceux qui ont été opérés. Voici les résultats obtenus, considérés dans leur ensemble :
1° Les formules cryoscopiques ont donné des résultats concordant avec ceux des autres méthodes, el qui doivent être considérés comme exacts, dans six cas.
2° Dans quatre autres observations, les formules cryoscopiques montrent qu’il n’existe pas d’insuffisance rénale, d’accord en cela avec l’analyse chimique, l’état clinique et la cryoscopie du sang, quoique deux fois le bleu de méthylène el une fois la phloridzine aient accusé une mauvaise perméabilité rénale. Ces observations doivent être comptées à l’actif de la cryoscopie.
5° Chez six malades les formules cryoscopiques ont donné des résultats faux, en désaccord avec la clinique et les autres méthodes d’exploration.
Chez les cinq derniers malades il n’y a pas eu de contrôle par d’autres méthodes, mais les examens cryoscopiques ont été répétés. Il y a lieu de penser que dans quatre cas les indications de la cryoscopie correspondent à l’état réel des fonctions rénales. Il n’en est pas de même dans la cinquième observation.
Les résultats que nous avons obtenus montrent qu’il ne faut pas accorder une confiance absolue aux formules de Claude et Balthazard. Si, dans G7 pour 100 des cas examinés, elles ont donné des indications correspondant à l’état réel des reins, elles auraient conduit à des appréciations erronées chez 55 pour 100 des malades observés.
III. — Epreuve du bleu de Méthylène. — A. — Comparaison des résultats de l’épreuve du bleu de Méthylène avec ceux des autres méthodes d’exploration. — Les premières recherches publiées sur ce point sont celles de Guyon et Albarran, en 1897. Etudiant une malade atteinte d’uro-pyonéphrose nous avons constaté le retard el la faible élimination du bleu, en
étaient hypertoxiques et le rein laissait passer rapidement l’iodure de potassium, tandis qu’il y avait un peu de retard dans l’élimination du souscarbonate de fer. Nous avons conclu : « Ces différentes observations relatives au passage de substances diverses à travers les poches des reins distendus nous montrent que le rein malade ne se comporte pas de la même manière à l'égard de toutes les substances ».
MOYENS D’EXPLORATION
Colle nolion csl devenue classique : confirmée d’abord par les Iravaux de Lépineel Dreyfus monlranl qu’il y a pour chaque substance « un coefficient de passage qui lui est propre », elle a permis de se faire une juste idée de la perméabilité rénale et de mieux comprendre les rétentions de chlorures, d’urée, etc., qui ont suscilé tant de remarquables travaux dans ces dernières années.
Nous avons étudié chez 51 malades alteinls d’affections chirurgicales des reins, l’élimination du bleu de méthylène en la comparant à celle de la phloridzine, à l’analyse chimique et aux formules cryoscopiques. Ces observations comprennent : 17 pyélonéphrites, 7 pyonéphroses, 4 hydronéphroses, 16 tuberculoses rénales, 2 cancers du rein, 5 cas de rein mobile, 4 autres de rein malade fonctionnant seul après extirpation ou destruction de l’autre rein.
Sur ces 51 observations nous trouvons :
Analyse chimique et bleu :
27 fois concordance des résultats;
12 fois discordance forte;
12 fois discordance faible.
Cryoscopie d’après les formules de Claude et Balthazard :
2 fois concordance des résultats;
6 fois discordance forte ;
Phloridzine :
5 fois résultats semblables au bleu;
1 fois discordance forte.
Il résulte de ces faits que, dans les affections chirurgicales des reins, lorsqu’on examine la totalité des urines rendues par les deux reins en vingtquatre heures, on observe fréquemment des discordances entre l’épreuve du bleu et les autres méthodes d’exploration.
B. — Valeur des différentes données de l'épreuve du bleu de méthylène. — Dans leurs premières recherches Achard et Castaigne n’avaient porté leur attention que sur le délai d’apparition de la substance colorante dans l’urine ; successivement vinrent s’ajouter, à la suite des observations de Voisin et Hauser, Chauffard, Achard et Castaigne eux-mêmes, Àlbarran
Gi
el L. Bernard, les notions de la marche, de l’intensité, de la durée de 1 élimination et aussi celle de l’élimination sous forme de cliromo"-ène.
voici ce que nous avons observé chez les malades dits urinaires.
1° Début de l' élimination. — Le début de l’élimination du bleu est souvent retardé et coïncide le plus souvent avec des lésions rénales doubles. Il ne faut pourtant pas croire que le retard dans l’élimination du bleu de méthylène indique avec certitude, comme l’ont supposé certains auteurs, l’existence de lésions rénales doubles. Nous avons vu l’élimination retardée jusqu’à deux heures après l’injection dans deux cas de rein mobile simple; nous avons aussi observé ce retard chez des prostatiques sans lésion rénale; enfin dans la tuberculose rénale unilatérale, le bleu a pu n’apparaître dans l’urine qu’à la 5e heure. D’un autre côté nous avons vu plusieurs fois le début de l’élimination se faire normalement lorsque les deux reins étaient malades, et môme dans un cas de rein unique tuberculeux : il peut en être ainsi lorsque certaines parties du rein malade sont intactes ou même en hypertrophie compensatrice.
2° Intensité de la coloration. — Nous avons étudié avec Léon Bernard un grand nombre de malades atteints de lésions unilatérales des reins à l’aide du cathétérisme urétéral, qui nous permettait de recueillir séparément les urines des deux reins et de les comparer entre elles. Par ce procédé nous sommes arrivés à démontrer que l’intensité de l’élimination du bleu est le facteur le plus important de l’épreuve.
Lorsque l’ensemble de la fonction des reins est insuffisant, l’intensité de l’élimination est habituellement faible; cette règle subit peu d’exceptions lorsqu’on a soin de tenir compte de la polyurie, c’est-à-dire de mesurer la quantité d’urine éliminée dans les 24 heures. Ce n’est pourtant pas une règle absolue et la fonction rénale peut être insuffisante avec une élimination intense; chez nos malades chirurgicaux on est moins exposé à rencontrer cetle anomalie qui s’observe tout particulièrement dans les néphrites épithéliales. D’autre part, on peut observer une faible élimination de bleu sans qu’il y ait insuffisance des fonctions rénales; nous en avons cité plusieurs exemples.
5° Hythme de l' élimination. — A côté de la marche cyclique régulière, normale, de l’élimination, Chauffard a noté des types polycycliques cl intermittents de l’élimination du bleu chez des sujets atteints d’affections hépatiques.
Avec L. Bernard, nous avons souvent observé le polycyclisme dans l’élimination du bleu chez des malades atteints de pyonéphroses, d’hydronéphroses, de tuberculose rénale : elle est fréquente lorsqu’un des reins, ou
MOYENS D’EXPLORATION
des portions des deux reins, sont en état d’hypertrophie compensatrice; on l’observe chez les malades ayant subi la néphrectomie lorsque le rein qui reste est sain. Je pense que les osci 1 la Lions de la courbe du bleu correspondent à des périodes d’activité et de repos relatils des portions rénales en hypertrophie compensatrice. Chez les malades urinaires, la marche polycyclique de l’élimination du bleu de méthylène a plutôt une signification favorable.
4° Durée de l’ élimination. — Elle est souvent prolongée chez les urinaires : on l’observe fréquemment lorsque les reins sont parfaitement perméables : dans les cas d’hypertrophie compensatrice, la durée de l’élimination du bleu se prolonge souvent pendant 5 ou 4 jours et même davantage.
D’après Achard et Castaigne, l’élimination prolongée du bleu, « considérée isolément et même en dehors des autres éléments de l'épreuve », signifie que le rein est imperméable. Nous avons montré avec L. Bernard qu’un rein sain fonctionnant isolément après la néphrectomie peut prolonger l’élimination jusqu’à 6 jours. De même, lorsqu’on étudie séparément par le cathétérisme urétéral la sécrétion d’un rein malade et celle de l’autre rein en hypertrophie compensatrice, on note la prolongation de l’éliminadu côté du rein sain.
Si on avait accepté l’interprétation d’Àchard et Castaigne, la prolongation de l’élimination démontrant l’imperméabilité rénale eût été un motif de contre-indication opératoire; nous avons montré que, bien au contraire, le fait de la prolongation peut exister lorsque le parenchyme rénal est en état d’hypertrophie compensatrice.
5° Forme de l'élimination. — Nous avonsi nsisté sur la forme de l’élimination à propos des pyélonéphrites et sur la fréquence, dans ces cas, d’une élimination prépondérante de chromogène. En dehors des cas de lithiase, j’ai vu surtout le chromogène prépondérant ou exclusif dans des formes de néphrites chirurgicales, presque toujours, mais non toujours
IV. — Épreuve de la phloridzine. — Nous avons étudié, chez un
1° Dans presque tous les cas de lésions rénales, la glycosurie ex taie est irrégulière; presque constamment, quelle que soit la nat lésion, il y a peu ou pas de sucre éliminé;
La quantité tic sucre éliminé n’est pas en rapport avec le degré des altérations anatomiques du rein ;
5° La glycosurie peut être régulière lorsqu’il existe des lésions rénales;
4° L’hypoglycosurie, même très accentuée, peut se voir chez des malades dont les reins sont normaux;
ü° L’épreuve de la glycosurie phloridzique donne très fréquemment, dans les maladies chirurgicales des reins, des résultats différents de ceux fournis par les autres méthodes d’exploration : bleu de méthylène, toxicité urinaire, cryoscopie, analyse chimique.
La glycosurie phloridzique, étudiée dans la totalité des urines des deux reins, présente peu de garanties pour déterminer la valeur fonctionnelle des reins chez les urinaires. L’injection sous-cutanée de 5 milligrammes de phloridzine accuse souvent de l’hypoglycosurie marquée, à ce point que, souvent, on ne trouve que des traces de sucre dans les urines, chez des malades dont la fonction rénale est suffisante et chez qui aucun autre moyen d’exploration ne permet de constater des troubles de la fonction rénale. Nous avons observé ces faits chez des malades Agés ayant des lésions des voies urinaires inférieures avec des reins sains; nous les avons encore vus chez d’autres, plus jeunes, dont les lésions unilatérales permettaient des éliminations urinaires satisfaisantes. D’un autre côté, lorsqu’en réalité le fonctionnement des reins laisse à désirer, lorsque les autres procédés d’exploration nous indiquent un certain degré d’insuffisance dans les fonctions rénales, nous voyons souvent l’épreuve de la glycosurie phloridzique se traduire par l’absence complète d’élimination du sucre par les urines, par l’anaglycosurie complète. Là où les autres procédés indiquent des nuances, la glycosurie phloridzique nous donne un résultat brutal, l’absence de sucre. Quelle que soit l’explication de ces faits, que l’on invoque l’obscurité du mécanisme de la glycosurie ou qu’on suppose le procédé si sensible qu’il puisse nous révéler des altérations fonctionnelles qui sans lui passeraient inaperçues, au point de vue clinique le résultat est le même : lorsque les reins fonctionnent d’une manière satisfaisante, on peut observer l’hypoglycosurie, et avec des lésions rénales de moyenne importance le sucre peut ne pas s’éliminer par les urines.
CONCLUSIONS IMt ATIQUES
Dans l’état actuel de nos connaissances, lorsqu’on désire explorer Délai des fonctions rénales sans étudier séparément les urines des deux reins, nous croyons qu’il faut conduire l’examen de la manière suivante :
MOYENS D’EXPLORATION
1° Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures, répétée si possible pendant plusieurs jours de suite;
2° Détermination de la densité par rapport au volume des urines;
av 8 Y
o° Détermination du point A et des formules -p- et -p-;
4° Epreuve du bleu de méthylène;
5° Dans les cas douteux, ajouter aux précédents examens les autres procédés indiqués, notamment l’examen cryoscopique du sang, les procédés cryoscopiques de Claude et Balthazard et de Léon Bernard; les épreuves d’élimination provoquée par la phloridzine et l’iodure de potassium.
La concordance des résultats obtenus par l’emploi de différentes méthodes acquiert une véritable valeur pratique.
B. — Détermination de la valeur fonctionnelle de chaque rein.
Depuis l’année 1896, lorsque les modifications que nous avions apportées à la technique du cathétérisme urétéral nous permirent de recueillir séparément les urines des deux reins, nous nous sommes efforcé de déterminer la valeur fonctionnelle de chacune des deux glandes rénales. Jusqu’à nos recherches, les observations de cathétérisme urétéral publiées par Pawlick, Casper, Nitze, Brown, ne cherchaient pas à u Liliser l’étude des fonctions rénales pour établir le diagnostic, formuler le pronostic et indiquer l’action thérapeutique.
Dans les rares cas étudiés on comparait surtout les urines des deux reins par leurs caractères physiques, par l’analyse microscopique ou bactériologique, et on déterminait ainsi si la lésion rénale était unilatérale ou bilatérale.
Tous ces procédés de recherche gardent leur très grande utilité et doivent toujours être employés, mais, dès le début de nos travaux, nous avons pensé que le cathétérisme urétéral nous permettait, en outre, d’étudier avec grande utilité la physiologie pathologique des deux reins.
Dans un premier travail publié avec notre maître Boyon en 1897 nous étudions la physiologie pathologique des rétentions rénales par l’analyse chimique, et par la recherche comparée de la toxicité urinaire et des éliminations provoquées dans l’urine des deux reins. L’année suivante nous revenons sur ce sujet au Congrès français de chirurgie et nous éludions ensuite longuement les fonctions comparées des deux reins par le bleu de méthylène et par l’analyse chimique avec L. Bernard. En 1899, nous appliquons la
CS
eryoscopie à l’étude de l’urine de chaque rein en vue d’explorer les fonctions rénales.
Dans les thèses de nos élèves Imbert et de Sard, dans notre article « Rein », du Traité de Chirurgie, de Le Dentu et Delbet, dans plusieurs présentations et dans des discussions à la Société de chirurgie et à l’Association française d’Urologie, ainsi que dans notre enseignement journalier, nous nous sommes efforcé de démontrer l’importance de l’examen fonctionnel des deux reins. Nous avons enfin consacré «à cette importante étude une grande partie de notre livre sur l’Exploration des fonctions rénales. Actuellement nos conclusions sont acceptées presque unanimement et nos procédés de recherche employés dans tous les pays.
Peut-on, sans étudier la sécrétion séparée des deux reins, affirmer qu'un seul rein est malade ou que les lésions sont bilatérales ? D’une manière générale nous avons démontré que l’exploration de l’ensemble des fonctions rénales ne peut résoudre le problème capital de T unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions.
Pour que les procédés d’exploration, qui étudient en même temps l’urine émise par les deux reins, puissent donner des résultats satisfaisants, il suffit que la dépuration urinaire soit suffisante; or, les fonctions rénales peuvent être insuffisantes lorsqu'un seul rein est malade et suffisantes lorsque les deux sont simultanément atteints.
A. — Un seul rein malade peut altérer l’ensemble de la fonction rénale : 1° lorsqu'il n’existe pas d’hypertrophie compensatrice des portions restées saines du parenchyme rénal; 2° lorsque la maladie d’un rein influence la fonction du rein du côté opposé; 5° enfin lorsque la maladie rénale retentit sur l’état général du sujet. Chez certains malades, ces trois ordres de causes se trouvent réunies.
1° L’hyperlrophie compensatrice manque dans les traumatismes récents; dans un certain nombre de lésions rénales suppurées; dans bon nombre de cas d’épi théliomas du rein. Dans le cas de traumatismes récents, elle n’a pas eu le temps de se développer; dans les lésions suppurées, ainsi que dans certains néoplasmes du rein, l’hypertrophie compensatrice manque ou est peu développée, parce que les reins doivent éliminer des toxines qui modifient la vitalité de ces organes el celle de l’organisme en général.
Dans tous ces cas, l’exploration des fonctions rénales pourra montrer une dépuration rénale insuffisante lorsqu’un seul des deux reins est malade, d’autant plus facilement que l’absence d’hypertrophie compensatrice expose davantage ces reins à être influencés par la maladie de l’autre rein.
2° Un rein sain peut être influencé dans son fonctionnement par le rein
MOYENS D’EXPLORATION
malade; il en résulte que la lésion d’un seul rein détermine un trouble considérable dans le fonctionnement des deux.
Cette proposition se trouve démontrée par un très grand nombre d’observations, notamment par les faits bien connus d’anuries et d oliguries réflexes, qui diminuent ou abolissent le fonctionnement du rein du coté opposé à celui qui présente la lésion principale. Mais, en dehors meme de ces observations, on a eu maintes fois l’occasion de constater l’influence de la maladie d’un rein sur le fonctionnement de l’autre. Nous avons démontré expérimentalement avec notre maître Guyon que, dans l’hydronéphrose expérimentalement provoquée d’un côté, on détermine de profondes modifications dans la sécrétion du rein du côté opposé. Lépine et d’autres expérimentateurs ont constaté l’effet des lésions irritatives et des néphrites unilatérales.
Cliniquement, nous avons publié des faits étudiés avec Chabrié, démontrant qu’après la néphrostomie pour pyonéphrose le rein du côté opposé fonctionne mieux que pendant la durée de la rétention.
De même nous avons souvent constaté des modifications fonctionnelles importantes dans le rein sain, après avoir extirpé des reins tuberculeux ou cancéreux; nous avons vu le rein sain fonctionner rapidement plus et mieux qu’avant l’opération.
5“ Nous avons dit enfin que la maladie d’un seul rein peut retentir sur l’état général du sujet de telle manière que l’exploration des fonctions rénales fasse croire à une insuffisance de l’appareil rénal considéré dans son ensemble; il en est ainsi, par exemple, dans les cas de cancer qui déterminent l’hypoazoturie bien connue; de même, dans les lésions rénales suppurées eL dans la tuberculose unilatérale, on peut voir une élimination urinaire insuffisante dont la cause réside dans l’amoindrissement de tous les actes nutritifs. Dans tous ces cas, les phénomènes fébriles peuvent encore intervenir pour modifier grandement les résultats de l’exploration fonctionnelle des reins.
B. — Lorsque les deux reins sont malades la fonction rénale peut être suffisante. Il en est ainsi lorsque les parties de chaque rein épargnées par la maladie sont capables de suppléer les portions malades. Même lorsqu’il n’existe qu’un seul rein profondément altéré, la compensation peut cire suffisante. Ce fait est démontré par les cas, dans lesquels on a vu un rein unique, profondément altéré, sécréter des urines ayant une composition chimique satisfaisante, bien éliminer le bleu de méthylène et ne pas déterminer d’altération du \ sanguin.
Les procédés préconisés pour arriver au diagnostic de la bilatéralité des lésions sont les suivants :
1 0 Exploration sanglante du rein supposé sain. — Il faut dans ces cas pratiquer une importante opération. Ce procédé est abandonné parce que l’exploration du rein par le palper direct et même par la vue ou par l’incision du parenchyme, ne peut nous renseigner avec précision sur son altération anatomique et ne nous fournit aucune indication sur sa valeur fonctionnelle.
2° Les procédés de la clinique traditionnelle. — Différents auteurs et nousmème avons publié de nombreuses observations d’erreurs commises par les chirurgiens les plus éminents. La funèbre statistique des malades à qui on a extirpé un rein unique et celle de ceux, encore plus nombreux, cà qui on a pratiqué la néphrectomie lorsque l’autre rein était insuffisant pour conserver la vie, montre bien combien l’examen clinique, y compris l’analyse chimique des urines, est insuffisant.
5° Epreuve du bleu de méthylène. — Deux cas personnels, une observation de Hartmann, une autre de Rafin, ont démontré, comme le premier nous l’avons soutenu, que des malades avec un rein unique tuberculeux ou avec un seul rein capable encore de fonctionner, mais très malade et insuffisant, pouvaient éliminer le bleu de méthylène dans des conditions normales. La néphrectomie, pratiquée chez deux de ces malades parce que l’épreuve du bleu avait été bonne, a déterminé la mort par insuffisance rénale dans les deux cas.
Cysloscopie et chromo-cystoscopie. — Les erreurs dans les cas où l’on se fierait à ce moyen d’exploration seraient innombrables.
Nos recherches sur les différents procédés qui permettent d’explorer les fonctions rénales sans étudier séparément l’urine des deux reins démontrent :
1° Qu’avec tous les procédés on peut croire qu’un seul rein est malade lorsque les deux sont atteints ou lorsqu’il n’existe qu’un seul rein capable de fonctionner;
2° Qu’on peut penser que les deux reins sont malades lorsqu en réalité un seul présente des lésions;
5° Qu’aucun procédé ne permet d’affirmer qu’après 1 extirpation d un des reins l’autre glande sera capable d’un fonctionnement suffisant.
MOYENS D’EXPLORATION
Les différents procédés d’exploration appliqués à l’examen des urines séparées des deux reins.
1° Quantité d’urine; polyurie unilatérale. — Les premières recherches consacrées à l’étude comparée de la quantité d’urine sécrétée par chaque rein sont celles que nous avons publiées.
Pour que l’étude de la quantité d’urine, associée aux autres données de l’examen, puisse nous renseigner sur le travail accompli par chaque rein, il est nécessaire que l’examen remplisse trois conditions principales.
1° La totalité des urines sécrétées par chaque rein doit être recueillie ;
2° La récolte des urines se fera pendant le plus longtemps possible et au minimum pendant deux heures ;
5° On évitera les causes perturbatrices connues qui peuvent fausser les rapports des deux reins; ce sont toutes les causes capables de déterminer la polyurie dans des reins sains. Il faudra en particulier, ne pas examiner les malades lorsqu’ils ont pris des diurétiques, lorsque peu de temps auparavant ils ont bu, ou dans les deux heures qui suivent les repas.
D’une manière générale, la quantité d’urine sécrétée pendant le même espace de temps est moindre du côté du rein malade que du côté du rein sain, mais il est fréquent de voir le rein malade sécréter davantage que le rein sain; dans quelques cas les deux reins sécrètent la même quantité d’urine, quoique un seul soit altéré.
Etudiant 108 malades atteints de différentes maladies rénales chirurgicales unilatérales ou prédominantes d’un côté nous trouvons :
Polyurie du côté malade 55 cas.
Polyurie du côté sain 60 —
Egalité de secrétion 8 —
Polyurie variant de côté aux différents examens 5 —
La polyurie du côté sain, comparée à la sécrétion du côté malade, est habituellement très considérable lorsque ce dernier organe est très gravement atteint, quelle que soit sa maladie. Il faut pourtant noter à ce point de vue que, dans les pyélonéphrites eL dans le rein tuberculeux, on voit assez souvent le rein malade présentant des lésions importantes sécréter «à peu près autant d’urine que l’autre.
Lorsque la lésion anatomique est de moindre importance, la polyurie relative du rein sain est moins marquée et peut même faire place au phénomène inverse, le rein malade sécrétant davantage.
La seule maladie chirurgicale des reins dans laquelle nous n’ayons jamais rencontré de polyurie relative du rein malade esl la pyonéphrose. 11 est intéressant de remarquer que la polyurie relative de l’un ou l’autre rein est plus ou moins fréquente suivant la nature de la maladie. Dans les pyélonéphrites sans rétention rénale on observe très fréquemment, 7 fois sur 14, de la polyurie du rein seul malade ou le plus malade des deux ; il en est de même dans les néphrites lithiasiques. Dans le rein mobile la polyurie du côté malade est rare, on peut pourtant observer une notable polyurie à la suite de l’évacuation d’une petite rétention rénale. Dans le cancer du rein on voit, d’une manière générale, le rein malade sécréter moins d’urine que le rein sain. Dans les rétentions rénales ouvertes , la polyurie du côté malade est d’autant moins fréquente que la poche est plus infectée; on voit assez souvent la polyurie du côté malade dans les hydronéphroses, elle est moins fréquente dans les uropyonéphroses ; nous ne l’avons jamais vue dans les pyonéphroses. Dans la tuberculose rénale peu avancée il est fréquent d’observer la polyurie du côté du rein malade.
RAPPORTS DE LA POLYURIE UNILATÉRALE AVEC LA CONCENTRATION MOLÉCULAIRE ET LA QUANTITÉ DE SEL DES DEUX URINES.
11 est évident que si un rein sécrète de l’urine concentrée et à A plus faible et s’il donne en même temps plus de liquide que l’autre rein, on ne pourra avoir le rapport réel de la sécrétion des deux reins qu’en comparant le av de l’un au av de l’autre. De même, pour les différents sels, il faut considérer non le pourcentage de ces sels, comme on le faisait avant mes travaux sur ce point, mais la quantité réelle des substances qu’on veut comparer et qui se trouvent contenues dans la totalité des urines sécrétées par chaque rein. Nous avons démontré pour la première fois que la compa-
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raison ainsi établie du comme de 1 n ; — rrrr aussi bien que celle
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des phosphates et plus souvent encore celle des chlorures, peut aboutir, dans certains cas, à celte conclusion : que le rein malade fonctionne autant ou plus ijue le rein sain.
l/aclivité fonctionnelle comparée des deux reins n’est pas nécessairement en rapport avec les lésions anatomiques.
Nous avons vu que le rein sain est habituellement polyurique par rapport à l’autre, en même temps on observe que son urine est plus concentrée. Celle proposition ri est vraie que si le malade n'a pas bu peu de temps avant l’examen; si le malade a absorbé des boissons, il peuL se faire (pic son urine, plus abondante que celle du rein malade, soit moins concentrée.
Lorsque le rein malade esl polyurique, son urine esl moins concentrée
MOYENS D’EXPLORATION
<|iic celle de l'autre rein; habituellement la plus grande quantité d’urine ne compense pas la diminution des sels, en sorte que l’élimination est tout de même moindre du côté malade. Plus rarement la polyurie est suffisante pour compenser la diminution des sels par rapports au litre; dans ces cas le rein malade sécrète en réalité autant que le rein sain, parfois même la compensation est excessive et le travail utile de l’organe malade est supérieur, pendant l’espace de temps de l’examen, à celui du rein sain.
Dans tous les cas que nous avons étudiés nous avons fait une double constatation :
1° Lorsque les deux reins sécrètent la même quantité d’urine, on voit du côté malade moins cl’urée et de phosphates et le A de l’urine est plus faible;
2° Lorsque le rein qui sécrète le plus d’urine présente en même temps un a plus élevé et plus d’urée et de phosphates par rapport au litre, ce rein doit être considéré comme le meilleur des deux, non seulement au point de vue fonctionnel, mais encore au point de vue anatomique.
Au point de vue des lésions anatomiques nous arrivons aux trois schémas suivants, en comparant la quantité d’urine et la concentration moléculaire par rapport au litre.
Quantité a -f- = rein sain.
Quantité = A — rein sain.
Quantité -{-a — = rein sain ou malade.
2° Coloration de l’urine. — Lorsque nous étudions comparativement la couleur des deux urines après l'injection sous-cutanée de bleu de méthylène, de rosaniline ou d’indigocarmin, nous essayons de déterminer la perméabilité particulière du rein à des substances colorantes cl. de nous renseigner ainsi sur les modifications de la perméabilité rénale. La coloration jaune, normale, des urines étant due à l’élimination par les reins de substances colorantes contenues dans le sang (peut-être en partie modifiées par le rein lui-même), nous pouvons essayer d’étudier comparativement dans les deux reins l’élimination de ces substances pour nous renseigner sur l’état de leur perméabilité.
Ces considérations nous ont conduit à comparer la coloration normale des deux urines. D’une manière constante nous avons observé, dans les lésions rénales unilatérales de quelque importance, que les urines du côté malade sont plus pâles que celles du rein sain.
Pour comparer avec plus de précision la coloration des urines des deux reins, on peut se servir du colori mètre que nous avons fait construire )!. Debai ns et moi.
3 Concentration moléculaire comparée de l’urine des deux reins.
— Nous avons publié les premières recherches consacrées à la cryoscopie comparée des urines des deux reins en 1898 avec L. Bernard et Bousquet; nos travaux ultérieurs s’étendant à toutes les maladies chirurgicales des reins nous ont amené aux conclusions suivantes :
1° Presque constamment le a des urines du rein seul malade ou du rein le plus malade est plus élevé. Exceptionnellement la polyurie du rein sain peut déterminer de son côté un chilïre plus bas du A;
2° Le av comparé des deux reins donne un rapport de chiffres plus conforme à la réalité de l’élimination moléculaire des deux reins.
Même en comparant le av des deux reins on peut obtenir des chiffres meilleurs du côté malade;
5° La polyurie du rein malade pouvant modifier son a et le av; il convient de tenir compte du facteur polyurie et de comparer à la fois les deux reins, au point de vue de la quantité d’urine et du A sans se contenter de comparer les deux av ;
4° Lorsque le rein qui sécrète le plus d’urine présente en même temps un a plus élevé, ce rein est le meilleur;
5° Lorsqu’il existe une lésion importante dans l’un des deux reins et que le congénère est sain ou presque sain, la différence des deux a est habituellement considérable;
6° Lorsque la lésion est unilatérale, mais peu importante, ou lorsque les lésions sonL bilatérales et peu différentes, l'écart des deux A est également minime ;
7° Le rapport du a ou du av des deux reins varie dans les différentes heures de la journée et ses variations sont surtout dues à ce que le rein sain présente, suivant les moments, des écarts considérables dans son fonctionnement.
8° Le a du rein malade, ou son av, présente des écarts moins considérables que celui du rein sain;
9° On ne peut déduire le rapport des deux A ou des deux av en vingtquatre heures, de ce même rapport pris pendant un quart d’heure, une demi-heure ou même deux heures.
Il)0 Les examens comparés des A sont généralement d aillant plus exacts que la comparaison est faite pendant un plus long espace de temps;
MOYENS D’EXPLORATION
11° La comparaison du a des deux reins et de l’urée ou des phosphates par litre, ou celle du av avec l’Ur Y et PhÜV., montre que leurs variations se l'ont habituellement, mais non constamment, dans le même sens.
12° Les écarts des deux reins en urée et en acide phosphorique sont habituellement plus grands que ceux des deux av ;
15“ Il n’est pas rare d’observer une discordance entre le A et la Na Cl par litre, ainsi qu’entre le av et le Na CIV. Dans ces cas, l’écart des deux A est habituellement plus grand que celui des deux chlorures.
4° Toxicité urinaire comparée des urines des deux reins. —
M. Guyon et moi nous avons publié les seules recherches, d’ailleurs très incomplètes, entreprises sur ceLle question.
Trois expériences (ailes trois jours différents avec les urines droites et gauches d’une maladeatteinle d’uropyonéphrose, démontrèrent que les urines éliminées par le rein malade étaient plus toxiques et plus convulsivanles que celles éliminées par l’autre rein. Nous ajouterons que ces expériences ont été faites, les deux premières avec des urines filtrées sur papier filtre et la troisième après filtration des liquides à la bougie Chamberlain! ; nous avons écarté ainsi toute cause d’erreur venant de l’action mécanique des globules de pus, abondants dans l’urine de la poche rénale.
On ne pourrait déduire des conclusions générales de ces trois expériences ; la plus grande toxicité des urines du rein malade étau I probablement, dans ce cas, due à l’existence dans le liquide de toxines d’origine microbienne.
5° Quantité d’urée sécrétée parles deux reins. — L’élude que nous avons poursuivie pendant dix ans sur ce point particulier nous a engagé à considérer isolément le rapport des deux reins au point de vue : 1° de l’urée par litre; 2° de la quantité réelle d’urée éliminée dans Limité de temps; 5° des variations qui existent suivant les différents moments considérés.
1° CJréc par litre. — D’une manière générale on peut dire que la proportion d’urée par lilre est plus élevée du coté du rein sain et que la différence entre les deux reins est habituellement proportionnelle à l’étendue des lésions. Cette règle comporte des exceptions plus ou moins fréquentes suivant la nature de la maladie : voici le tableau qui résume 124 de nos observations personnelles :
'<» TfîAVAUX SCIENTIFIQUES.
105 fois plus d’urée par lilre du côté sain, lu — moins d’urée par lilre ou proportion égale du côté sain.
4 — dans certaines analyses seulement, le rein sain étant égal ou inférieur à l’autre.
2° Quantité réelle d'urée mesurée en centigrammes. — Nous avons mesuré dans 104 observations la quantité d’urée contenue dans toute l’urine recueillie des deux côtés pendant la durée de l’examen. Nous avons trouvé :
Egalité d’urée en centigrammes des deux côtés 14 cas.
Plus d urée — — du côté sain 70 —
— — — — — malade 7 —
Plus ou moins d’urée, dans le même rein, suivant l’examen . . . 7 —
5° Rapports entre les quantités d'urée sécrétées par chaque rein pendant des esj>aces de temps plus ou moins longs. — Voici les conclusions, importantes au point de vue clinique, de nos recherches sur ce point :
1° Le rapport dans le taux d’urée par litre dans les urines des deux reins varie dans des proportions notables dans l’espace d’un quart d’heure, une demi-heure, une heure et môme en comparant les deux urines pendant plusieurs fois 24 heures;
2° Les mômes variations de rapports existent lorsque la comparaison entre les deux reins porte sur la quantité réelle d’urée éliminée dans l’unité de temps ;
3° On ne peut déduire du rapport trouvé dans un court espace de temps quel est le rapport dans l’excrétion d’urée des deux reins pendant 24 heures ;
4° Les différences des rapports dans l’urée des deux reins sont dues surtout aux variations dans la sécrétion du rein sain; le rein malade a un fonctionnement beaucoup plus uniforme et d’autant moins oscillant que son parenchyme est plus profondément altéré.
6 Quantité de chlorure excrétée par les deux reins. — En comparant dans les différentes maladies chirurgicales le pourcentage des chlorures dans les urines des deux reins nous avons dressé le tableau suivant de nos observations personnelles :
MOYENS D’EXPLORATION
Plus de chlorures du côté sain
Plus de chlorures du côté malade
Quantité égale des deux côtés ou variable suivant I analyse. . .
69 fois.
Comparant la quantité réelle de avons trouvé :
chlorures éliminée par chaque
rein nous
Plus de chlorures, mesurés en centigrammes, du côté sain. . . 00 fois.
Plus de chlorures du côté malade 15 —
Chlorures variant suivant l’examen 6 —
Écart des deux reins moindre de 5 pour 100 5 —
On voit par ces chiffres qu’il est fréquent' d’observer que le rein malade élimine mieux les chlorures que le rein sain.
Comparaison des quantités d urée et de chlorures dans les urines des deux reins. — Le fait important qui résulte de l’élude de nos nombreuses observations est que, chez le même malade, pendant le même espace de temps, on observe presque eonslammenl une différence notablement plus grande dans l’élimination de l’urée des deux reins que dans l’élimination des chlorures.
D’une manière générale, le rein malade élimine mieux les chlorures que les autres sels de l’urine; les deux reins se l’approchent ainsi au point de vue de la quantité de chlorures contenue dans leur urine et, lorsqu’on compare les rapports de sécrétion, on trouve une plus grande parité entre eux au point de vue de l’élimination chlorurée.
T Elimination de l’acide phosphorique. — Nos recherches démontrent que, d’une manière générale, dans les lésions chirurgicales des reins, l’acide phosphorique s’élimine d’une manière analogue à celle de l’urée.
8“ Épreuve du bleu de méthylène en comparant les urines des deux reins. — Des premières recherches entreprises sur 1 élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins ont été publiées par M. tiuyon et par moi en IS97. .lai repris cette étude avec L. Bernard en 1<S9(S et seul en 1905. Ces recherches ont permis de donner sa véritable signification à l’épreuve du bleu : par elles on a pu comparer 1 eliminalion du rein sain et du rein malade chez le même sujet el il a été possible d’établir un contrôle anatomique chez plusieurs des malades étudiés (pie j'ai pu opérer. Habituellement le bleu de méthylène s’élimine moins bien
par le rein malade que par le rein sain, ou par celui des deux qui est le plus profondément atteint, lorsque les lésions sont bilatérales. Du côte du rein malade la couleur bleue des urines apparaît plus tardivement; le bleu s’élimine en proportion moins forte; la marche de l’élimination est plus uniforme et sa durée parfois plus longue, d’autres fois plus courte. Ces caractères de l'élimination du bleu 11e sont pas constants : on observe des différences suivant la maladie étudiée et, dans la même maladie, suivant les modalités cliniques.
Dans les pyélonéphrites nous avons habituellement observé du côté malade le retard dans l’apparition du bleu eL l’élimination moins abondante de la matière colorante. Chez deux malades nous avons vu que le rein nain n’avait éliminé le bleu qu’avec un retard notable et en petite quantité.
Dans deux cas de rein mobile nous avons vu l’élimination du bleu ne commencer que vers la troisième heure des deux côtés, sans que les reins fussent malades.
Dans les rétention* rénale* la perméabilité au bleu est d’autant plus diminuée que la destruction du parenchyme est plus avancée, cette diminution s’apprécie surtout par la moindre durée et la moindre intensité de l’élimination, plus que par le délai initial. Nous avons vu, en effet, le retard de l’apparition du bleu n’être que d’une heure pour une pyonéphrose, dont la valeur fonctionnelle mesurée par l’analyse des urines représentait le 1/25 du rein normal; un autre cas de petite pyonéphrose nous a montré le début de l’élimination plus précoce dans le rein malade (1 h. 1/2) que dans le rein supposé sain (2 h. 1/2). Donc on ne peut tirer d’indication absolue du délai d’apparition du bleu dans les urines.
On peut très probablement conclure pour une poche rénale qui élimine rapidement quesa valeur fonctionnelle est conservée; on ne saurait conclure à la non-valeur d’un rein qui présente du retard dans l’élimination du bleu. C’est ainsi que sans l’étude séparée des deux urines, on ne peut savoir exactement comment fonctionnent les deux reins; une de nos observations, étudiée sans avoir recours à ce procédé, aurait montré une élimination débutant une heure et demie après l’injection, que I on aurait attribuée au rein sain alors que celui-ci n’éliminait en réalité qu après deux heures et demie.
Étant données ces variations individuelles du délai initial, il nous semble impossible de se contenter des renseignements qu il fournil pour établir des indications opératoires; il n’est ni scientifique, ni exact de noter simplement, le début de l’élimination dans l’urine globale, et de considérer un début normal comme représentant un rein oppose normal, et par consé-
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q uent favorable à une intervention chirurgicale. Il ne faudrait pas non plus conclure de l’apparition tardive du bleu dans 1 urine, que le rein est malade : nous avons signalé des retards de plus de deux heures du côté sain dans le rein mobile, et dans les rétentions aseptiques et septiques.
Les reins en rétention aseptique peu volumineuse possèdent une valeur physiologique presque normale, tandis que dans les rétentions aseptiques volumineuses, on constate une élimination sensiblement analogue a celle des rétentions septiques, moins accentuée toutefois, en ses caractères de
perméabilité diminuée.
La durée et l’intensité de l’élimination du rein opposé sont d’autant plus considérables, que la perméabilité du rein malade est plus diminuée; et cette durée et cette intensité de l’élimination du rein opposé sont plus considérables dans les rétentions septiques que dans les rétentions aseptiques.
11 est intéressant de constater, que l’épreuve du bleu peut rendre compte des progrès fonctionnels d’une poche rénale en traitement, comme peut le faire l’analyse chimique des urines. Nous avons vu deux malades atteintes de pyonéphrose, chez qui l’épreuve du bleu de méthylène pratiquée le lendemain de la néphrostomie et plusieurs jours après a démontré une meilleure élimination quelque temps après l’opération : chez l’une d’elles le bleu apparut deux heures après, dans la seconde épreuve, au lieu de trois heures lors de la première; son élimination, qui avait cessé la première fois dès les vingt-quatre heures, se prolongea plus de deux jours lors de la seconde épreuve.
Dans la tuberculose rénale nous avons presque constamment observé une plus mauvaise élimination du côté malade. Dans les cas de lésions rénales avancées, la différence entre les deux reins a été très accusée, et nous avons même observé un cas de pyonéphrose tuberculeuse avec absence complète d’élimination du côté malade. Dans les cas de tuberculose rénale double, nous avons observé des deux côtés l’élimination faible et très retardée. Dans d’autres cas, nous avons pu noter le môme retard du côté du rein sain, et nous avons vu des reins présentant des lésions tuberculeuses avancées éliminer normalement le bleu de méthylène, lorsqu’une partie de leur parenchyme était bien conservée.
Lu étudiant le cancer du rem, nous avons obtenu des résultats contradictoires, mais il est certain que le rein cancéreux peut éliminer le bleu de méthylène, à peu près comme le rein opposé.
L élimination du bleu de méthylène comparée à celle de l’urée et du AV. — Dapiès nos recherches des différences assez marquées entre l’élimination
de 1 urée cl du AV des deux reins se traduisent moins nettement dans la coloration des urines après injection sous-culanée du bleu de méthylène : 1 éprouvé colorimétrique indique avec moins de précision le rapport de fonctionnement des deux reins.
Valeur de l’épreuve du bleu. — La revue analytique de nos observations d élimination comparée du bleu de méthylène par les deux reins nous a montré (pie, sauf dans des cas exceptionnels, le bleu s’élimine plus mal par le rein le plus malade.
Nous avons appris par le détail de nos observations que le délai d’apparition de la matière colorante dans l’urine peut donner des indications fausses — l’élimination étant, dans certains cas, très retardée du côté du rein sain — et que les données les plus importantes de l’épreuve paraissent être l’intensité de la coloration et la marche de l’élimination.
L’analyse comparée des deux urines confirme ce que nous avons dit, en étudiant l’élimination du bleu dans les urines totales, sur la valeur de la quantité du bleu éliminée.
La marche de l’élimination, qui ne nous offrait que des renseignements peu précis dans l’élude des urines totales, présente, au contraire, une importance considérable dans l’étude séparée des deux urines droite et gauche. Nous avons vu la grande constance de ce caractère particulier : du côté malade, la marche de l’élimination est assez uniforme, continue, sans oscillations alternantes; du côté sain, au contraire, l’élimination se fait assez fréquemment para-coups, et presque toujours présente des oscillations marquées. Nous avons déjà vu la même différence dans la marche du travail des deux reins, étudiée par le A des urines et par l’analyse chimique; nous aurons à revenir sur ce fait important.
Au point de vue pratique, la marche de l’élimination du bleu de méthylène ne peut être observée avec profit que si l’examen est prolongé pendant plusieurs heures de suite, ou mieux pendant vingt-quatre heures ou plusieurs jours : c’est là un grave inconvénient de ce procédé, que d exiger pareille durée d’examen pour apprécier une des données les plus importantes qu’il fournit.
Lorsqu’on pratique un examen comparé des deux urines, pendant un court espace de temps, le mieux est do comparer simplement la quantité de bleu éliminée par chaque rein. Pour cet examen, nous pensons qu’il est utile de faire l’injection trois heures avant la récolte des urines, de manière à pouvoir comparer la sécrétion des deux reins lorsque I élimination de la matière colorante est déjà abondante.
Dans l’état actuel de nos connaissances, nous croyons que l’étude com-
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parée de l’élimination du bleu de méthylène par les deux reins ne présente un véritable intérêt pratique que dans des cas exceptionnels, lorsqu il est nécessaire de faire appel à tous les procédés pour éclairer un diagnostic douteux. Dans les cas ordinaires, l’épreuve du bleu nous renseigne avec assez d’exactitude sur le côté malade, et d’une manière peu précise sur le degré d’altération de chaque rein; d’autres procédés de recherches nous permettent, dans ces mêmes cas, une appréciation plus exacte de la valeur fonctionnelle des deux reins.
9° La glycosurie phloridzique dans l’urine comparée des deux reins. — Dans un travail remarquable, publié en 1901, Casper et Richter ont étudié comparativement dans les deux reins la glycosurie déterminée par l’injection sous-cutanée de 5 milligrammes de phloridzine, suivant le procédé d’Achard et D® a mare. D’après ces auteurs, à l’état normal, la différence de l’élimination par les deux reins n’excède pas 1 pour 100; d’autre part, d’une manière constante, le rein malade donnerait au pourcentage moins de sucre que le rein sain et la quantité de sucre éliminée serait en rapport avec la quantité de parenchyme sécrétant. Il suffit de recueillir les urines pendant 10 à *20 minutes et de les comparer entre elles pour juger de la valeur fonctionnelle de chaque rein.
Israël a combattu ce procédé, auquel il n’accorde pas de valeur.
Nous avons fait nous-même de longues recherches sur ce sujet, dont les conclusions sont aujourd’hui généralement admises.
Quantité de phloridzine qu’on doit injecter. — J’ai montré que la dose de 5 milligrammes, indiquée par Achard et Delamare et adoptée par Casper et Richter, est insuffisante parce que, très fréquemment, même avec des lésions rénales légères, on observe de l’anagiycosurie. Il convient d’injecter 2 centigrammes (4 cc. de la solution au 1/2 pour 100).
Différence entre les deux reins à l’état normal. — En étudiant la glycosurie phloridzique dans les deux urines droite et gauche de cinq sujets normaux, nous avons constaté que la quantité de sucre éliminée pendant le même espace de temps par les deux reins normaux est différente d’un côté à l’autre, aussi bien par rapport au litre que lorsqu’on mesure en centigrammes la quantité réelle de sucre que chaque rein fournit. Les différences sont, par rapport au litre, de 5 à 10 pour 100 et même, de 17 pour 100. La différence entre les deux reins, lorsque le sucre total éliminé est mesuré, peut aller de 5 à 15 pour 100.
Il est nécessaire de connaître ces faits: ils établissent qu’une différence dans l’élimination du sucre par les deux reins, atteignant de 10 à 20
pour 100 dans le rapport d’élimination, peut être observée à l’état normal.
La différence dans le travail normal des deux reins se voit dans la glycosurie phloridzique, comme on l’observe dans l’élimination des substances normalement contenues dans l'urine. Remarquons aussi que, lorsque 1 analyse des urines est faite pendant une demi-heure à deux heures, on observe normalement tantôt que le rein qui donne moins de sucre fournit aussi moins d’urée et que son urine a le a le moins élevé, tantôt, que le rein donnant moins de sucre élimine mieux l’urée et fournil l’urine à plus haut A.
Valeur clinique de l’épreuve de la phloridzine. — Nous avons étudié la glycosurie phloridzique avec injection de 2 centigr. chez un grand nombre de malades et nous avons comparé les résultats de l’épreuve «à ceux des autres méthodes d’exploration.
Des faits importants se dégagent de notre étude : pour que les indications de l’épreuve de la phloridzine ne soient pas trop souvent incomplètes, il convient d’injecter une dose plus forte que celle qui a été indiquée. Nous avons adopté la dose de 2 centigrammes (4 centimètres cubes de la solution au 1/200). D’un autre côté, il faut savoir que les indications de l’épreuve sont d’autant plus précises que l’urine est recueillie pendant un plus longespace de temps.
Lorsque l’on veut recueillir séparément les urines pendant deux heures, comme nous les recueillons d’une manière générale, l’injection peut être faite un quart d’heure avant la récolte des urines ou au moment même où on commence à les recueillir. Dans ces conditions, l’épreuve de la phloridzine peut être associée avec avantage à la polyurie expérimentale. Lorsqu’on ne doit recueillir qu’un échantillon de chaque urine pendant un court espace de temps, moindre qu’une demi-heure, il vaut mieux faire l’injection une demi-heure ou trois quarts d’heure avant la récolte des urines : pour ces recherches, il est utile que le malade n’ait pas bu, au moins deux heures avant l’expérience.
D’une manière générale, on peut dire que lorsqu’un rein est sain et l’autre malade, ou lorsqu’un des reins est plus malade que l’autre, le rein le meilleur donne une plus grande quantité de sucre en valeur absolue, aussi bien que dans la proportion par litre. Il est des exceptions à
cette règle.
La proportion de sucre par litre d’urine étant modifiée du côté oii il y a polyurie, on peut constater un pourcentage moindre de sucre du côté sain, si la quantité d’urine fournie par le rein de ce côté est très considérable par
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rapport à celle de l’autre rein. Ce fait est d’une rareté extrême lorsque le malade n’a pas bu avant ou pendant l’épreuve. Sans qu il y ail polyurie, on peut voir aussi, très exceptionnellement, plus de sucre du côté sain.
Lorsque le rein malade est polyurique par rapport a 1 autre, il peut éliminer, dans le même espace de temps, autant de centigrammes de sucre, ou même davantage, que le rein sain.
Les anomalies que nous venons d’indiquer dans l’élimination du sucre s’observent aussi fréquemment lorsqu’on compare l’urée ou le A des deux urines, plus souvent encore, en comparant le rendement en chlorures de chaque rein. Il en résulte que, au point de vue de la détermination du rein malade, l’épreuve de la phloridzine donne des indications aussi bonnes que les autres procédés d’examen. 11 peut même se faire que, par la glycosurie phloridzique, qui exagère plutôt les différences entré les deux reins, on obtienne des indications importantes dans des cas douteux.
La glycosurie phloridzique ne nous permet pas de juger de l'intégrité d’un des deux reins. A notre avis c’est là le plus grand défaut du procédé. Nous avons vu, dans de nombreux exemples, qu’un rein sain peut éliminer très tardivement le sucre, qu’il peut ne donner que des traces de glycosurie ou n’en sécréter que de très petites quantités; dans ces cas l’autre rein donne encore moins, ou ne donne pas de sucre, mais comment dire si les deux reins sont malades à des degrés divers ou si un seul est atteint? Tous les procédés d’exploration des fonctions rénales peuvent, dans certains cas, laisser dans le doute, et nous savons que le diagnostic de la lésion doit se faire surtout par l’analyse microscopique et bactériologique de l’urine, mais l’analyse chimique et la cryoscopie donnent des indications autrement précises que la glycosurie expérimentale. Lorsqu’on peut croire à un trouble fonctionnel grave, parce qu’il y a une énorme hypoglyeosurie, nous voyons parfois la cryoscopie, l’analyse chimique et la polyurie expérimentale nous indiquer un fonctionnement suffisant.
La glycosurie expérimentale est inférieure aux autres procédés pour comparer la valeur fonctionnelle des deux reins. Ce que nous venons de dire confirme ce que nous écrivons ici, la démonstration résulte en outre de ces deux faits que nous avons démontrés : l’anaglycosurie fréquente du rein malade et l’exagération de l’écart entre le fonctionnement des deux reins indiquée par le dosage du sucre. Nous avons vu que dans un très grand nombre de cas, le rein malade donne de l’urine ne contenant pas de sucre; on peut observer celte anagiycosurie avec des lésions peu importantes. Comment établir, dans ces cas, la comparaison fonctionnelle des deux reins? Elle est pourtant possible et riche en déductions pratiques lorsqu’on emploie
il*
Si
les autres procédés d'examen fonctionnel. Enfin, l'exagération fréquente dans les différences qui séparent le fonctionnement des deux reins, exploré par la glycosurie expérimentale, ne permet d’établir une comparaison approximative entre leur fonctionnement respectif, qu’avec une précision moindre que par les autres procédés.
La polyurie expérimentale.
Tous les procédés d’exploration des fonctions comparées des deux reins, employés jusqu’à nos travaux, ont cherché à déterminer la valeur respective de chaque rein en comparant les éliminations provoquées ou spontanées dans les deux urines recueillies pendant un certain espace de temps.
Nous avons démontré, pour chacun des procédés en particulier, que la comparaison des deux reins est d’autant plus exacte que l’espace de temps pendant lequel les urines sont recueillies est plus long, mais nous avons vu aussi que, même lorsque les deux urines sont recueillies séparément pendant deux heures, et même pendantvingt-quatre heures, on peut commettre des érreurs. Le rapport de travail des deux reins varie d’un moment à l’autre; en comparant les deux urines pendant un court espace de temps, on pourra parfois croire meilleur le rein qui, en réalité, est le plus mauvais : nous avons montré que l’erreur peut être commise aussi bien en étudiant le point A que la composition chimique de l’urine ou les éliminations provoquées de sucre ou de matières colorantes.
Il est encore plus aléatoire d’essayer, par ces différents procédés, d’établir un rapport quelconque entre la valeur fonctionnelle des deux reins; suivant le moment considéré, les écarts peuvent être et sont habituellement considérables.
Ces défectuosités des procédés employés nous ont engagé à comparer la marche des éliminations dans les deux reins pendant un temps déterminé; dans le but d’accentuer les différences entre les deux reins pour essayer ainsi de déterminer la capacité de travail de chacun d’eux, nous provoquons la polyurie, à un moment de l’expérience, en faisant absorber une certaine quantité d’eau.
Nous désignons sous le nom de polyurie expérimentale le procédé qui consiste à explorer la fonction comparée des deux reins avant et après l'absorption d’une certaine quantité d’eau dans le but d’étudier la marche comparée de la sécrétion de chaque rein.
Dès l’année 1ND7, dans un travail avec noire maître Euyon, nous avons
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appelé pour lé première lois l'attention sur la constance fonctionnelle du rein malade dans les lésions unilatérales des reins. Depuis, nous avons pratiqué, chez un très grand nombre de malades, des analyses successives des urines des deux reins simultanément recueillies de chaque côté.
Ces analyses ont été faites pendant des périodes successives d’un quart d’heure, d’une demi-heure, d’une heure et de vingt-quatre heures. Chez certains malades, les examens journaliers des deux reins ont été faits pendant seize et même quarante jours consécutifs. Or, chez tous nos malades, ayant des lésions de quelque importance, nous avons vu le rein malade
Courbes de Curée totale. — Courbes de l’urée du rein sain. — Courbes de l’urée totale du rein malade, d’après des mensurations faites pendant 45 jours. — Dosage par litre d’urée.
varier beaucoup moins dans son fonctionnement que ne le fait le rein sain ; tandis que le graphique du rein sain présente de grandes oscillations, celui du rein malade en présente peu. 11 suffit de jeter un coup d’œil sur la courbe que nous donnons ici, fig. 16, pour se convaincre que le même phénomène s’observe, aussi bien lorsqu’on 11e considère que la diurèse aqueuse que lorsqu’on^ étudie les variations de la diurèse moléculaire, celle de l’urée ou des chlorures, ou encore les éliminations provoquées de bleu de méthylène et de phloridzine.
En outre, ayant opéré presque tous les malades étudiés à ces différents points de vue, nous avons pu vérifier que le fonctionnement d’un rein malade varie d’autant moins d’un moment à l’autre que son parenchyme est plus détruit.
La concordance de tous ces faits nous a permis de formuler cette loi :
Le rein malade a un fonctionnement beaucoup plus constant que le rein sain et sa fonction varie d'autant moins d’un moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit.
11 résulte de cette loi que lorsqu’on compare entre eux le fonctionnement des deux reins, même pendant une période de temps de vingt-quatre heures, on ne peut déterminer quel est le rapport qui existe dans la fonction des deux organes. À certaines heures, ou certains jours, l’écart entre les deux reins sera beaucoup plus considérable qu’à certaines autres heures ou à certains autres jours.
11 pourra même se faire, en comparant les deux reins à des moments différents, que le rein qui paraît meilleur à un examen soit celui qui semblera fonctionner moins bien à un nouvel examen.
On comprend, d’après cela, que l’examen comparé des urines sécrétées par les deux reins pendant un espace de temps déterminé ne puisse nous donner que des notions imparfaites sur leur fonctionnement respectif.
Cette remarque s’applique à tous les procédés d’exploration des fonctions rénales par l’examen des urines, aussi bien aux analyses chimiques qu’à la cryoscopie ou aux éliminations provoquées.
On comprend aussi que les chances d’erreur dans la comparaison des deux reins seront d’autant plus grandes que le temps pendant lequel les urines auront été recueillies sera plus court.
Si, au lieu d’examiner comparativement la quantité totale d’urine sécrétée pendant un certain espace de temps, nous considérons une série de fractions de ce même temps, nous pourrons étudier comparativement la marche fonctionnelle des deux reins. Si, au lieu de recueillir simplement les urines droites et gauches pendant trois heures par exemple, et de comparer les quantités totales émises pendant ce temps par chaque rein, nous divisons ces trois heures en six périodes d’une demi-heure chacune, et nous examinons les six échantillons de chaque côté en les comparant, nous pourrons établir une courbe du rein malade et une autre courbe du rein sain. En
comparant la marche des éliminations des deux reins dans ces courbes nous acquerrons des notions très importantes puisque, nous le savons, les oscillations de la courbe d’urine de chaque rein seront d’autant moins prononcées que le rein sera plus malade. Le procédé d’exploration, qui consiste a examiner une série d’échantillons successifs des urines de chaque rein, aura donc un grand intérêt, et cela d autant plus que les courbes de comparaison s’étendront à une plus longue durée de temps.
Il résulte, en outre de tous les faits que nous avons observés, que l’écart
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entre le fonctionnement des deux reins s’exagère toutes les lois qu une cause accidentelle vient augmenter temporairement le travail qu ils doivent exécuter : il en est ainsi de l’absorption des boissons et de^ la péiiode digestive.
Aussi bien lorsque le malade se trouve dans la période digestive que lorsqu’il a simplement bu de l’eau, l’écart entre le fonctionnement des deux reins s’exagère parce que le rein sain accommode beaucoup mieux son fonctionnement aux nouvelles conditions que ne le fait le rein malade; les oscillations de sa courbe s’exagèrent; celles de l’autre se modifient peu. On peut donc formuler une loi en disant :
Lorsqu'un des deux reins est seul malade ou plus malade que l’autre , si la fonction urinaire vient à être troublée, il modifie sa fonction moins que l’autre : l’écart entre les deux glandes s’exagère surtout par les variations dans le fonctionnement du rein sain.
La polyurie expérimentale est basée sur ces deux lois, et se déduit des considérations qui précèdent. Par elle on étudie dans des temps successifs la marche comparée des éliminations de chaque rein et on exagère, «à un moment donné, ces écarls par une perturbation accidentelle d’ordre physiologique, l’absorption d’eau.
Nous croyons devoir faire remarquer que les considérations que nous venons de développer à propos des reins peuvent s’appliquer aussi bien à tous les organes de l’économie. On peut dire que tout organe malade présente moins d’écarts fonctionnels que lorsqu’il est sain et qu’il est moins apte à s’accommoder à un surcroît de fonctionnement. L’application implicite de ce principe est constante en clinique : il en est ainsi, par exemple, lorsque nous comparons la respiration d’un poumon malade à celle d’un poumon sain, nous constatons une moindre amplitude fonctionnelle, et, lorsque nous prions le malade de respirer fortement, nous remarquons que l’organe malade s’accommode moins bien que l’autre au surcroît de fonction qui lui est ainsi imposé.
Technique de l’épreuve. — Par le cathétérisme urétéral on recueille séparément les urines du rein droit et du rein gauche pendant quatre demiheures consécutives : on obtient ainsi aseptiqucment huit échantillons réparés qui servent aux différentes analyses.
Au moment même où l’on commence à recueillir les urines on fait une injection sous-cutanée de 2 centigrammes de phloridzine, et, à la fin de la première demi-heure, on fait boire trois verres d’eau d’Évian.
Les analyses déterminent pour chaque échantillon : la quantité d’urine, le a, le av, la quantité d'urée, de chlorures et de sucre par litre et en centi-
grammes. Le premier échantillon recueilli avant que le malade ait bu, sert en outre aux analyses microscopiques et au dosage de l’albumine.
Fi<r. 17. — Polyurie expérimentale chez le sujet sain. Courbes des éliminations des deux reins. Le sujet boit trois verres d’eau d'Evian à la lin de la première demi-heure. Chaque colonne correspond à une demi-heure.
Trait plein, rein droit ; trait ponctué, rein gauche.
1" courbe rouge, quantité d’urine.
2* courbe bleue, urée par litre.
3" courbe jaune, NaCl par litre.
4* courbe verte, A des urines.
5* courbe verte, A V.
<>• courbe bleue, urée en centigrammes.
I.es tracés des deux reins se suivent dans toutes les courbes.
Épreuve de la polyurie expérimentale à l’état pathologique.
Nous avons appliqué l’épreuve de la polyurie expérimentale à l’élude des pyélonéphrites simples et calculeuses, à celle des uronéph roses et pyonepbroses, à la tuberculose rénale, au cancer du rein, au rein polykystique et aux néphrites unilatérales et bilatérales. Dans tous ces cas les deux reins se comportent d’une manière analogue l’un par rapport a 1 autre : les difle-
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ronces tiennent moins à la nature de la lésion qu a
la quantité de paren-
chyme encore capable de sécréter.
Nous avons distingué trois groupes de cas, suivant que le rein sain lonclionne seul, à l’exclusion de l’autre; que les deux reins fonctionnent, un seul étant malade; que les deux reins sont atteints simultanément.
1er Groupe. — Un rein est très détruit et l’autre, sain, fonctionne a peu près seul. — Dans ces cas les courbes d’élimination du rein qui fonctionne présentent des caractères analogues à celles d’un rein normal : du côté malade la courbe indique un fonctionnement presque nul, sans modifications importantes d’un moment à l’autre.
Fréquemment les oscillations du bon rein sont semblables à celles d’un rein sain exagérées : exceptionnellement, dans des cas graves, la fonction du rein sain estinlluencée par le rein malade et ses courbes sont analogues, mais moins hautes et moins oscillantes, que celles d’un rein normal.
2e Groupe. — Les deux reins fonctionnent, un seul étant malade. — Quantité d'urine. La courbe de la quantité d’urine du rein sain est plus élevée que celle du rein malade : du côté sain, la polyurie déjà indiquée dans la demi-heure qui suit l’ingestion de l’eau, s’accuse souvent davantage dans la demi-heure suivante pour diminuer ensuite. Du côté du rein malade, la polyurie est d’autant moindre que la lésion est plus grave.
Lorsque le rein sain sécrétait déjà plus d’urine avant l’expérience, l’écart des deux courbes s’exagère pendant la polyurie.
Lorsque, au début de l’épreuve, les deux reins sécrétaient la même quantité d’urine, on voit ensuite que la polyurie devient plus active du côté du rein sain.
Lorsque le rein malade était polyurique par rapport à l’autre au début de l’expérience, ce qui n’est pas très exceptionnel, on voit la courbe du rein sain se rapprocher de la sienne, le plus souvent même l’atteindre et la dépasser.
Exceptionnellement, en cas de lésion rénale peu importante, on peut observer que la polyurie du rein malade est égale ou même plus marquée ipic celle du rein sain : nous avons observe ce fait dans des pyélonéphrites calculcuses et dans la tuberculose rénale au début.
Concentration moléculaire (le l'urine. — La concentration moléculaire de l’urine, que mesure le point A, varie dans le rein sain inversement à la quan-
tilé d urine. Pendant la polyurie, le A du rein sain s’abâisse, pour remonter lorsque la quantité sécrétée devient moindre.
Pendant que le A du rein sain présente ainsi de grandes oscillations, le a du rein malade ne varie que dans des proportions beaucoup moindres ou même, si la lésion rénale est grave, ne varie aucunement.
Les différences que nous avons signalées dans le degré de dilution des deux urines ont pour résultat de diminuer, pendant la durée de l’épreuve, l’écart entre les deux A du rein sain et du rein malade : ce n’est qu’en cas de lésion rénale légère qu’on n’observe pas de différence sensible entre les deux urines comparées avant et après l’absorption de l’eau.
Variations de la diurèse moléculaire vraie ou AV. — Comme nous l’avons vu en étudiant le simple A des urines, on constate, en étudiant le aa^ que les écarts entre les deux reins diffèrent avant et pendant l’épreuve de la polyurie expérimentale; mais, tandis que la plus forte dilution de l’urine du rein sain rapproche le A des deux urines, l’augmentation plus grande du travail de ce même rein sain augmente les écarts des deux courbes lorsqu’on étudie le av. Ici encore les différences entre la marche des éliminations des deux reins sont considérables lorsque la lésion est grave et elles sont faibles ou nulles si la lésion rénale est légère.
Chez certains malades, le av des deux reins est semblable, au début de l’expérience, avant que la malade ait bu; parfois même le av du rein malade est supérieur à celui du rein sain; par la suite, après l’absorption d’eau, l’écart entre les deux reins se manifeste par la plus grande ascension de la courbe du rein sain.
Variations de la quantité d’urée. — L’urée et le A varient habituellement dans le même sens : la courbe du A simple est comparable à celle de I urée par litre; la courbe du av, à celle de l’urée mesurée en centigrammes. Souvent, le parallélisme des deux courbes urée et a est parfait; parfois l’écart entre les deux reins se marque mieux pour l’une ou l’autre de ces courbes.
Variations de la quantité de chlorures. — Pendant l’épreuve de la polyurie expérimentale les courbes des chlorures sont analogues a celles du a cl de Curée, mais il est fréquent d’observer que les différences entre le rein malade et le rein sain sont moins accusées pour les chlorures.
Courbes de la glycosurie phloridzique. — Lorsque les courbes sont établies après l’injection sous-cutanée de 2 centigrammes de pbloridzine, comme nous le conseillons, on voit que l’élimination de sucre par les deux reins suit la même marche que celle de l’urée, des chlorures, etc. Mais il est intéressant de remarquer que les écarts entre les deux reins s accentuent sou-
MOYENS D’EXPLORATION
vent d’une manière notable dans les courbes de sucre : le procédé de la phlondzine employé pendant la polyurie expérimentale permet ainsi de déceler des lésions légères mal indiquées par les autres courbes.
5e Groupe. — Les deux reins sont malades. — Dans ce cas, les différences entre les courbes des deux reins sont moins accusées que lorsqu un seul rein est malade : on constate ce fait aussi bien pour la quantité des urines que pour leur teneur en urée, en chlorures ou en sucre. Les courbes du rein le plus atteint sont supérieures à celles de l’autre, mais elles n atteignent pas l’amplitude d’oscillations des reins sains.
Dans les lésions doubles on voit parfois des différences peu considérables dans les courbes de quantité d’urine, de A simple, d’urée ou de chlorures au litre, mais les différences s’accusent davantage si on étudie les courbes du av, de l’urée, des chlorures ou du sucre mesurées en centigrammes.
Valeur clinique de la polyurie expérimentale. — Nous avons démontré, par de nombreux exemples, que lorsqu’on compare entre elles les urines de deux reins dont un seul est malade, ou celles de deux reins malades dont l’un est plus gravement atteint, on observe le plus souvent que le rein sain fournit une plus grande quantité d’urine, ayant un A plus élevé et contenant davantage d’urée et de chlorures que le rein malade.
Dans d’autres cas, qui ne sont pas très rares, le rein sain donne plus d’urine, mais avec un A moins élevé et contenant par litre moins d’urée et de chlorures que le rein malade : si on compare alors le AV et la quantité d’urée et de chlorures en centigrammes fournis par les deux reins, on constate que le rein sain a un travail utile plus considérable que l’autre. L’élimination de sucre par la glycosurie phloridzique se comporte comme celle de l’urée.
D’après cela il semblerait que, pour déterminer le rein sain, il suffise de considérer le av, l’urée en centigrammes et la quantité de sucre que chaque glande élimine dans uti espace quelconque de temps.
En réalité, on ne peut raisonner ainsi parce que, dans des cas nombreux, le rein malade est polyurique et ses éliminations sont alors analogues à celles d’un rein sain qui serait polyurique par rapport à l’autre.
Dans ces cas, on voit du coté malade, comme dans le cas précédent du côté sain, plus de quantité d’urine ayant un A moins élevé, contenant au litre moins d’urée, de chlorures et de sucre que le rein sain; le av, les quantités d’urée, de chlorures et de sucre fournies par le rein malade sont en réalité plus grandes que celles données par le rein sain.
Quantité.
Urée p. 1000.
Na Cl p. 1000.
Fig. 18. — Courbes d'élimination dans un cas d’hydropyonéphrosc avec rein très détruit. On \oil toutes les courbes montrer l'insuffisance fonctionnelle du rein malade.
Colonnes représentant des heures. Boisson pendant la troisième heure.
Trait plein, rein sain ; trait ponctué, rein malade.
1» courbe, rouge, quantité d’urine; 2’ courbe, bleue, urée p. 1000 ; 3* courbe, jaune, NaC p. 1000; l courbe, verte, A ; 5- courbe, verte, AV ; 6* courbe, bleue, urée centigrammes ; 7* courbe, jaune, Nabi centigrammes.
Quantité.
MOYENS D’EXPLORATION
Urée p. 1000.
NaCl p. 1000.
La malade souffrait liés vivement ;'i droite. Avant l’expérience les analyses et le A montrant que ce rein droit, représenté parla courbe en pointillé, fonctionne moins que l’autre; pendant la polyurie expérimentale es deux reins fonctionnent comme des reins normaux. — Colonnes par demi heures, boit de 1 Vau d’Kvian a la lin de la deuxieme demi-heure. — Trait plein, rein gauche ; trait pointillé, rein droit. — p- courbe ronge, quantité d’urine ; V courbe, bleue, urée p. 1000; 3’ courbe, jaune, INaCI p. 1000; 1- courbe, verte A • 5 courbe, verte, A V; (p courbe, bleue, urée centigrammes; !• courbe, jaune, NaCl centigrammes.
Chez ces malades, en comparant les deux urines pendant un quart d’heure, une demi-heure ou même une ou deux heures, on pourrait juger malade le rein sain.
Nous avons cité plusieurs exemples qui démontrent à l’évidence comment on peut, en ne faisant que comparer deux échantillons d’urine recueillis dans les deux reins pendant quelque temps, croire malade le rein qui est sain ou, en cas de lésion double, plus malade le meilleur des deux. De pareilles erreurs ne sont pas possibles avec le procédé de la polyurie expérimentale, lorsqu’on sait interpréter l’ensemble des courbes d’élimination : ce procédé est celui qui nous renseigne le mieux et le seul qui permet de résoudre, d’une manière à peu près constante, ce double et important problème :
1° Quel est le rein qui fonctionne le mieux?
2° Quel est le rapport approximatif dans la valeur fonctionnelle de chaque rein?
En outre, et ceci est d’une importance pratique capitale, la polyurie expérimentale permet de se rendre compte , jusqu'à un certain point , de la suractivité dont un rein est capable en présence d'une perturbation accidentelle et d'indiquer sa capacité d’ accommodation à un surcroît de travail. C’est là une donnée pronostique de premier ordre lorsqu’il s’agit de poser une indication opératoire. Il est des cas faciles dans lesquels la simple comparaison des urines des deux reins suffit à déterminer l'indication opératoire : si les urines, d’un côté, sont purulentes, de mauvaise composition chimique et à a peu élevé; si celles de l’autre rein sont abondantes, limpides et présentent les caractères opposés, il n’y a guère de place au doute. Mais il existe d’autres cas où le doute est permis, où l’erreur est possible, et nous en avons cité maint exemple, aussi bien lorsqu’un rein est seul malade que lorsque les deux reins sont atteints à des degrés divers. Lorsqu’un seul rein est malade et que les urines de son coté sont infectées, le problème du diagnostic du siège de la lésion peut être résolu, mais celui de la valeur fonctionnelle de chaque rein peut rester en suspens; or, il importe de le résoudre, parce que le rein non infecté peut présenter une lésion non infectieuse ou être congénitalement plus mauvais que celui qui est infecté. L’étude des graphiques d’élimination des deux reins donne, dans ces cas, la solution d’un difficile problème de clinique.
En cas de lésion rénale double, aseptique ou infectieuse, il peut être indiqué d’opérer, elle chirurgien a besoin de savoir jusqu a quel point il est en droit de compter sur le fonctionnement des deux reins.
Peut-on aller plus loin et l’exploration des fonctions rénales permet-elle
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de dire qu’un des deux reins est absolument sain ? Nous ne le croyons pas. Un rein malade, lorsqu’il n’est pas gravement atteint, présente bien une modalité fonctionnelle inférieure à l’autre rein du même sujet si cet autre rein est sain, mais si on le considère isolément il peut fonctionner comme le rein sain d’un autre individu.
Lorsqu’on n’étudie la sécrétion d’un rein que pendant quelques heures, ou même pendant vingt-quatre heures, on ne saurait établir une moyenne suffisamment précise des éliminations spontanées ou provoquées pour dire quel est le fonctionnement normal type. Le rein normal, chez le sujet sain, fonctionne déjà très différemment suivant l’âge, le sexe, le poids corporel, l’activité de la nutrition, etc.; chez l’homme malade un rein sain fonctionne encore plus différemment suivant la variété de la maladie, l’existence de la fièvre, etc., et, lorsqu’un des deux reins est seul malade, à tout cela s’ajoutent des influences réflexes inhibitrices ou exeito-sécrétoires capables de modifier le fonctionnement de l’autre rein.
Ayant soigneusement étudié tous les cas dans lesquels nous avons appliqué le procédé de la polyurie expérimentale, nous ne sommes en mesure de donner que des indications très vagues sur le fonctionnement qu’il est légitime de considérer comme normal lorsqu’on étudie isolément la sécrétion d’un des deux reins sur les malades n’ayant pas de fièvre.
Un rein sain doit répondre à l’excitation polyurique déterminée par la boisson. La courbe de la quantité d’urine doit s’élever en même temps que s'abaissent le A, l’urée et les chlorures par litre. Ces oscillations doivent être franches et comprendre plusieurs divisions de nos tracés, lorsque le malade absorbe trois verres d’eau. Les courbes des éliminations vraies, ax^, urée en centigrammes et chlorures en centigrammes, peuvent ne subir que des modifications peu importantes, s’élever ou s’abaisser pendant la polyurie, de sorte qu’il soit impossible d’en tirer des conclusions lorsqu’on les considère isolément, sans les comparer à celles de l’autre rein. L’étude de la quantité totale des substances éliminées n’indique que des chiffres peu précis.
Il est permis de considérer comme satisfaisante l’élimination de l’urée lorsqu’elle atteint chez l’homme, adulte, pour un seul rein, le chiffre de I gr. 20 à 1. gr. 80 pendant les deux heures de la durée de l’épreuve. Il nous a paru que l’élimination de 75 centigrammes à 1 gramme dans les deux heures, doit être considérée comme médiocre et que, au-dessous de ces chiffres, elle peut être regardée comme mauvaise. Chez les femmes peu fortes, l’élimination normale est souvent de 90 centigrammes à I gramme et nous avons même vu deux tuberculeuses maigres et mal nourries dont le
rein sain ne donnait que 5*2 et 8(3 centigrammes pendant les deux heures de l’épreuve : toutes deux avaient de bonnes courbes et ont été néphrectomisées avec succès.
Le av présente d’aussi grandes variations que la quantité durée. Chez 1 homme, pendant la durée de 1 épreuve, on peut regarder comme bons les chiffres de 12.000 à 17.000; seraient médiocres les chiffres de 8.000 à 10.000 et mauvais ceux au-dessous de 6.000.
La quantité de sucre éliminée par un rein normal pendant les deux heures de l’épreuve est de 1 gramme à 1 gr. 20.
Radiographie.
Radiographie des calculs du rein. G. R. de l’Académie des sciences, Paris, 1899, p. 175. (Nouveaux procédés d’exploration appliqués au diagnostic des calculs du rein. Annales des mal. desorg. gén.-ur.,' 1899, p. 675. — Radiographie des calculs du rein. Assoc. française d’Urologie, 1899).
En juillet 1899, on avait déjà publié à l’étranger 12 cas de radiographie de calculs rénaux; en France, tous les essais étaient restés infructueux. Après bien des tâtonnements, nous réussîmes, avec M. Contremoulin, à obtenir une belle épreuve radiographique de calcul rénal double dont les résultats furent confirmés par les opérations de néphrolithotomie que je pratiquai. La même année, je pus montrer deux autres cas que j’opérai aussi avec succès.
A ce moment, on discutait encore pour savoir quelles étaient les variétés de calcul qui pouvaient le mieux se voir par la radiographie : des expériences répétées, faites à l’hôpital Necker, nous montrèrent que, d’après leur degré de transparence aux rayons, les calculs peuvent être classés ainsi : les plus transparents sont les calculs uriques; viennent ensuite ceux qui sont formés par des phosphates; enfin, les calculs les plus opaques sont ceux formés par des oxalates. Ces notions sont actuellement connues de tous.
Phonendoscopie.
(Article: Exploration du rein in Traité de chirurgie de Le Dektu et Dklbet, vol. MH, p. 602.
•Paris, 1898).
Après Bianchi, procédé à l’étude avec difficulté, dé
inventeur de la phonendoscopie, nous avons appliqué ce des maladies du rein. D’après nos recherches, on peut, limiter le rein normal en place avec le phonendoseope,
MOYENS D’EXPLORATION
mais, lorsque l’organe est augmenté de volume ou déplacé, il est aisé de délimiter ses contours- On peut encore, très utilement, se servir du phon endoscope pour différencier le rein des organes voisins, foie, côlon, pancréas, estomac, rate, etc. L’instrument indique les déplacements du rein dus aux mouvements respiratoires et ceux consécutifs aux changements de position du malade.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
L’hypertrophie compensatrice en pathologie rénale.
(L'hypertrophie compensatrice dans les néphrites scléreuses. — Le rein des urinaires. Thèse de Paris, 1889. — L’hypertrophie compensatrice en pathologie rénale, Presse médicale, 1899, p. 85. — Les tumeurs du rein. Masson, Paris, 1905).
J’ai étudié l'hypertrophie compensatrice : 1° dans le rein opposé à celui qui est malade dans les lésions unilatérales; 2° dans le rein malade luimême.
Hypertrophie compensatrice du rein opposé dans les lésions unilatérales. —
f/hypertrophie du rein, qui reste en place après la néphrectomie, était bien connue, mais les travaux de Tuffler et de Matité, ainsi que ceux de Tillmans ; admettaient que l’hypertrophie était due à la néoformation de glomérules et de canalicules urinifères. Nous avons démontré qu’il n’en est pas ainsi, que la néoformation n’existe pas et qu’il s’agit d’une simple augmentation de volume des glomérules et des canalicules préexistants.
L’hypertrophie compensatrice d’un rein consécutive à la destruction pathologique de l’autre, était connue par les travaux de Perl, de Beckmann et de Lancereaux, mais on n’avait pas appelé l’attention sur la variabilité de l’hypertrophie suivant la maladie qui détermine la destruction de 1 un des reins.
Nous avons montré que, dans les cas de pyélonéphrite calcnleuse, 1 hypertrophie de l’autre rein est moindre qu’après la néphrectomie et que sa disposition est moins régulière; on observe, dans ces cas, que le rein sain présente, à côté de portions en hypertrophie, d’autres avec des lésions scléreuses. Dans Yuronéphrose l’hypertrophie est semblable a celle qui est consécutive à la néphrectomie. Dans les pyonéphroses , le rein du côté opposé peut ne pas présenter d’hypertrophie ou ri’en présenterqu a un degré moindre
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
([ue dans les uronéphroses. De même, dans le cancer du rein l’hypertrophie eompensatriee manque souvenl ou esl peu développée, tandis que dans la tuberculose rénale elle est d’habitude bien marquée.
Ces différences dans l’hypertrophie compensatrice paraissent dues à ce (jue la force de réaction de l’organisme est variable suivant la nature de la maladie; elles expliquent en partie la différence de gravité de la néphrectomie suivant les cas.
Hypertrophie compensatrice dans le rein malade. — On connaissait les phénomènes d’hypertrophie compensatrice qui se développent dans les parties encore saines d’un rein consécutivement aux traumatismes ou à la résection partielle du parenchyme. Korsler et Golgi l’avaient signalée dans les néphrites brighliques interstitielles et parenchymateuses. En 1889, dans ma Ihèse, je montrai, dans les néphrites scléreuses des urinaires, à côté des parties en destruction progressive, des systèmes glomérulaires en hypertrophie évidente. On observe ces phénomènes dans la majorité des reins examinés. J'ai toujours vu l’hypertrophie compensatrice être surtout appréciable au niveau des glomérules. Le glomérule hypertrophié augmente de volume en proportions souvent énormes, tout en conservant sa forme globuleuse ou devenant un peu allongé. Le diamètre du glomérule est souvent augmenté d’un tiers, parfois du double; sa capsule paraît plus épaisse et l’épithélium endoeapsulaire plus élevé; le bouquet vasculaire remplit bien la cavité capsulaire dans la plupart des glomérules; dans quelques-uns, un espace clair entoure les vaisseaux. Les canaux contournés ont un diamètre plus large qu’à l’état normal ; les cellules qui les revêtent conservent leurs caractères ou sont plus hautes, plus larges, à granulations plus abondantes, tout en conservant la forme des cellules normales. Souvent, dans les épithéliums, on observe les phénomènes de la division indirecte.
Si nous considérons dans leur ensemble les phénomènes d’hypertrophie compensatrice dans les reins malades, nous nous trouvons conduits à penser que, sauf des cas exceptionnels de lésions massives par élimination, les processus destructifs du rein n’atteignent pas simultanément tout le parenchyme rénal. Les traumatismes, les néoplasmes, l’infarctus, détruisent une portion du parenchyme dont une autre portion est conservée : les rétentions rénales, les néphrites descendantes ou ascendantes, distribuent inégalement leur action dans les différents lobules rénaux. Dans tous ces cas, lorsque les phénomènes morbides ont quelque durée, on voit les parties du rein épargnées par la maladie suppléer celles qui manquent. La
fonction urinaire est dévolue à une moindre portion du parenchyme; celleci s’ hypertrophie pour suffire à la besogne et, suivant la loi générale, on peut dire que la fonction crée l’organe. Il s’agit ici d’une simple modification, d’une adaptation nouvelle de la portion restante du parenchyme rénal : (pic l’hypertrophie compensatrice siège dans le rein lui-même ou dans son congénère, qu’elle succède au traumatisme ou à une lésion pathologique, il n’y a pas de néoformation rénale vraie. Les anses vasculaires des glomérules peuvent s’accroître; les cellules des canalicules se multiplier, les canaux se dilater et s’allonger, mais il ne se forme point de nouveaux canalicules ni de glomérules. Le petit rein élémentaire, constitué par un canal collecteur et par le système de tubes et glomérules qui en dépend, constitue une unité embryologique d’organisation complexe, un véritable organe glandulaire, incapable, comme tel, de se reproduire d’une manière parfaite.
Le développement embryologique du rein se fait par la néoformation de canalicules qui vont se mettre en rapport avec les pelotons vasculaires qui représenteront les bouquets glomérulaires.
Dans la croissance physiologique du rein, on ne voit pas de formation de nouveaux éléments rénaux ; les glomérules augmentent de volume; les canalicules s’élargissent, surtout pendant la première année, et augmentent de longueur.
Tous les faits analysés dans nos travaux nous enseignent que 1 hypertrophie compensatrice, dans le rein comme dans les autres organes, se fait suivant les lois de la croissance physiologique et non suivant celles du développement embryologique.
Les cytotoxines rénales.
(Étude sur les cytotoxines rénales, par J. Albarran et L. Bernard. Archives de médecine expérimentale , 1905, p. !•>).
On a cherché à mettre en évidence l’existence de néphroloxines par trois procédés différents : 1° en injectant à un animal de la substance rénale provenant d’un animal de même espèce ou d’une autre espèce; 2° en injectant à un animal, d’espèce A, du sérum sanguin provenant d’un animal d espèce H, inoculé lui-même avec la substance rénale d’un animal d’espèce A; 7)° en liant un uretère d’un animal, ce qui amène la résorption de substance rénale, qui confère au sang des propriétés néphrotoxiques. Nous avons fait
des expériences réalisant ces trois" méthodes.
1° Injection de substance rénale. Toxicité du parenchyme rénal.
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D’après les expériences de Ramond et Hulot, de Castaigne et Ralhery, 1 injection de substance rénale à un animal de même espèce détermine des phénomènes toxiques qui amènent la mort; chez les animaux inoculés on observe des altérations des cellules rénales décrites sous le nom de cylolyse protoplasmique et s’accompagnant d’albuminurie. Les poisons d’origine cellulaire rénale auraient une action élective spécifique en quelque sorte pour les cellules mêmes dont ils tirent leur origine.
D’après nos propres expériences la substance rénale est en réalité très toxique pour des animaux de même espèce et d’espèce différente, ce qui n’est guère en faveur de l'opothérapie rénale. Mais les cytotoxines rénales ne limitent pas leur action aux reins des animaux inoculés et n’est même pas prépondérante dans ces organes; elle n’a d’ailleurs aucun caractère de spécificité. Chez les animaux à qui on inocule de la pulpe rénale on observe dans le foie des lésions analogues à celles du rein ; si même on fait comparativement des injections de pulpe hépatique à d’autres animaux témoins, on détermine dans le rein et dans le foie des lésions semblables de cylolyse protoplasmique.
Nous pouvons conclure en disant que la toxicité du parenchyme rénal est très élevée, mais que le rein ne nous paraît pas réagir d’une manière spécifique aux injections de rein d'un animal d’une autre espèce ou de la même espèce.
2° Sérum néphrotoxique. — La grande toxicité du parenchyme rénal rend très difficile la préparation des animaux destinés à fournir un sérum néphrotoxique : nous avons relativement mieux réussi en injectant à des canards des reins de cobaye : c’est trois semaines après la troisième injection (une injection par semaine) que nous avons obtenu le sérum le plus actif.
Avec les sérums néphrotoxiques préparés de différentes manières nous avons déterminé chez le cobaye l’albuminurie et la mort : l’importance des lésions rénales est en relation avec la dose injectée, mais elles ne nous ont paru présenter aucun caractère de spécificité. Lorsqu’on examine le foie des cobayes tués par le sérum, on y découvre des lésions de même ordre (pie les lésions rénales : congestion, tuméfaction claire et vacuolisation des cellules hépatiques, surtout autour des espaces péri-sus-hépatiques. Il semble donc (pie les lésions rénales, comme les lésions hépatiques, ne soient que la conséquence de l’action toxique générale du sérum.
5° Sang des animaux soumis à la ligature d'un uretère. — Néfédieff, 51 jours après la ligature d’un uretère chez le lapin, le sanguin de l’animal acquiert des propriétés néphrotoxiques telles
D’après
sérum
qu’en
njectaut 5 centimètres cubes de ce sérum à un autre lapin on détermine l'inflammation diffuse des reins avec albuminurie considérable. D’après une seule expérience cet auteur pense, que la ligature d’un uretère rend possible la pénétration dans la circulation de certaines substances spécifiques qui se trouvaient auparavant dans le tissu propre du rein. C’est ainsi que se trouve créée la propriété néphrotoxique du sérum des animaux dont un des uretères est lié. Castaigne et Rathery liant un uretère chez 15 lapins obtiennent 1 énorme mortalité de 40 pour 100 : les animaux présenteraient des accidents urémiques dus aux lésions de l’autre rein que caractérise la eytolyse
protoplasmique spécifique de la toxicité rénale.
De très nombreuses expériences que j’avais faites en 1888 et en 1892, des expériences nouvelles faites avec L. Bernard, démontrent àl’évidence qu’on peut ligaturer un uretère à des chiens, des lapins ou des cobayes en les conservant pendant 6 ou 8 mois sans que les animaux paraissent s’en ressentir dans leur santé; jamais nous n’avons constaté, ni de phénomènes urémiques pendant la vie, ni, après la mort, de lésions dégénératives des épithéliums dans le rein conservé. Dans un seul cas nous avons vu dans le rein, du côté opposé à la ligature, des lésions analogues à celles décrites par Néfedief : le sang de cet animal possédait des propriétés néphrotoxiques certaines. Cette expérience nous impose des réserves jusqu’à ce que de nouvelles recherches puissent nous fixer sur le déterminisme de ces lésions. En tout cas, nous ne pensons pas qu’on puisse conclure des documents réunis actuellement sur cette question, et particulièrement de nos propres expériences, qu’il existe des cytotoxines rénales d’affinité spécifique pour la cellule rénale.
Théories sur la genèse des tumeurs.
(Les t inneurs de la vessie, Paris, Sleinheil, 1892. — Epulis avec transformation adamantine de 1 épithélium gingival. Société anatomique, 1888. — Kystes des mâchoires, Revue de chirurgie, 1887, juin, juillet.)
Tout en reconnaissant le rôle que jouent dans le développement des tumeurs les débris embryonnaires, je ne puis accepter la théorie de Cohnhcim, en tant qu’explication exclusive. Cette théorie est fondée surtout sur l’existence chez l’adulte de débris embryonnaires et sur la constatation de certaines tumeurs qui reproduisent la structure de ces débris. Or, même les néoplasmes dont la structure réprésente une phase évolutive d un tissu avec des éléments très différenciés, peuvent naître d un épithélium adulte. .J’ai démontré ce fait nouveau dans la fjenciüe, en constatant quel épithélium de la gencive adulte peut, en proliférant, engendrerdes tonnes adamantines (épithélium étoilé de l’organe de l’émail) et se comporter en cela comme
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l’épithélium des débris paradentaires. Dans la vessie j’ai constaté ce retour à une forme embryonnaire définie, puisque j’ai pu décrire des néoplasmes papillaires reproduisant l’épithélium allanloïdien. Dans la mamelle, j’ai étudié des épithéliomas sébacés et dans le foie des éphithéliomas tubulés qui reproduisent un stade embryonnaire du développement de ces organes.
La séduisante hypothèse de Bard, qui voit dans les tumeurs des monstruosités du développement cellulaire, se concilie avec la plupart des facteurs étiologiques dont l’observation clinique a reconnu l’influence sur le développement des tumeurs, mais elle ne repose en réalité sur aucune base positive. D’ailleurs les deux théories de Cohnheim et de Bard sont également muettes sur la cause des tumeurs, et, si elles interprètent le mode de développement des néoplasmes, elles ne nous apprennent rien sur le point de départ originel de ce développement.
Or, il est une théorie qui se concilie aussi bien avec la conception pathogénique de Cohnheim qu’avec celle de Bard, et qui, sans prétendre expliquer à elle seule la genèse des tumeurs, se borne à mettre en regard l’effet produit, la prolifération cellulaire persistante et l’agent qui la détermine. C’est la théorie irritative, déjà soutenue par d’anciens auteurs. Cette théorie n’admet pas l’action spécifique d’un irritant à l’exclusion des autres; mais elle constate une action physique ou chimique comme point de départ du néoplasme ; elle repousse la conception d’une force, propreà la cellule, capable à elle seule de donner naissance à la tumeur; elle reconnaît la nécessité d’un agent extérieur pour provoquer la prolifération cellulaire. Cette cause extérieure agira sur des éléments cellulaires prédisposés, par hérédité ou autrement, à subir son action ; il y a donc à la fois une question de terrain et une question d'agent causal; ce dernier met en mouvement les propriétés de prolifération des cellules sur lesquelles il agit, et c’est celte action, que faute d’un nom meilleur, on désigne sous celui d 'irritation.
Ainsi comprise, la théorie irritative permet de concevoir le rôle des micro-organismes dans le développement des tumeurs. En eflct, ce n’est plus par son action spécifique que le microbe ou le parasite donne naissance au néoplasme; loin d’être l’agent pathogène uniquement responsable de l’organisation du néoplasme, il ne représente qu’un agent extérieur irritatif, au même titre que tout autre agent également extérieur, comme le traumatisme, par exemple.
L’étude des tumeurs de la vessie apporte de nombreux arguments à celle théorie; et les observations ne se comptent plus des cas où une irritation chronique répétée apparaît comme la cause pathogénique la plus claire de la prolifération épithéliale de certains territoires de la vessie.
Je cite, dans mon travail sur les tumeurs de la vessie, les observations les plus probantes à cet égard.
La théorie irritative des tumeurs, que l’irritation soit ou non d’origine parasitaire, me paraît la plus acceptable dans l’état actuel de nos connaissances, car elle n’est en contradiction ni avec la spécificité cellulaire, ni avec l’anatomie pathologique des tumeurs; elle s’accorde d’ailleurs avec les données traditionnelles de l’étiologie classique, et présente en outre l’avantage général de nous conduire dans la pratique à la recherche positive des agents pathogènes.
Psorospermies dans les tumeurs épithéliales.
(Epithéliome de la mâchoire contenant des psorospermies.— Bull, de la Soc., 6 mars 1889.— Congrès Français de chirurgie, 1891. — Congrès international de Berlin, 1890. — Les tumeurs de la vessie, Paris, Steinheil, 1892, p. 175.)
La théorie irritative permet de comprendre le rôle des organismes inférieurs dans le développement des tumeurs.
Avec M. Ma lassez j’ai le premier présenté à la Société de Biologie des préparations d’un cancer contenant des psorospermies. On sait que ces mêmes parasites ont été depuis constatés en France par Darier, YVickham et Vincent, etc. ; à l’étranger par Thomas et Wils Sjohring, etc.
Depuis, des discussions ont eu lieu, à la suite des travaux de Fabre -Domergue, Pillict et Cazin, etc., sur la véritable nature des
u.ps cellulaires que nous avions rapportés à la psorospermose et dans csquels ces auteurs voient des formes de dégénérescence cellulaire.
'ig. 20. — Epithéliome de la mâchoire. — a) cellules épithéliales ; h) psorospermies; c) les mêmes parasites dans le tissu conjonctif ; d) tissu conjonctif.
ïor
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Or, il y a, je crois, dans celle question des psorospermies, deux problèmes à résoudre : il faut, eu effet, déterminer d’abord l’existence des psorospermies et, en second lieu, indiquer leur rôle pathogène. Or, il esL certain que les ligures de dégénérescences, admises par les auteurs que je viens de citer, existent; mais, d’abord, l'existence de ces formes dégénératives ne démontre nullement que lescoccidies n’existent pas, et, d’autre part, je crois qu il existe au moins un fait indiscutable démontrant l'existence des psorospermies dans un épithélioma : c’est l’observation que j’ai publiée en 1889 à la Société de Biologie et dont je figure ici la préparation (fig. 21).
Tous les faits négatifs ne prévaudront pas contre un seul fait positif. Je suis donc convaincu qu’il existe des tumeurs contenant de vraies coccidies.
Le rôle pathogène des psorospermies est inconnu; la fréquence même de ces parasites dans les tumeurs est inconnue; seule, la possibilité de leur existence me paraît démontrée; et il me semble probable que ces éléments peuvent être le point de départ de l’irritation formative qui engendre le néoplasme.
Cette hypothèse que j’émettais en 1892 se trouve appuyée par le fait, que j’ai démontré dans mon travail avec Léon Bernard, du développement de vrais épithéliomes vésicaux consécutifs à la bilharziose vésicale, 1890.
Classification des tumeurs.
(Les tumeurs de la vessie, Paris, 1902, Steinheil).
Dans mon travail sur les tumeurs de la vessie, j’ai proposé, pour ces néoplasmes, une classification nouvelle, dont le principe général peut, dans mon esprit, s’étendre à la totalité des tumeurs, quel que soit l’organe où celles-ci se sont développées. Cette classification est fondée sur la doctrine de la spécificité cellulaire, dont le principe a été défendu, dans des travaux remarquables, par Lancereaux, Bard elHillemand.
Je prends pour base de ma classification : d’une part, l’origine blastodermique des éléments néoplasiques, et l’état de développement plus ou moins parfait auquel parviennent ces éléments dans chaque néoplasme; d’autre part, le rapport qui existe entre la structure du néoplasme et celle de 1 organe embryonnaire ou adulte, siège de la tumeur.
Le principe de la classification que je propose est donc histogénique, et ne s’applique qu’à l’étude microscopique des tumeurs.
C’est sur ce principe que j’ai établi, pour les tumeurs de la vessie, une classification dont je vais ici donner un aperçu sommaire et tracer les grandes lignes, afin de montrer son caractère général, et la possibilité de l’appliquer à l’étude des tumeurs de tout autre organe.
Trois tissus différenciés constituent la vessie adulte; l’épithélium, le tissu conjonctif, et le tissu musculaire lisse. Ces tissus appartiennent à des espèces cellulaires distinctes. Or la notion d’espèce implique la faculté de se reproduire en donnant naissance à des éléments semblables à la cellule mère ou à une des cellules ancestrales qui l’ont précédée dans son développement. C’est là une loi de biologie générale à laquelle sont soumises toutes les cellules vivantes.
Toute tumeur vésicale naît aux dépens des cellules épithéliales, conjoncuves ou musculaires de la vessie; pour classer ces tumeurs, il ne reste donc plus qu’à mettre en regard des types néoplasiques les types normaux de la vessie aux différents Ages. Aux différents Ages de la vessie (stade atavique, embryonnaire, adulte) correspondront différents types néoplasiques de même nom. C’est ainsi que les tumeurs de l’épithélium forment trois types distincts dans la forme et l’arrangement réciproque des cellules.
Un premier type, très rare, reproduit la forme cylindrique de l’épithélium intestinal d’où naît l’allantoïde : c’est le type allantoidien ou vésical atavique. Un second type reproduit la structure de l’épithélium de la vessie adulte : c’est le type vésical adulte. Entre ces deux types s’observent des formes de transaction, des types intermédiaires.
Un troisième type est formé par des cellules épithéliales de forme variée, sans texture harmonique comparable à celle de l’épithélium vésical normal; c’est le groupe des proliférations épithéliales atypiques, qui comprend les cancers. La création de ce groupe, conforme d’ailleurs à la doctrine de la spécificité cellulaire (Les tumeurs de la vessie, pages 40-41) s’impose à tous les points de vue, car il existe dans la série des tissus néoplasiques des types qui ne sont pas identiques à ceux de la série des tissus normaux.
La même classification est suivie pour les tumeurs conjonctives, qui appartiennent soit au type vésical embryonnaire (myxome, sarcome), soit au type vésical adulte (fibrome papillaire) ; et pour les tumeurs musculaires, dont les formes adultes sont d’ailleurs les seules connues.
Voici le tableau qui résume cette classification :
I Groupe atavique, type allantoidien. (Papillomes.)
^ Type de revêtement commun (Papillomes.)
Tumeurs
nées de l’épithélium.
, , 1 Type de revêtement à cellules claires. (Papillomes.)
vésical adulte. / , , , • , .
[ type glandulaire. (Kystes, adénomes.
1° Lobule ou lubulé.
2" Cylindromo.
Groupe atypique. Upilbélioma. ( 5° Carcinoïde.
Réticulé.
5" Myo-épil béliome.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
r f Sarcome.
Tumeurs nées \ Groupe alavi(|ue. ' Myxome, du tissu conjonctif, j ( Fibro-myxome.
( Groupe adulte. Fibrome.
Annexe aux tumeurs conjonctives. Angiomes.
Tumeurs nées ( Groupe atavique, du tissu musculaire. ( Groupe adulte. Myôme adulte.
( Kystes dermoïdes.
Tumeurs \ Epithéliomas cornés.
hétérotopiques. J Chondromes.
\ Rhabdomyômes.
Cette classification n’est pas spéciale à la vessie. Elle peut s’appliquer à l’élude des tumeurs épithéliales des autres organes. Lorsque j’ai étudié les épilhéliomas des mâchoires, j’ai démontré que l’épithélium de la gencive adulte peut reproduire, en proliférant, tantôt le type adamantin, qui est une forme embryonnaire née de l’épithélium gingival chez le fœtus, tantôt le type à globes cornés, qui se rencontre aussi chez le fœtus, tantôt sa forme adulte typique, ou enfin une forme atypique. Ce que j’ai démontré pour la gencive et la vessie est vrai pour les autres organes et le mode de classification des tumeurs que je propose, fondé sur l’embryogénie des tissus, s’applique à la généralité des néoplasmes.
Maladies des tumeurs. Transformation des tumeurs bénignes
en tumeurs malignes.
( Les tumeurs de la vessie, Paris, 1892, Steinheil. — Les tumeurs du rein, Paris, 1905, Masson).
Lorsqu’une tumeur se développe dans un point quelconque de notre organisme, elle constitue une partie vivante de l’ensemble de notre être; elle peut subir, comme un tissu quelconque, l’influence des différentes causes pathogènes.
J’étudie, à ce propos, les lésions de nutrition et les maladies microbiennes des tumeurs.
Certaines lésions de nutrition sont dues à un défaut de vitalité cellulaire (dégénérescence et surcharge calcaire).
D’autres lésions de nutrition sont dues à un excès d’activité formative; ainsi une tumeur bénigne peut végéter longtemps sans modification; à un moment donné, un des éléments qui la constitue peut entrer en prolifération cl, à ses dépens, se développe alors une nouvelle tumeur qui peut être maligne. Cette nouvelle tumeur peut être du même type blastodermique que la tumeur primitive (épithéliale pour un épilhélioma primitivement
typique; sarcome pour un fibrome) ou de type différent. Dans la vessie, dans le rein, on peut étudier, comme dans d’autres organes, ces transformations des tumeurs.
Les maladies microbiennes comprennent l’inflammation, certaines ulcérations et, dans l’appareil urinaire, les incrustations calcaires des tumeurs par les sels qui se déposent sous l’influence du développement des microbes.
Rôle pathogène du colibacille.
Albarran el Hai.lé. Noie sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l’infection urinaire.
Bull, de l'Acad. de Méd. Pa ris, 1888, ‘21 août. — Infection urinaire et bactérie pyogène.
Bull, de la Soc. Anal., ‘28 décembre 1888, p. 1U‘28.
Par les travaux de Achard, de Morelle, de Reblaub et les nôtres, le microbe que nous avions décrit en 1888 sous le nom de bactérie pyogène a été identifié au colibacille. On connaît bien aujourd’hui le rôle pathogène de ce microbe, mais, en 1888, on ne connaissait le bacillus coli commune que comme un saprophyte vivant dans l’intestin.
Nos recherches ont été les premières à démontrer l’action pathogène de ce micro-organisme; nous l’avons surabondamment établi dans l’infection urinaire; en même temps, nous avons explicitement fait remarquer que le colibacille pouvait déterminer, chez l’homme, des suppurations en dehors de l’appareil urinaire. Voici ce que nous disions dans notre note à l’Académie de Médecine :
« L’un de nous (Albarran) a cherché, en outre, à établir le rôle pyogénicpie et infectieux que la bactérie pyogène peut jouer en dehors des voies urinaires.
« Quoique les examens pratiqués jusqu’à ce jour soient peu nombreux, la bactérie a pu être isolée et cultivée dans trois cas différents : deux fois à l’étal de pureté absolue, une autre fois associée à d’autres micro-organismes pyogènes.
« Dans un phlegmon post-puerpéral du ligament large, le pus contenait la bactérie en grande abondance et quelques rares microcoques. La bactérie a été isolée et son identité reconnue.
« Dans un cas de pleurésie ossifiante avec abcès sous-pleuraux, la bactérie pyogène existait dans les abcès à l’état de pureté. Son identité a été bien constatée par les cultures et par les inoculations. C’est à l’obligeance de notre ami F. Widal que nous devons d’avoir pu étudier ces pièces et faire ces constatations.
« Enfin, M. F. Widal nous a fourni la culture d’une bactérie qu’il a rencontrée par exception à la place du streptocoque pyogène dans un cas d’infection puerpérale, dont il a relalé l’histoire dans une communication à l’Académie (29 mai 1888). Nous avons reconnu par l’étude des caractères biologiques et par l'expérimentation l’identité de cette bactérie el du baclérium
pyogène. .
« Dans deux de ces trois observations, la bactérie paraît avoir pénétré par les voies génitales. En l’absence de renseignements anatomopathologiques précis, notamment sur l’appareil urinaire du troisième sujet (un vieillard), nous ne pouvons faire aucune hypothèse sur la porte d’entrée de l’organisme dans ce cas. , . . ,
« Ces trois observations démontrent que le rôle pyogène et infectieux de la bactérie est général et qu’elle peut exercer tous ses effets pathogènes en dehors de la participation de l’appareil urinaire. »
INFECTION URINAIRE
