ÉCLAIRER LA THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES

La médecine n’aura atfeint sa perfection que lorsqu’on pourra, par des signes certains, reconnaître le siège, l’étendue et la nature des altérations morbides, et fonder, sur ces données, une thérapeutique certaine.

Considérations générales sur le degré d'utilité de Vanatomie pathologique dans le traitement des maladies.

Tout ce qui est clair, positif, et surtout satisfaisant pour la raison, en médecine, nous vient de l’anatomie pathologique ; tout ce qu’il y a d’obscur , d’incertain , de pénible pour l’esprit, n’est dû qu’à l’absence des lumières qu’elle nous donne. Quoi de plus satisfaisant, en effet, queTaccord régulier des symptômes, des altérations des organes , et des effets de nos

moyens thérapeutiques ! Quoi de plus pénible que le désaccord de l’un de ces éléments avec les autres? Que peut-on désirer de mieux que de pouvoir juger , pendant la vie, par l’expression fonctionnelle, du développement, de l’état, du décroissement d’une altération viscérale , et de baser sur des données aussi sûres ses indications thérapeutiques? Quoi de plus regrettable que d’être privé de ces lumières , et d’être obligé de fonder son traitement sur des conjectures, sur les chances d’un vain hasard? C’est cependant à l’anatomie pathologique que nous devons de marcher avec cette assurance dans le traitement des maladies. Nier qu’elle ait eu cette influence , c’est nier le progrès de l’art; c’est nier que les travaux des Bonet , des Valsalva , des Morgagni , des Senac , des Portai, des Corvisart, des Bayle, des Laennec et de beaucoup d’auteurs vivants , aient eu aucune influence sur le traitement des maladies; c’est nier que l’étude de l’anatomie soit utile à quelque chose. A quoi bon , en effet, connaître les organes sains , si ce n’est pour mieux apprécier leurs altérations? Bien plus, c’est nier que le diagnostic des maladies soit la meilleure source

des indications de traitement; c’est dire que pour traiter un malade, autant vaut Ignorer ce qu’il a que de le savoir ; c’est fermer les yeux à la lumière; c’est tomber dans l’absurde.

Dire que l’anatomie pathologique a éclairé le diagnostic des maladies depuis près d’un siècle , c’est avancer un fait si évident que son énonciation est presque une trivialité. Dire que le diagnostic des maladies est la plus .sûre base de leur traitement, que pour combattre une maladie il faut la connaître , c’est énoncer une vérité si simple, qu’on éprouve quelque pudeur à l’émettre. Tous les bons esprits sont d’accord sur ces points.

Qui le croirait ! Il s’est cependant trouvé de nos jours des médecins qui ont osé nier l’utilité du diagnostic dans le traitement des maladies.

L’auteur d’un système moderne affirme que toutes les altérations organiques sont le résultat d une même cause morbifique, l’irritation , et par conséquent qu’il est inutile de chercher h les distinguer les unes des autres ; que tout diagnostic est inutile , puisque le traitement est toujours le môme. Ceci doit se déduire rlgou-

reusement de ce qui nous a été dit à nousmême à propos des affections du cerveau; le raisonnement s’applique incontestablement à toutes les maladies, puisqu’elles sont les mêmes pour tous les organes :

« L’auteur s’occupe, en terminant son ou- «vrage, à distinguer la maladie des conges- «tions sanguines cérébrales, des congestions « séreuses ou de l’hydrocéphale, des arachnitis, «des apoplexies nerveuses, auxquelles il ne «croit pas, à mon avis, avec beaucoup de «raison, des apoplexies sanguines, des cancers « du cerveau , des tumeurs fongueuses de la «dure-mère, des acéphalocystes ou hydatides, «des tubercules du cerveau, des tumeurs os- «seuses des parois internes du crâne; enfin, « des affections admises comme nerveuses , «telles que la syncope, l’asphyxie, la léthargie, «l’épilepsie, la catalepsie.

« Toutes ces affections , excepté la syncope et «l’asphyxie, sont, aussi bien que le ramollislisement, des effets de l'irritation cérébrale, et « comme le traitement de toute irritation de ce « viscère est absolument le même , ces nuances <s. d'altération ne peuvent être considérées que

« comme des traces un peu différentes d’une afvfection toujours la même, et non pas comme (ides maladies de diverses natures. A QUOI BON « SERVIRAIT LA PRÉTENTION DE LES DISTINGUER « AVANT DE LES COMBATTRE !» (1) etc.

Un autre médecin, vraisemblablement effrayé des résultats où pouvait mener l’abus du raisonnement, a été conduit à soutenir que ï empirisme seul, l’empirisme pur, devait diriger dans l’étude et dans la pratique de la médecine ; et comme tout diagnostic d’affection Interne ne peut être que le résultat d’un travail Intellectuel, 11 l’a d’abord considéré comme sujet à erreur, comme douteux et comme Inconnu dans une multitude de cas ; en second Heu , ayant vu guérir une foule de maladies sous l’Influence du traitement le moins rationnel, il en a conclu que le diagnostic et le raisonnement ne pouvaient servir à rien, puisque l’expérience démentait presque constamment les données qu’ils pouvaient fournir.

(1) Examen des doctrines médicales , etc. ; ])ar F.-J.-V. Broussais, etc. A Paris, chez Méquignon- Marvis, 1821, pag. 770.

Cependant, quoi déplus satisfaisant que la connaissance exacte , pendant la vie , du siège , de l’étendue et de la nature de la maladie ? sur quels fondements plus solides veut-on en asseoir le traitement?

Pour apprécier toute l’influence de l’anatomie pathologique sur le traitement des maladies, il est donc nécessaire d’établir la valeur réelle du diagnostic local et différentiel dans les indications thérapeutiques. Si nous parvenons à prouver que le diagnostic local et le diagnostic différentiel fournissent pour le traitement les données les plus Importantes, les plus sûres, les plus certaines, il demeurera démontré que l’anatomie pathologique, qui a éclairé cette espèce de diagnostic, a donné et donne tous les jours les indications les plus précieuses dans le traitement des maladies.

La certitude de la médecine se révèle à nous par le triple accord de la lésion fonctionnelle, de la lésion organique et de l’action des puissances thérapeutiques. Le médecin ami de son art et de l’humanité éprouve de cet accord une satisfaction de conscience et d’amour-propre, qui résulte autant de la conviction acquise

qu’il tient en lui le pouvoir inappréciable d’être utile à son semblable , que du sentiment d’avoir évité l’erreur, d’avoir trouvé la vérité.

Quoi de plus propre à produire cette satisfaction que de pouvoir dire ; 11 existe dans tel organe une lésion de telle étendue, de telle nature, et tel mode de traitement la fera disparaître?

Voyez ce malade : il éprouve une douleur profonde dans l’un des côtés de la poitrine; le son rendu par la percussion est obscur dans cette région ; le murmure respiratoire s’y fait mal entendre ; on y perçoit de la crépitation et du souffle bronchique , et cela dans une étendue donnée ; la toux est suivie de crachats rouillés et visqueux. Le malade est fort , jeune ; la peau est chaude, le visage animé; le pouls bat avec force. L’anatomie pathologique vous a appris que dans ce cas un travail inflammatoire a appelé les fluides dans une portion du parenchyme pulmonaire; ce parenchyme pénétré de sang est rouge, friable , imperméable à l’air. Vous le voyez pendant la vie ; vous touchez l’altération au doigt ; vous concluez que les moyens capables d’enlever l'hypérémie di-

minueront et feront disparaître les accidents. Vous saignez le malade : la fièvre tombe; la douleur s’affaiblit et s’éteint; la crépitation cesse de se faire entendre, ainsi que la respiration bronchique; le murmure vésiculaire renaît; la toux diminue; la matière expectorée n’est plus sanguinolente ; le son redevient clair par la percussion. Le malade guérit. Est-ce là de la certitude ? est-ce là la perfection de l’art ? Et ce sont les cas les plus ordinaires !

Veut-on un autre exemple non moins satisfaisant? Un individu, au milieu d’une santé brillante, tombe et perd connaissance ; sa face est rouge, animée; ses yeux saillants, ses lèvres injectées ; ses artères temporales battent avec force ; son pouls est plein , développé ; la respiration fréquente. Ses sens sont insensibles aux impressions extérieures; un des côtés du corps est immobile ; une hémorrhagie s’est opérée dans le côté du cerveau opposé à la paralysie : il faut l’arrêter et favoriser l’absorption. Vous saignez largement le malade : la compression cesse , la connaissance revient ; les sens sont impressionnés par leurs excitants propres; les phénomènes généraux diminuent d’inten-

slté. La paralysie seule persiste, mais moins profonde; de jour en jour elle diminue et finit par disparaître. L’anatomie pathologique vous a appris par quelles phases la lésion locale a passé pendant la durée de la maladie ; elle vous a dicté le traitement convenable. N’est-ce pas encore là le comble de la certitude de l’art, la dernière limite de sa perfection ? et c’est à l’anatomie pathologique qu’on le doit! Que n’en est-11 de même pour toutes les affections !

Les détracteurs du diagnostic local et différentiel pensent que les symptômes seuls suffisent pour établir le traitement; ils s’appuient sur l’exemple et l’autorité des médecins de l’antiquité, qui n’avalent pas d’autres guides dans leurs indications thérapeutiques , puisque l’anatomie pathologique leur était Inconnue, et n’a guère pris naissance que vers la fin du XVII® sièele. Voyons jusqu’à quel point leur opinion est fondée, et s’il serait vrai que les travaux de tant de génies modernes n’aient ajouté aucune rlehesse à l’art de guérir , et que leurs efforts n’aient eu d’autre résultat que de satisfaire une stérile curiosité.

lics syuiptùiucs seuls peuvent-ils coudutre it un truiteiuent rationnel?

Il est des hommes d’un esprit distingué qui soutiennent que les symptômes seuls peuvent donner des indications thérapeutiques suffisantes. Vous les voyez, dans leurs prescriptions, associer des médicaments dirigés contre chacun des phénomènes morbides présentés par le malade ; ils appellent cela faire de la médecine analytique. L’un des plus célèbres médecins de l’école de Montpellier, Barthez, procédait ainsi : dans la pleurésie, par exemple, il administrait 'des médicaments contre la douleur, l’opium; contre l’inflammation, la saignée; des cataplasmes contre la chaleur, contre la fluxion. 11 appelait cela de l’analyse , et ses disciples de crier à la merveille! J’ai vu des médecins donner à un malade des remèdes contre les sueurs, contre le dévoiement, contre l’infiltration, et j’ai vu de jeunes médecins admirer cette habile et savante médication.

Les partisans de la médecine du symptôme disent: Puisqueles symptômes traduisent exac-

tement au dehors la maladie locale et ses différences , qu’on se borne à étudier exactement les diverses espèces de symptômes , à quoi bon remonter plus haut ? Lorsque l’expérience aura suffisamment démontré, par une série de faits assez nombreux, que tel groupe de symptômes se montre constamment dans un certain ordre, et guérit sous l’influence de telle médication , qu’a-t-on besoin d’en savoir davantage? Sans doute, si l’on pouvait parvenir à quelque chose de positif par cette manière de procéder; mais deux mille ans d’observation ont prouvé qu’on ne pouvait arriver qu’à des erreurs par cette voie.

Mais encore ce raisonnement n’est-il que spécieux. Comment est-on parvenu à savoir que les symptômes traduisaient exactement telle lésion 1 ocale? C’est sans doute en voyant la lésion locale après avoir observé le symptôme. C’est donc à l’anatomie pathologique qu’on est redevable de savoir que tel symptôme ou tel groupe de symtômes constituent telle ou telle affection ; c’est donc l’anatomie pathologique qui est la source de toute certitude médicale ; c’est donc toujours à elle qu’il faut remonter. Cela est si vrai.

que même aujourd’hui les médecins les plus exercés dans l’art précieux, mais si difficile du diagnostic , sentent toujours la nécessité de recourir à l’ouverture du corps , lorsque le malade succombe, pour confirmer leur jugement, et que les bons esprits s’accordent enfin à reconnaître qu’il ne peut y avoir d’observation médicale complète, c’est-à-dire d’observation certaine , incontestable , sans ce contrôle irrécusable.

Mais prenons dans la symptomatologie quelques exemples pour faire toucher au doigt l’insuffisance des symptômes comme indications thérapeutiques.

Commençons par la digestion.

Un malade se présente avec une déglutition difficile. Voilà un symptôme. Ira-t-on d’après ce symptôme indiquer un traitement? Non , sans doute. La difficulté de la déglutition peut dépendre de causes organiques foi t différentes, d’inflammations très-variées, simples, spécifiques , d’ulcérations , de dégénérescences cancéreuses et autres , de compression mécanique exercée par une tumeur voisine, anévrysmatique ou autre ; elle peut dépendre de la pré-

sence d’un corps étranger, de paralysie. Irezvousdans tous ces cas faire leraêmetraitement? Le symptôme est le même : c’est toujours la même difficulté de la déglutition. Qui vous a éclairé sur la différence des maladies qui le produisent? C’est l’Inspection des parties malades ; c’est l’anatorale pathologique. C’est elle qui vous a fait reconnaître ces diverses altérations ; c’est elle qui vous a forcé à chercher, dans les nuances que présentent les expressions fonctionnelles, les signes qui distinguent ces altérations , et qui vous a conduit à les traiter comme il convient à chacune d’elles, c’est-àdire d’une manière bien différente.

Poursuivons.

Un malade vomit. N’Importe pour l’instant la matière vomie; n’examinons que l’acte, que le symptôme. Pouvait-on savoir, avant d’y avoir regardé, c’est-à-dire avant d’avoir employé les ressources exploratrices de l’anatomie pathologique , quelles étaient les causes organiques du vomissement? Non , certes: c’est à elle que l’on doit de savoir que le vomissement peut être occasionné par une multitude de lésions diverses; qu’il peut dépendre de la gastrite,

de l’embarras gastrique, de l’Indigestion , d’un état nerveux particulier, du ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac , du cancer, du fongus de ce viscère, d’un étranglement intérieur, d’une néphrite, d’une péritonite. Pense- t-on que le même traitement puisse convenir dans tous ces cas? Non , sans doute. Que penser alors des anti-émétiques de Lazare Rivière, administrés encore par des médecins de nos jours , toutes les fois qu’un vomissement est opiniâtre? Mais comment feraient-ils autrement, les jeunes médecins entre les mains desquels on met des formulaires où se trouvent exposés , sans critique , des médicaments , des formules anti-émétiques ! Croit-on que ces antiémétiques n’exaspéreront pas la gastrite, le cancer de l’estomac , et ne pourront pas conduire le malade au tombeau? Et dès lors qui niera que l’anatomie pathologique n’ait rendu les services les plus éminents , en faisant connaître la diversité des causes organiques qui produisent le vomissement, et en forçant les médecins à chercher à les distinguer pendant la vie?

Circonscrivons-nous dans un exemple plus

restreint; prenons l’hématémèse. Je suppose pour un monaent que l’on ait bien détermine que le sang vient de l’estomac et non du poumon , distinction qui , pour le dire en passant, est encore un fruit de l’anatomie pathologique. L’hématémèse , longtemps considérée comme une maladie, n’est encore qu’un symptôme. Qui va nous apprendre à quelle lésion organique il appartient , si ce n’est l’anatomie pathologique ? Elle va nous apprendre que l’hématémèse peut être l’effet d’une simple exhalation primitive, avec hypersthénie ou hyposthénie ; consécutive d’une affection organique éloignée; supplémentaire d’une autre hémorrhagie, et peut-être critique; qu’elle peut être symptomatique d’une ulcération , d’un cancer. Dans tous ces cas , n’aura-t-elle pas été d’une immense utilité, en faisant appliquer à chacune de ces espèces le traitement qui lui convient?

Prenons encore pour exemple les tumeurs abdominales. Certes, c’estbien à l’anatomie pathologique que l’on doit de savoir que ces tumeurs peuvent être formées par un abcès , un anévrysme de quelques gros vaisseaux, un amas

endurci de matières fécales, un étranglement interne, une dégénérescence cancéreuse, polypeuse, fibreuse, un kyste, etc. On me dira que si elle a appris cela, elle n’a guère appris les moyens de les guérir. Voyons cependant. Une femme âgée entre à rinlirmerle de la Salpêtrière : depuis longtemps elle vomissait; elle n’éprouvait pas de phénomènes de réaction. M. Pinel examine la malade, la palpe, etreconnaîtune tumeur dure , circonscrite, mobile, vers la région épigastrique ; il signale un cancer de l’estomac. Cependant un examen plus attentif me fait soupçonner que la tumeur dépend d’une agglomération de fèces dans la portion transverse du colon ; j’administre un purgatif; une abondante évacuation a Heu ; la malade est guérie.

Passons sur les autres symptômes fournis par les fonctions digestives ; passons sous silence les douleurs abdominales qui accompagnent toutes les maladies de tous les viscères abdominaux, et contre lesquelles les médecins symptomatistes dirigent le même remède , l’opium. Arrivons à la constipation. C’est encore un symptôme. Mais ici, pour faire sentir

rutllité du diagnostic, et par conséquent celle de l’anatomie pathologique, qui l’éclaire , je vais citer simplement un fait dont j’ai été le témoin.

Une dame de quarante-cinq ans environ éprouvait depuis longtemps une constipation opiniâtre. C’était à l’époque où la doctrine de l’irritation, ayant fasciné beaucoup de jeunes esprits, appliquée sans réserve et sans discernement, avait ôté à un grand nombre jusqu’à la faculté de réfléchir. Un médecin imbu des prinelpes de cette nouvelle doctrine fut appelé à donner des soins à la malade. Attribuant la eonstipatlon à \ irritation , comme de raison, ce médecin fit appliquer des sangsues en assez grand nombre et réitérées à l’anus. La constipation persista avec opiniâtreté ; la panacée échoua. Vint un autre médecin, dont la doctrine était que la constipation tenait à la paresse des intestins. Il déclara qu’on avait eu grand tort d’appliquer des sangsues, qu’on avait aggravé le mal, au lieu de le diminuer; sans plus d’examen , il ordonna un purgatif. Des coliques violentes , non suivies d’évacuations, furent l’effet du remède. Vint enfin un

troisième médecin, qui, pensant qu’il ne pouvai t y avoir de traitement rationnel que celui qui est fondé sur le diagnostic , examina la malade, la palpa avec attention , et reconnut dans le petit bassin une tumeur de la grosseur du poing , laquelle fut bientôt reconnue appartenir à l’ovaire gauche, et qui comprimait fortement le rectum. Ce dernier médecin pensa que si l’on pouvait dilater mécaniquement l’intestin , faire cesser la compression , on pourrait produire la disparition de la constipation. 11 fît donc coucher la malade sur le flanc droit, de sorte que le poids de la tumeur servit plutôt à dilater qu’à resserrer l’intestin ; il fit Injecter de l’eau dans le colon, et bientôt une abondante défécation vint délivrer la malade de tous les accidents auxquels elle était en proie. Je dois ajouter, comme un fait assez intéressant, que la tumeur avait contracté des adhérences avec le rectum : ce qui fut rendu évident par l’évacuation d’une grande quantité d’hydatides qui survint quelque temps après, et fut suivie d’une diminution notable dans le volume de la tumeur.

Voilà seulement quelques points donnés par

les fonctions digestives. Si nous voulions passer en revue toute la symptomatologie, nous verrions combien l’anatomie pathologique a jeté de clarté sur la valeur diagnostique de la plupart des expressions fonctionnelles, et par conséquent sur le traitement qui convient dans les diverses altérations organiques qu’elles accompagnent ; mais le développement de ces propositions donnerait naissance à un long ouvrage. Ce sont les principes que nous avons exposés dans nos divers écrits , et principalement dans notre Médecine clinique.

Il existe cependant , il faut le dire , des phénomènes morbides qui , lorsqu’ils se trouvent réunis en certain nombre , acquièrent une valeur thérapeutique très-importante, et peuvent même , indépendamment de la connaissance de la lésion locale , servir à fonder le traitement du malade.

Mais , en admettant que c’est à X anatomie pathologique que la médecine moderne doit son immense supériorité sur la médecine antique , en admettant qu’elle a éclairé de sa vive lumière une multitude de maladies, et qu’elle en a par conséquent rendu le traitement plus

sûr, plus rationnel, plus efficace , nous sommes loin dépenser que son utilité soit sans bornes; nous voulons seulement dire qu’elle donne les bases les plus solides sur lesquelles on puisse asseoir la thérapeutique. Malheureusement un trop grand nombre de maladies échappent à nos investigations, et ne laissent après elles aucune trace. Nous verrons que, dans ces maladies, le traitement est en général aussi peu avancé que les connaissances des lésions locales, et qu’elles échappent ordinairement aux moyens de l’art , ou guérissent sans eux.

Nous n’ignorons pas que les causes des maladies fournissent souvent seules les indications thérapeutiques, indépendamment de la connaissance des lésions anatomiques.

Nous n’ignorons pas qu’une multitude d autres circonstances, indépendantes de la lésion organique , ne doivent modifier le traitement des maladies. Ces circonstances sont: la marche, la durée des maladies, les forces des malades, leur âge, leur constitution, leur sexe, les habitudes, les idiosyncrasies.

La nature de la maladie doit surtout impri-

mer à son traitement une immense modification.

Il est même des maladies simples qui , par le caractère particulier qu’elles revêtent d’hypersthénie ou d’hyposthénie , exigent un traitement absolument différent.

Enfin, pour tout dire, nous devons avouer que les expressions fonctionnelles ne traduisent pas toujours exactement les altérations anatomiques , et par conséquent que celles-ci ne peuvent, dans ce cas, servir de base à la thérapeutique.

Il est d’ailleurs des indications que l’on peut appeler générales, et sur lesquelles on peut fonder un traitement convenable.

Nous allons développer ces propositions dans autant de paragraphes particuliers.

La lésion anatomique constitue-t-elle l’essence de la maladie? Est-eile seule la maladie? IVy a-t-ii rien au deitl ?

L une des objections que les antagonistes de 1 anatomie pathologique répètent le plus volontiers , le plus fréquemment , est celle-ci ;

w Mais la lésion anatomique ne constitue pas «l’essence de la maladie; elle n’est elle-même « qu’un effet , par conséquent elle n’est qu’un «symptôme, elle n’a pas plus de valeur; en « remontant à la lésion anatomique , vous ne « faites que reculer la difficulté , vous ne la « résolvez pas. » Ceci mérite que nous nous y arrêtions. 11 est bien vrai de dire que, dans le plus grand nombre des cas, l’altération organique n’est qu’un effet. Cela est ainsi toutes les fols que la maladie reconnaît une cause spécifique, et même toutes les fois qu’elle reconnaît une cause spontanée qui nous échappe. Dans les affections simples, cela n’est pas ainsi; mais ce sont les cas les plus rares. Ainsi, nous accordons bien que la lésion anatomique n’est en général qu’un effet secondaire, qu’elle ne constitue pas l’essence de la maladie; mais c’est le dernier point auquel l’observateur puisse s’arrêter : au delà , il n’y a plus que conjectures, il n’y a plus que ténèbres. C’est ici qu’est applicable cette sage sentence de Gaubius , que M. Chomel a prise pour l’épigraphe de sa Pathologie générale : Meliiis est sistere gradutn (juain progredi per tenebras. Sous peine de re-

tomber dans les dégoûtantes erreurs où l’étude des causes prochaines jeta nos devanciers, il faut savoir s’arrêter. La lésion anatomique tombe sous les sens; elle est susceptible d’être étudiée sous les rapports physiques et chimiques, d’être suivie dans ses phases successives depuis son apparition jusqu’à sa terminaison. Elle offre un point solide sur lequel l’esprit peut s’appuyer; c’est l’effet le moins douteux, le moins variable, le plus positif, le plus facile à saisir de tous ceux que déterminent les causes morbifiques. Il doit donc être considéré comme le phénomène le plus important des maladies; il doit être préféré aux expressions fonctionnelles, fugitives de leur nature, et la plupart du temps sujettes à erreur.

Et maintenant, en considérant toujours comme un effet la lésion anatomique , quel effet plus que celui-ci est capable de faire reconnaître l’essence, la nature intim.e des maladies, autant du moins qu’il nous est donné de connaître l’essence de quelque chose ?

Les chimistes, les physiciens connaissent-ils l’essence de la gravitation , l’essence de l’électricité, l’essence du calorique? Non, certes,

ils n’en connaissent que les elTets! La chute des graves, le mouvement uniformément accéléré, les étincelles , les attractions et les répulsions, la dilatation et la contraction des corps, etc.: voilà les phénomènes qui leur révèlent une cause, une puissance occulte, inconnue, qu’ils ont nommée attraction, électricité, calorique, mais dont l’essence leur échappe. Eh bien ! les lésions anatomiques sont, pour les médecins, le mouvement uniformément accéléré, les étincelles , les attractions , les répulsions , la dilatation, la contraction des corps: elles lui dévoilent une cause spéciale qui a dû produire cet effet, et cela tout aussi sûrement que les phénomènes physiques dont nous venons de parler révèlent au physicien la cause qui les fait naître. En effet, si les lésions que nous trouvons après la mort présentent toujours un certain caractère, ne sera t-on pas conduit à admettre qu’une cause particulière leur donne naissance? ne remontera-t-on pas à une cause toxique, par exemple, si la lésion anatomique est trop peu étendue, trop peu grave, pour rendre compte des désordres fonctionnels observés pendant la vie. pour expliquer la mort? de même que l’é-

riiptiou des pustules varioliques , des exanthèmes morbilleux, scarlatineux, forceront de remonter à une cause spécifique qui les produit et constitue la circonstance principale de la maladie. Qu’on ne s’étonne plus si nous les considérons maintenant comme le plus solide fondement des indications thérapeutiques (1).

Mais les symptômes sont-ils toujours en rapport avec les lésions organiques , et peuventils dans tous les cas les traduire au dehors pendant la vie?

Les altérations anatomiques sont-elles tonjonrs en rapport avec les altérations fonctionneUes ?

Il s’en faut de beaucoup , malheureusement pour la clarté et la certitude de l’art, que les

(1) Il paraîten ce moment, dansunjournal, une série d’articles sur l’école de Paris qui prouvent de la manière la plus irrécusable que l’auteur ne connaît pas les principes de l’organicisme. La plupart de ceux qui se complaisent dans les mêmes critiques se créent un système à eux, un organicisme de leur façon. Ils imaginent des propositions exclusives, impossibles, qu’ils se donnent le facile plaisir de frapper à outrance et

altérations fonctionnelles soient toujours en harmonie avec les altérations organiques. L’expérience la plus commune a fait voir à tout le monde qu’il existait souvent des désordres fonctionnels considérables là où l’on ne trouvait après la mort que de très-légères altérations anatomiques; bien plus, que dans quelques cas , rares à la vérité , on ne trouvait après la mort aucune espèce d’altération , aucun vestige de cause organique de la cessation de la vie; que dans d’autres cas, on rencontrait des altérations considérables qui, pendant la vie,

de réduire à néant. Comment comprendre autrement les reproches qu’ils font à l’école de Paris, puisque ces reproches se basent sur des vérités dont l’organicisme s’est tout d’abord déclaré le propagateur? Reproches d’une telle nature, d’ailleurs, qu’il faudrait supposer, s’ils étaient fondés, que les professeurs de cette école sont entièrement dépourvus d’intelligence. Ceci, à la vérité, n’est pas énoncé explicitement; mais on voit bien que c’est le fond de la pensée de l’auteur. Laleclure de quelques écrits , de cette thèse, ou de notre ouvrage sur la médecine clinique, eût suffi, nous n’en doutons pas, pour arrêter sinon désarmer la critique. On nous répondra que nous de-

n’avaient produit aucun dérangement fonctionnel. Ces cas-là existent, ils sont incontestables , malheureusement pour la certitude de l’art et pour le bien de l’humanité. Mais ce sont des faits exceptionnels, et qui diminuent tous les jours , à mesure que l’anatomie pathologique et nos moyens d’investigation font plus de progrès. Peut-être viendra- t-il un jour où toutes ces discordances disparaîtront entièrement. Aujourd’hui , nous ne pouvons que déplorer qu’il existe encore des faits de cette nature (1).

Ces anomalies dépendent de quelques cir-

mandons beaucoup. — Soit. Mais alors, trouvez uu moyeu de ne pas frapper à faux.

Nous ne nous arrêterions pas à signaler ces critiques peu justes, si elles n’étaient de nature à produire un effet fâcheux sur l’esprit d’une certaine classe de lecteurs, en leur persuadant que tels sont en réalité les principes de l’école organique. Nous espérons que la réimpression de ces dissertations répondra suffisamment aux objections qu’on adresse à cette doctrine.

(1) Des Symptômes des maladies considérés dans leurs rapports avec les lésions anatomiques ; thèse pour l’agrégation , le 8 août 1832, par Nalalis GuÜlol,

constances dont il est quelquefois possible de se rendre compte.

Ces anomalies peuvent dépendre du degré d’excitabilité du sujet, de l’état d’exaltation ou de faiblesse du système nerveux , de l’intensité et de la nature de la cause qui a produit la maladie, du mode plus ou moins lent, plus ou moins rapide de développement de cette maladie.

Déjà l’on sait que chez les enfants, chez les femmes et chez les individus doués d’une constitution nerveuse, les phénomènes généraux, d’ensemble, sympathiques, sont bien plus prononcés que chez les individus d’un autre âge, d’un autre sexe, d’une autre constitution. Chez les premiers, dès qu’un organe est atteint, toute l’économie animale semble participer à sa souffrance , et chaque organe manifeste sa douleur par des désordres tellement prononcés qu’il est impossible souvent de discerner quel est celui qui a été primitivement frappé ; il est même quelquefois difficile de prononcer s’ils ne le sont pas tous ensemble, et d’autres fois s’il en est un qui le soit plus que les autres.

Dans d’autres cas, l’inverse a lieu. Chez les

vieillards principalement, chez les individus atoniques, peu sensibles, un organe est souvent altéré , sans que le malade éprouve la plus légère douleur; il n’a nullement le sentiment de sa destruction. Les ravages organiques les plus profonds se produisent sans que la victime en ait la conscience , et la mort arrive sans que ni le patient, ni les personnes qui l’entourent, ni les médecins, se soient aperçus de son approche. Telles sont les maladies latentes, fléaux des personnes dont l’âge a miné le système nerveux.

D’autres fois, des maladies lentes dans leur marche , envahissant de proche en proche et d’une manière insensible les molécules organiques les unes après les autres , habituent , pour ainsi dire, les organes à leur présence. Ceux-ci continuent d’exercer leurs fonctions d’une manière assez normale ; puis il arrive un moment où, l’envahissement ne pouvant aller plus loin, un changement subit s’opère, tel que la rupture d’un vaisseau, ou la destruction d’un seul rameau bronchique qui restât pour livrer passage à l’air nécessaire à l’entretien de la vie (si la maladie occupe le poumon), etc.,

et l’individu qui, peu auparavant, ne paraissait pas malade, succombe tout à coup. A l’ouverture de son corps, l’on s’étonne qu’il ait pu vivre si longtemps! On ne peut concevoir qu’une si vaste altération ait pu permettre une si longue carrière, lorsqu’une lésion presque imperceptible occasionne si souvent le trépas 1 et de gémir alors sur l’incertitude et l’impuissance de l’art !

La cause qui produit la maladie ou la mort peut être aussi d’une telle nature ou d’une telle intensité , qu’elle ne laisse après elle aucune trace de son passage. Telles sont beaucoup de causes toxiques. La cause du choléra agissait quelquefois avec une telle violence, que l’individu succombait en peu d’heures ; à l’autopsie , on ne trouvait aucun vestige de maladie. La foudre tue souvent de la même manière; certains gaz, l’acide hydrocyanique et la plupart des poisons végétaux ne laissent après eux aucune trace.

Les altérations anatomiques chroniques ne se traduisent en général au dehors que par des expressions fonctionnelles communes à toutes: ainsi le cancer du cerveau , le tubercule , l’a-

céphalocyste , etc. , n’ont guère , dans 1 état actuel de la science, que des symptômes analogues, incapables de les faire distinguer les uns des autres d’une manière positive. Il en est de même des altérations chroniques du poumon et des autres viscères.

Ces faits sont à la connaissance de tous les observateurs. Sans doute, pour la régularité de la science, il vaudrait mieux qu’ils n’existassent pas. 11 faut les accepter tels qu’ils sont, puisqu’ils sont. Ce n’est certes pas une raison pour rejeter les principes de l’organicisme, applicables dans la très-grande majorité des circonstances. Sans doute, un jour viendra où tous ces cas anormaux cesseront d’être tels. Déjà , depuis la percussion et l’auscultation , Inventées ou perfectionnées de nos jours , Il n’existe plus de pneumonies , de pleurésies vralmentlatentes pourle médecin attentif et exercé. Je suis profondément convaincu que, pour les autres organes, les altérations anormales diminueront à mesure que les moyens d’investigation se perfectionneront, et que l’anatomie pathologique fera plus de progrès : ce sera, sans doute, elle encore qui portera sa lumière sur ces cas obscurs et dil'HcIles.

Ainsi , bien que dans quelques cas il y ait vraiment défaut de rapport entre la lésion locale et les symptômes , ces cas sont trop rares pour etre une objection valable contre l’ulilité de 1 anatomie pathologique ; ils ne pourraient être de quelque poids qu’autant que leur fréquence serait telle qu’elle pût rendre douteux tout diagnostic local.

Indications thérapeutiques générales d’après les- •l**dles on peut établir un traitement rationnel , indépendamment de la connaissance de l’altération anatomique.

Un des arguments les plus puissants que fassent valoir les antagonistes de l’anatomie pathologique, relativement à son utilité thérapeutique, c’est qu’il existe une foule de sources d’indications au moyen desquelles on peut se passer de diagnostic local et différentiel. Ces indications thérapeutiques, qu’on peut appeler générales, parce qu’elles s’appliquent à tous les cas, sont Incontestables; elles servent même merveilleusement le médecin lorsqu’il Ignore le siège et la nature de la maladie. Pour ap-

pi'écler avec exactitude le degré d’utilité thé-' rapeutlque de l’anatomie pathologique, la justice et la raison exigent que nous signalions ces sources générales d’indications.

La première , la plus Importante , se tire de la réunion d’un certain nombre de symptômes, qui tantôt exigent le traitement antiphlogistique, tantôt le traitement tonique, et quelquefois , mais plus rarement , un traitement spécial. Les causes des maladies fournissent encore souvent seules les indications de traitement ; puis les circonstances de l’âge , du sexe des malades , de leur constitution , de leurs habitudes , des maladies antécédentes , des lieux qu’ils habitent, de leurs professions.

Des phénomènes morbides qui scnls, et indépendamment de la connaissance de la lésion locale , peuvent servir de base à un traitement convenable.

Quoique la médecine du symptôme soit la plus pitoyable de toutes les médecines , c’està-dire la plus sujette à erreur, et par conséquent la plus dangereuse, on ne peut discon-

venir que dans une multitude de cas où l’on ignore le diagnostic local , on ne soit obligé d’y recourir , et que bien souvent un groupe de symptômes ne suffise pourétablirun traitement vraiment utile. Ainsi, quelle que soit la lésion anatomique existante, il est Incontestable que les phénomènes morbides suivants ont par euxmêmes une valeur réelle. Ainsi nous reconnaîtrons comme indiquant en général le traitement antiphlogistique :

La soif vive; la rougeur, la sécheresse, la rudesse de la langue; son augmentation de volume, quelquefois sa diminution, sa consistance, ses éruptions aphtheuses ou autres; l’adhérence et la viscosité des enduits qui la couvrent ; la rougeur et le gonflement des parties de l’arrière-bouche; la douleur dans la déglutition; les nausées, les vomissements, au moins dans un grand nombre de cas; les matières bilieuses , muqueuses, le sang, rendus par cet acte morbide ; sa fréquence et les douleurs qu’il occasionne; la douleur épisgastrique, surtout lorsqu’elle augmente beaucoup par la pression; la constipation, le dévoiement, la douleur d’entrailles; la dureté, la tension, le

météorisme du ventre; la douleur de la défécation; la liquidité ou l’extrême consistance des fèces, leur couleur rougeâtre, le sang qu’elles contiennent;

La force, la fréquence, la grandeur, la dureté du pouls; le battement des artères carotides, temporales, de l’aorte abdominale; l’activité de la circulation capillaire; le gonflement, la tension des veines superficielles; la consistance, la couleur vermeille du sang, la présence de la croûte inflammatoire, l’absence de sérosité, quelquefois la rougeur des vaisseaux lymphatiques; la force desbattements du cœur, du choc , de l’impulsion de ses pulsations, leur fréquence;

La fréquence , la gêne de la respiration, au moins dans les états aigus; le stertor, le ronflement , le clangor , la chaleur de l’air expiré ; le râle crépitant, l’absence de la respiration ; le râle muqueux, quelquefois l’égophonie; le son mat rendu par la percussion ; la toux fréquente, douloureuse, sèche; la difficulté, la douleur de l’expectoration ; les crachats sanglants, rouilles, visqueux, tenaces, leur âcreté, leur chaleur; la douleur au côté du thorax, etc.;

La clialeur vive et générale, son augmentation partielle dans certains cas ; la sécheresse de la peau ;

La diminution des exhalations ; la sécheresse , la chaleur des membranes muqueuses ; la diminution et, dans certains cas, l’augmentation des exhalations séreuses ; les exhalations sanglantes, actives, idiopathiques, symptomatiques, supplémentaires; la suppression ou simplement la diminution d’une hémorrhagie habituelle; la rougeur et la sécheresse des surfaces qui suppurent;

L’abondance des larmes, leur suppression ; une salivation abondante, ou, au contraire, sa diminution; la difficulté et la douleur de l’excrétion salivaire, une augmentation considérable dans la sécrétion biliaire; la rareté, la rougeur, la chaleur des urines, quelquefois leur transparence , leur ténuité , rarement leur augmentation; l’hématurie, la miction difficile et douloureuse;

L’embonpoint, l’hypertrophie générale ou partielle; une attitude ferme et assurée, une grande agitation ; la fermeté des chairs, la largeur des cavités, le développement des traits;

la couleur rosée , rouge de la peau , sa chaleur, son augmentation de volume , l’expression assurée et animée de la face, sa coloration vive, sa consistance ferme, rénitente, son augmentation de volume; les yeux brillants, rouges , fixes, injectés; l’augmentation de la contractilité musculaire, quelquefois les lassitudes générales, les douleurs des membres, la paralysie récente;

La force de la voix ou au contraire sa faiblesse, dans les maladies aiguës des voies aériennes; l’exaltation de la sensibilité générale, quelquefois sa diminution ou même son abolition ; l’intensité de la douleur, lorsqu’elle est inflammatoire;

L’exaltation des sens , dans certains cas leur perversion; le délire aigu, et principalement le délire bruyant , furieux ; l’insomnie ou le sommeil agité, troublé par des rêves; quelquefois la stupeur , la somnolence ;

Enfin, la diminution ou la suppression des menstrues.

Telle est la série des signes qui exigent plus particulièrement l’usage des moyens antiphlogistiques; mais il faut bien se garder d’oublier

que ces assertions ne sont point absolues, qu’elles ne sont que relatives ; que dans beaucoup de cas, un gr^nd nombre de ces phénomènes morbides ne réclament point un traitement antiphlogistique; que dans un grand nombre d’autres, des phénomènes en apparence inverses peuvent l’exiger. Il ne faut pas oublier que les signes que nous venons d’exposer ont la signification thérapeutique que nous leur attribuons, surtout dans les maladies aiguës et dans leur principe ; enfin il ne faut pas oublier que le traitement antiphlogistique est loin d’être le même dans tous les cas.

Voyons maintenant ceux des phénomènes morbides qui exigent ou permettent en général un traitement tonique et excitant; ils sont presque tous opposés aux précédents. Ce sont :

La soif nulle ; la pâleur ou la teinte brune, noire de la langue , mais sans sécheresse; l’enduit muqueux et filant qui la recouvre ; la lenteur des digestions; les dévoiements atoniques ; le météorisme chronique du ventre ;

La faiblesse, la petitesse, la mollesse du pouls; la lenteur de la circulation capillaire ; l’affaissement des veines superficielles; la pau-

vreté du sang, sa couleur noire, brune, son peu de consistance, la grande proportion de sérosité; l’obscurité, la faiblesse des battements du cœur;

La difficulté de la respiration, qui résulte de la faiblesse des puissances inspiratrices ; la froideur de l’air expiré , dans certains eas sa fétidité; le râle trachéal , l’impossibilité de l’expectoration , la suppression des crachats ;

La froideur générale ou si mplement celle des extrémités ;

L’augmentation de l’exhalation séreuse ; l’infiltration des cavités et des membres ; une exhalation sanglante longtemps continuée, hyposthénique; la couleur pâle, blafarde ou noirâtre des surfaces qui suppurent ;

La pâleur de l’urine , sa froideur ; la difficulté ou l’impossibilité d’uriner ; la mietion par regorgement; la maigreur, le marasme;

Un état de prostration et d’aeeablement dans l’attitude, la dlffieulté de se mouvoir; le décubitus dorsal ; la mollesse , la flaceldité des ehalrs; la petitesse des traits; le peu d’ampleur des cavités ;

La pâleur, la lividité de la peau, ses mar-

briires, ses ecchymoses spontanées; l’aballement de la face; les yeux ternes et chassieux; la lourdeur des paupières, qui sont à demi closes ;

La faiblesse de la voix, la fatigue extrême pour prononcer quelques mots; l’insensibilité générale; la disparition des douleurs, l’atonie des sens; la stupeur, la somnolence , l’état chlorotique , etc.

Tels sont les signes qui font recourir ordinairement à l’emploi des toniques et des excitants; mais beaucoup de ces signes peuvent aussi dépendre de la concentration des forces.

Des causes des maladies qui doivent fournir seules, et indépendamment de la connaissance de la lésion locale, les bases du traitement.

Les indications que les causes nous fournissent, quoique reconnaissant des bases moins solides que celles que donnent le siège et la nature des maladies , peuvent être cependant quelquefois d’une grande utilité (1).

(1) An aliquando morln natura et iherapcia , in causâ

Sans appliquer d’une manière rigoureuse l’axiome de physique siiblalâ causâ, tollitiir effectua, puisque, dans beaucoup de cas, la cause a cessé d’agir, et que les maladies n’en suivent pas moins leur cours, bien que leur cause n’ait été que momentanée, et qu’alors il est superflu et même impossible de diriger aucun moyen contre cette cause, il est cependant un certain nombre de cas où elle continue d’exister et entrave la marche de la maladie; il en est quelques-uns où, quoiqu’elle n’existe plus, elle peut imprimer au traitement des modifications importantes. C’est surtout en l’appliquant aux causes bien plus qu’aux phénomènes morbides qu’Hippocrate a dit : Contraria contrariis ciirantar.

Parmi les agents morbifiques qui produisent une maladie lorsqu’il existe déjà une prédisposition , il en est un grand nombre contre lesquels l’art ne peut rien : ainsi l’impression d’un air chaud ou froid , le passage rapide de l’un à l’autre; un bain trop chaud ou trop froid;

fjotiüs (fuàrn in symplomatibus el lœsionibus qucercndœ ? Nalalis Guillot, CompçlUto ad aÿrcgationcm; 1829.

un vêtement trop léger, humide; l’impression de la pluie; un excès dans le boire ou le manger ; des aliments ou des boissons insalubres ; un vomitif ou un purgatif pris mal à propos ; l’exercice immodéré d’un organe ; la respiration d’un air froid; l’équitation contre le vent; les cris, les chants; une impression morale vive; la privation du sommeil, etc. , sont dans ce cas. Cependant on doit en tirer cette indication , qu’il faut laisser dans le repos l’organe qui paraît avoir trop agi : ainsi recommander le silence lorsque les cris, les chants, la déclamation , etc., auront produit la maladie; recommander la diète après les écarts du régime, le repos après la veille, etc.

' Mais la suppression d’une évacuation habituelle , telle qu’une hémorrhagie, les règles, ? un exutoire, un ulcère ancien; la rétrocession

d’une éruption , de la goutte, etc., fournissent les indications les plus impérieuses : saisies habilement, elles peuvent arracher un malade au trépas.

Sous peine de commettre la plus grave et la plus pernicieuse des erreurs, le médecin ne peut se dispenser de fixer son attention sur ccs

causes et d’employer tous ses efforts pour les détruire. La nature semble elle-même nous en donner le précepte par les exemples quelle nous présente. La suppression de la menstruation et d’un exanthème exige qu’on cherche à les rappeler. A la vérité , lorsqu’on y parvient , cela ne suffit pas pour que la maladie soit guérie; mais cela favorise singulièrement sa résolution. Voici un fait , entre un grand nombre d’autres, qui pourra faire sentir l’utilité de ce précepte : Une femme d’environ cinquante ans portait un ulcère chronique à la jambe droite; elle était d’ailleurs convalescente d’une légère irritation gastrique, lorsqu’elle me demanda à sortir pour affaires pressantes. Elle se fatigua beaucoup , et revint le soir à l’infirmerie dans un grand état de malaise. Le lendemain matin , à la visite , elle me présenta tous les signes locaux et généraux d’une pleurésie des plus intenses. Je voulus voir l’ulcère, que je trouvai complètement desséché. J’ordonnai un traitement acÿf , pour combattre d’abord les phénomènes les plus graves, me proposant d’employer promptement les révulsifs indiqués. Mais la nature prévint mon intention : la sup-