CHAPITRE VII
Conlinuation du même argument. Inflammations dites malignes
ou gangréneuses.
§ 46. Les objections déduites de la rapidité avec laquelle certaines inflammations passent à la gangrène, et l'idée enfin que le principe , le fond ou le génie de telles inflammations soit divers de ce qu est vraiment le processus phlogistique, nous ouvre en cinquième lieu la scène terrible de la malignité comme le plus grand et le plus accrédité soutien de l’inflammation asthénique. Cette épithète est celle qui fut donnée par les anciens médecins aux inflammations qui dégénéraient rapidement, et avaient la fin la plus malheureuse : épithète qui donne l’idée à laquelle se rattachent les noms de putridité , de scorbut , de maladies nerveuses adynamiques , ou bien d'asthénie par épuisement du principe vital, selon la diversité de langage des différentes écoles. L’inflammation, ainsi que la fièvre furent donc distinguées par les pathologistes et les praticiens, non-seulement à cause de cette issue , mais encore d’après certains caractères particuliers, en bénignes ou malignes, sincères et insidieuses, sthéniques et asthéniques, appelées aussi nerveuses. De pareilles distinctions furent fondées beaucoup plus sur le caractère externe etles symptômes de la maladie, ainsi que sur la tendance à la gangrène, que sur le degré de force de l’inflammation
même, ayant observé ( et quelques-unes de ces observations utiles en ce genre n’ont pas échappé aux anciens) qu’une inflammation externe même légère produite par un agent externe, ou par une très-petite lésion des parties, passe quelquefois facilement à la gangrène, tandis que le phlegmon le plus fort, le plus étendu et le plus violent en est exempt. Ce n’est pas sans une grande apparence du vrai que l’inflammation fut assujettie à cette distinction , d’après laquelle les anciennes écoles eurent en commun les subtilités, les modifications et les contradictions de la méthode curative, qui fit établir la différence de l’inflammation en asthénique et sthénique; la première traitée par les browniens à l’aide de la méthode stimulante, la seconde par la méthode déprimante.
§ 47 • J’ai cependant observé une grande différence entre la pathologie des anciens et celle de Brown, relativement aux inflammations putrides ou malignes , nerveuses ou asthéniques. Les anciens considéraient en elles, plutôt la complication d’un principe putride, malin ou délétère introduit dans le sang avec l’inflammation, ou la condition phlogistique , qu’ils ne regardaient l’inflammation en elle - même, quant à ce qui est du processus pathologique d’une partie et de l’inflammation du sang, comme le produit d’élémens contraires à ceux qui produisent l’inflammation ordinaire. Brown au contraire, ayant banni toute idée de cause humorale et d’acrimonie, ne considérait d’aucune valeur la condition des liquides , tout l’ensemble des conditions morbides se réduisant à une affection des solides, et à un excès. ou
privation de stimulus, il ne put considérer aucune condition morbide du système comme séparée des conditions de la partie enflammée. Et, remarquant d’autre part une très - grande différence entre la marche et l’aspect des inflammations sthéniques ordinaires, avec celles appelées malignes, il regarda celles-ci comme étant le produit d’une diminution grave du principe vital, et les déclara asthéniques dans le sens diamétralement opposé aux premières, c’est-à-dire comme étant produites et entretenues par défaut et non par excès de stimulus. Les anciens se trouvaient dans la nécessité de retirer les indications curatives autant de ce principe malin ou putride qui entraînait bientôt le sang et les parties enflammées à la dissolution, que de l’inflammation du sang, ou du mouvement désordonné des vaisseaux d’où l’inflammation procédait. Ils étaient enfin conduits malgré eux à diviser ou à alterner le traitement entre l’une et l’autre condition, qui exigeaient des moyens contraires; et les complications, les contradictions, les alternatives dans la méthode, étaient justifiées par leur étiologie. Brown au contraire, ne pouvant admettre , d’après ses grands principes du solidisme et d’excitation excessive ou défectueuse, d’autre étiologie pour l’inflammation, ainsi que pour les autres maladies, soit par excès ou défaut de stimulus, ne pouvait se proposer qu’une seule indication , et celle-ci ne pouvait être assujettie à aucune restriction, correction ou modification. Ayant déclaré au fond l’inflammation maligne des anciens comme étant asthénique, il ne pouvait proposer aucune
autre cure que celle qui décidément était excitante» Les anciens, dans cette idée de complication d’éléinens opposés, dérivée jusqu’à un certain point des faits, préparaient ainsi la voie à une plus exacte pathologie, propre à mettre d’accord peut-être la théorie avec les anciennes observations, et diminuer ainsi chez leurs descendans du dix-neuvième siècle la répugnance du parère minoribus d’Horace. La doctrine de Brown, au contraire r étrangère à toutes relations avec les autres doctrines, ne pouvait être, à cause de ses distinctions de maladies , qu’admise ou rejetée dans son entier ; et ses idées sur l’inflammation maligne, considérée asthénique au maximum , et enfin curable par de fortes doses de stknulans, ne pouvait se plier à aucune transaction.
§. 4^. Cette analyse des différentes relations dans lesquelles l’inflammation a été considérée; ce parallèle entre Fidée pathologique des anciens, et celle de Brown sur l’inflammation dite maligne , m’a four» ni, si mon espoir n’est pas trompé , un moyen facile pour établir des idées plus particulières et plus justes en ce qui comprend l’ensemble des faits relatifs à cette terrible condition morbide. Je suis bien loin de vouloir sortir de leurs cendres les idées et les er-i reurs de la pathologie humorale, et je suis éloigné, autant qu’on peut l’être, de soupçonner une contradiction d’état et de génie en ce qui concerne particulièreraent l’excitation phlogistique ou le stimulus excessif et le processus inflammatoire, qui en est presque le type visible. Je suis bien loin de croire que l’on puisse admettre dans ce processus, consi-
cléré en soi, autre chose qu’un excès de stimulus, comme j’espère déjà l’avoir démontré plus haut. Cependant, de l’incertitude des anciens dans l’application de la méthode anti-phlogistique, au traitement des inflammations, dites malignes, par leurs contradictions, leurs regrets, et en meme temps par l’aspect, la marche et la terminaison la plus commune de cette inflammation, il me semble que l’on peut en retirer l’explication des faits qui ne furent ni expliqués, ni suffisamment interrogés jusqu’aujourd'hui, ainsi que quelques idées utiles sur l’étiolome de la susdite inflammation. Existe-t-il donc une
différence entre l’inflammation ordinaire et la maligne ainsi appelée, entre l’hypersthenie et l’hyposthenie ou inflammation nerveuse? Cette différence regarde-t-elle seulement ledegré de force du processus morbide, ou ne concerne-t-elle que les élémens qui rendent diffërens l’ensemble des conditions pathologiques, l’aspect symptomatique, la marche et l’issue de la mala de? Et s’il existe une différence de ce dernier genre, n’en résulte-t-il pas que le fond lui soit opposé, et que la méthode curative soit différente de ce qu’elle doit être pour l’inflammation ordinaire? ou au contraire l’ensemble particulier des conditions morbides de l’inflammation, dite maligne, n’obliget-il pas à des- précautions dans l’application de la méthode anti-phlogistique? De la solution de pareilles questions dépend la fixité de maximes raisonnables et utiles en cette matière, une manière de voir plus positive quelle ne Fa été jusqu’à ce jour.
§. 4q. Qu’à l’inflammation appelée maligne par
les anciens il se combine quelques-unes des conditions propres, ou aux parties enflammées, ou au système général, ou aux solides ou aux fluides qui la rendent bien différente de l’inflammation ordinaire ou simple, les phénomènes dont ces inflammations sont accompagnés semblent le démontrer. La douleur, la rougeur de la partie, ne sont pas aussi vives dans ces inflammations quelles le sont dans les inflammations ordinaires. Si la douleur est vive, elle ne Test que dans le principe ; car bientôt elle s’apaise, et fait place à un état voisin de l’indolence. L’organisme ne démontre pas l’effet de la réaction que l’on remarque dans les inflammations ordinaires, ou tous les organes qui sont en relations avec la partie sont tourmentés par une mobilité plus grande que celle qui leur est ordinaire. Dans les inflammations malignes, le malade ne souffre ni moralement, ni physiquement, d’une manière relative à la gravité du mal dont est menacé une partie qui, dans l’inflammation ordinaire, deviendrait très-sensible; la fièvre n’est point en proportion avec l’extension et le degré de l’inflammation partielle; le pouls meme, quoique accéléré et dur dans le commencement, ne se conserve pas tel jusqu’à la fin comme on l’observe dans les inflammations simples : bientôt il s’abaisse, languit, et devient irrégulier. La chaleur et la sécheresse de la peau ne correspondent pas non plus à la maladie. Le sang que l’on retire n’est pascouenneux, ou s’il l’est, ce n’est que légèrement; et, quand meme il le serait au commencement de la maladie, il ne conserverait pas ce caractère avec la même ténacité
qu'il le fait clans l’inflammation ordinaire; on observe au contraire qu’il est moins dense, moins coloré, quoiqu’à sa superficie il soit légèrement couvert d’une couche couenneuse. Les forces physiologiques qui, dans l’inflammation commune semaintiennent vigoureuses jusqu’à la fin (à moins qu’elles ne soient opprimées par l’inflammation de quelques parties qui compromettent quelques portions nerveuses importantes), restent dans l’inflammation maligne sourdes et abattues. Aussitôt il se manifeste un tremblement de la langue, des soubresauts des tendons; la partie enflammée se revêt d’une couleur violette, obscure, ou se recouvre de taches livides et d’ampoules; bientôt elle passe à l’état de gangrène. On ne peut cependant pas dire qu’un appareil de phénomènes si extraordinaires dépende de l’extension et de la force de l’inflammation, puisque les inflammations les plus violentes et les plus étendues des gros viscères ne sont quelquefois pas accompagnées de semblables symptômes ; quoique cependant par leur violence et leur profondeur elles soient réfractaires aux tentatives de l’art, leur terminaison est tout autre que celle de la gangrène; elles occasionnent la mort parles adhérences, les végétations morbides rapides et l’endurcissement du viscère enflammé; tandis que souvent une inflammation de peu d’extension sur une partie externe, passe en peu de temps à fétat de gangrène, et est bientôt suivie des symptômes ci-dessus indiqués. D’où proviennent donc ces différences qui occasionnent un si grand contraste dans lamarchc des inflammations dont nous
parlons? Quelle est donc cette rapide dégénérescence gangréneuse qui en forme le caractère principal?
§ 5o. Je pense que l’on doit considérer sous deux aspects bien différens l’inflammation maligne ou gangréneuse, si mal distinguée jusqu’aujourd’hui, faute d’une analyse rigoureuse des faits. Il faut la considérer: i° en relation avec la nature des solides et des fluides de l’individu chez lequel elle s’établit; 20 en relation avec les parties qui, par l’inflammation , restent profondément et idiopathiquement atteintes. Pour ce qui concerne le premier genre de relation , je pense que le fond organique ou la trame, dirai-je ainsi, dans laquelle une inflammation se forme , présente nécessairement la réunion des solides et des fluides, du sang ainsi que de la fibre primitive et des vaisseaux. J’ai toujours été, et je serai toujours le premier à soutenir que la nature du sang ainsi que celle des autres fluides dépend du degré et du mode d’excitabilité des vaisseaux et des autres solides; et que la qualité, soit naturelle ou morbide des premiers, subit les variations et se modifie sur les conditions des seconds. Mais je soutiens en outre, et je crois à bon droit, que la crasis du sang et des autres liquides , qui , dans divers tempéramens et dans différentes conditions morbides, est différente et dépend précisément de la condition dans laquelle se trouvent les solides, influe aussi pour sa part, non-seulement sur l’excitation, mais encore sur la nutrition des solides memes, sur la régénération , sur le maintien
et sur le degré de force des conditions organiques auxquelles se rattache la propriété vitale des organes, ou l’incitabilité. Je ne puis concevoir l’inflara m at io n au tremen t qu e com m e u n pr o ce ssu s vita 1 , un développement de stimulus ou d’excitation dans les vaisseaux et les solides; d’où procèdent les changemeris qui surviennent aussi dans les conditions organiques mêmes ou dans la crasis du sang et des autres liquides. Et ce ne serait que difficilement que l’on pourrait me contester que certaines conditions du sang ou autres liquides qui dépendent d’un état morbide profond des solides mêmes, ne puissent pas contribuer à rendre cette dégénérescence plus facile et à convertir l’inflammation d’une partie plutôt en gangrène qu’en suppuration, hépatisation, végétation pathologique, ou bien , produire la fonte des parties. Ces deux circonstances se trouvent réunies dans le scorbut qui, à mon avis , a deux caractères differens : d’une part, c’est le sang qui est incohérent ou moins facile à la coagulation; de l’autre, c’est: la très-grande facilité de la part de l’inflammation à dégénérer bientôt en gangrène. Dans le scorbut en effet, et dans ses différens degrés, la plus légère écorchure de la peau, la blessure la plus superficielle dégénèrent bientôt en un état gangréneux. L’inflammation, pour cela chez les scorbutiques, n’en est pas moins un processus de stimulus, augmenté dans les solides ou dans les vaisseaux , qui ne manque pas d’imprimer, jusqu’à un certain point, un caractère phlogistique au sang. Mais ce n’est qu’avec peine et même faiblement que le sang cou-
tracte ce caractère , aussi pour peu que l’inflammation soit violente, la partie prend-elle une couleur violacée et livide, et passe-t-elle bientôt à la gangrène. Voici, à mon avis, un exemple (et il peut en exister beaucoup de degrés et de modifications, sans •que pour cela, l’individu ait tous les caractères du scorbut), dans lequel, quand malheureusement une inflammation s’établit, la dégénérescence gangréneuse sera bien plus facile et bien plus rapide que dans tout autre cas. Ayant enfin établit les conditions du fond organique , dans lequel, par une cause quelconque, l’inflammation a lieu; le peu d’énergie des phénomènes phiogistiques, l’aspect de la partie enflammée, les symptômes et la terminaison de la maladie viennent facilement s’expliquer. D’une part, comme en effet, chez les scorbutiques, à cause de la faible propriété stimulante du sang, du peu de susceptibilité des solides; l’activité artérielle et musculaire est ordinairement faible, ainsi que la vibration du pouls; la réaction et la fièvre qui, dans dépareilles conditions, accompagnent l’inflammation, doivent être peu de chose. D’autre part, comme la dégénérescence grangréneuse, qui est très-facile dans ces cas, par les motifs énoncés, commence quelquefois par le fond de la partie enflammée plutôt que d’apparaître au dehors, elle y développe un principe, que beaucoup de faits tendent à démontrer comme étant contre-stimulant, et propre à déprimer principalement l’énergie du système artériel; aussi fournit-elle bientôt la source secondaire de cette prostration des forces vitales.
qjue l’on observe communément dans ces sortes d’inflammations. Dans ces circonstances cependant, l’aspect des choses est, à beaucoup d’égards, bien différent de celui des inflammations nerveuses dont il nous reste à parler. Le désordre du sensorium et des nerfs, les tremblemens, les soubresauts, ne se développent qu’à l’approche de la gangrène, et par l’augmentation de l’action vénéneuse du principe gangréneux sur le système, tandis que j’ai vu des individus d’habitus-scorbutique, conserver intactes les fonctions des sens, quoique la gangrène se soit manifestée déjà à une jambe ou à un pied, atteints d’érysipèle, sans que les fonctions du système nerveux aient été altérées , à moins que la mortification des parties n’ait déjà été poussée à un haut degré r.
§ 5i. En cherchant à présent à considérer le deuxième genre de relation de la prétendue inflam-
1 Parmi les exemples de cette marche de la gangrène que j’ai eu l’occasion d’observer, il me souvient de l’abbé Campagna et de l’abbé Tobbi de Parme; le premier qui était traité avec toute la prudence et toute la pussion admirable par l’art qui distingue mon ancien ami de collège le docteur Mistrali, professeur de chimie chirurgicale de l’université de Parme; le second était livré aux soins de mon bien bon ami le professeur Louis Ambri, enlevé, il y a quelques semaines, par une mort subite , professeur d’un jugement, profond, dont la perte a mis le comble aux autres malheurs dont ma patrie a pu être victime; un ami qui me fut d’une utilité si généreuse et d’une si grande consolation dans mes malheurs, celui enfin à qui il me sera bien permis de donner une larme à litre de reconnaissance, chaque lois que l’occasion pourra s’en présenter.
mation maligne , c’est-à-dire Tétât des parties qui sont profondément attaquées par le processus plilogistique, je pense que le genre nerveux étant gravement troublé, ou profondément attaqué par une inflammation, il donne souvent lieu à ces nombreux caractères qui accompagnent ordinairement l'inflammation dite maligne. Mais Tétât du malade à mon avis est bien différent, quand quelques filamens nerveux d’une certaine importance , qui fournissent à de nombreuses relations, sont seulement tiraillés, comprimés, ou irrités par le processus phlogistique; ou quand ce sont les nerfs memes qui restent idiopathiquement enflammés. Dans le premier cas, au milieu des plus violentes convulsions, des soubresauts les plus forts , ou au milieu d’une prostration générale du pouls et des forces , et sous les apparences les plus malignes ou nerveuses, l’inflammation (du diaphragme, par exemple, de la parotide de l’oreille, de l’utérus, ou de quelque autre partie dont le gonflement occasionne la compression de quelques ramaux de la paire vague ou de l’intercostal), l’inflammation, dis-je, procède aux suites ordinaires, telles que celles de la suppuration , d’adhérence et l’endurcissement des parties; le processus se conserve phlogistique jusqu’aux derniers momens, et le malade meurt sans que la partie ait été gangrenée, ou dans de terribles convulsions, ou par la paralysie de certaines portions nerveuses liées étroitement aux phénomènes de la vie. Dans le second cas, au contraire, quand les nerfs memes sont idiopathiquement affectés par le processus phlogis-
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tique, non-seulement les phénomènes de la langueur la plus profonde se développent subitement, mais les parties qui reçoivent la vie par le moyen des nerfs enflammés, passent très-rapidement à l’état de gangrène.
§ 52. Je ne saurais pas en expliquer positivement la raison pathologique: mais il est de fait quela pulpe nerveuse, étant elle- meme enflammée, semble ne devoir attendre aucune autre fin que celle delà gangrène. C’est sans doute bien à la gangrène que passe l’inflammation d’une partie, quand cette inflammation ne commence pas dans l’appareil externe, ou ne se propage pas dans les parenchymes celluleux, qu’elle n’attaque pas les membranes ou les vaisseaux, mais quelle frappe directement et idiopathiquement la pulpe nerveuse.il me sera permis d’expliquer à cette occasion ce qui se passe : la pulpe médullaire étant atteinte dans sa structure intime, toute action végétative doit manquer aux parties auxquelles les nerfs qui leur sont affectés se distribuent; ainsi comme toutes les autres suites de l’inflammation, à l’exception de la gangrène , supposent une végétation morbide, il est vrai, mais qui cependant est toujours une végétation , la suppuration qui est une espèce de secrétion ; la condensation , l’adhérence, l’endurcissement des viscères enflammées, qui en sont les conséquences, nous reconduisent encore à la végétation morbide , qui exige comme suppose un degré excédant de vitalité, comme dans une partie enflammée dont les nerfs ne sont pas tourmentés parla distension ou le tiraillement,
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mais souffrent par une altération idiopathique, il me semble que Ton ne doit attendre aucune autre fin que celle de la gangrène. Soit que dans une maladie quelconque le système nerveux soit profondément attaqué par une puissance phlogistique particulière, ou bien qu’il en soit atteint (comme peutêtre dans certaines maladies contagieuses), par l’action élective d’un virus spécial pour la moelle épinière ; il 11’est pas extraordinaire qu’une inflammation qui se développe en portant une certaine atteinte sur la substance médullaire, ne passe bientôt à l’état de la gangrène. Dans ce cas les phénomènes de la phlegmasie ne seront que passagers , car les premières périodes de la maladie seront dans peu de temps accompagnées des signes propres à la prostration vitale , et bientôt suivies de la gangrène de quelques parties. Dans ces circonstances les indications sont si pressantes , les momens , s’il en existe, dans lesquels la phlegmasie peut être traitée , sont si courts , que j’estime que l’on doit regarder ces terribles affections , qui se manifestent presque simultanément et avec les premiers progrès de la maladie , comme étant supérieures aux moyens de l’art , et par conséquent désespérées.
S’il est question d’inflammation partielle, qui commence par tourmenter la substance nerveuse vitale delà partie même , comme quand de profondes et terribles douleurs précèdent la gangrène sèche ou spontanée , comme on l’appelle, ou bien celle qui est produite par le froid ; alors dans ce cas l’apparition de la gangrène sur la partie affectée est égale-
ment rapide et presque inévitable, et 1 organisme n’est affecté que par suite de la propagation du principe gangréneux , ou par l’expansion plus considérable qui se fait de l’inflammation des nerfs. Le peu d’extension de l’affection nerveuse locale, ainsi que de la gangrène , pourra donner lieu à la séparation de la partie gangrénée, et isoler par la suppuration la partie morte de la vie générale.
§ 53. Dans tous les cas, que l’on veuille supposer que l’inflammation soit de nature dite maligne ou gangréneuse, ou bien que cette transformation terrible dépende de la violence de l’inflammation la plus pure , qui pénètre profondément et attaque idiopathiquement les sources de la force vitale, c’est toujours l’inflammation qui précède, qui doit fixer les regards pour la curation de la maladie, et ce procèssus consiste toujours dans une augmentation de stimulus, et n’admet aucun autre moyen curatif que la méthode anti-phlogistique. Ou bien il arrive qu’une inflammation, indépendamment de saforce, passe facilement à la gangrène , parce que par malheur elle s’établit sur un tissu organique facile à la faire dégénérer ainsi; mais aussi, dans une pareille occurrence, les momens utiles, l’époque de la maladie qui peut admettre un traitement n’offrent toujours qu’un processus phlogistique qui n’en est pas moins un processus de stimulus, une inflammation qui attaque un tissu où elle dégénère bientôt en gangrène. Ou bien nous entendons parler d’inflammation simple, développée au milieu d’un trouble nerveux extraordinaire, parle tiraillement ou l’irritation de
quelques nerfs délicats, alors dans ce cas, il ne reste aucun doute sur la nature de la maladie, et sur les moyens à employer pour la traiter. Ou enfin il est question de dégénérescence gangréneuse, soit générale ou locale, spontanée, dirai-je ainsi, c’est-à-dire qui se développe presque avec les premiers phénomènes de la maladie par cette atteinte profonde , idiopathique de la substance nerveuse, dont je vous ai parlé. Dans ces cas horribles , à peine sera-t-il permis de suivre les progrès de la maladie, et de prévenir la dégénérescence gangréneuse qui se présentera à la première apparition de l’explosion phlogistique. Mais quand encore il serait possible d’agir à temps , les premiers phénomènes sont phlegmasiques, ils consistent dans un excès de stimulus; ainsi, si ces phénomènes sont phlogistiques, aucune méthode curative ne saurait lui être plus utile que celle anti - phlogistique. Après avoir considéré l’inflammation dans toutes ses relations, jetez, jeunesse estimable, un regard sur les ouvrages des anciens; peut-être y trouverez-vous le moyen d’allier les faits précieux en ce genre, que nous fournissent les auteurs les plus classiques, avec les maximes simples de la pathologie italienne.
( Oa )
