II. — Diagnostic

Le succès de la cure opératoire radicale du cancer utérin dépendant essentiellement de l’ablation de fous les tissus affectés de cancer, il est nécessaire, de savoir diagnostiquer chez chaque malade, d’une manière précise et exacte le degré de développement de l’affection, ou, en d’autres termes, de savoir établir la différence entre le tissu morbide et le tissu sain. Il est vrai, que sous ce rapport nous possédons certains signes cliniques qui peuvent nous aider, mais ces signes sont imparfaits et n’acquièrent souvent de netteté, qu’au moment où la maladie a pris un développement tel que la cure radicale ne peut plus être obtenue.

Les recherches faites à l’aide du microscope, dans des conditions semblables, ne peuvent aussi conduire, dans la plupart des cas, à des conclusions définitives, parce que tout ce que nous savons sur les voies et sur la manière dont se propage le cancer est trop insuffisant pour en tirer des déductions pratiques. De même la détermination nette des éléments cancéreux n’est pas toujours facile histologiquement; aussi, privés des données topographiques, sommes-nous souvent placés dans des conditions très défavorables par rapport à l’appréciation exacte de chaque cas. Aussi tentons-nous de faire nos incisions dans des tissus normaux, aussi loin que possible de la région affectée, nous efforçant d’enlever les tissus avoisinants sur l’étendue la plus large, dans l’espoir que cette manière d’agir purement empirique, je serai même tenté de dire obscure et problématique, nous mettra dans la possibilité de sauver plus sûrement la malade.

Tant que nous n’aurons pas trouvé le moyen de distinguer nettement et sans erreur le tissu normal du tissu pathologique, tous nos efforts devrontêtre dirigés vers la constatation

aussi précoce que possible de l’affection afin de pouvoir arrêter sa propagation par une intervention opératoire opportune. 11 est' évident que dans ce cas nous devrons regarder comme le meilleur, le moyen qui nous permettra de faire le diagnostic le plus rapidement possible. A ce point de vue il faut placer en première ligne l’examen microscopique.

Lorsque le diagnostic du cancer peut être fait à l’aide de moyens cliniques, il n’y a aucune difficulté aie confirmer par l’investigation microscopique, car dans les cas qui sont reconnaissables cliniquement il s’agit ordinairement d’une affection qui remonte déjà à une époque éloignée. Par suite du développement considérable du processus morbide, les préparations microscopiques faites pour confirmer le diagnostic présentent presque dans chaque coupe des modifications histologiques caractéristiques du cancer.

Il est malheureusement beaucoup plus difficile de diagnostiquer histologiquement le cancer dans ses périodes initiales, alors justement que le diagnostic clinique de tumeurs épithéliales affectant le corps ou le col de l’utérus ne peut être établi qu’à l’aide du microscope. Ces difficultés existent surtout pour le diagnostic du cancer glandulaire, par suite de conditions purement topographiques. L’observation clinique nous montre que dans le cancroïde l'affection maligne se propage de préférence sur le museau de tanche, s’étendant sur la muqueuse vaginale. Grâce à cette propriété du cancroïde il est évident que, dans cette affection, on peut beaucoup plus facilement prendre de grandes portions de tissus pour l’examen microscopique, que dans le cancer glandulaire, vu que dans cette dernière affection, contrairement au cancroïde, la portion vaginale accessible reste parfois sans altération, l’affection se propageant surtout sur la muqueuse dans la profondeur de l’utérus.

Les caractères particuliers des différentes variétés du cancer utérin doivent être pris en considération quand on a recours au diagnostic microscopique.

Le cancroïde du col utérin au début se traduit ordinaire-

ment par mie exulcération incorrectement appelée érosion , qui n’est par son aspect extérieur, ni papillaire, ni folliculaire, qui n’a par conséquent rien de caractéristique en tant qu'érosion, mais qui présente ceci de spécial qu’elle est rebelle au traitement, et que même, grâce à sa nature hémorrhagique, elle s’aggrave de plus en plus quoi qu’on fasse. Dans ces conditions, on n’a ni détritus, ni signes cliniques extérieurs caractéristiques du cancer ; aussi le médecin est-il obligé de soumettre immédiatement à un examen microscopique les parties malades de la région suspecte. Les inconvénients insignifiants, qui résultent pour la malade de cette manière de procéder, ne peuvent jamais être considérés comme une contre-indication à cette recherche puisqu’il s’agit d'une affection qui menace la vie de dangers sérieux.

Lorsque l’on enlève ainsi une portion du col utérin il est toujours désirable d’exciser un fragment qui permette l’examen des tissus avoisinants qui paraissent normaux. 11 est bon aussi d’avoir en même temps des pièces contenant le point de passage de l’épithélium plat à l’épithélium cylindrique.

L’idée d’enlever pour l’examen un fragment assez volumineux du col utérin paraît en contradiction avec les avis des autres auteurs (Fritsch) qui n’approuvent nullement l’excision de pièces d’épreuve volumineuses, parce qu’alors, disentils, dans le cas où l’extirpation totale de l’utérus serait reconnue nécessaire, on n'aurait plus le moyen de saisir avec la pince de Museux l’utérus lui-même. Ceconseilde Fritsch n’a de valeur que pour les cas où le tissu de l’utérus est affecté à un degré tel que la pince pourrait le déchirer.

Mais de pareils cas n’ont pas besoin, pour être diagnostiqués, d’un examen microscopique, et de plus, par suite du développement excessif de l’affection, ils ne sont plus justiciables de l’extirpation totale de l’organe.

Après l’ablation d’un fragment même comparativement volumineux de la portion vaginale qui porte une érosion suspecte, la partie restante du col, grâce à sa fermeté, suffit toujours pour servir de point d’appui au moment où l’on