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saisit l’utérus avec unepincepour en pratiquer l’extirpation. Ap rè,s cette excision de recherche on fera avec avantage des sutures hémostatiques du col utérin. L’excision d’un grand segment de col, contenant en même temps que les tissus pathologiques des tissus normaux, est d’autant plus nécessaire, que dans ces conditions nous pouvons non seulement voir les éléments pathologiques, mais que nous pouvons aussi étudier les rapports topographiques de ces derniers et apprécier ainsi la gravité du cas examiné.

Si, en étudiant la préparation et en comparant le point suspect avec la partie normale, nous remarquons que l’épithélium plat, composé de plusieurs couches, ne s’amincit pas graduellement de la périphérie vers l’orifice externe du col — ce qui a lieu dans les conditions normales, — que la limite normale entre les coupes d’épithélium plat et le tissu sous-jacent s’est modifiée et que l’épithélium plat pénètre dans l’intérieur de ce tissu sous forme d’apophyses irrégulières, alors le diagnostic n’offre aucune difficulté. Dans le cas où l’examen d’une seule coupe microscopique est insuffisant, on peut toujours résoudre la question sur une série de coupes topographiques, préparées avec la même pièce. Si, au contraire, on examine une pièce trop petite ne contenant que le tissu néoplasique, il est souvent impossible de se faire une idée claire du développement hétérogénique de l’affection.

Le diagnostic du cancer glandulaire présente plus de difficultés que celui des formes précédentes pour les raisons suivantes: 1° il est beaucoup plus difficile d’exciser de la cavité du col utérin et surtout de l’os uteri une quantité de tissu suffisante pour les recherches microscopiques ; 2° la pathologie de cette affection étant plus complexe que celle du cancroïde n’est pas encore assez mise en lumière. Il n’existe point de limites assez tranchées entre les productions, que nous devons considérer comme « bénignes » et celles qui sont de nature « maligne ». Certes il n’est pas difficile de poser le diagnostic de cancer glandulaire, après

une étude attentive des tissus obtenus par le raclage dans les cas où l’affection est complètement développée, et nous n’avons pas lieu de nous attarder à cette question. Mais il est extrêmement important de faire le diagnostic des périodes initiales de cette affection. A ce point de vue, nous devons d’abord porter notre attention sur l’adenoma malignum, s. destruans.

S’il est inexact, au point de vue purement anatomo-pathologique, de regarder Yadenoma malignum comme la première période du cancer nous pouvons cependant l’admettre au point de vue clinique (L. Fürst et autres), d’autant plus que l’anatomie pathologique ne peut tracer de limite nette entre la susdite affection et le cancer glandulaire. Il est ici peut-être encore plus important que lors de cancroïde de la portion vaginale, d’enlever des morceaux suffisamment grands pour qu’on puisse avoir, en même temps que le tissu pathologique, des tissus normaux. Des coupes permettant d’étudier la topographie des lésions sont ici nécessaires pour arriver au diagnostic de la tumeur glandulaire maligne, car ou ne peut se faire une idée du développement hétérogène du tissu glandulaire, constituant le signe le plus caractéristique de Yadenoma malignum, qu’à l’aide de ces coupes topographiques. Les pièces enlevées par raclage, après durcissement par l’alcool, sont incluses dans lacelluloïde ou dans toute autre masse appropriée, permettant d’en pratiquer des coupes.

Il faut avoir grand soin, en colorant les coupes, de bien mettre en lumière le rapport des glandes modifiées et de la couche musculaire sous-jacente.

Le meilleur colorant, en pareille circonstance, est le picrocarmin qui permet de différencier les muscles des autres tissus. Lorsque le tissu glandulaire se développe d'une manière hétérogène, les glandes pénètrent la couche musculaire et la détruisent, aussi ce mode de préparation permetil de constater de la manière la plus nette, les caractères destructifs de l’adénome ( adenoma destruans).

Ce diagnostic, basé sur les données de l’investigation microscopique, devient une conditio sine quâ non dans les cas douteux, et, dans toute une série de faits, on a raison de lui attribuer une importance décisive. Malheureusement, dans l’état actuel des choses, l'investigation microscopique seule ne peut encore toujours nous permettre de préciser le diagnostic de chaque cas. Elle paraît souvent insuffisante pour établir la nature maligne d’un produit pathologique à la période initiale de son développement. L’étude microscopique est quelquefois si peu caractéristique, qu’on ne peut établir le diagnostic d’une manière positive. Dans de pareils cas nous sommes par conséquent privés de ce diagnostic incontestable, qui pourrait servir de base à une indication opératoire.

Aussi, dans ces conditions, nous bornons-nous à une observation systématique et prolongée de la malade, observation suivie en cas de besoin, d'un raclage répété, accompagné des recherches microscopiques. Dans deux des observations que nous avons rapportées (obs. XXVII et XXIX), le raclage répété seul nous a permis de déterminer la véritable nature de l’affection. Dans ces cas le raclage répété fut indiqué par des hémorrhagies successives. Bien que dans ces cas on eût diagnostiqué, en se basant sur les préparations microscopiques, une endometritis cjla.ndula.ris hyperplastica, affection regardée comme de nature bénigne, l'observation prolongée des malades nous montra avec évidence, que le résultat de l’examen microscopique à la suite du premier raclage ne pouvait être regardé comme définitif. Il est évident que dans des cas analogues on ne pourra arriver à une appréciation prompte et exacte des lésions, que lorsqu’on aura déterminé les rapports, qui existent entre l 'endometritis hyperplastica glandularis (adenoma benignum), d’une part, et la forme décrite sous la dénomination d'adcnoma malignum s. deslruans (Ziegler) et enfin le cancer glandulaire ( adeno'carcinoma ), d’autre part.

Au point de vue clinique, il serait très important de

savoir si l’on doit considérer Yenclometritis hyperplaslica glandularis , comme une forme indépendante, constituant une espèce à part, une affection bien limitée anatomiquement, ou bien si ce n’est qu’un degré de certains états pathologiques qui se transforment, après une durée plus ou moins longue, du type bénin en production maligne ayant une structure histologique spéciale. La première hypothèse restant jusqu'à présent celle des traités d’anatomie pathologique, il est désirable d’arriver à trouver des moyens qui permettraient de déterminer sans faute, par l’examen de préparations microscopiques, la nature de l’affection glandulaire de la muqueuse utérine.

L’anatomie pathologique ne donnant point, à notre grand regret, de réponses satisfaisantes à toutes ces questions, nous sommes forcé de regarder jusqu’à présent nos indications d’intervention thérapeutique, comme empiriques, basées sur des données empruntées aux publications casuistiques et ne possédant pas une exactitude scientifique suffisante. La difficulté du diagnostic est augmentée de ce fait, que nous ne possédons en général pas de notions nettes sur les limites qui existent entre les processus malins et les processus bénins. Nous venons de parler de la difficulté qu’on éprouve à déterminer la nature des modifications pathologiques de la cavité utérine, il n’est pas moins difficile de déterminer celle des modifications glandulaires du col utérin, connues sous le nom d’érosions ( erosio glandularis).

Les opinions sont absolument opposées sur la nature de ces « érosions » ; les uns (Fischel) les regardent comme des productions se rappprochant de celles du type physiologique (erosio physiologica ), tandis que les autres (Luge) les considèrent comme le résultat de modifications inflammatoires par excellence ; n’ayant sur ce sujet aucune notion anatomique précise, il devient extrêmement difficile de tracer ici la limite exacte entre ces érosions et les dégénérations néoplasiques au début.

Le critérium le plus sûr de la production maligne, le dé-

veloppement hétérogène de tissus, paraît insuffisant en présence des opinions formulées sur la nature de l’érosion. Aussi, pour être conséquent, les productions glandulaires de ces érosions pénétrant le tissu musculaire et se développant ainsi d’une manière hétérogène, on devrait les mettre en parallèle avec Yadenoma malignum. Si l’on se rappelle la peine que l'on a à guérir ces érosions qui ne cèdent même pas à l’emploi des caustiques et la facilité avec laquelle elles récidivent, alors l'identification des érosions avec les tumeurs du type malin a encore plus sa raison d’être.

J’ai rappelé ces faits pour indiquer les lacunes qui existent dans l’état anatomo-pathologique de la question, lacunes qu’il serait bien désirable de combler. Reconnaissant bien qu’il est impossible de fixer anatomiquement la nature exacte de ces productions glandulaires qu’on considère ordinairement comme bénignes (1 ’endometritis gla.ndula.ris hyperplastica et l’erosio colli ), productions qui ne sont peutêtre que la manifestation primaire d’un néoplasme malin, je crois pourtant que nous ne tomberons pas dans l’erreur si, au point de vue clinique, nous discutons ces affections dites « bénignes » et si nous avons moins de confiance qu’on en a dans leur bénignité.

On pourrait m’objecter que les érosions surviennent bien souvent, tandis que le cancer de l’utérus est relativement peu fréquent. Mais une pareille objection, soutenable il y a dix ans, paraît aujourd’hui peu fondée après les travaux des auteurs allemands (Fischel, Ileitzmann, Ruge et autres) et américains (Emmet, P. Mundé, etc.). D’une part, de tout ce qui était diagnostiqué autrefois, pour ainsi dire d’emblée, comme « érosions », on a isolé une série d’affections diverses, en particulier des éversions de la muqueuse utérine (eclropion) ; d’autre part, des cas, que l’imperfection de nos moyens de recherches ne nous permettait pas de reconnaître comme des affections malignes au début, sont aujourd’hui bien déterminés et l’on diagnostique l’existence du cancer plus fréquemment qu’autrefois.

Enfin, comme l’a montré Spencer Wells ( 1), en s’appuyant sur des données statistiques, le chiffre des maladies cancéreuses s’est sensiblement augmenté. D’après cet auteur, de nos jours, la mortalité causée par le cancer devient plus considérable que ne l'est l’accroissement de la population {l. c., p. 3194).