K.MMES EN COUCHES

avec le doigt, constater qu'elle distend nettement les parois du vagin, qu'elle est du volume d'un œuf de poule et qu'elle repose sur le sommet d'un septuni charnu rudimentaire. Ce septum, qui sert de pédicule étroit et allongé à la tumeur, occupe les deux tiers inférieurs de la paroi postérieure du vagin ; en avant, sur une hauteur qui égale environ la largeur du doigt, il fait une saillie en forme de crampon ; il s'aplanit peu à peu en se dirigeant en arrière. La tumeur paraît très friable au niveau de sa convexité et ses parois minces laissent voir, par transparence, le sang noir qui est coagulé dans sa cavité ; il y a une masse sanguine, de résistance élastique.

On fit le diagnostic d'hématome dans ce cas, en se fondant sur ce qu'avait rapporté la malade, sur l'examen local et sur ce qui survint ultérieurement. Le lieu où se produisit l'hématome est remarquable ; c'était le bord supérieur mousse d'un septum rudimentaire du vagin.

Le jour de l'entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur se rompit spontanément, des caillots sortirent, puis le reste de la tumeur se résorba.

En dehors du septum du vagin, il n'existait aucune autre anomalie des organes génitaux. Cet hématome n'avait apporté aucun trouble au cours normal de la grossesse.

Le fait du D-" Johannovsky et celui que nous avons rapporté nous semblent pouvoir être comparés l'un à l'autre ; seulement, dans le cas observé à Prague, l'hématome n'occupait qu'une petite partie d'un septum vaginal, tandis que, dans le nôtre, presque toute la portion des tissus, qui faisait saillie dans le vagin, se trouvait envahie par le thrombus. 11 nous paraît même que cette observation de Johannosvky confirme,, pour ainsi dire, l'hypothèse que nous avions faite de l'existence d'un thrombus dans une colonne épaissie de la paroi postérieure du vagin.

Du cloisonnement transversal incomplet du col de l'utérus

Le 4 août 1875, en examinant une femme entrée depuis la veille à la Maternité, nous fûmes fort intrigué de trouver au toucher une disposition particulière du col de l'utérus, disposition que nous constations pour la première fois et que nous n'avions jamais vue encore signalée dans les auteurs. La femme sur laquelle portait notre observation était une nommée Li,.., secondipare, qui avait au ses dernières règles du 22 au 27 octobre d874, et chez laquelle l'enfant se présentait par le sommet, en position 0. L G. A. Les premières douleurs étaient apparues le 3 août, puis le travail s'était arrêté. Les contractions revinrent le 5 au matin.

A 10 heures, le col était complètement etlacé ; de plus, l'orifice utérin était dilaté, il mesurait de 3 centimètres 1/2 à 4 centimètres de diamètre ; les bords en étaient minces et souples. Le doigt arrivait directement sur la tête fœtale (T, 1%. 6). Si, après avoir franchi l'orifice externe (OE), on faisait glisser l'index entre- la tète et la paroi du canal cervical, on rencontrait, à 1 centimètre environ de l'orifice, un bourrelet légèrement saillant : ce bourrelet (D) existait du côté droit; on constatait aussi sa présence en avant et en arrière, mais il semblait disparaître à gauche ; on ne le retrouvait

'rogrès médical, 1887, 2'' série, t. V, ii" 14, p. 207.

plus sur un tiers environ de la circonférence totale. Ce bourrelet était assez mince ; en enfonçant le doigt entre lui et le tissu du col, on pénétrait à une profondeur de 1 centimèlre à 1 centimètre 1/2, et on se trouvait arrêté par le fond d'un sillon circulaire. Il existait donc une sorte de repli, un véritable diaphragme (D), mais ce diaphragme était incomplet du côté gauche. Revenu au niveau de la circonférence interne du repli, le doigt passait facilement entre la tète et la face

Fig. 6.

OE. Orifice externe de l'ntcrus. — D. Diaphragme. — T. Tèle du l'œlus. La figure de droite (B) représente le diaphragme incomplet D.

supérieure du diaphragme ; il pénétrait alors aussi haut que le permettait sa longueur.

L'accouchement se termina spontanément; l'enfant pesait 2.900 grammes. Nous ne revîmes plus la parturiente qui fut placée dans la salle des accouchées bien portantes.

Cette observation restait pour nous inexplicable; aussi, malgré les dessins que nous avions pris, nous ne pouvions nous décider à la publier, car elle manquait de consécration anatomique, et on pouvait nous objecter que, en pratiquant le loucher, nous avions été le jouet d'une illusion.

Au mois de février 1879, étant chef de clinique du professeur Depaul, nous avons observé un fait analogue. La femme ayant un bassin vicié (le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 9 centimètres 1/4), les conditions particulières dans lesquelles se fit raccouchcment permirent de mieux examiner la disposition anatomique qui existait du côté du col. Nous

ne rapporterons de celte observation que le passage relatif au point qui nous occupe actuellement. -

Marie Si...., âgée de trente ans, primipare, racliitique, élait entrée le 23 janvier à la Clinique de la Faculté; ses dernières règles étaient survenues le 8 mai 1878, mais en raison du rétrécissement pelvien qui existait chez elle, le professeur Depaul avait résolu de provoquer l'accouchement prématuré. Des douleurs étant apparues spontanément dans la nuit du 3 au 4 février, le

Fig. 7.

CE. Oi'i(ico externe. — D. Diaphragme. — 01. Orifice interne. — M. Membranes.

professeur Depaul introduisit, sans plus attendre, un excitateur intra-utérin de Tarnier ; les contractions devinrent plus fortes et plus fréquentes, le ballon en caoutchouc descendit dans le canal cervical, puis se rompit, mais le travail continua. En pratiquant le toucher, le 4 février, à 5 heures du soir, voici ce que nous trouvâmes.

L'orifice externe (0 E, fig. 7) était largement perméable ; il laissait facilement pénétrer deux doigts. En suivant avec l'index de la main droite la paroi latérale droite du canal cervical, on trouvait, à une profondeur de Î2 centimètres environ, un repli très marqué du tissu utérin (D, fig. 7) qui s'avançait vers le centre du canal cervical et faisait une saillie de G à 7 millimètres. Au-dessus de ce repli, on trouvait encore, sur une hauteur de 1 centimètre 1 /2, une paroi qui rappelait celle du col. On arrivait ensuite sur une portion de tissu beaucoup plus épaisse et dirigée dans un sens différent : c'était le tissu du corps de l'utérus. La tête du fœtus, qui se présentait, s'appliquait sur l'orifice interne (0 I) et sur le segment inférieur de l'utérus; quant aux membranes (M) elles

étaient comme i^lissées dans l'intervalle des contractions, et descendaient dans la cavité du canal cervical.

En pratiquant le toucher delà main gauche, on constatait exactement la même disposition sur lé côté gauche du col ; le même repli existait à 12 centimètres de l'orifice externe ; on le trouvait également accessible en avant et en arrière. Il y avait donc un diaphragme véritable.

Pendant les contractions, on sentait les membranes qui bombaient, refoulées par le liquide amniotique ; elles franchissaient l'orifice externe du col au delà duquel elles faisaient une saillie

Fig. 8.

OE. Orifice externe. — P. Poche des eaux. — D. Diaphragme. — 01. Orifice

interne. — ^I. Membranes.

convexe ; la poche des eaux (P) était ainsi formée. Le doigt ayant été laissé appliqué sur la paroi du canal cervical, on constata qu'au moment de la contraction, le diaphragme était refoulé de haut en bas et de dedans en dehors-par les niembranes et le liquide amniotique (D, fig. 8).

L'accouchement traîna en longueur, mais se termina spontanément le 7 février; l'enfant, qui pesait 1.892 grammes, était vivant. En introduisant le doigt dans le col, quelques jours après l'accouchement, on pouvait encore sentir le relief formé par le diaphragme, mais au milieu des tissus ramollis, la saillie était beaucoup moins marquée.

Des faits analogues à ceux qui précèdent ont été publiés dans ces dernières années; ils sont dus à Breisky, à P. Mul-

1er et à Bidder. P. Millier* a vu une jeune fille, âgée de vingt anâ, qui, réglée pour la première fois à treize ans, avait eu une menstruation normale jusqu al'âge de seize ans. Depuis cette époque, l'écoulement sanguin, qui durait douze à quatorze jours, était devenu très abondant et s'accompagnait de douleurs et d'expulsion de caillots. Les intervalles intermens- Iruels duraient rarement plus de quatorze jours. A l'examen des organes génitaux, ou Iroiivait un peu de rétroversion du corps ; le col avait sa longueur ordinaire, mais il était plus large à sa base.

L'orifice externe, arrondi, à bords coupants, laissait pénétrer l'index et on sentait dans la cavité cervicale une masse molle, charnue; on pensa à l'existence d'un polype ou à la présence de débris d'un œuf, et on introduisit une tige de laminaire pour dilater l'orifice. A 1 centimètre 1/2 de l'orifice externe, on rencontra une membrane lisse qui avait l'épaisseur et la consistance de la paroi du canal cervical ; elle était obfiquement dirigée en bas vers le centre du canal et présentait un orifice qui avait environ les dimensions d'un po^p (fig. 9). Le doigt introduit à travers l'ouverture de ce diaphragme franchit peu à peu la partie supérieure du canal 'cervical et arriva au niveau de l'orifice interne. La cavité du corps était vide et normale. L'examen microscopique montra qu'il y avait là non pas du tissu résultant d'une inflammation chronique, mais seulement les éléments normaux de la paroi du col.

' P. MuEi.i.ER. Ein eigenlkUmlichcr Bildunr/sfehlei' des Cei-vix Uleri. Zciisch. f. Gebuvl. u. Gynœk., III Bd., p. 159-105.

Fig. 9.

(P. Millier.) A. Orifice externe.

— B. Orifice interne. — CD. Pli anormal. — EF. Cavité du col.

2y FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

Millier qui, à Berne, avait succédé au professeur Breisky, trouva dans les protocoles dictés par ce dernier une observation absolument analogue : une femme, âgée de quarante ans, avait déjà, avant son mariage, des règles abondantes et qui étaient restées telles. Elle était accouchée spontanément huit années auparavant. Elle enlra à l'hôpital pour des hémorragies, le 8 août 1872. L'orifice externe du col laissait pénétrer deux doigts : au voisinage de l'orifice interne, le doigt buttait sur une saillie circulaire qui proéminait dans le canal cervical ; elle offrait, en son milieu, un petit orifice qui laissait facilement pénétrer l'extrémité de l'index. On fit la dilatation avec de la laminaire ; on constata que la tumeur, en forme d'anneau, adhérait à tout le pourtour du canal cervical ; au-dessus d'elle, la muqueuse était complètement lisse et l'orifice interne de l'utérus laissait pénétrer le doigt dans la cavité du corps.

Dans ces deux faits, que nous nous sommes borné à résumer, la présence du diaphragme avait donné lieu à de véritables ménorrhagies; on détruisit autant que possible avec des ciseaux et des cautérisations le repli du canal cervical et la menstruation redevint normale. Plus récemment, Bidder', de Saint-Pétersbourg, a publié une anomalie du même genre, constatée pendant le travail de l'accouchement. Voici l'observation de Bidder :

Primipare de vingt-six ans : les premières douleurs apparaissent le 24 mai 1878, à 5 heures du soir. Au moment de son entrée, le 23 mai au matin, on trouve le col dilaté et en forme d'entonnoir, mais son canal se trouve divisé en deux pc-hes profondes : une supérieure et une inférieure, par un repli semilunaire, particulièrement marqué du côté droit. Ce repli est plus rapproché de l'orifice interne du col ; la poche des eaux et la tête en seconde position s'appliquent sur lui. Les douleurs sont

' E, Bidder. Aus der Gebàranstall des hais. Erzlchunqshauses zii Sainl- Pelersburçi . Medicin. Bericht lïu- die Jahre 1877-1S80, p. 100-101. SaiiU-Pclcrsbourg, 1884.

Jaibles ; elles n'amènent, en aucune façon, la distension de ce /repli. La rupture de la poche des eaux, qui a eu lieu le soir du - même jour, n'est suivie d'aucun résultat. Un frisson survient avec 'une notable élévation de température. Le 26 mai, à 6 heures du matin, on pratique deux incisions sur le repli et sur le bord de l'orifice cervical; à 4 heures et demie, l'orifice est dilaté et, à 7 heures, on extrait, avec le forceps, un garçon de 3.800 grammes en état d'asphyxie, mais qui fut ranimé. On avait dû refouler la lèvre antérieure du col qui s'était trouvée comprimée. La malade eut, le second jour, de la fièvre, conséquence d'une endométrite du col et d'une vaginite. Le repli observé dans le canal cervical parait complètement détruit et ne se reforme pas.

C'est la première fois, dit Bidder, que j'observe cette anomalie, tandis que j'ai souvent vu des cloisonnements analogues siégeant au niveau de la partie supérieure du vagin. Ces derniers n'ont jamais apporté de gène sérieuse à l'accouchement ; on ne peut pas dire qu'il en a été de même pour le repli qui se trouvait dans le col.

En résumé, il semble démontré par ces faits qu'il peut exister chez la femme, du côté du canal cervical, une anomalie analogue à celle qu'on rencontre parfois du côté du vagin et qui a été désignée sous le nom de « cloisonnement transversal ».

Les figures qui ont été données par P. Millier et Breisky, pour représenter cette anomalie, diffèrent légèrement des nôtres, mais leurs observations portaient sur des femmes non enceintes et les nôtres sur des femmes en travail : il est très probable qu'il s'agissait de faits semblables.

De même qu'on n'a guère pu, jusqu'ici, expliquer par le développement embryogénique la présence du cloisonnement transversal du vagin, de même il ne paraît guère facile d'expliquer la production de ce diaphragme ou de ce cloisonnement incomplet du canal cervical.

Dans les faits de Breisky et de P. Mûller, la présence du cloisonnement avait été le point de départ d'hémorragies qui cessèrent quand on eut détruit le tissu anormal. Dans l'observation de Bidder, le cloisonnement transversal du col aurait

apporté quelque obstacle à l'accoucliement. 11 n'en a point été de même dans nos deux faits.

Dans notre première observation, le diaphragme nous a semblé ne pas occuper toute la circonférence interne du col; mais la femme était secondipare, et il est possible que l'accouchement antérieur ait déterminé la destruction partielle du cloisonnement.

A PROPOS DE CLOISONNEMENT TRANSVERSAL INCOMPLET DU COL DE l'utérus

Quand nous avons communiqué à la Société de Biologie les observations qui ont été publiées ci-dessus, M. le D' H. Beauregard, aide naturaliste au Muséum, a fait remarquer « qu'on pourrait rapprocher les faits signalés de ceux qu'on observe à l'état normal chez les Ruminants et chez les Cétacés. Chez les Cétacés, le nombre des replis transversaux de la muqueuse vaginale est quelquefois très grand : on en trouve jusqu'à huit (Balœnoptera Sibbaldii) se succédant dans la partie antérieure du vagin jusqu'à l'utérus, les plus antérieurs de ces replis sont développés au point de figurer autant de museaux de tanches en séries linéaires ^ » .

Quelque chose d'analogue existerait chez la femelle du Chimpanzé, d'après G. von Hoffmann ^ Les replis transversaux du fond du vagin sont tellement développés chez elle c[u'ils forment de véritables croissants et que le col de l'utérus se trouve recouvert par le repli le plus élevé comme par un véritable prépuce.

Mais c'est surtout chez la brebis, dit Millier', qu'on trouve une analogie plus frappante encore : chez elle, les plis trans-

< Voyez aussi II. Beaurrcahu et BouLAno. Appareils génilo-urinaires des Balœnicles. Journal de VAnatovrie et de la Physiologie, 188'J.

2 G. von Hoffmann. Veber die xceiblichen Geiiilalien eines Scliimpansen. Zeils. f. Geb. u. G;/n., Bd. II, p. 4, 1878.

' P. Muiii-LEn. Zeilsch. f. Geb. Jt. Gyn., Bd. III, p. IGi, 1878.

versaux de la muqueuse cervicale sont développés de telle façon qu'il existe un ensemble de six anneaux ou diaphragmes superposés, se recouvrant comme les tuiles d'un toit; le dernier de ces diaphragmes constitue la portion vaginale du col utérin, il ne se distingue des autres ni par sa forme ni par son volume.

Les faits que nous avons observés et rapportés, ceux dus à Breisky, P. Mûller et J3idder, sont des exemples de cloisonnement transversal incomplet du canal cervical. Des cloisonnements semblables peuvent-ils exister du côté du segment inférieur de la cavité utérine elle-même ? C'est ce que tendraient à prouver les deux observations suivantes qui viennent de nous être adressées par M"^' Henry, sage-femme en chef de la Maternité et qui ont été recueillies par elle dans le service de M. le professeur ïarnier.

Observation I. — Bassin vicié. — Grossesse à terme. — Diaphragme intra-utérin siégeant ait niveau de r orifice interne. — Application de forceps. — Basiotripsie.

Comb..., femme Del..., arrivée au terme de sa septième grossesse, se présente à la Maternité le 8 novembre 1884, à 10 heures du soir. Cette femme a le bassin vicié dans le sens antéro-poslérieur, le diamètre promonlo-sous-pubien mesure 93 millimètres. Son premier accouchement s'est terminé, dit-elle, à terme, l'enfant naquit vivant. Le deuxième accouchement eut lieu à 7 mois, les quatre autres furent provoqués.

Au moment de son entrée, on trouvait le col long, ouvert jusqu'à l'orifice interne ; à ce niveau existait un repli circulaire, sorte de diaphragme traversé par un orifice à peine lenticulaire et d'une rigidité extraordinaire. Ce diaphragme se trouvait à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'orifice externe et se contractait en même temps que l'utérus. A travers le segment inférieur on sentait un sommet très élevé qui ballottait. Les premières douleurs apparurent le 7 novembre 1884, à 7 heures 30 du soir; le 9, à 6 heures du matin, le col était encore long, l'orifice du diaphragme n'était pas plus grand, il était toujours aussi résistant malgré- des contractions extrêmement violentes.

L'aide sage-femme, craignant une rupture de futérus, avertit

M'"^ Henry qui, effrayée de l'énergie des conlraclions, opéra la dilalation de ce petit orifice, elle en écarta très lentement les bords en faisant pénétrer très doucement l'index. La résistance une fois vaincue, l'orifice interne s'entr'ouvrit peu à peu, mais la malade qui était très indocile ne voulut pas laisser continuer la dilatation. Ce n'est qu'à 10 heures qu'on put recommencer la manœuvre qui avait été faite le matin. Les bords de l'orifice s'assouplirent peu à peu et la dilatation se fit progressivement mais Lentement. Le soir, à 11 heures 30, la dilatation était presque aussi grande que la paume de la main ; à ce moment les membranes se rompirent spontanément, les bords de l'orifice revini-ent sur eux-mêmes, le col se reforma, les contractions cessèrent, et la femme put dormir pendant toute la nuit.

Le 10 novembre, à 7 heures 20 du matin, le col était long, et l'orifice interne n'était plus grand que comme une pièce d'un franc. Quelques excitations cutanées réveillèrent les contractions utérines.

A 11 heures, la dilatation était redevenue grande comme une pièce de cinq francs. A midi 30, l'orifice était suffisamment dilaté pour qu'on pùt faire une application de forceps. N'ayant pas réussi à entraîner la tête, on pratiqua la basiotripsie. Les suites de couches furent normales.

Observation IL — Diaphragme utérin placé à 2 centimètres au-dessus de Vorifice interne.

La nommée Sch... est admise à la Maternité le 14 mars 1887. Primipare, réglée pour la dernière fois du 22 au 2S juin 1886, elle est arrivée jusqu'au terme de sa grossesse. Les membranes sont rompues depuis deux jours, mais elle n'est pas encore en travail; le col est long, largement ouvert et on trouve à 2 centimètres à peu près au-dessus de l'orifice interne et à 5 ou 6 centimètres de l'orifice externe un repli circulaire, mince, sorte de diaphragme présentant un orifice étroit dans lequel le doigt se trouve serré. Le fœtus présente l'épaule gauche en position dorso-antérieure.

Le même jour, à 11 heures du soir, le travail se déclare, l'épaule descend, appuie sur l'orifice ; on ne sent plus le diaphragme. Le travail marche normalement, la dilatation est complète le lendemain à 1 heure 50 du soir, l'accouchement est terminé artificiellement par une version. L'enfant est vivant, il pèse 3.150 grammes. La délivrance se fait naturellement dix minutes après.

En introduisant à nouveau la main dans l'utérus on ne trouve

plus qu'un petit lambeau flottant, résultat de la déchirure du repli en forme de diaphragme qu'on avait observé avant l'accouchement.

Les deux observations qui précèdent, venant s'ajouter à celles que nous avons rapportées, présentent, croyons-nous, un très grand intérêt. Il est probable que l'attention élant désormais appelée sur ces particularités analomiques, des faits semblables et nouveaux ne tarderont pas à être publiés.

Des rapports de l utérus avec l'intestin au point de vue

clinique '.

Le 31 octobre 1891, nous recevions à la Charité, pour qu'elle y attendit le moment de son accouchement, une femme chez laquelle les dernières règles étaient survenues le S février. Sauf une constipation iiabiluelle, elle n'avait rien présenté de particulier pendant sa grossesse et sa mine était florissante ; pendant son séjour à l'hôpital, elle se plaignit quelquefois de douleurs abdominales ; sa constipation continuait, ce qui l'obligeait souvent à prendre des remèdes évacuants. A plusieurs reprises elle eut, le soir, une fièvre légère ; la température atteignait 38" C, mais ne dépassait jamais 38°o.

Le décembre, vers 3 heures de l'après-midi, les symptômes de l'accouchement apparurent : l'enfant se présentait par le sommet, en position 0 I G T. La dilatation de l'orifice utérin se produisit lentement ; elle mesurait 6 centimètres environ de diamètre le 2 décembre à midi trois quarts. A 5 heures du soir, la malade eut un frisson violent qui dura vingt minutes, le thermomètre placé dans l'aisselle s'éleva à 39", la peau se couvrit de sueur. A [iO heures, la dilatation se trouvait complète ; la température axillaire, prise de nouveau, était de 38°3. La parturicnte, bien qu'un

' Leçon laite à la Cliarilé, le 24 décembre 1892 et publiée clans Le Progrès médical, i."' avril 1893.

FEAfMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS 31

grand lavement lui eût été donné, disait éprouver un violent besoin d'aller à la garde-robe, mais ses efforts n'étaient suivis d'aucun résultat. A 11 heures et demie, l'accouchement ne se terminant pas spontanément, on fit une application de forceps. L'enfant naquit en état de mort apparente ; on aspira les mucosités qui se trouvaient dans ses voies aériennes et il se mit à respirer, puis à crier; il a continué depuis à se bien porter. La délivrance fut naturelle.

Le 3 décembre, au matin, je trouvai cette femme fort souffrante : on comptait chez elle 120 pulsations, sa température était de 39% sa langue saburrale, son haleine fétide ; elle se plaignait d'une céphalalgie frontale continue. Elle déclarait n'être point allée à la selle depuis plusieurs jours avant son accouchement, et le lavement glycériné qui lui avait été donné alors n'avait produit qu'un faible résultat. Le ventre était ballonné dans toute son étendue et on voyait les anses intestinales se dessiner sous sa paroi. Le relief fait par le côlon transverse était surtout très sensible ; il formait audessus de l'ombilic un cylindre transversalement placé. La palpalion de la région sus-ombilicale ne provoquait aucune douleur; à la percussion, on percevait une sonorité exagérée. Au-dessous de l'ombilic, la paroi était très tendue, mais en cette région, il existait de l'empâtement et de la douleur, localisés surtout au niveau du cœcum et de l'S illaque. Le nez était pincé, le faciès grippé.

Malgré tous ces symptômes, nous ne crûmes pas à l'existence d'une infection puerpérale : il n'y avait ni nausées, ni vomissements; la douleur n'était point celle de la péritonite générahsée. La septicémie n'a pas, en général, un début aussi précoce ; même dans les formes les plus rapides, l'invasion ne se fait que plusieurs heures après l'accouchement. Or, chez notre malade, les phénomènes pathologiques avaient commencé avant la dilatation complète. Du reste, l'aspect général demeurait bon. Nous pensâmes donc à des accidents produits par l'accumulation de matières fécales dans l'intestin.

Un grand lavement fut prescrit et, s'il n'était pas suivi d'effet on devait, le lendemain matin de bonne heure, administrer un purgatif.

Le soir, le pouls devint dépressible et plus rapide, il monta à 146 ; la température axillaire s'éleva à Wi et la malade eut un frisson violent. Dans la nuit, la débâcle commença : il y eut huit ou neuf garde-robes extrêmement abondantes. A partir de ce moment, l'abdomen reprit son volume normal, la fièvre disparut; la guérison fut pour ainsi dire presque instantanée.

Ce n'est point la première fois que, pour ma part, j'observe des faits de ce genre : le premier qui me frappa remonte au mois d'avril 1877. J'avais assisté, à Yille-d'Avray, la femme d'un de mes amis, et les suites de couches avaient été absolument normales lorsque, le dixième jour, je trouvai ma cliente en larmes : son pouls était rapide, sa peau chaude, sa langue chargée et elle éprouvait des douleurs dans l'abdomen, surtout dans la fosse iliaque gauche. xV la palpation. je constatai en ce point une masse assez volumineuse, dépressible, mollasse, ayant la consistance du mastic ; appliquée contre l'utérus, elle ne se confondait point avec lui, car on pouvait, avec la main, isoler cet organe et le repousser du côté droit. Au toucher vaginal, les culs-de-sac étaient absolument libres. Depuis plusieurs jours, il n'y avait pas eu de selles. Je rassurai de mon mieux la malade et lui prescrivis un purgatif; le lendemain, lors de mon arrivée, elle élait souriante : tous les symptômes pathologiques avaient disparu. Dans ce cas encore, une accumulation des matières fécales dans rS iliaque aurait pu faire croire à l'existence d'accidents puerpéraux.

Plus lard, en janvier 1879, je dus provoquer l'accouchement prématuré chez la femme d'un médecin pour un rétrécissement du bassin assez considérable. Dans les jours qui précédèrent l'opération, je priai le mari de surveiller avec sqin la liberté du vcnlrc : c Oh ! répondil-il, il n'y a rien à

craindre de ce côté-là, Fintestin fonctionne bien ; il y a même de temps en temps de la diarrhée. » Les suites de couches furent d'abord normales, mais, le troisième jour, des douleurs abdominales, de la fièvre survinrent : mon confrère crut à de la péritonite puerpérale ; il voyait déjà sa femme morte. Son affolement était tel que, pendant la nuit, par un froid des plus rigoureux, il descendit dans le jardin, en pantoufles, pour y chercher de la glace. J'examinai la malade avec soin : la fièvre était peu considérable, le faciès bon. Le ventre était ballonné, mais il n'y avait ni nausées, ni vomissements. Dans la fosse iliaque droite, au niveau du cœcum, il existait de la douleur et de l'empâtement ; l'utérus lui-même n'était pas sensible, il pouvait être nettement isolé et refoulé du côté gauche. Au toucher vaginal, je ne trouvai dans les culs-de-sac aucune tuméfaction du tissu cellulaire pelvien. J'administrai de suite un purgatif : des matières fécales en énorme quantité furent expulsées dans la journée à la grande stupéfaction et aussi à la grande joie du mari ; le ventre s'affaissa, la température devint normale ; pendant quelques jours, un peu de sensibifité persista dans la fosse iliaque, puis l'accouchée guérit complètement et rapidement.

Plus tard encore, en 1883, à la Charité, une femme que j'eus l'occasion de montrer à mon collègue M. le docteur Maygrier était accouchée depuis cinq ou six jours, lorsqu'elle fut prise de douleurs abdominales, de fièvre, d'état saburral, etc. Il n'y avait dans le service aucun cas d'infection ; d'autre part, il existait dans le flanc gauche une tuméfaction pâteuse, mollasse, atteignant le bord de l'utérus, mais pouvant en être distinguée. Le diagnostic fut bientôt établiun purgatif fut donné : la tumeur et les accidents disparurent. .

Ces trois faits me paraissaient absolument concluants et M. Maygrier m'engageait beaucoup à les publier, mais la maladie m'obhgea de quitter Paris. M. le professeur Bouchard

fit alors paraître ses remarquables travaux sur la septicémie intestinale et, lors d'une des visites qu'il voulut bien me faire dans le Midi, je pus lui confirmer son opinion en lui signalant ce que j'avais' observé. En 1887, dans son livre sur les intoxications, il écrivit cette phrase : « Les accoucheurs savent^bien que certains accidents fébriles, qui surviennent pendant les suites de couches, disparaissent après l'évacuation alvine spontanée ou provoquée par un léger purgatif. »

Par conséquent, pendant le travail et pendant les suites de couches, il peut exister de la stercorémie, de l'auto-intoxication d'origine intestinale. Ces faits ne doivent pas être confondus avec la septicémie et la péritonite puerpérale. Si l'accumulation des matières a eu lieu pendant la grossesse, les garde-robes', lorsqu'elles surviennent, sont quelquefois extraordinairement abondantes.

Toutes les malades dont je viens de raconter l'histoire ont^ guéri, mais que serait-il arrivé si le diagnostic n'avait pas été fait, si l'on n'avait pas déterminé l'évacuation du tube digestif?

Il paraît aujourd'hui démontré qu'il existe des péritonites spéciales, d'origine intestinale, tout à fait différentes des affections puerpérales ordinaires et n'ayant d'autres causes que la rétention et l'accumulation des matières fécales. Le microscope et la bactériologie ont permis de reconnaître l'indépendance de ces deux variétés d'accidents. Les travaux de Malvoz et d'autres auteurs ont fait voir que l'intestin contenait un microbe appelé bacterium coli commune ou encore coli-bacille : sous l'influence de lésions préalables des tuniques intestinales, quelquefois même à la suite d'une stase veineuse ou d'une infiltration séreuse des parois, le colibacille passe dans le péritoine dont il détermine l'inflammation. Da:ns ces cas, l'examen du liquide contenu dans l'abdomen n'a montré que le coli-bacille au lieu du streptocoque qui existe dans la septicémie puerpérale.

Tout récemment, MM. Clianlemesse, Widal et Legry

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-iNÉS 35

viennent de publier une observation qui confirme ces idées. Une femme, enceinte de quatre mois, présentait les signes d'une rétroversion de l'utérus gravide avec obstruction intestinale. De la fièvre et des symptômes de péritonite éclatèrent. La réduction du déplacement utérin amena une certaine amélioration, puis l'avortement eut lieu et les accidents reparurent. Croyant à de la septicémie puerpérale, on fit le curettage de la matrice et on ramena des lambeaux fétides qui, ensemencés, donnèrent une culture pure de bacteriiim coii commune. La femme succomba: à l'autopsie, on trouva un abcès, des adhérences entre l'utérus et l'intestin, ^ on constata la présence du coli-bacille dans le péritoine, dans l'utérus, dans le cœur, dans le pus et dans le sang.

A côté de ces péritonites spéciales d'origine intestinale, on peut observer la perforation de l'utérus consécutive aussi à la rétention de matières dans l'intestin. Le 21 décembre 1841, une négresse, enceinte pour la sixième fois, entra en travail ; comme après vingt-six heures elle n'était pas accouchée, la sage-femme appela un médecin qui reconnut l'existence d'une présentation de l'épaule et fit la version. Depuis sept à huit jours, il y avait une constipation opiniâtre qui n'avait cédé ni à l'huile de ricin ni aux lavements. Trentesix heures après la délivrance, Morgan fut mandé, il trouva l'abdomen très sensible, la peau chaude et la langue chargée ; le pouls montait à 120. Il prescrivit de l'huile de ricin additionnée de deux gouttes d'huile de croton, un vésicatoire sur l'abdomen et des lavements. Après quatre jours, il y eut des évacuations alvines et la femme se sentit soulagée, mais la matrice resta dure, volumineuse et sensible à la pression. Le dixième jour, une violente hémorragie utérine survint, qui s'arrêta après quelques injections. Le rétablissement s'opérait lentement, les selles étaient assez régulières, il y avait même une tendance à la diarrhée, lorsque le dix-huitième jour on vit toutes les matières fécales s'échapper par la vulve, il n'en sortait plus par l'anus.

L'exploration du vagin ne révéla rien d'anormal; la palpation du fond de l'utérus déterminant de la sensibilité à gauche, la main qui touchait fut poussée dans cette direction et le doigt reconnut une vaste collection de matières fécales. On y introduisit une seringue avec laquelle on retira plusieurs onces de fèces liquides. Pendant une trentaine de jours, des matières sortirent par le vagin et la malade s'amaigrit ; elle finit néanmoins par se rétablir.

Dans ce cas, sous l'influence de la constipation, il s'était formé des adhérences entre l'intestin et le fond de l'utérus, puis une. communication anormale s'était établie entre ces deux organes : elle avait déterminé et l'hémorragie et la sortie des matières fécales par les voies génitales.

Des accidents consécutifs à la constipation peuvent être observés à une époque plus tardive des suites de couches. En septembre 1881, je fus appelé, dans le département de l'Eure, près d'une jeune femme accouchée depuis six semaines et qui, malgré toutes les médications employées, avait des hémorragies persistantes ; il en résultait un affaiblissement très notable. Il s'agissait d'une accumulation considérable de matières dans l'intestin et dans le rectum ; l'excavation pelvienne était complètement remplie par une tumeur stercorale très dure, ayant le volume d'une tête de fœtus. Avec le doigt introduit par l'anus, je dus faire le curage, puis j'ordonnai des lavements et un purgatif. Les hémorragies cessèrent immédiatement et la malade fut guérie.

Plus tard, en 1886, je vis un cas du même genre, dans le département de Seine-et-Oise, chez une dame âgée de quarante et un ans' et accouchée depuis cinq semaines. Elle avait des pertes continuelles ; le diagnostic et le traitement furent les mêmes que dans l'observation précédente, seulement le curage fut inutile.

Non seulement au moment de l'accouchement, mais encore pendant toute la durée de la grossesse, la constipation peut

être la cause d'accidents que le médecin doit savoir reconnaître. Dans les premiers mois, elle détermine parfois de la congestion pelvienne et des menaces d'avortement. Si on prescrit des lavements laudanisés, si on fait des injections de morphine, on n'obtient pas la disparition des phénomènes pathologiques et l'on peut augmenter les dangers de fausse couche. La conduite logique consiste à évacuer d'abord l'intestin, soit à l'aide de lavements, soit même au moyen de purgatifs, puis à arrêter les contractions de l'utérus avec l'opium.

On a aussi, dans certains cas, attribué les vomisseinents incoercibles à la constipation. Quand les vomissements, si fréquents chez les femmes enceintes, deviennent graves, quand la malade s'amaigrit et s'affaiblit, peut-être y a-t-il eu une accumulation antérieure des matières ; s'il en est ainsi, surveillez, débarrassez l'intestin, et les accidents disparaîtront.

L'utérus gravide en rétroversion détermine de la rétention d'urine et quelquefois, par action mécanique, une accumulation des matières dans le gros intestin ; l'observation que je vous ai rapportée de MM. Chantemesse, Widal et Legry montre que des accidents graves peuvent en être la conséquence.

De même, dans les derniers temps de la grossesse, la constipation peut être accompagnée de malaises, de céphalalg-ies, de ballonnement du ventre, d'envies d'aller à la garde-robe non suivies de résultat. Le volume de l'utérus appliqué derrière la paroi abdominale antérieure et cachant la masse intestinale, la présence de l'extrémité céphalique engagée dans l'excavation pelvienne et ne laissant point descendre les fèces dans le rectum, éloignent toute idée d'une accumulation dans l'intestin. Parfois même, de la diarrhée survient, qui donne davantage le change : elle est due en réalité à l'irritation que détermine la présence de matières dures dans le tube digestif. Il est probable que, chez la malade dont je vous

ai rapporté l'observation au début de cette leçon, c'est la constipation qui détermina la légère élévation de température dont nous ne trouvions pas la cause.

Quelquefois, vous me voyez conseiller un léger purgatif aux femmes qui viennent nous consulter pendant leur grossesse ; en ville cette prescription étonne beaucoup. J'ai plusieurs raisons pour agir de la sorte : outre les accidents que je vous ai exposés, la constipation persistante détermine souvent l'apparition d'hémorroïdes qui sont très pénibles chez les femmes à la fin de la gestation jet pendant l'accouchement.

Les matières fécales, si elles sont accumulées en grande quantité da.is le rectum, semblent quelquefois mettre obstacle à l'engagement de la partie fœtale ; d'autres fois, elles ont une consistance qui conduit à faire des erreurs de diagnostic. Lorsque j'étais interne à la Maternité, il y avait une aide sage-femme que, pour diverses raisons, nous avions surnommée « angle sacro-vertébral accessible » . A plusieurs reprises elle nous avait envoyé, avec le diagnostic ainsi formulé, des femmes qu'elle avait reçues à la consultation. Ce qu'elle avait pris pour le promontoire n'était autre chose que des matières fécales durcies : un simple purgatif faisait disparaître le prétendu cas de dystocie.

En dehors de ces symptômes divers dus à la constipation, d'autres faits, relatifs à l'intestin, sont intéressants pour l'accoucheur, je vais vous en dire quelques mots.

Les hernies ombilicales peuvent apparaître ou s'accentuer pendant la grossesse, mais elles ne s'étranglent pas, car l'anneau se dilate et s'ouvre en même temps que l'utérus se développe.

Nous voyons de temps en temps des femmes qui, atteintes de hernie crurale et portant un bandage, viennent nous demander avis, car elles sont devenues enceintes et elles craignent des complications ; on enlève le bandage et on ne

trouve plus rien. Les hernies crurales et inguinales disparaissent, en effet, pendant la gestation ; les anses intestinales sont refoulées vers les régions supérieures de. l'abdomen par l'utérus gravide. C'est seulement lorsqu'il y a adhérence de l'intestin à la paroi du sac qu'on voit la persistance de la hernie et son étranglement. Le taxis est possible, mais on préfère aujourd'hui la kélotomie que Ton n'hésite pas à pratiquer ; on rejette l'avortement provoqué et l'accouchement prématuré artificiel, que les anciens auteurs avaient préconisés.

Le iy7iipanisme^ent faire croire aune grossesse qui n'existe pas. Edis en a rapporté un exemple. Une femme de quarantecinq ans, mariée depuis deux années, se croit enceinte parce que ses règles se sont supprimées et qtie son ventre grossit ; de temps en temps, cependant, de petits écoulements surviennent, mais comme elle sent remuer, elle prévient un médecin et lui demande de l'assister au moment voulu. Des douleurs apparaissent ; le médecin l'examine et dit que l'accouchement ne se fera pas immédiatement; il reste néanmoins près d'elle de 10 heures du soir à 7 heures du matin. Il revient dans la journée, mais les douleurs étant irrégulières, il pense que le travail est arrêté et il demande à être prévenu lorsqu'elles reparaîtront. Plusieurs jours s'étant écoulés, on appela Edis ; il constata un tympanisme considérable, mais il ne trouva aucun signe de grossesse ; l'utérus mobile avait un volume normal ; son col était absolument fermé. Il conseilla un lavement à la térébenthine qui détermina l'expulsion d'une quantité considérable de matières fécales.

En 1884, je vis, dans le midi de la France, un cas analogue. Une dame de trente-huit ans se croyait enceinte, et le développement de son ventre ne laissait aucun doute sur l'existence d'une grossesse ; du reste, elle aussi sentait remuer. Comme l'accouchement tardait à se faire, je fus appelé pour l'examiner. Il n'y avait en réalité aucun signe de certitude de grossesse ; son utérus était petit, la palpation et la

percussion faisaient reconnaître un météorisme abdominal, cause de l'illusion dont cette femme était le jouet.

L'agglutination des anses intestinales, dans la péritonite tuberculeuse au début, peut aussi faire croire à l'existence d'une grossesse qui commence. J'ai observé un fait de ce genre à l'hôpital des Enfants, en 1877, avec M. Decaudin, qui s'y trouvait alors interne. Une jeune fille de dix-sept ans, très brune, avec une ombre de moustache et les yeux bordés de longs cils noirs, avait été admise dans le service parce qu'elle pâlissait, maigrissait depuis quelque temps et souffrait de l'abdomen. Ses règles avaient totalement disparu, l'aréole des seins paraissait d'une couleur foncée et il y avait un peu de pigment le long de la ligne blanche. Le ventre était légèrement ballonné et, à la palpation, on trouvait une tuméfaction mollasse qui occupait la région hypogastrique sur la ligne médiane. On avait cru, au toucher, sentir le globe utérin développé et la grossesse ne semblait pas douteuse. A l'examen combiné, je trouvai que l'utérus était de petit volume et distinct de la masse mollasse qui siégeait au-dessus de lui. La percussion donnait une sonorité très nette et, à l'auscultation, on entendait une crépitation fine,- irrégulière, due aux déplacements des gaz contenus dans l'intestin. Je crus à une péritonite tuberculeuse : quelques mois plus tard, la jeune fille succombait et l'autopsie confirmait le diagnostic. J'ai vu depuis un autre cas absolument semblable, à l'hôpital de la Pitié, en 1882. Il ne faut donc pas oublier de percuter l'abdomen des femmes que l'on présume être enceintes : l'utérus gravide donne de la matité ; l'intestin, de la sonorité.

\i entérocèle vaginale peut aussi être une source d'erreurs ou de difficultés au moment de l'accouchement. Le 3 décembre 1881, je fus appelé par MM. les docteurs Deleschamps et Maygrier près d'une dame que j'avais déjà eu l'occasion de soigner, trois années auparavant, pour des hémorragies très graves dues à une insertion centrale du placenta. Elle était arrivée au terme d'une nouvelle grossesse ; elle avait quel-

nues douleurs, mais le travail n'avançait pas. Gomme, avant la suppression des règles, on avait cru constater chez elle la présence d'un petit kyste de l'ovaire, on se demandait s il n'allait pas jouer un rôle pendant l'accouchement. En 1 examinant, ie trouvai la tête fœtale au détroit supérieur et, dans le vacin une tumeur mollasse, souple, ayant la consistance des membranes qui font hernie dans l'intervalle des contractions lorsqu'il existe un fœtus mort. Cette masse soulevait et poussait en avant la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin. Au-dessus d'elle, se continuant pour amsi dire avec elle on sentait l'orifice utérin qui mesurait un centimètre et dem'i environ de diamètre, et à travers cet orifice, la lête fœtale. La tumeur n'était ni liquide, ni solide ; elle se réduisait sous l'influence d'une pression légère et disparaissait en produisant du gargouillement. Recommandait-on à la malade de faire un eff-ort, la tuméfaction devenait saillante comme une poche de caoutchouc distendue par de l'air. Si on introduisait le médius dans le rectum et l'index dans le vagin, on constatait qu'il ne s'agissait pas d'une rectocèle, car la tuméfaction était bien au-dessus du plancher périnéal ; si on faisait pousser la patiente, la tumeur bombait considérablement et écartait les deux doigts, l'un en avant, l'autre en arrière ; tout effort ayant cessé, elle redevenait mollasse et dépressible. Il existait donc une hernie iléo-vaginale, l'intestin grêle était dans le cul-de-sac de Douglas et paraissait mettre obstacle à la descente de la tête. Dans la nuit du 4 au 5 décembre, les douleurs s'accentuèrent, l'extrémité céphalique s'engagea brusquement et l'expulsion fut presque immédiate. Indépendamment de cette lésion, la malade avait réellement un petit kyste ovarique qui se développa ultérieurement et fut opéré quelques années plus tard.

Les choses ne se terminent pas toujours aussi simplement. Dans une observation publiée par Landau, une entérocèle vaginale, qui existait chez une femme de trente-huit ans, s'était abaissée pendant les douleurs ; elle était devenue très

tendue et mettait obstacle à raccouchement. Les premières tentatives de réduction ayant été infructueuses, on dut administrer le chloroforme, déterminer une narcose profonde et introduire la main dans le rectum. A ce prix seulement, on réussit.

Les faits de recLocèle ne sont pas très rares : il est facile de les distinguer des précédents ; la tumeur est alors située plus bas et le doigt introduit dans l'anus pénètre facilement dans l'intérieur même de la poche : la réduction se fait, en général, spontanément au moment de l'accouchement.

L'existence de brides fibreuses périreclales consécutives à un ancien phlegmon du bassin me paraît avoir causé le cas de dystocie suivant : Une jeune femme avait été soignée par le professeur Trélat pour un rétrécissement du rectum .; elle n'était pas syphilitique et la cause de son affection était demeurée inconnue. Elle devint enceinte et je fus appelé alors qu'elle était en travail. Il y avait une présentation du siège ; le tronc et les épaules étant sortis, il me fut impossible d'extraire la tête. L'enfant succomba et je me disposais à faire la perforation du crâne, lorsqu'un dernier effort de la femme venant s'ajouter à une puissante traction amena le fœtus au dehors. Je cherchai en vain ce qui avait bien pu mettre obstacle à l'accouchement.

- Ces faits s'étaient passés en 1878, lorsqu'on 1886, une sage-femme vint me prier d'assister avec elle une dame en travail, près de laquelle j'avais été appelé autrefois, pour un enfant se présentant par le siège et qui était venu mort. Comme je n'avais eu, en ville, qu'un seul insuccès de ce genre, il n'y avait pas de doute pour moi, il s'agissait bien de la même personne : peut-être allais-je enfin savoir pourquoi l'accouchement avait été si difficile lors de ma première intervention ? Cette fois, l'enfant se présentait par le sommet ; au toucher, je trouvai une large bande fibreuse cicatricielle, située transversalement dans le petit bassin, au-devant du rectum. Celte bride arrêtait complètement la tête ; je dus

FEMMES ES COOCHES ET N 0 IIVEAU -NÉS 43

appliquer le forceps, et pendant que mon interne exerçait de W Irtes tractions, j'appuyai vigoureusement d avant en arrière sur la bride ; lenfant fmit par passer, bien qu a grand -

Tieine ; il était vivant. . , n

' „t rrogeant avec soin la parturiente, j'appns qu elle avart eu autrefois, au début de sa vie génitale, un pW^gmon pelvien accompagné de périrectite. Elle avait gueri mais il s eta formé sans'doute, aux dépens du tissu cellulaire, une bi-i e cicatricielle profonde qui avait causé le rétrécissement du rectum soigné par le professeur Trélat et qui, au moment de l'accouchement, mettait un obstacle si considérable au passage

du fœtus. , I^inlestin grêle qui passe à travers une rupture du canal .énital a quelquefois été pris pour le cordon ombilical. Le cul-de-sac postérieur du vagin peut être déchiré, soit par la main de l'accoucheur pendant une opération mal conduite, soit par un instrument imprudemment dirigé, soit encore a roccasion d'une délivrance artificielle ; une anse intestinale descend alors à travers la solution de continuité. Il peut en être de même dans les cas de rupture utérine. Le professeur Herrgott père a rapporté l'histoire d'un officier de santé d'Altkirch qui, ayant fait une version et l'extraction du fœtus, crut ensuite trouver le cordon dans le vagin ; il en coupa une anse qui avait un mètre environ de longueur et qui fut jetée sur le fumier : c'était l'intestin. La malade succomba sans avoir été délivrée. Quelques jours plus tard, on vit le chien dé^ la maison qui avait découvert ce débris ; il sembla qu'il s'agissait d'une portion du tube digestif : le maire et la gendarmerie furent prévenus, une enquête fut ordonnée, l'exhumalion du cadavre eut lieu et l'officier de santé fut condamné.

De . tels faits paraissent presque impossibles, et cependant d'autres analogues ont été publiés en Amérique, en Angleterre, dans presque tous les pays. Tyler Smith a montré que le cordon gras ressemble beaucoup à l'intestin grêle, sans mésentère, lisse à sa surface, revenu sur lui-même et n'ayant

plus dans sa cavité ni gaz, ni matières solides ou liquides. Robert Barnes, de son côté, fait remarquer qu'il est possible d'être sage après coup, mais que dominé par l'habitude de ne trouver dans le vagin, après l'accouchement, que le cordon et le placenta, on ne songe nullement à y rencontrer autre chose : « Nous croyons que le soleil se lèvera demain, parce qu'il se lève tous les jours. » Il importe donc de bien connaître ces faits, afin d'éviter de commettre une aussi grave erreur. Si l'intestin est trouvé procident, on doit le réduire et soigner la femme comme on le fait dans les cas de rupture de l'utérus. Parfois, la guérison surviendra, tantôt complète, tantôt seulement partielle, avec production d'une fistule intestino-vaginale ou inteslino-utérine.

Bien que cette leçon soit déjà longue, je voudrais la compléter en vous disant quelques mots de ïinteslin, non plus dans ses relations avec l'obstétrique, mais dans ses rapports avec la gynécologie.

Beaucoup de femmes qui souffrent de l'abdomen vont consulter l'accoucheur parce qu'elles se croient atteintes d'une affection des organes génitaux. En les examinant avec soin, on ne trouve rien au niveau de l'utérus ou de ses annexes, mais on sent des matières accumulées dans le gros intestin, surtout à droite, au niveau du cœcum et du côlon ascendant ; il y a là un gros cordon volumineux, verticalement dirigé, un peu mollasse, assez régulier, sur lequel la pression détermine de la sensibiHté. La même chose peut être constatée, quoique plus rarement, du côté gauche, et Nélaton a cité un fait dans lequel les matières slercorales avaient été prises pour un cancer. Les fèces sont aussi quelquefois accumulées dans le rectum et font croire à une tumeur pelvienne : dans un cas rapporté par Beau, on avait porté le diagnostic d'hémalocèle rétro-utérine.

On observera plus rarement cette accumulation dans l'intestin grêle, car dans cette portion du tube digestif, les

matières sont plus liquides ; cependant, on y trouve parfois Tes tumeurs dures, lobulées, qui font croire, soit a de ova- Z Zi à des tumeurs ovariennes. Il n'y a pas bien longmp un de mes amis, médecin des hôpitaux, eut l'occasion 1 examiner une dame qu. j'avais accouchée quelques mois u^wavant et chez laquelle il ti^uvait de l'empâtemen du côlé droit de l'utérus : il me l'envoya, me demandant si n y avait pas là une phlegmasie P^-utérine chronique B me sembla qu'il s'agissait de matières accumulées dan 1 mtestin grêle : un purgatif les fit immédiatement disparaiti-e

Une autre fois, je sentais nettement sur le côte droi de l'utérus une masse arrondie et résistante ; je me demandais si ie n'avais pas affaire à une inflammation chronique des annexes, mais la pression ne déterminait presque pomt de douleur. J'appuyai plus fort de dedans en dehors, le corps solide s'échappa brusquement en prodmsant un petit gargouillement. . . 1 '

M le professeur Testut (de Lyon) nous a prie de présenter de sa part à 1' /Académie deux très belles planches qui montrent bien le rôle que peut jouer l'intestin grêle vis-a-vis

de l'utérus. • i -i.

Sur le cadavre congelé d'une jeune femme de vmgt-huit ans, on trouvait l'utérus en rétroversion très accentuée ; on voyait en avant de cet organe trois anses d'intestin grêle remplies de matières et comblant le cul-de-sac vésico-utérin : elles avaient très probablement imprimé à l'utérus sa situation. En effet, on déposa la pièce dans l'alcool et, trois jours plus tard, les intestins sectionnés et privés de leur mésentère surnageaient à la surface du liquide, tandis que l'utérus débarrassé du bloc anormal qui l'avait repoussé en arrière, s'était incliné en avant du côté de la vessie et présentait la position normale.

Bien souvent, quand les femmes sont constipées depuis quelque temps, la palpation et l'examen bimanuel sont très difficiles et on n'arrive qu'à grand'peine à formuler un dia-

'iô FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS

gnostic précis. Il faut alors, sans hésilation, remettre son examen à un autre jour et ordonner un purgatif. De la rhubarbe ou du tamar pris le soir et, le lendemain matin, un verre d'eau d'Hunyadi-Janos ou un léger purgatif salin réussissent en général très bien. Grâce à cette précaution, grâce aussi à l'évacuation des urines, l'exploration des organes génitaux devient facile. Que de femmes qui se croyaient atteintes d'affections utérines et que j'ai ainsi guéries en régularisant simplement les fonctions de leur intestin !

Les figures de M. le professeur Testut permettent de comprendre comment se produit la rétroversion de Tutérus sous l'action du corset : les anses intestinales comprimées refoulent la matrice de haut en bas et d'avant en arrière. Beaucoup de médecins, qui examinent les femmes dans leur cabinet sans prendre la précaution de les faire déshabiller, croient à l'existence d'un déplacement et appliquent des pessaires qui non seulement sont inutiles, mais encore sont nuisibles.

Sans parler ni de l'entérite glaireuse, compagne si fréquente des maladies utérines ou péri-utérines, ni de la dilatation du gros intestin sur laquelle Trastour et Malibran ont surtout insisté et qui entraîne des troubles nerveux spéciaux, que de faits je pourrais encore vous citer oii l'on a cru à une affection des organes génitaux alors que l'intestin seul était en jeu ! Au mois d'août 1883, je faisais visite, dans un pays voisin de la France, à un gynécologue de mes amis ; il voulut absolument me montrer une malade qu'un confrère venait de lui envoyer afin qu'il l'opérât d'un kyste du vagin. Il y avait bien une tumeur sur la paroi latérale droite du canal, mais cette tumeur était réductible; de plus, sa disparition s'accompagnait de gargouillement : il s'agissait d'une entérocèle latérale.

Il n'y a pas très longtemps, on me demandait mon avis pour une dame qui avait dépassé l'âge de la ménopause et chez laquelle les garde-robes étaient très rares; des tumeurs

fibreuses comprimaient le rectum et mettaient, pensait-on, obstacle à la défécation ; on avait même parlé de faire une laparotomie afin de laisser un libre cours aux matières. L'examen bimanuel me montra que le petit bassm était loin d'être rempli par des fibromes ; au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, en particulier, les doigts trouvaient un espace libre. Au toucher rectal, on sentait au-dessus du sphincter une petite masse plus grosse qu'une noix et dure comme de la pierre ; donc, les matières passaient. Une sonde molle en caoutchouc grosse comme le pouce fut introduite par l'anus et pénétra facilement jusque dans TS iliaque. Cette dame était morphinomane ; la constipation était, chez elle, la conséquence de sa funeste habitude et non l'effet de la compression du rectum par une tumeur utérine.

Mais je m'arrête, et je termine par une comparaison destinée à mieux graver les faits dans votre esprit. A Paris, dans nos grandes maisons où les étages sont superposés, nous avons beaucoup de voisins : voisins qui se trouvent sur le même palier, voisins au-dessus de nous, voisins au-dessous. Il en est de même pour l'utérus dans la cavité pelviabdominale : gravide ou non gravide, il a des voisins et il faut vous en souvenir. Yous ne devez pas être seulement accoucheur ou gynécologue, mais encore médecin, vous occupant de tous les étages. Donc, dans votre pratique, en examinant des femmes enceintes ou des femmes qui se croient atteintes d'affections utérines, n'oubliez jamais l'intestin grêle et le gros intestin.

Note à propos d'une communication de M. Em. Blanc sur les inflammations péri -utérines dans leurs rapports avec la grossesse et l'accouchement '.

La Gommunicaiion si intéressante de M. Blanc touche à beaucoup de points. Je me permellrai quelques remarques relativement aux accidents qui surviennent après l'accouchement et dont il ne vous a dit que quelques mots. J'en ai observé pour ma part plusieurs et il me semble qu'ils apparaissent généralement non pas cinq ou six jours après la délivrance, mais beaucoup plus tôt. Ils éclatent rapidement et brusquement, ce qui peut constituer parfois un élément de diagnostic.

Autrefois, avant l'antisepsie, on ne sépai-ait pas facilement ces faits des cas de fièvre puerpérale proprement dite ; la distinction est plus facile aujourd'hui. Avec notre regretté collègue, le D'' Thévenot, j'ai vu une dame qui, avant de devenir enceinte etpendant sa grossesse, avait souffert d'accidents périutérins. Bien que toutes les précautions antiseptiques eussent été prises, le soir môme de son accouchement elle eut un frisson violent, une élévation de température considérable. Lorsque j'arrivai près d'elle, quarante-huit heures après la

t Société obstétricale gynécologique de France, séance du 14 janvier

délivrance, elle venait d'avoir par le rectum une abondante

évacuation de pus.

Un peu plus tard, à la Charité, nous était envoyée une femme d'un service de chirurgie où elle avait eu un abcès de la fosse ischio-rectale qui était guéri. Les accidents fébriles apparurent deux jours après l'accouchement; nous en cherchâmes la cause et nous trouvâmes une reproduction de l'abcès : il s'ouvrit et la guérison fut rapide.

Le réveil des accidents survient non seulement dans les cas où il y a eu des inflammations de la région génitale ou péri-génitale, mais encore lorsqu'il a existé des phénomènes d'inflammation dans d'autres parties du corps. Je signalerai une femme qui avait eu autrefois une dacryocystite suppurée et chez laquelle, dans les jours qui suivirent l'accouchement, de nouveaux accidents inflammatoires et de la suppuration reparurent dans le sac lacrymal. Chez une autre, qui avait eu des varices enflammées au niveau de la jambe, de la rougeur, de la chaleur survinrent au point autrefois malade ; il y eut une phlébite suppurée et la femme succomba. A l'autopsie, on ne trouva rien au niveau des organes génitaux (il n'existait du reste aucun accident de septicémie dans le service), mais on nota la présence d'abcès dans le foie.

Enfin récemment, en ville, chez une dame morphinomane, que nous avons du reste, au moment de son accouchement, guérie de sa funeste habitude, il existait des indurations multiples sur les deux cuisses ; elles restèrent dans cet état pendant plusieurs semaines, mais immédiatement après la délivrance, la suppuration s'établit. Nous dûmes ouvrir successivement sept abcès, ils furent pansés par occlusion et la guérison eut lieu sans encombre. Cette malade avait été atteinte autrefois de salpingo-ovarite, il ne survint cependant aucune complication du côté des annexes de l'utérus.

On a noté depuis longtemps cet établissement facile de la suppuration chez les femmes qui viennent d'accoucher. Si je ne me trompe, M. Pajot a dit que les femmes en état puer-

FKMMES E.N COUCHES. 4

péral deviennent facilement une éponge à pus. Les termes dont je me sers ne sont certainement pas exacts, mais ils reproduisent suffisamment, je crois, l'idée du professeur de la Faculté. Ce qui est vrai, c'est que les phénomènes inflammatoires réapparaissent souvent chez des femmes qui ont été autrefois localement atteintes; il y a comme un réveil des accidents. Qu'on invoque ou non ce que M. Yerneuil a désigné sous le nom de microbisme latent, il semble qu'à la suite du traumatisme de la parturition, les liquides de l'économie favorisent l'établissement de la suppuration et cette suppuration, je le répète, survient en général rapidement.

YII

Asymétrie des fesses au point de vue obstétrical'.

J'ai constaté chez une femme Texistence d'un bassin oblique ovalaire ou bassin de Nœgele. Dans trois accouchements antérieurs, on avait eu recours à l'embryotomie céphalique.

L'exploration interne des parois pelviennes permit de reconnaître à quelle variété de bassin vicié on avait affaire.

Plaçant alors la femme sur le ventre on constata, en examinant les fesses, que le côté lésé, là où manquait l'aileron du sacrum, était plus étroit que le côté sain. Du côté vicié, on trouvait 12 centimètres entre la région trochantérienne et le sillon interfessier. Du côté sain, au contraire, on trou\'ait entre ces deux points 16 centimètres. L'asymétrie des fesses était donc manifeste.

Si on cherchait les fossettes qui se trouvent habituellement à droite et à gauche de la hgne des apophyses épineuses (fîg. 10), et qui correspondent aux épines iliaques postérieures et supérieures, on constatait la présence d'une de ces fossettes à droite, du côté sain, tandis qu'elle n'existait pas à gauche du côté malade. A gauche, en effet, l'aileron du sacrum ayant disparu, la région postérieure de la crête sacrée arrive,

* Société obstétricale de France^ séance du 23 avril 1892.

comme l'a montré Nœgele, jusqu'à la ligne des apophyses épineuses de la colonne vertébrale (fîg. 11).

Il existe d'autres circonstances dans lesquelles on peut rencontrer l'asymétrie des fesses.

Fig. 10.

Aspect normal. — Symétrie des fesses.

Fig. 11.

Asymétrie des fesses. — Bassin oblique ovalaire. — Aplatissement pathologique de la fesse gauche.

J'ai observé une femme chez laquelle il existait de la paralysie infantile du côté du membre inférieur gauche. Cemembre présentait 4 centimètres de raccourcissement, les os étaient atrophiés et la cuisse malade n'avait que 32 centimètres de circonférence,, tandis que la cuisse saine mesurait 42 centi-

mètres Chez cette femme on mesurait à gauche, 14 centimètres de la région trochantérienne au sillon interfessier (fio- 12) Du côté sain au contraire, du côté droit, on trouvait IS^centimètres. En haut, les deux fossettes correspondant aux

Fig. 12.

Asymétrie des fesses. — PJCi-alysie infantile. — Aplatissement de la fesse du côté malade.

Asymétrie des fesses. — Luxation coxo-fémorale. — La fesse la plus volumineuse correspond au côté de la luxation; la plus petite, au côté sain.

épines iliaques postérieures et supérieures occupaient leur situation normale.

Chez une troisième femme, il y avait une luxation coxofémorale du côté droit. Le membre inférieur droit était notable-

ment atrophié ; à la cuisse, par exemple, on ne trouvait que 30 centimètres et quart de circonférence, tandis qu'à gauche il y avait 37 centimètres. Il y avait aussi une asymétrie des fesses, mais, dans ce cas, la fesse correspondant au membre atrophié, la fesse droite (fig. 13) était plus volumineuse que celle du membre sain. A droite en effet, on trouvait en haut de la région fessière 15 centimètres et demi de la région trochantérienne droite au sillon interfessier, et du côté gauche 11 centimètres. Si la fesse était plus volumineuse du côté malade, cela tenait à ce que, la tête fémorale ayant quitté la cavité cotyloïde, la saillie trochantérienne se trouvait reportée très en dehors. Ajoutons que, dans ce cas encore, il existait deux fossettes correspondant aux épines iliaques postérieures.

Ainsi donc, il y a asymétrie des fesses dans le bassin obliqueovalaire. La fesse aplatie correspond alors au côté lésé, et de ce côté aussi la fossette dont nous avons parlé n'existe pas.

Dans la paralysie infantile, il peut exister également de l'asymétrie des fesses ; le côté aplati correspond alors au côté paralysé. Les deux fossettes existent au niveau des épines iliaques postérieures et supérieures.

L'asymétrie des fesses peut exister également dans les luxations coxo-fémorales : la fesse la plus volumineuse correspond au côté de la luxation. Les deux fossettes existent encore de chaque côté de la colonne vertébrale.

Ajoutons que d'autres signes, tirés de l'examen des membres inférieurs, viendront aussi fournir de nouveaux éléments pour le diagnostic.

A propos du bassin ilio-fémoral. — Diagnostic de la luxation

de la hanche *.

Les luxations de la hanche survenues dans l'enfance ont une certaine importance en obstétrique, aussi est-il nécessaire de pouvoir en faire sans hésitation le diagnostic. La connaissance de la ligne de Nélaton, qui va de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité ischiatique, a une grande utilité ; mais il n'est pas toujours facile de l'établir, surtout chez les femmes grasses.

Un médecin, qui est en même temps un grand artiste, le docteur Paul Richer, a publié une admirable étude de l'anatomie des formes et des proportions qui existent entre les différentes parties du corps humain ; il s'est un jour servi de ces connaissances pour reconnaître sur un homme, à la Salpêtrière, une arthropathie ataxique des deux hanches. Nous avons eu l'occasion de faire usage, dans nombre de cas, des données fournies par, Paul Richer ; nous y avons ajouté une autre mensuration, la largeur comparative des deux fesses; les résultats obtenus pour le diagnostic ont été tels que nous croyons devoir les publier.

D'après P. Richer, à l'état normal, la hauteur de la jambe prise du sol à l'interligne articulaire du genou ou à l'extrémité

' L'Obstétrique, t. I, p. 1, 1896.

inférieure de la rotule, est égale à la distance qui va de l'interligne articulaire du genou au-dessus du grand trochanler,

Fig. 14. Fig. 15.

Etal normal. Luxation simple (face antérieure).

à l'endroit oii les téguments s'enfoncent sous la pression des doigts. (Voy. fig. 14.)

Dans les cas normaux, la ligne épitrochantérienne, c'est-àdire la ligne qui va d'une région sustrochantérienne à l'autre, coupe le pli de l'aine en son milieu : la ligne épitrochantérienne passe donc à égale distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure et de l'épine du pubis. (Voy. fig. U.)

Une autre donnée s'ajoute à la précédente : dans les conditions normales, la ligne qui va du sol au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Enfin, en arrière, la ligne épitrochantérienne passe au sommet'du sacrum, à l'union de cet os avec le coccyx. (Voy. fig. 16.)

Ces faits étant connus, que se passe-il dans la luxation de la hanche?

Luxation unilatérale. — Chez une femme C... (Obs. 1), la distance du sol à l'interligne articulaire du genou gauche (côté sain) mesurait 45 centimètres ; de l'interligne articulaire du genou à la région épitrochantérienne, on trouvait 45 centimètres.

Du côté droit (côté malade), on trouvait absolument les mêmes dimensions. Donc, à droite comme à gauche, les deux parties de chaque membre inférieur étaient normalement proportionnées.

Ces points étant fixés, voyons ce qui existait du côté du membre inférieur droit, du côté luxé.

A. La ligne horizontale passant par la région épitrochantérienne, au lieu de se trouver à égale distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure et de l'épine du pubis, aboutissait au contraire bien plus haut. Cette ligne, on le comprend, s'élève plus ou moins suivant que le déplacement du fémur en haut est plus ou moins considérable. (Voy. fig. 15.)

B, La distance du sol au milieu de la rotule,- reportée en haut, parvenait non pas à l'épine iliaque antérieure et supérieure, mais beaucoup au-dessus. (Voy. fig. 15.)

C. En arrière, la ligne horizontale épitrochantérienne ne passait pas à l'union du sacrum et du coccyx, mais au-dessus

Fig. 16. Fig. 17.

Luxation simple (face postérieure.) Luxation double (face antérieure.)

de ce point, au voisinage de l'épine iliaque postérieure et inférieure. (Voy. fig. 16.)

D. Enfin,, dans la luxation unilatérale, il est un autre élément dont il faut aussi tenir compte, c'est la largeur de la

fesse, ainsi que nous l'avons dit en 1892'. Du côté de la luxation, la distance qui va de la surface externe du grand trochanter au sillon interfessier ou à la ligne des apophyses épineuses du sacrum est généralement plus considérable de 2 3, 4 centimètres, que celle du côté opposé. (Voy. fig. 16.) Cette distance est plus grande même si, par suite de la coxalgie, il existe une atrophie des muscles du membre inférieur malade.

Luxation double. - Dans les cas de luxation double, on doit procéder de la même manière. On s'assure d'abord que les deux parties des membres inférieurs ont leur longueur normale, c'est-à-dire que la distance qui va du sol à l'interligne articulaire du genou est égale, sur chacun d'eux, à celle qui va de l'interhgne du genou à la région épitrochantérienne. Cela fait, on voit :

A. Que la ligne horizontale épitrochantérienne, au lieu de passer à égale distance des épines iliaques antéro-supérieures et du pubis, se trouve un peu au-dessous, au niveau ou même au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures. (Voy. fig. 17.)

B. Que la distance qui du sol va au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, aboutit au-dessus et quelquefois beaucoup au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. (Voy. fig. 17.)

C. Qu'en arrière, la ligne horizontale épitrochantérienne passe bien au-dessus de la pointe du sacrum.

Evidemment, dans ces cas de luxation double, il ne saurait être question de la largeur comparative des deux fesses.

Mais il est un fait qui frappe, c'est la brièveté des cuisses. Si, avec la chemise, on recouvre en haut l'abdomen jusqu'au pubis, et si, avec une serviette ou avec le drap, on recouvre aussi les jambes à partir du bord inférieur de la rotule, les cuisses, qui restent seules à nu, paraissent extrêmement courtes.

' P. BuDiN. Société obstétricale de France, 1892, p. 135. Voyez ci-dessus, p. 53.

Nous avons dit qu'il était nécessaire de s'assurer d'abord que la longueur de la jambe et celle de la cuisse étaient dans des proportions normales ; sans cela, on pourrait commettre des erreurs. En voici un exemple :

La nommée X... (observation IV), amenée à la Charité, est une boiteuse ; son membre inférieur droit est beaucoup plus court que le gauche. La ligne horizontale épitrochantérienne du côté gauche passe en lieu normal, tandis que celle du côté droit aboutit au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. (Voy. fig. 18.) Il y a donc probablement une luxation de la hanche droite.

Cependant si, du côté droit, on prend la distance qui va du sol au milieu de la rotule et si on la reporte du milieu de la rotule en haut, elle aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure, comme dans les cas où il n'y a pas de luxation. (Yoy. fig. IS.)

Les deux renseignements sont donc cette fois contradictoires. Pourquoi?

En mesurant à gauche (côté sain) la distance qui va du sol à l'interligne articulaire du genou, on trouve 34'"',5; de l'interligne articulaire à la région épitrochantérienne il y a aussi 34"", S ; donc, les deux parties du membre inférieur gauche sont normales.

Du côté droit, côté pathologique, la distance qui va du sol à l'interligne articulaire du genou n'est que de 31 centimètres; celle qui s'étend de cette interligne articulaire à la région épitrochantérienne est de 33 centimètres.

Donc, à droite, le fémur a environ la même longueur qu'à gauche, il est normal ; au contraire, la jambe droite mesure 3 centimètres et demi de moins que la jambe gauche. Il est dès lors facile de comprendre la cause d'erreur : si la distance qui va du sol au milieu de la rotule droite est reportée en haut, cette distance trop courte, au lieu de dépasser, par le fait de la luxation, l'épine iliaque antérieure et supérieure, ■n'arrive qu'à son niveau.

Luxation simple. — Arrêt de déve- Arrêt de développement de la cuisse loppement de la jambe du côte droite (pas de luxation),

luxé.

disparu ; mais, si on prenait à gauche la distance qui allait du sol au milieu de la rotule (36"" 1/2) et si on la reportait du

milieu de la rotule droite vers l'abdomen, elle dépassait de beaucoup l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Dans d'autres circonstances, le deuxième signe de luxation de la hanche peut exister, quoique la tête fémorale se trouve dans la cavité colyloïde. En voici un exemple (Voy. fig. 19) :

La nommée A..., rachitique, n'a marché qu'à sept ans; elle a 1"\38 de taille et elle boite. En examinant ses membres inférieurs, on trouve :

• Du côté gaicche. — De la plante du pied à la région sustrochantérienne 67%5

De la plante du pied à la pointe de la rotule ... 34' De la pointe de la rotule à la région sustrochantérienne 34*^

Du milieu de la rotule à la plante du pied .... 36'= Cette longueur, reportée du milieu de la rotule en haut, arrive juste à l'épine ihaque antérieure et supérieure.

Dic côté droit. — De la plante du pied à la région

sustrochantérienne 59%5

De la plante du pied à la pointe de la rotule. . . 32%8 De la pointe de la rotule à la région sustrochan-

térieime 27"=

De la plante du pied au milieu de la rotule 34''

Cette longueur, reportée du milieu de la rotule en haut, arrive à 6 centim^ètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Tandis que, dans le cas rapporté plus haut, la brièveté de la jambe aurait pu faire méconnaître une luxation de la hanche qui existait, dans ce dernier fait la brièveté de la cuisse aurait pu faire croire à une luxation de la hanche qui n'existait pas si on s'était borné à relever la présence du second signe.

Les diverses mensurations que nous avons décrites, nous les avons répétées à maintes reprises dans les cas de luxation de la hanche, elles nous ont toujours permis de faire aisément et sûrement le diagnostic. Nous ne donnerons point toutes

nos observations en détail, mais nous rapporterons les mensurations obtenues dans six faits de luxation simple, et dans quatre cas de luxation double.

Parmi ces observations, nous signalerons celle d'une femme atteinte à la fois de rachitisme et de luxation double des membres inférieurs. Enceinte pour la première fois, elle accoucha spontanément chez elle d'un enfant qui se présenta par le siège et naquit mort. Devenue de nouveau enceinte, elle nous fut adressée à la Charité par son médecin; celui-ci nous déclara qu'elle voulait absolument avoir un enfant vivant, qu'il lui avait parlé de la symphyséotomie et qu'elle était décidée à subir cette opération.

Afin de nous rendre bien compte de l'état de son bassin et de nous prononcer en connaissance de cause, nous lui fîmes respirer du chloroforme. Le diamètre promonto-sous-pubien mesurait 11 centimètres et, comme l'angle sacro-vertébral n'était pas très élevé, nous évaluâmes le diamètre minimum à 9 centimètres 3/4 environ. Le diamètre transversal du détroit supérieur mesuré avec notre céphalomètre était aussi d'environ 9 centimètres 3/4. A l'aide de ces chiffres, nous reproduisîmes àla craie, sur le tableau, la forme et les dimensions du détroit supérieur ; la circonférence du détroit supérieur (9,75 X 2 t:R = 9,75 X 3,14= 30,6) devait être d'environ 30 centimètres 1/2.

Or, des mensurations que nous avons faites avec M. Ribemont il résulte * que la petite circonférence de la tète qui donne 30"", 5 est celle d'un enfant qui pèse environ 2.500 grammes.

Nous déclarâmes à nos élèves qu'en provoquant un accouchement prématuré nous obtiendrions peut-être un bon résultat, si les contractions utérines étaient puissantes ; mais, comme on n'est jamais sûr de l'intensité des contractions dont on détermine artificiellement l'apparition et comme, d'autre

• P. BuDiN. Obstétrique ei Gynécologie, p. 191, 1886.

part, cette femme voulait absolument avoir un enfant vivant, . nous décidâmes de la laisser aller jusqu'à terme et de pratiquer la section du pubis si elle était nécessaire. Un jour, elle fut prise prématurément de douleurs, eut des contractions utérines très fortes et elle se fît transporter des environs de Paris à la Charité, où elle accoucha spontanément d'un enfant vivant du poids de 2.500 grammes ; elle l'emmena bien portant quand elle sortit de l'hôpital.

A l'aide des données que nous avons rapportées, on peut aussi faire le diagnostic de luxation de la hanche chez les petits enfants. En juin 4893, une sage-femme de la ville nous envoya, à la Charité, un bébé qu'elle avait mis au monde et qui était âgé de quatorze mois. Il n'avait d'abord rien présenté de particulier, mais comme il essayait de marcher, ses parents inquiets croyaient qu'il avait un membre inférieur plus court que l'autre ; la sage-femme était convaincue du contraire, elle nous priait d'examiner l'enfant et de rassurer son père et sa mère. Or, ces derniers avaient raison ; grâce aux mensurations, il nous fut facile de reconnaître qu'il existait une luxation de la hanche gauche.

Donc, à l'aide des différentes mensurations que nous avons énumérées, on arrive facilement et avec certitude au diagnostic des luxations de la hanche.

Luxations unilatérales.

Observation I. — La nommée C..., âgée de trente-cinq ans, multipare. Coxalgie unilatérale à l'âge de cinq ans.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied à l'interligne articulaire du genou 45'

De l'interligne articulaire du genou à la région épitrochantérienne • ■ •

De la plante du pied au milieu de la rotule . . . 47'^

Du milieu de la rotule h. l'épine iliaque antérieure

et supérieure '"^

C'est-à-dire que la distance qui va de la plante du pied au mi-

lieu de la rotule, reportée en haut, arrive à 8 c. 5 au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La ligne horizontale épitrochantérienne passe au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied à l'interligne articulaire Hu genou 45'^

De l'interligne articulaire du genou à la région épitrochantérienne

De la plante du pied au milieu de la rotule 47''

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure et supérieure ^ '

La ligne horizontale épitrochantérienne coupe par le milieu la ligne qui unit l'épine du pubis à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Toucher. — Le promontoire n'est que difficilement accessible ; la ligne innominée du côté gauche semble un peu plus plane que celle du côté droit.

Premier accouchement, 1891. Application de forceps après quarante-huit heures de travail. Hémorragie après l'accouchement. Phlébite double. — Deuxième accouchement, à la Charité, décembre 1892. Application de forceps, enfant du sexe féminin pesant 3.080 grammes, hémorragie avant et hémorragie après l'accouchement. — Troisième accouchement, à la Charité, le 4 février 1894, spontané, enfant du poids de 3.380 grammes, délivrance artificielle, rétention des membranes, phlegmatia de la jambe gauche. Guérison.

Observation II. — La nommée B..., trente ans, primipare. Dernières règles le 30 avril 1894. Coxalgie à treize ans, reste six mois au lit dans une gouttière. Marche d'abord avec une béquille. A toujours été bien portante depuis.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule 40-^

Du bord inférieur de la rotule à la région épitrochantérienne 40%3

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 43'^

La même ligne étendue du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure et supérieure remonte à 4 centimètres au-dessus.

FEMMES EN COUCHES. fi

La ligne horizontale épitrochanlérienne est rapprochée de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule 41"

Du bord inférieur de la rotule à la ligne épitro-

chantérienne 41"=

De la plante du pied au bord inférieur de la rotule 43s 5

Cette ligne, reportée du milieu de la rotule en haut, atteint l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Au toucher : faux promontoire lombaire; diamètre promontosous-pubien, '10 c. 8. Le côté droit est aplati; l'épine sciatique fait saillie à droite.

Accouchement, le 19 juin 189o, à 9 heures du matin, à la Maternité. Application de forceps au détroit inférieur, pour modifications des bruits du cœur de l'enfant. Il naît étonné, est ranimé ; il pèse 3.450 grammes.

Observ.vtion III. — La nommée F... Accouchement 1123, ':21 juin 189o, Maternité. A dix huit mois, paralysie infantile du membre inférieur droit; il est atrophié.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule 36s5

Du bord inférieur de la rotule à la région épitrochantérienne 37"

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 38%§

Cette ligne, reportée sur l'abdomen, arrive à 2 centimètres audessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule 38'", 5

Du bord inférieur de la rotule à la région épitro-

chantérienne 38*,5

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 40", 5

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure 40", o

Du côté gauche, la ligne horizontale menée par la région épitrochanlérienne passe à égale distance de l'épine iliaque antéro-

supérieure et du pubis; du côté droit, cette ligne passe plus près de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La circonférence maximum de la cuisse gauche est de 43 centimètres ; la circonférence maximum de la cuisse droite, qui est atrophiée, est de 30 centimètres seulement.

La fesse droite a 16 centimètres de large, bien que ce soit la fesse du côté atrophié; la fesse gauche a 12 centimètres de largeur ; cette fesse est plus saillante en arrière. Le pli fessier du côté droit descend au-dessous de celui du côté gauche; il est oblique de haut en bas et de dedans en dehors, tandis que celui du côté gauche est horizontal.

Présentation du sommet. Accouchement spontané ; l'enfant pesait 3.050 grammes.

Observation IV. — Femme venue à la Charité, dont le membre inférieur droit est beaucoup plus court que le membre inférieur gauche.

Membre inférieur gauche. — De la plante du

pied à l'interligne articulaire du genou. . , . 34%5

De l'interligne articulaire du genou à la région

épitrochantérienne 34*^,5

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . . 36%5

Cette longueur, reportée du milieu de la rotule en haut, aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; entre ces deux points la distance est donc aussi de 36%5

La ligne horizontale épitrochantérienne passe à égale distance du pubis et de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Membre inférieur droit. — La ligne horizontale épitrochantérienne aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Cependant, si la distance qui va de la plante du pied à la rotule, est reportée du milieu de la rotule en haut, elle aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; mais cette distance de la plante du pied au milieu de la rotule est de 33 centimètres, et c'est cette longueur de 33 centimètres qui, partant du milieu de la rotule, aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure. (Voy. fîg. 18.)

En mesurant les deux segments du membre inférieur droit, on trouvait de la plante du pied à l'interligne articulaire du genou 31 centimètres ; et de l'interligne articulaire du genou à la région

épiLrochanlérienne 34'-, 5; donc, si la cuisse avait la même longueur que du côté sain, la jambe mesurait, au contraire, 3'',0 de moins. Gela permettait de comprendre pourquoi la distance allant du sol au milieu de la l'otule, reportée de ce dernier point en haut, n'aboutissait qu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Si on prenait, au contraire, la longueur allant, du côté gauche, de la plante du pied au milieu de la rotule, et si on la reportait du milieu de la rotule droite vers l'épine iliaque antéro-supérieure droite, on dépassait de beaucoup cette épine iliaque antéro-supérieure droite.

Observation V. — La nommée P,.., dix-huit ans, primipare.

Chute à l'âge de seize ans : boite depuis ce temps. Entre en juillet 1895 à la Maternité.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied à la pointe de la rotule 43'=

De la pointe de la rotule à la région épitrochantérienne 42'=

De la plante du pied au milieu de la rotule ... 4S'=

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure 42'=, 5

La distance du sol au milieu de la rotule, reportée en haut, dépasserait donc un peu l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Membre inférieur gauche. — La flexion de la cuisse est très limitée; l'abduction est presque impossible.

De la plante du pied à la pointe de la rotule . . 43*= De la pointe de la rotule à la région épitrochan-

térienne 43*=

De la plante du pied au milieu de la rotule ... 45'= Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure 39'=, 5

La distance du sol au milieu de la rotule, reportée en haut, dépasserait donc de 5"=, 5 l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La ligne horizontale épitrochantérienne passe, à droite, au milieu de l'arcade crurale ; à gauche, elle passe à 2 centimètres audessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La fesse droite a 16 centimètres de largeur, la fesse gauche mesure 19% 5; le pli fessier, à gauche, est dirigé obliquement de haut en bas ; il est plus bas que le droit.

Le mollet gauche mesure i%o de moins que le mollet droit ; la circonférence de la cuisse, prise au-dessus du genou, mesure 1 centimètre de moins à gauche qu'à droite.

Observation VI. — Femme enceinte examinée le 30 juillet à la consultation de la Maternité. Ses dernières règles dataient du 12 décembre 1894.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied

à l'interligne articulaire du genou 46''l/2

De cet interligne articulaire à la région épitrochantérienne

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 484/2

Cette dernière dislance, reportée du milieu de la rotule vers l'abdomen, aboutit à 4 centimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du

pied au bord inférieur de la rotule 46''l/2

Du bord inférieur de la rotule à la région épitro-

chantérienne ...... 46-^

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 48s5

Cette distance, reportée du milieu de la rotule en haut, aboutit à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

A droite, la ligne horizontale épitrochantérienne arrive à peu près à l^S de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Le grand trochanter droit se trouve surtout reporté en avant.

Du côté droit, la largeur de la fesse est de . . . 18*^,0 Du côté gauche, elle est de 16%5

Observation VIT. — La nommée R..., née A..., est examinée le 9 octobre 1893.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied à l'interligne articulaire 43''

De l'interligne articulaire au bord supérieur du grand trochanter 42'^

De la plante du pied au milieu de la rotule. . . 45'-

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure et supérieure 44'^

La ligne qui va de la plante du pied au milieu de la rotule, re-

portée en haut, arrive donc à peu près au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La ligne épitrochantérienne passe à égale distance du pubis et de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied à l'interligne articulaire du genou.

Celte mesure reportée de l'interligne au bord supérieur du grand trochanter 41''l/2

La ligne horizontale passant par la région sustrochantérienne dépasse de près de 1 centimètre l'épine iliaque antérieure et supérieure.

De la plante dU' pied au milieu de la rotule. . . 434/2 Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure 37"^

La ligne qui va de la plante du pied au milieu de la rotule reportée en haut arrive donc à 6 c. \ ji au-dessus de l'épine iliaque antérieure et su-

perieure ^1-'

Si on mesure la largeur de chaque fesse, c'est-à-dire la distance qui va de la surface externe du grand trochanter à la crête sacrée, on trouve : à droite, 16 c. 1/2; à gauche, 18 c. 1/2.

La fesse droite est plus étroite, mais plus saillante. La fesse gauche est plus large, mais plus aplatie.

La circonférence de la cuisse droite au-dessus de

la rotule est de 36''

Celle de la cuisse gauche est de 334/2

Sur la cuisse droite, à 15 centimètres au-dessus

de la rotule, on trouve '^9'

Sur la gauche, au même niveau, il y a 444/2

Le mollet gauche est plus petit que le mollet droit.

Observation VllI. — La nommée Dub..., âgée de vingt-huit ans, examinée à la Maternité le 7 décembre 189S. Cette femme a été atteinte à sept ans de coxo-tuberculose, puis mise pendant quatre années dans un appareil silicaté. Les dernières règles datent du 13 au 18 mars 189o.

Lorsque la malade est debout, elle présente une ensellure très marquée, quand on met les deux jambes dans la rectitude. Si,

•au contraire, on place le bassin dans sa position normale, la cuisse est fléchie sur le pelvis. . . .

Si on mesure la distance qui va de l'epine iliaque antérieure et supérieure à la plante du pied, on trouve à droite 74 centimètres et à gauche 84 centimètres. , ■ o-

Il y a une atrophie très manifeste des muscles du membre inférieur droit : la circonférence maximum du mollet est, à droite, de 26 c 5 et, à gauche, de 29 centimètres ; la circonférence du miheu de la jambe gauche est de 37 centimètres et, à droite, de 43 centimètres. , . ,

Du bord inférieur de la rotule à la plante du pied, on trouve, a gauche, 43 centimètres, et, du bord inférieur de la rotule à la région sustrochantérienne, 43 centimètres. Du côté droit, on trouve 41 centimètres du bord inférieur de la rotule à la plante du pied et 40 c. 5 du bord inférieur de la rotule à la région sustrochantérienne.

De la plante du pied au milieu de la rotule, à droite, il y a 43 centimètres. Cette distance, reportée du milieu de la rotule en haut, aboutit à 7 centimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. — Du côté gauche, la distance qui va de la plante du pied au milieu de la rotule, reportée en haut, arrive à l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Lorsqu'on examine les fesses, la femme étant debout, on voit que le côté droit est beaucoup plus large que le côté gauche. Mesurée avec ^n compas d'épaisseur, la largeur de la fesse est de 13 centimètres à gauche et de 16 c. 5 à droite.

Luxations doubles.

Observation IX. — La nommée G. . . , vingt-quatre ans, rachitique, a marché à dix-huit mois ; elle a été réglée à douze ans et demi. Elle est accouchée une première fois le 25 mai 1892 ; l'enfant, qui s'est présenté par le siège, est mort pendant le travail ; l'accouchement a été spontané.

Elle est examinée le 27 avril 1893 ; elle habite les environs de Paris et son médecin nous l'adresse, afin que nous pratiquions chez elle la symphyséotomie, car elle veut absolument avoir un enfant vivant. Ses dernières règles datent du 22 septembre 1894. Elle a 1 m. 32 de taille.

Membre inférieur gauche. — De la plante .du pied à la pointe de la rotule 37"

De la pointe de la rotule à la région épitrochan-

térieune 37*^

De la plante du pied au milieu de la rotule ... 39'= Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure , . . . 30',5

La longueur de la plante du pied au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, dépassait donc de 8 c. 5 l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Du côté droit, on obtenait sensiblement les mêmes chiffres.

La ligne horizontale allant d'une région épitrochantérienne à l'autre passait en avant au-dessus des épines iliaques antérieures et supérieures.

En arrière, cette ligne était aussi beaucoup au-dessus de sa situation normale.

Le bassin était généralement rétréci. Le diamètre bisépineux mesurait 21 centimètres ; la distance d'une crête iliaque à l'autre était de 23 c. 5. Au toucher, le diamètre promonto-sous-pubien était égal à 11 centimètres.

Pendant l'anesthésie chloroformique, on introduisit les deux branches du céphalomètre dans la cavité pelvienne et on trouva 9 c. 75 pour le diamètre transverse du détroit supérieur.

La nommée G... retourna chez elle ; elle devait revenir à la fin de juin à l'hôpital ; le 17 de ce mois, les douleurs apparurent prématurément ; elle se fit transporter à la Charité et elle y accoucha spontanément d'un enfant vivant du poids de 2.500 grammes.

Observation X. — La nommée M.' K..., quarante-trois ans, entrée le 15 novembre 1894 à' la Charité. Quatre accoucheménls ; le premier enfant né il y a treize ans est mort en bas âge ; les trois autres sont vivants. Les accouchements ont toujours été spontanés et rapides. La malade, qui a une double luxation coxo-fémorale, a toujours boité. Dernières règles à la fin de février 1894 ; présentation du sommet en position droite. Au toucher, on n'atteint pas l'angle sacro-vertébral.

Membre inférieur droit. — De la plante du pied ii

la pointe de la rotule

De la pointe de la rotule à la région épitrochanté-

• 47"= rienne

De la plante du pied au milieu de la rotule .... 49'=

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure et supérieure '^■^

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied

à la pointe de la rotule

De la pointe de la rotule à la région épitrochanté-

• .... 46'^ Tienne

De la plante du pied au milieu de la rotule .... 48^ Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure

et supérieure "^^^

De chaque côté, la distance de la plante du pied au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, dépassait donc de beaucoup l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Observation XI. — Avorteinent. Maternité, 189o, n° 566.

Trois accouchements antérieurs. Le premier en 1891, à terme, facile, enfant venu par le sommet, meurt au bout de quatre jours ; le second en 1892, spontané, facile, l'enfant a succombé à un an; le troisième en 1894, spontané, à terme, après un travail de cinq heures, l'enfant pesait 3.850 grammes.

Membre-inférieur droit. — De la plante du pied à la pointe de la rotule

De la pointe de la rotule à la région épitrochantérienne ^^'^

De la plante du pied au milieu de la rotule .... 46'=

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antéro-supérieure 36"

La distance de la plante du pied au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, arrive sur la paroi abdominale à 10 cenlimèti'es au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied à la pointe de la rotule 42''

De la pointe de la rotule à la région épitrochantérienne 42'=

De la plante du pied au milieu de la rotule .... 45''

Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antérieure et supérieure 35'=

La dislance de la plante du pied au milieu de la rotule, reportée

du milieu de la rotule en haut, arrive à 10 centimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

La ligne horizontale épitrochantérienne passe à 5 centimètres environ au-dessus des épines iliaques antérieures et supérieures.

Observation XII. — La nommée R..., accouchement, n» 9G7 (Maternité).

Membre inférieur gauche. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule . . . - 42%S

De la pointe de la rotule à la région sus-trochan-

térienne 42'=,S

La ligne horizontale épitrochantérienne aboutit à l'épine iliaque antéro-supérieure.

De là plante du pied au milieu de la rotule . . . 45"^ Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antéi'O-superieure ^'

Membre inférieur droit. — De la plante du pied

au bord inférieur de la rotule ^-S^o

De la pointe de la rotule à la région sus-trochan-

terienne ''^

La ligne horizontale épitrochantérienne aboutit à l'épine iliaque antéro-supérieure.

De la plante du pied au milieu de la rotule .... 45*= Du milieu de la rotule à l'épine iliaque antéro-su-

périeure

La distance qui va de la plante du pied gauche au milieu de la rotule, reportée du milieu de la rotule en haut, arrivait donc a 8 centimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il en était de même du côté droit.

Dans ce cas de luxation double, il y avait donc symétrie parfaite entre les deux côtés.

Des arthrites puerpérales de la symphyse sacro-iliaque. Diagnostic. — Pronostic. — Traitement i.

Messieurs,

Vous venez de me voir examiner tout à l'heure, au début de la visite, une femme placée au lit n" 3. Cette malade a eu un accouchement tout à fait normal, dont les suites opt été très bonnes, elle n'a jamais eu la plus légère élévation de température, enfin elle est excellente nourrice. Il y a quelques jours, le 25 avril dernier, désirant quitter le service, elle voulut essayer ses forces : elle s'aperçut alors qu'elle était incapable de se tenir debout. En posant les pieds par terre, elle ressentait une vive douleur qui partait de la région fessière gauche et s'irradiait en arrière dans toute la cuisse du même côté. Elle ne pouvait marcher, car si son membre droit fonctionnait bien, il lui était impossible, disait-elle, de « peser sur le pied gauche ». Elle fut obligée de s'asseoir, puis de se recoucher. Dans ces deux positions, la douleur disparut complètement. Le lendemain matin, je l'examinai avec soin. Voici les renseignements que j'obtins.

Cette femme avait eu, en 1890, une première grossesse qui s'était terminée prématurément, à six mois et demi. Elle

■ Leçon faite à la Charité le 2i novembre 1892 et publiée dans Le Progrès médical, n" du 1" avril 1893.

fut ensuite atteinte d'une fièvre typhoïde à laquelle succédèrent deux érysipèles.

Elle ignore le début exact de sa seconde grossesse : elle a en effet continué à perdre du sang assez régulièrement pendant les premiers mois et, le 4 décembre, les hémorragies se répétant et devenant plus abondantes, elle fut admise dans un service de médecine de la Charité. Bien qu'elle conservât le repos au lit, elle continua à perdre, pendant cinq semaines, d'abord du sang pur et des caillots, puis un liquide rosé. Au milieu de janvier, on lui permit de se lever : elle ressentit au niveau de la fesse gauche une douleur de médiocre intensité qui descendait vers la cuisse. Quelques autres symptômes accompagnant cette douleur, on crut au relâchement des symphyses du pubis et on l'envoya dans notre service pour y accoucher. La veille du jour où le travail commença, elle souffrait tellement qu'elle déclara qu'il lui était impossible de descendre au bain.

La délivrance eut lieu spontanément le 15 avril 1892 : l'enfant se présentait par le sommet, en position 0 I G A ; c'était une fille du poids de 4.320 grammes. En sept heures tout était terminé. Pendant la période d'effacement et de dilatation, les douleurs de la fesse avaient été très vives, mais la femme assure qu'elle a beaucoup moins soutîert pendant la période d'expulsion. C'est dix jours plus tard qu elle essayait de se lever.

Je tentai de déterminer d'abord le siège exact de la douleur. Elle était ressentie au niveau de la fesse gauche, en haut et en arrière ; elle était provoquée par la station debout ; elle disparaissait lorsque la malade s'asseyait ou se couchait : voilà ce que nous savions déjà.

La femme ayant été placée sur le ventre, la pression sur les apophyses épineuses de la région lombaire et du sacrum ne détermina aucune sensibilité. Toute la partie droite du bassin, la crête iliaque, les épines iliaques, la symphyse sacro-iliaque pouvaient être explorées facilement, même en

déployant une certaine force dans les pressions faites avec le pouce. A gauche, on ne provoqua d'abord aucune douleur dans toute 1 étendue de la région fessière, mais quand on parvint au-dessous de l'épine iliaque postérieure et supérieure, en arrière de la symphyse sacro-iliaque, la femme se plaignit vivement. Cet examen a été répété un certain nombre de fois et toujours avec un résultat identique. La douleur, qui s'irradiait jusqu'à la partie postérieure de la cuisse, avait donc son point de départ nettement limité, on ne la provoquait ni sur la partie inférieure de la fesse, ni dans la fosse iliaque externe, ni au niveau de l'articulation coxo-fémorale.

Si on appuyait brusquement sur la plante du pied, en refoulant de bas en haut vers la hanche le membre inférieur gauche étendu et soulevé au-dessus du plan du lit, si, exerçant de fortes pressions sur les deux crêtes iliaques, de dehors en dedans, on tentait de les rapprocher ou si, agissant au contraire de dedans en dehors, on tentait de les écarter, on provoquait la même douleur, au même point, avec les mêmes caractères, seulement elle était beaucoup atténuée. Si, au contraire, on appuyait séparément sur les grands trochanters, aucune sensation pénible n'était accusée.

Enfin, la malade étant sur le dos, si on mettait la main sur la paroi abdominale et si on appuyait sur la fosse iliaque interne en se dirigeant en arrière et aussi bas que possible, à gauche, non loin du promontoire, en dedans du psoas, on déterminait encore de la douleur. Des pressions semblables exercées au même endroit, du côté opposé, ne produisaient aucune gène.

Le toucher vaginal permettait une exploration très facile du bassin. La femme étant placée sur le dos, on trouvait le col et le corps de l'utérus un peu gros, tels qu'ils sont chez une personne récemment accouchée : des pressions à droite et à gauche ne déterminaient aucune sensibilité des annexes. Tous les organes contenus dans l'excavation étaient sains. Si, avec deux doigts, l'index et le médius, on atteignait la face antérieure du sacrum, les trous sacrés, la symphyse

sacro-iliaque et la ligne innominée du côté droit, la malade n'accusait rien de particulier. Il en était de même d'abord à gauche, mais quand, après avoir exploré les régions latérales, les doigts, ayant refoulé profondément les tissus, atteignirent la symphyse sacro-iliaque gauche, la douleur fut immédiatement réveillée et elle arracha un cri. Cette douleur, qui s'irradiait vers la cuisse, avait son point de départ nettement limité à l'articulation : il était d'autant plus facile de s'en rendre compte que, à ce niveau, il existait une ligne saillante, un léger bourrelet, une sorte de gonflement non accompagné toutefois d'empâtement périphérique et limité à l'interligne articulaire.

L'exploration interne nous permettait donc d'arriver à une localisation plus précise encore du siège de la douleur. Le& mêmes recherches faites en pratiquant le toucher de la main gauche donnèrent les mêmes résultats.

Y avait-il réellement une mobilité anormale des symphyses comme on l'avait supposé pendant la grossesse ? Pour le savoir, j'ai essayé le procédé indiqué par J. Matthews Duncan : il recommande de mettre une main à plat sous le siège de la malade et de fixer son attention sur les apophyses épineuses de la crête sacrée et sur les épines iliaques postérieures ; l'autre main appuie d'avant en arrière sur la crête iliaque. On pourrait ainsi sentir les mouvements anormaux s'il en existait. Je n'en trouvai point.

Je procédai encore autrement : je fis , mettre la femme debout et les deux doigts introduits dans le vagin pénétrèrent jusqu'au bord inférieur de la symphyse sacro-ihaque gauche avec laquelle ils restèrent en contact ; je fis marcher sur place la patiente, je la fis s'incliner en avant et se redresser : je ne sentis aucun déplacement des surfaces osseuses.

En présence de ces symptômes et de ces constatationsdiverses, je pensai qu'il existait une légère arthrite de la symphyse sacro-iliaque gauche.

Avant de discuter ce diagnostic, permettez-moi de vous rappeler les modifications physiologiques qui surviennent dans les articulations pelviennes pendant la grossesse et l'accouchement.

Il existe pour le bassin, vous le savez, des articulations extrinsèques et des articulations intrinsèques.

Les articulations extrinsèques sont celles du sacrum avec la colonne vertébrale, en haut ; des os iliaques avec les fémurs, en bas. Je n'ai point à m'en préoccuper. Celles qui sont importantes pour nous sont les articulations intrinsèques, c'est-à-dire celles qui unissent entre eux les os propres du bassin : ce sont la symphyse pubienne, les deux symphyses sacro-iliaques et la symphyse sacro-coccygienne.

D'une manière générale, on peut dire qu'elles sont toutes constituées par des surfaces osseuses plus ou moins planes. Ces surfaces sont encroûtées de cartilages, ou bien il existe entre elles un disque fibro-cartilagineux ; elles sont maintenues en contact par des ligaments fibreux courts et puissants qui, en arrière, fixent solidement les os l'un àfautre. La force de ces ligaments est telle que, si on vient à sectionner la symphyse pubienne, les os iliaques tiraillés en arrière et en dehors subissent un mouvement'de bascule qui détermine un certain degré d'écartement spontané des pubis. Enfin, ou il existe une synoviale articulaire entre les surfaces articulaires, ou le disque fibro-cartilagineux est si ramolli qu'on a cru à la présence de cette synoviale.

Un détail anatomique est important à signaler pour la symphyse sacro-iliaque. On y trouve parfois sur les os des îles une saillie assez marquée qui pénètre dans une cavité correspondante creusée sur le sacrum au niveau de la deuxième vertèbre. Cette saillie à base assez large forme comme un petit rocher conique un peu irrégulier. Cette disposition avait frappé Paul Dubois, puis J. Matthews Duncan qui ont attiré sur elle l'attention. En effet, si les surfaces articulaires étaient planes, elles pourraient, sous diverses

influences, glisser l'une sur l'autre, soit à la suite d'une pression violente exercée sur le tronc de haut en bas, par un choc, soit à la suite d'une pression exercée, au contraire, de bas en haut, par une chute sur les pieds.

Que se passe-t-il au niveau de ces articulations pendant la grossesse et pendant l'accouchement? Le bassin est une filière qui doit être traversée par le fœtus. Si elle est un peu étroite ou si le fœtus est un peu volumineux, la mobilité des articulations devient d'une grande utilité.

Chez certains animaux, les cobayes par exemple, dont le bassin est très petit, il se produit pendant la gestation un ramollissement considérable des tissus, au niveau de la symphyse pubienne. Ce ramollissement est tel qu'il permet à la tête du jeune de franchir un canal à travers lequel il semblait ne pouvoir passer. Chez la femme, il existe aussi au niveau de cette articulation un ramollissement considérable des tissus ; quelquefois même, dans la situation couchée, on peut sentir un écartement des pubis. M"^ Boivin et M'"^ Lachapelle en ont signalé des exemples. M'"^ Boivin aurait, dans un cas, noté un intervalle de 27 millimètres entre les deux surfaces osseuses. Mais ce sont là des'faits exceptionnels. En général, on ne trouve pas cet écartement par la palpalion. Si on veut se rendre compte du relâchement articulaire, il faut mettre la femme debout, pratiquer chez elle le toucher vaginal, placer le pulpe de son index en rapport avec le bord inférieur de la symphyse et faire marcher sur place. On constate alors nettement, à chaque pas, un chevauchement qui est quelquefois très considérable, surtout chez les multipares.

Du côté des symphyses sacro-iliaques, il existe aussi un ramollissement des tissus. Chez quelques animaux, les os pubiens sont soudés entre eux ; par compensation, le sacrum et les os iliaques deviennent mobiles les uns sur les autres. Pendant la gestation, on voit les femelles arrivées près du terme marcher avec un déhanchement particulier.

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS «i

Peut-on, chez la femme placée debout, constater par le toucher cette mobilité des symphyses sacro-iliaques, comme on le fait pour la symphyse pubienne ? C'est peu probable, et la raison en est facile à comprendre, si on se rappelle la saillie osseuse qui existe parfois sur l'os des iles, le pivot signalé par Paul Dubois et qui pénètre dans une dépression du sacrum : il ne saurait permettre un chevauchement de haut en bas des deux os l'un sur l'autre.

Mais ce pivot autorise, ou pour mieux dire facilite des mouvements d'avant en arrière et d'arrière en avant de la base et du sommet du sacrum, ce que les Anglais appellent des mouvements de nutalion. La partie de l'os sacré qui se trouve au-dessous du pivot était plus longue que celle située au-dessus, le déplacement de la pointe du sacrum sera plus considérable que celui de sa base.

La laxité qui existe au niveau des symphyses sacro-iliaques permet un écartement des ischions et des épines sciatiques qui peut être assez considérable ; d'autant plus considérable, comme l'a montré Laborie, que la distance qui va de la symphyse à la tubérosité ischiatique est assez grande : ce bras de levier étendu permet un agrandissement plus marqué des diamètres du détroit inférieur, prouvé depuis par les expériences de Korsch et par celles de Tarnier et Potocki. Ces faits expliquent pourquoi l'accouchement est parfois, chez les cyphotiques, plus facile qu'on ne l'aurait supposé au premier abord, surtout si la pointe dù sacrum ne se trouve pas portée très en avant et n'apporte pas ainsi un nouvel obstacle à l'expulsion.

Enfin, l'articulation sacro-coccygienne est, à la fin de la grossesse, le siège d'une grande mobilité : si on pratique le toucher, la femme étant sur le dos, on sent que le coccyx subit un mouvement de bascule considérable. Si on place la femme sur le côté, le coccyx se laisse encore refouler d'avant en arrière par l'index introduit dans le vagin, tandis que le pouce, placé à l'extérieur, au niveau de l'articulation, constate que le sacrum reste immobile.

rKMMES KN COUCHES. 6

Telles sont les modificalions que subissent les articulations pelviennes pendant la grossesse. »Au moment de l'accouchement, il se produit un écartement en général léger, quelquefois plus marqué des pubis. La femme, étendue sur le dos, fléchit les cuisses, éloigne les genoux l'un de l'autre, appuie ses pieds sur le plan du lit et contracte ses muscles adducteurs. L'écartement des pubis détermine une augmentation des diamètres transverses et obliques du bassin.

Lorsque la tête va franchir le détroit supérieur, les mouvements denulation peuvent venir à son aide, le sacrum bascule et sa base se porte en arrière, tandis que sa pointe se dirige en avant ; de là, un agrandissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.

Quand l'extrémité céphalique est parvenue sur le plancher périnéal, le mouvement de nutation se produit en sens inverse, la pointe du sacrum est reportée en arrière; de là, une augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

Enfin, la mobilité qui existe au niveau de l'articulation sacro-coccygienne est telle que le coccyx peut être alors considéré comme partie molle. Il n'apporte pas plus d'obstacle à la parturition que les masses musculaires au milieu desquelles il se trouve.

Mais de la mobilité physiologique à la mobilité anormale, il n'y a qu'un pas; si les modifications sont poussées à l'excès, elles peuvent devenir pathologiques; de là des difficultés pour la marche ; de là aussi des douleurs s'il survient de l'irritation au niveau de la symphyse pubienne. Des phénomènes analogues pourront aussi, bien qu'exceptionnellement, se produire du côté des symphyses sacro-iliaques.

On distingue deux variétés d'arthrites sacro-iliaques ; les unes s'accompagnent d'une abondante suppuration, les autres n'offrent aucune collection purulente. Les premières surviennent surtout dans les cas d'infection puerpérale grave. Elles ne sont alors qu'une manifestation locale d'une maladie qui

emporte habituellement la malade ; elles sont heureusement très rares aujourd'hui.

Les secondes sont moins redoutables. L'inflammation peut survenir pendant la grossesse qui constitue une cause prédisposante, mais on l'a surtout observée après l'accouchement, en particulier après les applications de forceps laborieuses. On a exercé de fortes tractions, principalement des tractions brusques ; au moment où la tête a passé, un craquement s'est fait entendre, puis la patiente a senti une vive douleur au niveau des symphyses. Dans certains cas, des accidents infectieux s'étant déclarés, l'autopsie a permis de constater l'existence de lésions articulaires.

Dans la symphyséotomie, si les os pubis sont trop écartés l'un de l'autre, les ligaments antérieurs de l'articulation sacroiliaque se rompent et cette articulation elle-même devient béante. Le centre du mouvement de l'os des îles sur le sacrum se trouve, non pas au niveau du bord antérieur de la symphyse sacro-iliaque, mais plus en arrière, au niveau du bord postérieur de la surface auriculaire : de là, la projection en dehors et en avant des deux pubis quand ils s'éloignent l'un de l'autre ; de là aussi l'écartement forcé des deux bords de l'articulation sacro-iliaque etl'arrachement du ligament antérieur.

On a enfin attribué l'arthrite sacro-iliaque à la blennorrhagie ; le professeur Fournier en a signalé quatre observations, mais ces faits sont exceptionnels. Les principales causes des arthrites sacro-iliaques sont donc la grossesse, l'accouchement et les traumatismes.

On peut confondre ces arthrites avec d'autres alTections; j'en ai vu pour ma part plusieurs exemples.

En 1882, je reçus la visite d'une dame qui m'était recommandée par mon ami le professeur Grouzat, il ne l'avait pas examinée, mais comme elle soufl'rait continuellement depuis son accouchement qui remontait à six mois, comme deux médecins appelés près d'elle avaient fait le diagnostic de

métrite, il me demandait de vouloir bien formuler mon avis. En réalité, il n'existait aucun signe d'affection de l'utérus ; le corps et le col de cet organe n'étaient ni gros, ni sensibles ; il n'y avait aucun écoulement anormal. Les trompes et les ovaires étaient sains. La malade se plaignait surtout de douleurs ressenties du côté droit, en marchant; j'introduisis profondément les doigts et je reconnus une arthrite sacro-iliaque nettement localisée.

Plus tard, en 1888, au mois d'octobre, je fus très surpris, en ouvrant la porte de mon salon, de voir une jeune femme complètement couchée sur un canapé : son mari, un bel officier, grand, fort et très doux, la prit dans ses bras et la porta délicatement. dans mon cabinet. La malade était brune, très maigre, presque squelettique ; ses cheveux étaient coupés courts et, malgré son état de souffrance, ses yeux étaient vifs, sa figure originale et intelligente. Elle était accouchée, en province, sept mois auparavant et se trouvait extrêmement malade depuis. En l'examinant, je constatai d'abord une .inflammation des annexes du côté gauche, une salpingo-ovarite, puis en arrière et à droite, avec les symptômes que je vous ai décrits au début de cette leçon, une arthrite de la symphyse sacro-iliaque. L'état de cette jeune femme s'améliora beaucoup par le traitement ; dix-huit mois plus tard elle était complètement guérie. Depuis elle est devenue enceinte et elle a mis au monde un bébé magnifique qu'elle a nourri au sein.

J'ai observé un autre fait, au mois de novembre dernier. J'ai été appelé en consultation, dans le sud-ouest de la France, près d'une dame accouchée depuis six mois et chez laquelle on n'avait pu porter aucun diagnostic précis. Après un accouchement antérieur, elle avait été très soufTrante ; au bout de huit mois, elle avait fini par guérir. Devenue de nouveau enceinte, les douleurs avaient reparu pendant la grossesse, avaient persisté après l'accouchement, puis avaient encore disparu après de longs mois de séjour au lit. Une dernière

grossesse avait été suivie des mêmes symptômes qui persis- Lient et pour lesquels on voulait avoir mes conseils. A l'examen, je trouvai une arthrite sacro-iliaque. La douleur avait un siège très précis ; il existait une légère tuméfaction ; le changement de physionomie delà malade, quand on appuyait juste sur l'articulation atteinte, était caractéristique. Dans ce dernier cas, il y avait eu très probablement réveil de l'alTection après chaque accouchement.

Ainsi donc il existe des faits d'arthrite sacro-iliaque consécutive à la parturition. Cette maladie est surtout caractérisée par une douleur qu'exaspèrent la station debout et la marche. Cette douleur peut être provoquée par l'exploration directe ou indirecte : directe, quand on appuie sur l'interligne articulaire, soit en arrière, soit en avant, à travers la paroi abdominale ; indirecte, quand on imprime des chocs de bas en haut sur le membre inférieur, ou qu'on appuie fortement sur les crêtes iliaques. Le toucher réveille aussi la douleur et permet d'en préciser exactement le siège. L'introduction de deux doigts favorise une exploration plus profonde. L'examen successif du coté droit avec la main droite et du côté gauche avec la main gauche ne doit pas non plus être négligé, on explore mieux de la sorte chaque paroi du bassin.

L'arthrite sacro-iliaque peut être confondue avec un certain nombre d'autres maladies : nous ne ferons que signaler la métrite et \c%aff eclions péri-utérines ; dans ces cas, il y a de la douleur et de la tuméfaction au niveau ou autour de l'utérus, au centre même de l excavation. Dans l'arthrite, au contraire, l'utérus reste mobile, insensible.

Il existe un certain nombre d'atTections dans lesquelles la douleur se trouve aussi provoquée par la pression sur la paroi pelvienne elle-même. Il y a quelques années, j'ai vu une jeune dame qui, accouchée à Versailles, y avait eu des suites pathologiques graves : plusieurs mois s'étaient écoulés et elle souffrait toujours ; elle éprouvait par moments des

86 FKMMES KN COUCHIiS ET NOUVEAU-NÉS

douleurs d'une intensité extrême, douleurs spontanées qui survenaient brusquement, s'irradiaient dans la cuisse et dans le mollet du. côté droit et rendaient le sommeil impossible ; les injections de morpbine seules calmaient la malade et elle

Fig. 20.

Siège de la douleur dans : 1, l'arllu-Ue sacro-iliaque ; - 2, la ncvrile du plexus sacré; - 3, l'arthrite sacro-coccygienne ; - 4, larthrile coxo-fcmorale ; - 5, le psoïtis ; — 6, la lyphlite.

avait une grande tendance à abuser de ce médicament. Je ne trouvai absolument rien au niveau de l'utérus et de ses annexes, bien que la douleur siégeât en arrière et à droite. L'exploration des symphyses sacro-iliaques de ce côté ne détermina non plus rien d'anormal; mais lorsque le doigt allait de cette articulation vers le milieu de la face antérieure du sacrum, la malade criait, la pression des branches du plexus

sacré déterminait alors des douleurs aiguës qui s'irradiaient dans le membre inférieur jusqu'à la jambe. Il y avait une névrite consécutive à des accidents puerpéraux. L'affection a été de longue durée, mais la guérison est aujourd'hm complète.

Je viens de voir cette année même un cas à peu près analogue Une de mes anciennes clientes vint me trouver, il y a quelques mois, se plaignant de souffrir du. ventre. Je l'examinai et trouvai une inflammation péri-utérine du côté gauche, très probablement du tissu cellulaire pelvien. Après un traitement approprié et surveillé par son médecin, je constatai au bout de quatre semaines une diminution considérable des symptômes, et, un mois plus tard, une disparition presque complète de la tuméfaction. Je croyais pouvoir être tranquille sur le sort de ma malade, lorsqu'on me dit qu'elle était incapable de se lever, qu'elle "souffrait toujours. Contrairement à ce qui était arrivé lors de mes examens antérieurs, il lui semblait que, la dernière fois, je n'étais pas allé jusqu'au point douloureux qui se trouvait plus en arrière. Je retournai la voir et l'examinai attentivement; je constatai avec surprise que, depuis ma dernière visite, le membre inférieur gauche avait subi un commencement d'atrophie. Au loucher vaginal, je ne trouvai absolument plus rien dans les annexes, mais le doigt porté en haut et en arrière, sur les filets du plexus sacré, déterminait une violente douleur qui s'irradiait jusque dans la jambe. La symphyse sacro-iliaque était saine. M. le professeur Charcot voulut bien examiner cette malade, et pensa comme moi qu'il y avait une névrite consécutive à une inflammation péri-utérine.

Matlhews Duncan a signalé deux observations dans lesquelles il a trouvé une inflammation rJiumatismale des ligaments sacro-scialiques : le doigt porté à leur niveau provoquait une douleur vive ; il n'existait rien d'anormal sur les autres parties du bassin. Duncan ne parle pas du diagnostic

différentiel de celte affection, mais il en localise si nettement

88 b'EMMES EN GOUCWES ET NOUVEAU-NÉS:

le siège que son existence ne semble guère devoir être mise en doute.

Sur la paroi pelvienne postérieure existe parfois une autre. arthrite, celle de la symphyse sacro-coccygienne. On peut la, rencontrer chez des femmes qui ont eu des enfants volumineux, chez lesquelles aussi il y avait très probablement un peu de soudure prématurée de l'articulation . Elles souffrent en arrière et en bas, disent-elles, et elles, ne peuvent que difficilement s'asseoir. Examinez-les, vous ne trouverez, rien au niveau de l'utérus, rien au niveau des annexes ; mais si le doigt descendant sur la face antérieure du sacrum vient appuyer sur la symphyse sacro-coccygienne, il détermine une douleur vive nettement localisée à cette articulation. Si on a eu soin de faire l'examen combiné avec une main mise à plat sous le siège, on constate que la pression sur la pointe du coccyx réveille la même douleur ; elle se trouve non pas sur l'os lui-même, mais au point où il est mobile sur le sacrum.

Je ne vous dirai rien des affections qui peuvent atteindre la symphyse pubienne; certes, elles s'accompagnent de douleurs, de difficultés dans la marche, mais, comme elles siègent sur la paroi antérieure du bassin, l'examen direct permet facilement d'éviter toute confusio-n.

Il est des femmes qui accusent des douleurs continuelles dans le bassin, elles souffrent quand elles marchent, elles soutirent lorsqu'elles s'assoient. Si on pratique le toucher vaginal, on exagère cette douleur, surtout lorsqu'on imprime à la main des mouvements pour explorer l'utérus et ses annexes. Bien souvent cela suffit pour faire croire au médecin qu'il s'agit d'une métrite; mais, s'il examine attentivement, il ne tarde pas à reconnaître que l'utérus est petit,, mobile, et que les annexes sont indemnes. L'exploration profonde des parois pelviennes exaspère encore la douleur, mais elle diminue et disparaît si on retire en partie la main, si on touche seulement avec le bout de l'index ; c'est en réalité le

plancher du bassin qui est sensible, le relevew de l\inm est contraclurêi on sent qu'il forme comme un diaphragme, comme une sangle transversale et tendue, dont on peut suivre

Fig. 21.

Siège de la douleur dans : 1, l'arthrite sacro-iliaque ; — 2, l'^arthrite sacro-coccygienne ; — 3, la sciàtique ; — 4, l'arthrite coxo-fémorale-.

avec le doigt les insertions périphériques. Il y a dans ces cas du vagmisme profond, et c'est la pression exercée pendant le toucher par la saillie convexe des deux ou trois derniers <loigts fléchis qui exaspérait la douleur.

Je ne ferai guère maintenant que vous énumérer certaines affections qui siègent, non plus dans le petit bassin, mais en dehors de lui.

r A sa périphérie, l'arthrite coxo-fémorale -et la sciatique.

2° Du côté de l'ahdomen, au-dessus du détroit supérieur, dans le grand hassin, le psoïtis, la typhlite, la pérityphlite et l'appendicite.

Dans Yarlhrile coxo-fémorale, le siège de la maladie est un peu différent : c'est en avant, au niveau delà hanche, qu'il y a de la douleur, de la tuméfaction (fig. 21) : l'exploration interne ne donne rien.

Dans la sciatique, il existe en arrière des douleurs spontanées qui s'irradient dans tout le membre inférieur et offrent les points douloureux caractéristiques que vous connaissez. A-t-on cherché, dans ces cas, ce que donnerait chez la femme l'exploration par le toucher vaginal ? Je l'ignore. En tout cas si on provoquait aussi de la douleur, elle aurait un siège nettement déterminé. ^ .

Dans le psoïtisM flexion de la cuisse, son attitude spéciale, car elle est portée en haut et en dehors, mettront sur la voie du diagnostic. Si on provoque de la douleur en déprimant a paroi abdominale antérieure, cette douleur existe surtout le long de la colonne lombaire et dans la fosse iliaque ; l'examen direct de la symphyse sacro-iliaque, soit par le palper soit par le toucher, montre qu'elle n'est nullement atteinte (fig. 20).

Elle ne l'est pas davantage dans les cas de typhlite, de perityphlite et à' appendicite ; de plus, les antécédents, la constipation, l'empâtement péri-ca.cal, le siège exact de la sensibilité qui se trouve au-dessus de la ligne innommée e non dans le petit bassin, éloignent encore l'idée dune arthrite

sacro-iliaque (fig. 20). ■,. i rf r^Jn,,

En réalité, c'est surtout un examen direct, attentif, mmutieux, fait extérieurement par le palper et intérieurement par le toucher vaginal, qui permet de localiser le siège de la douleur et de faire le diagnostic de la maladie.

Le pronostic de l'arthrite sacro-iliaque varie beaucoup suivant les cas. 11 peut être très grave dans certams faits d in-

feclion puerpérale à marche rapide ; il n "en est heureusement pas toujours ainsi. Il est des femmes qui guérissent assez facilement ; celle que vous avez vue sera du nombre, je l'espère. Chez les unes, la maladie dure longtemps ; chez d'autres enfin, l'affection, après avoir disparu, récidive à chaque nouvel accouchement. Je vous ai rapporté des exemples de ces différentes variétés.

Le iraitement consiste surtout dans le repos et l'immobilité absolus au lit. La constipation doit être évitée avec soin, principalement lorsque l'affection siège du eôié gauche. Il est indiqué aussi de recourir aux révulsifs, à la teinture d'iode, aux vésicatoires, aux pointes de feu.

Si la guérison ne survient pas, la gouttière de Bonnet et les appareils qui permettent de soulever les ' malades sans qu'elles aient à exécuter aucun mouvement du côté du tronc vous rendront de grands services.

Tout à fait à la fin seulement, vous conseillerez le séjour dans une station d'eaux minérales, celles oii on peut prendre des bains de boue seront surtout utiles. Mais rappelez-vous qu'au début le meilleur remède est encore l'immobilité, qu'un déplacement prématuré peut raviver les douleurs et prolonger la maladie.

J'ai pris aujourd'hui pour sujet de ma leçon un cas relativement rare, mais il m'a permis de vous rappeler les modifications que subissent les articulations pelviennes pendant la grossesse et le rôle qu'elles jouent pendant l'accouchement, il m'a permis surlout de vous exposer le diagnostic différentiel de certaines affections assez généralement méconnues et trop facilement confondues avec les affections utérines et péri-utérines. JN'oubliez donc pas, surtout en cas de doute, d'explorer attentivement et avec beaucoup de précision les parois mômes du bassin.

Discussion à propos de la communication de M. Rey sur l'accommodation en obstétrique'.

Lorsque j'ai reçu le mémoire sur l'accommodation en obstétrique publié par M. Marins Rey, je me suis empressé de le lire avec le soin que méritent les travaux généralement très étudiés de notre collègue. Je regrette son absence à la séance d'aujourdliui, car je désire lui faire quelques objections. Une théorie analogue à la sienne a déjà, si je ne me trompe, été formulée par Mattéi ^ il y a un certain nombre d'années.

Pour M. Rey, la tête tourne dans l'excavation, parce que les épaules tournent en s'engageant au détroit supérieur : ,c Quand la tète tourne, dit-il, il n'y a pas torsion du cou, le tronc suit et les deux mouvements sont connexes. Ils se produisent simultanément, c'est un fait. »

Pour M. Rey, il n'v a donc point dissociation des deux mouvements, le tronc"et la tête forment un bloc solide dont les parties ne sauraient être séparées.

Je crois qu'on peut faire à notre collègue deux objections principales : 1" la tête et le tronc ne forment nullement un bloc comme il le pense. Quand la tête a franchi la vulve, on observe quelquefois un mouvement de délorsion. Les épaules

. société obslclricale cl gynécologicjuc de Paris, 10 décembre 1891, p. 273. 2 Annales de Gynécologie, t. V, P- l", 1876.

étant engagées obliquement dans l'excavation pelvienne, la tête se dégage en occipito-pubienne ; à peine est-elle sortie que l'occiput tourne légèrement. Ce mouvement de détorsion, affirmé par les uns, nié par les autres, n'est pas discutable dans un certain nombre de cas.

Nous avons publié la relation d'un fait observé pendant notre internat, en 1875', et qui est probant. Chez une femme dont l'enfant se présentait par le sommet, en occipito-iliaque droite postérieure, la tête s'est dégagée rapidement en position occipito-pubienne, bien que le dos fût resté en arrière. Plus tard, quand nous étions chef de clinique, nous avons vu un dégagement absolument semblable ; l'enfant se présentait par le sommet en 0 I G P ^

Paul Dubois avait, dans deux cas, vu ce mouvement étendu de rotation de la tête sur le tronc à la suite de l'application du forceps et récemment M™' Henry a rapporté une observation oîi l'enfant^ né mort, avait subi et conservé ce mouvement de rotation^

La torsion du cou n'est pas rare ; outre les deux faits que j'ai déjà publiés, je voulais en signaler quelques autres à la Société. Je citerai des cas dans lesquels j'ai, avec le forceps, imprimé à la tête, située en occipito-postérieure, un mouvement de rotation qui a ramené l'occiput en occipito-pubienne, le dos restait toujours dirigé en arrière ; des cas dans lesquels, l'enfant naissant par le siège, le tronc a subi un mouvement de rotation tel que le dos se trouvait dirigé du même côté que le menton ; enfin, un fait où on a imprimé à la tête avec le doigt appuyé sur l'oreille, un mouvement de rotation qui n'a pas été suivi d'un mouvement de rotation semblable du tronc. Dans tous ces cas, l'enfant est né vivant; ils méritent de vous être exposés en détail, je compte le faire prochainement.

' Le Progrès Médical, 1877, p. 45.

* P. BuDiN. Obstétrique et Gynécologie, p. 560.

' M"* Henry. Annales de Gynécolorjie, t. XXV, p. 285, 1891.

94 Ifemmes en couches et nouveau-nés

Je répondrai donc à M. Rey : Non, le mouvement de rotation de la tête et le mouvement de rotation des épaules ne sont pas nécessairement, ne sont pas fatalement connexes.

2° Je ferai à notre collègue une autre objection. Pour lui, les épaules tourneraient parce que, sous l'action de la contraction utérine, l'une d'elles viendrait appuyer sur le plan obliquement dirigé du muscle psoas. Mais si c'est sous l'inQuence de la contraction utérine que la rotation s'accomplit, et personne ne saurait le nier, on ne peut réellement plus invoquer alors ni la résistance, ni la direction de surface du muscle psoas. En effet, lorsque l'utérus se contracte, il forme, en dehors du fœtus, une paroi dure, résistante, qui comprime ce dernier et qui isole son tronc des parties maternelles voisines. Les épaules tassées dans l'intérieur du muscle utérin ne peuvent exercer aucune pression sur le muscle psoas qui se trouve du reste au-dessus et en dehors du détroit supérieur. Ce n'est donc pas la direction oblique du muscle psoas qui peut agir pour faire tourner les épaules et la tête du fœtus.

Rotation exagérée de la tête pendant raccouchement'.

Nous avons, il y a longtemps déjà-, publié deux cas de présentation du sommet en position occipito-postérieure, dans lesquels la rotation de la tête, produite spontanément pendant l'accouchement, n'avait pas été suivie d'un mouvement de rotation du tronc. L'occiput s'étant dégagé sous la symphyse pubienne, le dos était au contraire resté en arrière; il était sorti dans cette situation. Nous avions aussi, à ce propos, rappelé deux observations analogues publiées autrefois par Paul Dubois, observations qui paraissaient avoir été complètement oubliées. Depuis nous avons eu l'occasion de recueillir, soit à l'hôpital, soit en ville un certain nombre de faits du même genre : deux fois pendant l'accouchement spontané, une fois à la suite d'une extraction de l'extrémité pelvienne, cinq fois consécutivement à une application de forceps, et une fois alors qu'on avait réussi à faire tourner la tête avec le doigt.