accouchemenls spontanés, 146 applications de forceps

39 versions,

9 çmbryotomies,

3 symphyséotomies, 155 avortements, 25 délivrances artificielles, 17 accouchements gémellaires.

Morbidité. — Sur ces 2.476 malades, 320 ont présenté de l'élévation de température, soit une proportion de 42,9 p. 100. Mais il importe de faire remarquer que, dans ce nombre de 320, sont comprises toutes les femmes qui ont eu une élévation de température, ne fût-ce qu'une seule fois, même le jour de l'accouchement. Si nous ne tenons compte que des femmes qui. ont eu soit plusieurs fois 38° ou au delà, soit même une seule fois une température dépassant 38°, le chiffre de cette morbidité descend à 265, soit une proportion de 10,7 p. 100.

Donc, sur 2.476 entrantes. Morbidité forte : 12,9 p. 100.

Morbidité vraie : 10,7 p. 100.

Et ce chiffre n'indique pas seulement la morbidité obstétricale pure, la morbidité par infection grave ou légère, par galactophorite ou lymphangite du sein, mais la morbidité totale ; elle comprend par conséquent tous les cas, ceux de bronchite, pleurésie, tuberculose, grippe, etc.

Mortalité. — Sur ce même nombre de femmes, 20 sont mortes, soif une proportion de 0,8 p. 100. Mais il est nécessaire, pour avoir une idée nette et exacte de cette mortalité, d'entrer dans le détail des décès. Les voici sommairement résumés :

No 137 (novembre 1891). Femme morte d'hémorragie par insertion vicieuse du placenta. Tamponnement, forceps, délivrance urtificielle pour adhérences anormales.

N° 184 (décembre 1891). Femme enceinte de six mois, amenée dans un état très grave à la suite d'hémorragies répétées en ville. Pas le moindre écoulement de sang à l'hôpital. Application de forceps. Morte deux heures après son entrée.

197 (mars 1892). Femme venue malade de médecine : Broncho-pneumonie double, endocardite infectieuse. Repassée en médecine après son accouchement. Morte le dixième jour. ^ N« 229 (mars 1892). Femme amenée de médecine avec dilatation complète et diagnostic d'anémie pernicieuse. Succombe douze heures après l'accouchement.

N°363 (mai 1892). Femme amenée infectée huit jours après le début du travail avec fœtus putréfié et liquide extrêmement fétide. Physométrie, orifice utérin épais et rigide. Fièvre. Basiotripsie. Morte la nuit suivante.

N° 421 (mai 1892). Femme amenée avec delà dyspnée, état très ^ grave. Néphrite, urémie, coma urémique. Morte non accouchée quatorze heures après son entrée.

N° 433 (mai 1892). Femme amenée dans le coma urémique. Fait un avortement et meurt deux heures après (urémie).

N° 869 (octobre 1892). Femme qui avait eu des suites de couches absolument normales jusqu'au douzième jour. Prise brusquement de tétanos, elle meurt en trois jours.

N" 971 (novembre 1892). Femme à placenta praevia. Hémorragies. Infection contractée au dehors. Curettage. Laparotomie pour péritonite purulente. Mort.

N° 1011 (décembre 1892). Femme ayant eu une grossesse gémellaire. Eclampsie survenue après l'accouchement, sans albumine dans les urines. Morte le troisième jour.

N° S9 (janvier 1893). Femme éclamptique. Morte le jour même de son entrée.

N° 240 (mars 1893). Femme venue de médecine avec un ulcère syphilitique et des accidents pulmonaires généralisés; Morte le quatrième jour.

N'^ 492 (juin 1893). Femme morte de tuberculose. Granulie.

N° 516 (juillet 1893). Femme atteinte de tuberculose pulmonaire. Accouchement normal. Suites de couches régulières. Sort malgré l'avis contraire du chef de service et meurt brusquement dans la cour de l'hôpital.

N° 118 (février 1894). Femme urémique, en état comateux au moment de son entrée. Morte le lendemain.

N° 283 (avril 1894). A^ccouchement provoqué avec le ballon de M. le D'" Boissard, puis avec l'écarteur du P'" Tarnier. Travail très lent, cinq jours. Hémorragie de la délivrance. Mort.

N» 340 (mai 1894). Femme enceinte de six mois, envoyée par un médecin de la ville. Insertion centrale du placenta. Hémor-

ragies graves au dehors. Tamponnement. Les pertes de sang continuent à l'hôpital. Extraction de l'enfant. Morte trois heures après. L'écoulement sanguin avait été très peu abondant au moment de l'accouchement.

N" 453 (juin 1894). Femme apportée dans le coma éclamptique. Morte aussitôt l'accouchement terminé.

N° 835 (octobre 1894). Femme éclamptique; dix-sept attaques au dehors. Restée dans le coma. Accouchement rapide. Morte quelques heures après.

N» 477 (novembre 1894). Femme morte d'embolie pulmonaire dans le jardin de l'hôpital au moment où elle partait. Les suites de couches avaient été absolument normales.

Tels sont les cas de mort. On remarquera que, sur ces 20 décès, deux seulement reconnaissent pour cause l'infection, un était compliqué de placenta prœvia, et ces deux cas venaient du dehors. Donc, sur 2.476 femmes, la mortalité générale a été de 0,8 p. 100, dont deux cas par infection contractée au dehors,

La mortalité par infection contractée dans le service a été de 0.

Il est bien entendu que ces chiffres contiennent absolument tous les cas de mort, quelle qu'en soit la cause, éclampsie, urémie, néphrite, placenta prœvia, hémorragie, femmes apportées infectées ou atteintes d'affections étrangères à la grossesse ou à l'accouchement, mais venant les compliquer. « Nous recevons dans notre service, dit M. Budin dans son rapport à l'Académie en 1890 (p. 163), tous les cas quels qu'ils soient : les accouchements laborieux qui viennent de la ville et qu'il faut terminer par des opérations, les femmes qui se trouvent malades dans les services de médecine et de chirurgie et que nos collègues veulent bien nous confier pour le moment de l'accouchement. »

Pendant que M. le D'" Boissard suppléait M. Budin, le total des femmes qui sont entrées dans le service s'est élevé à 819, se décomposant ainsi :

681 accouchements spontanés, 60 forceps, 13 versions, 68 avortements,

3 symphyséotomies,

4 embryotomies,

10 délivrances artificielles, 7 accouchements gémellaires.

Morbidité. — Sur cçs 819 malades, 119 ont eu de l'élévation de température. Mais dans ce nombre aussi sont compris tous les cas où la femme a eu une élévation de température, ne fût-ce qu'une seule fois, même le jour de l'accouchement. Cette morbidité totale, de provenances très diverses, donne une proportion de 14,5 p. 100.

Si l'on ne tient compte que des cas où la température a dépassé une seule fois ou plusieurs fois 38°, le chiffre de la morbidité descend à 100, ce qui donne une proportion de 10,98 p. 100.

Mortalité. — M. Boissard a eu sept cas de mort dont voici le résumé :

N° 676 (août 1892). Femme avec placenta praevia, apportée infectée avant le travail. Présentation de l'épaule. Version. Délivrance artificielle. Septicémie. Mort.

N° 728 (septembre 1892). Femme chez laquelle 1 a version fut faite pour présentation de l'épaule. Venue du dehors avec œdème généralisé. Morte le septième jour. Néphrite.

N° 751 (septembre 1892). Femme qui avait eu des hémorragies répétées au dehors. Avortement incomplet, extraction des annexes. Morte le lendemain de son entrée, douze heures après l'extraction.

N° 734 (septembre 1892). Femme envoyée de Necker, éclampsie. Morte trois heures après. Hémorragie cérébrale.

N° 707. Eclamptique amenée du dehors dans le coma.

N° 775 (octobre 1893). Une femme tuberculeuse venue de médecine. Morte le deuxième jour.

N° 772 (octobre 1894). Eclamptique amenée du dehors, coma dès le premier accès. 40 degrés de température. Accouchement provoqué, forceps. Mort peu après.

Deux de ces femmes ont succombé à l'infection contractée au dehors.

La mortalité par infection contractée dans le service a été zéro.

Si maintenant nous faisons le total des deux statistiques, nous arrivons aux résultats suivants.

D'octobre 1891 au 25 décembre 1894, 3.29o femmes sont entrées à la Maternité de la Charité. Sur ce nombre, il y a eu :

:2.811 accouchements spontanés, 206 forceps, , 52 versions,

13 embryotomies, 223 avortemenls, • 35 délivrances artificielles, 6 symphyséofomies, 24 accouchements gémellaires.

La morbidité forte, comprenant tous les cas dans lesquels la température a atteint 38°, ne fût-ce qu'une seule fois, a été de 13,3 p. 100. — La morbidité vraie, comprenant tous les cas dans lesquels la température a dépassé 38°, ne fût-ce qu'une seule fois, a été de 11 p. 100.

La mortalité générale s'est élevée a 0,84 p. 100. Parmi les femmes apportées, infectées du dehors, trois n'ont pu être sauvées. — La mortalité par infection contractée dans le service a été nulle.

Comme on le voit, nous nous sommes surtout attachés à rechercher et à établir scrupuleusement non seulement la mortalité, mais aussi la morbidité du service pendant ces trois ans et trois mois.

C'est qu'en elîet, comme l'a dit très justement M. Budin à l'Académie, dans son Rapport sur une demande de M. le Ministre de l'Intérieur, relative à la question de savoir s'il

convient d'autoriser les sages-femmes à prescrire les antiseptiques, il y a une importance très grande à supprimer la morbidité dans les services d'accouchements. M. Budin a décrit les inquiétudes dans lesquelles on vit quand des femmes ont de la fièvre, la tranquillité qu'on éprouve au contraire, lorsqu'on passant dans les salles, on voit que toutes les courbes de température sont absolument normales.

« Ce n'est pas tout, ajoutait-il, il est très important pour l'avenir d'une parturiente qu'elle n'ait eu aucune infection pendant la puerpéralité. Il n'est pas rare de voir une femme, qui pendant ses suites de couches a eu de la lymphangite mammaire, quitter la Maternité parfaitement guérie en apparence, mais peu de temps après sa sortie, à la suite de fatigues ou d'autres causes, des accidents inflammatoires reparaissent et il se produit un abcès du sein pour lequel elle rentre dans un service de chirurgie. De même, lorsqu'une femme, après son accouchement, a eu un peu de fièvre parce que ses organes génitaux n'étaient pas en état d'asepsie parfaite, il n'est pas rare non plus de voir survenir des endométrites, des inflammations des annexes, des phlegmons tardifs qui peuvent la rendre malade pendant longtemps et qui parfois mettent son existence en danger. »

La mortalité d'un service ne doit donc pas être seule établie ; maintenant que cette mortalité est partout réduite au minimum, ce qu'il importe surtout, c'est d'indiquer très exactement quelle en est la morbidité : elle seule permet de juger de l'état sanitaire d'une Maternité et de prévoir quelles pourront être, pour les femmes qui en sortiront, les conséquences de leur accouchement.

Aujourd'hui, il faut arriver non seulement à faire disparaître la mortalité par infection contractée dans les services, mais il faut de plus réduire au minimunî la morbidité. Plus tard même, poussant la rigueur plus loin encore, on fera pour la morbidité comme pour la mortalité, on distinguera la morbidité par affections intercurrentes préexistantes à

FEMMES EN COUCHES ET NOUVEAU-NÉS o71

l'accouchement ou survenues pendant leg suites normales et la morbidité par infection.

Les résultats que nous avons donnés nous conduisent naturellement à dire quelques mots de la façon dont l'antisepsie était comprise et pratiquée dans le service que dirigeait M. Budin.

La conduite tenue était des plus simples. Et disons tout de suite qu'un seul antiseptique était employé, le sublimé.

Lorsqu'une femme arrivait au service d'accouchements, elle était immédiatement examinée et, si le travail n'était pas trop avancé, elle était mise au bain oij. on lui faisait une toilette complète au savon et à la brosse. A sa sortie de l'eau, on lui donnât une injection vaginale au sublimé à 1 p. 4.000. Si l'accouchement était imminent et qu'elle ne pût être baignée, on se bornait à lui faire une injection vaginale et une toilette soignée des organes génitaux externes. La parturienle arrivait-elle infectée, l'ascenseur la transportait immédiatement au service d'isolement sans lui faire traverser aucune salle.

Pendant le travail, une injection vaginale était faite toutes les quatre heures. Inutile d'ajouter que la plus grande propreté était exigée des élèves appelés à toucher les femmes et à faire les accouchements.

Dès que l'enfant était expulsé, alors qu'il était encore entre les jambes de la mère, avant même la ligature du cordon, on lui faisait dans les yeux une instillation de nitrate d'argent en solution à 1 p. 150. Les résultats obtenus par cette méthode comme traitement prophylactique de l'ophtalmie des nouveau-nés ont été communiqués par M. Budin à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de Paris (10 janvier 1895) et publiés dans \e Procp^ès médical, numéro du 19 janvier 1895.

Quand la tige funiculaire avait cessé de battre, on en faisait la ligature et on donnait à la mère une injection vaginale

au sublimé à 1 p. 4000. Cette injection était renouvelée après l'expulsion de l'arrière-faix. .

Si une intervention avait été nécessaire et si l'instrument ou la main de l'accoucheur avaient pu porter des germes dans la cavité utérine, en particulier si des tentatives avaient été faites au dehors, une injection intra-utérine au sublimé suivait l'intervention. Il en était de même dans les cas de fœtus morts ou macérés. Si une hémorragie grave s'était produite ou bien si la femme était albuminurique, on faisait suivre l'injection au sublimé d'une autre injection avec de l'eau bouillie ou avec une solution de naphtol pour enlever ce qui pouvait rester de sel mercuriel. Et après ces injections faites avec la sonde à canal en forme de fer à cheval », * jamais nous n'avons vu se produire les accidents si redoutés par certains accoucheurs, syncopes, mort subite, etc.

La toilette de l'accouchée achevée, on recouvrait les organes d'une couche d'ouate au sublimé, et au bout de quelques heures on transportait la malade dans une des salles d'accouchées. Les jours suivants, on se contentait de mettre de l'ouate hydrophile aseptique.

Pendant les suites de couches, lorsque tout était normal, de simples toilettes vulvaires étaient faites aux malades, on ne leur faisait des injections vaginales que s'il y avait rétention de membranes ou si l'on avait des raisons de craindre l'infection.

Donc, avec le sublimé comme antiseptique et l'eau bouillante pour rendre aseptiques les instruments, on peut obtenir d'excellents résultats. Cela simplifie beaucoup la pratique civile des médecins et des sages-femmes.

' Cette sonde ;i été présentée par M. Bar au Congrès de Copenhague, en août 1884 {Prorp-es méd., ;ioùt 1884). Un pli cacheté sur ce sujet avait été déposé par M. Budin sur le bureau de l'Académie de médecine, dans la séance du '2H novembre 1883. Ces présentations sont donc bien antérieures aux communications du Professeur Pajot (Soc. obst. de Paris, juillet 1885 et Annales de Gyn., 1886, l" semestre, p. 87), contrairement à ce qu'ont écrit, à tort, MM. Tarnier et Potocki, dans leur ouvrage intitulé de V Asepsie et de l'Antisepsie en Obstéti'ique.

LU

Injections intra-utérines et sonde à canal en forme de fer

à cheval'.

Mon cher Auvard,

Dans le numéro d'octobre dernier des Archives de Tocologie, page 591, vous avez écrit : « Pour prouver Tinsuffisance des injections ordinairement pratiquées, j'ai fait l'expérience suivante :

« J'ai pris un ballon de Barnes (n° 6, la plus grande dimension) dont la forme générale se rapproche un peu de celle de l'utérus, et j'ai opéré une section transversale au voisinage du tube qui le termine, de manière à créer en ce point une ouverture de 3 centimètres de diamètre, c'est-à-dire relative- . ment large.

u J'ai rempli la moitié de ce ballon avec de la cendre ordinaire, mêlée à quelques débris de charbon dont le plus gros ne dépassait pas le volume d'un pois.

« Puis tenant le ballon obliquement, j'ai pratiqué dans son intérieur avec la sonde de Budin ou de Doléris, que je considère comme les deux meilleures, une injection de deux litres de liquide, en faisant pénétrer l'extrémité de l'instrument jusqu'au fond de cet utérus artificiel.

< Lettre à M. lo Auvard. Archives de Tocologie, 1888, p. 749.

« Le réservoir était tenu à un mètre au-dessus du ballon en caoutchouc.

ce Les premiers 500 grammes de liquide sortaient salis par le contenu du ballon, et à partir de ce moment, aucune particule n'était plus entraînée.

« Or, en retournant le ballon après le lavag-e, j'ai toujours retrouvé un assez grand nombre de débris restant emprisonnés. Je n'ai jamais pu, à l'aide de cette simple injection avec l'une ou l'autre sonde, obtenir un nettoyage complet. »

La conclusion à laquelle vous arrivez nécessairement est la suivante : « Je crois donc que toute irrigation intra-utérine simple sera susceptible de produire un nettoyage relatif de la cavité utérine, parfois suffisant comme le prouvent quelques observations cliniques, mais je suis persuadé que souvent cette toilette restera très incomplète. »

L'expérience que vous avez faite doit-elle donc ruiner la confiance qu'on a dans les injections intra-utérines ?

Dans le travail que j'ai publié en 1884, sur la sonde à canal en forme de fer à cheval, vous pouvez lire : « Pour essayer la sonde construite d'après ces indications, nous avons fait l'expérience suivante : nous avons pris une poire en caoutchouc, l'orifice qu'elle présente ayant été obturé, nous avons sur un des points de la paroi, pratiqué avec un bistouri une incision cruciale. A l'aide d'un petit entonnoir, une certaine quantité de sciure de bois a été introduite dans l'intérieur de la poire, puis nous avons placé la sonde et fait passer un courant d'eau : bien que la sciure de bois devienne, lorsqu'elle est mouillée, très adhérente aux parois, elle a été très facilement entraînée par le courant qui n'a pas été interrompu un seul instant; 7 à 800 grammes de fiquide n'avaient pas traversé la poire en caoutchouc que l'eau sortait absolument limpide.

Celte expérience, je viens de la répétera plusieurs reprises chez M. Mathieu aussitôt après la publication de votre

article. Comme vous, j'ai pris un sac de Barnes; avec des ciseaux j'ai sectionné, au niveau même de son arrivée dans le sac, le tube en caoutchouc qui sert à y faire pénétrer l'air ou l'eau, et me servant d'un petit entonnoir, j'ai mis dans le ballon des cendres prises sous le foyer de la machine à vapeur et contenant beaucoup de petites parties solides. J'ai introduit une de mes sondes en métal de 13 millimètres de diamètre et, plaçant le vase contenant l'eau à un mètre de hauteur environ, j'ai fait passer un litre de liquide. Il n'est pas resté le plus petit corps solide dans le sac de Barnes.

Nous avons recommencé l'expérience avec une sonde d'un autre calibre et nous avons, M. Mathieu et moi, toujours obtenu les mêmes résultats. Pourquoi ces différences?

Vous ne vous êtes pas placé dans les conditions que j'avais indiquées : vous avez fait sur le ballon une incision longue de 3 centimètres, tandis que, en 1884 et dans mes dernières expériences, j'ai fait passer la sonde dans une ouverture dont les parois, revenant sur elles-mêmes, s'appliquaient sur l'instrument. On reproduisait ainsi le retrait de l'orifice de l'utérus sur la sonde, retrait qui survient quand on opère un certain temps après l'avortement, ou lorsque la matrice se contracte sous l'action de l'injection faite après la délivrance.

Dans tout lavage de la cavité utérine, il faut assurer le retour du liquide, ce retour est impossible avec les sondes cylindriques ordinaires quand l'utérus s'applique exactement sur elles, et c'est à la rétention de l'injection qu'on a attribué . certains accidents observés souvent autrefois. Il importe cependant que le liquide, pour laver, pour nettoyer, exerce sur les parois de l'organe une certaine pression, c'est pourquoi, après quelques hésitations, nous "avons donné au canal d'entrée de notre sonde, canal qui sur une coupe a la forme d'un fer à cheval, une surface exactement égale à celle du canal de sortie

Aussi avions-nous dit : « Quant à la pression exercée par

le courant de l'injection dans l'intérieur de la cavité utérine, elle variera suivant la hauteur à laquelle on mettra le vase' qui contient le liquide : plus le vase sera élevé, plus le courant sera fort et plus la pression sera grande dans l'intérieur de l'utérus; en abaissant le vase, on diminuera la force du courant et la pression. »

En pratiquant comme vous l'avez fait une longue incision de 3 centimètres, vous vous êtes placé dans des conditions différentes, défectueuses, je crois; de là les résultats que vous avez obtenus.

Il y a quelques années, un de mes collègues des hôpitaux me dit qu'il avait essayé de faire des irrigations continues avec la sonde à canal en forme de fer à cheval; après plusieurs heures, il avait pratiqué le toucher intra-utérin, le doigt avait ramené des parcelles de substance grisâtre, sanieuse ; le lavage avait donc été insuffisant. Surpris de ce résultat, je demandai quelle quantité d'eau on faisait passer par heure. Très peu, me fut-il répondu, 2 à 3 litres. L'appareil muni d'un robinet qu'on fermait à moitié ne laissait pénétrer qu'une petite quantité de liquide.

J'expliquai alors à mon collègue en quoi son procédé était mauvais; en opérant comme il le faisait, on ne distendait pas les parois de l'organe, on ne les nettoyait pas.

Il faut donc que la surface de sortie du liquide ne soit pas plus grande que la surface d'entrée. Mon ami le D'' Olivier vous dira combien j'ai insisté près de lui sur ce point quand il a, l'été dernier, fait fabriquer une nouvelle sonde à injections intra-utérines fondée sur le même principe que la mienne.

Vous avez raison quand vous écrivez : « Pour la surface utérine de même que pour celle du vagin et de la vulve, il faut joindre le frottement à l'irrigation, si on veut obtenir une propreté complète. »

En élevant plus ou moins le vase qui contient le liquide, on obtient une pression plus ou moins forte sur les parois internes de l'organe creux qui doit être lavé ; on peut la varier suivant

les indications, elle peut être à volonté très faible ou assez forte. Cette pression n'est pas niable, on la constate en faisant l'expérience rapportée ci-dessus, car on voit les parois du sac de caoutchouc se soulever, se gonfler d'autant plus que l'injecteur est lui-même plus haut placé.

Avec les injections intra-utérines bien faites, on obtient d'excellents résultats, la clinique le démontre journellement et on ne saurait trop le répéter.

On arrivera certainement à laver la cavité vaginale aussi bien que la cavité utérine; les expériences que j'ai faites depuis plusieurs mois semblent le prouver, mais je veux les compléter avant de les publier.

Je me suis borné, mon cher Auvard, à montrer de nouveau par quel mécanisme on obtient le lavage de la cavité utérine quand on se sert de la sonde à canal en forme de fer à cheval, et comme vous l'avez dit vous-même, les observations cliniques prouvent que les résultats obtenus sont en général favorables. Puisque vous m'accordez gracieusement l'hospitalité, je ne voudrais pas trop critiquer votre manière d'intervenir, mais croyez-vous qu'avec votre curette, tranchante d'un côté, vous vous borniez à joindre le frottement à l'irrigation ? Vous faites plus, vous grattez, vous raclez, vous coupez aussi les tissus. Et s'il s'agit d'un utérus puerpéral à parois molles, parfois même très molles?... Prenez garde.

A vous bien cordialement,

P. BUDIN.