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sensation d'engourdissement, d'avec les phlébites par infection qui siègent au niveau d’une veine quelconque de l'organisme et apparaissent brusquement avec un cortège bruyant de douleur et de fièvre. On retrouve quelques-uns de ces derniers caractères dans l'observation If, tirée de la thèse de Bastard, et on a l'impression qu'il s’agit d’un fibrome qui, non compliqué de 1876 à 1880, s’est sphacélé à cette date et a entraîné la série de complications relatées qui firent rapidement succomber la malade. Nous avons, dans notre observation HE, relaté l'histoire d'une malade présentant une phlébite par pompression assez nette. |

Nous ne nous attarderons pas à décrire les deux modes pathogéniques qui ont été définis dès 1911 par M. le professeur Duvergey : « La compression exercée par la tumeur fbreuse, dit-il, détermine, par son action continue sur la veine iliaque externe, une endo-phlébite, avec thrombose qui retentit sur les vaisseaux veineux du membre inférieur correspondant, veine fémorale, veines superficielles ou profondes de la cuisse ou du molet. »

Dans le cas de phlébite par infection, la pathogénie est la même que dans la phlegmatia alba dolens puerpérale et l'embolie microbienne transportée par le courant circulatoire peut se fixer dans une veine quelconque de l’économie. Le professeur Duvergey fit d’ailleurs la preuve qu'il s'agissait bien de phlébites par infection dans une de ses observations (Obs. V de la thèse de Guillot), puisqu'une prise intra-utérine des liquides permit d'obtenir des cultures putrides dans lesquelles on trouvait du staphylocoque en abondance et que l'examen macroscopique montra, après extirpation du fibrome sous-muqueux, qui était en cause, l'existence sur la muqueuse. utérine de petites ulcérations.

Si le premier mode pathogénique, la compression, est debeaucoup le plus fréquent; si les cas de phlébite par infection, à localisation quelconque, allure aiguë, pertes fétides, est rare, nous croyons que fréquemment les deux facteurs étiologiques s'associent l’un à l’autre, et c’est sur ces cas-là que nous nous arrêterons spécialement à propos des indications opératoires.

b) Les indications opératoires.

Les indications opératoires ont été données par le professeur Duvergey en même temps que la pathogénie des complications -veineuses des fibromätoses. IT établit les règles suivantes 4° N'intervenir chirurgicalement dans le cas de phlébite par compression qu'après guérison de cette dernière, car les manæuvres opératoires peuvent mobiliser le caillot formé au point comprimé et déterminer une embolie; 2 S'il s’agit d'un fibrome compliqué de phltébite par infection, opérer d'urgence; enlever le plus tôt possible le fibrome infecté qui menace la malade de septicémié.

Ces deux règles fondamentales restent vraies mais, dans la pratique, les deux éléments étiologiques peuvent ête intriqués dans des conditions telles que les phénomènes infectieux sont presque indécelables; autrement dit, il existe des phlébites subinfectieuses. Lorsqu'on a affaire à une telle phlébite, un prélèvement intra-utérin des liquides et leur ensemencement bactériologique peut-il donner des indications ‘utiles ? Certainement oui, et Jusqu'à ces dernières années, en se basant sur les recherches de Winter, Wertheim, Düderlein, Roche, qui prétendaient l'asepticité des utérus fibromateux non compliqués, on aurait pu dire : Si l’ensemencement est négatif, il s’agit de phlébite par compression, s’il est positif, l’élément microbien en jeu est mis en évidence et l'indication opératoire est for- melle. Or, il ressort des dernières recherches, et nous y reviendrons à propos des phlébites postopératoires, que le mucus intra-utérin chez les femmes atteintes de fibromes simples contient des germes pathogènes. Ce phénomène, s'il explique les accidents infectieux postopératoires survenant à la suite d'hystérectomies pour fibromes, explique aussi ces phlébites subinfectieuses et nous fait renoncer à tirer parti de l'examen bactériologique pour nous donner la conduite à tenir au point de vue chirurgical.

Si nous admettons l'existence de ces phlébites subinfectieuses dans lesquelles, le plus souvent le facteur mécanique,

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la compression, ne fait aucun doute, mais dont le facteur infectieux est moins apparent, quelle sera la conduite à tenir ? Elle sera fonction de l'examen clinique minutieux de la malade et devra s’adapter à l’évolution de la phlébite. Il nous semble que la malade ait tout à gagner d’une intervention prématurée, comme le montre l'observation IV, lorsque la notion d’une phlébite double, par exemple, indique que l'élément infection est intervenu pour transmettre la phlébite de l’autre côté. La tendance actuelle est d’ailleurs d'intervenir, dans le as de phlébites rebelles, plus prématurément que ne le faisait, en 1913, M. Duvergey qui, dans un cas, attend jusqu’à trois mois et demi la guérison de la phlébite avant d'opérer. Dans le bulletin du Lyon médical, du 21 mars 1926, MM. H. Alamar- tine et L. Mallet-Guy, mettant en balance, d’une part les risques de mobilisation du caillot au cours des manœuvres opératoires, d'autre part les risques de l’embolie pendant l’évolution de la phlébite et les conditions défavorables de l’hystérectomie qui, même faite « à froid », phlébite guérie, entraîne les risques de récidives phlébitiques, concluent que la période où l'opération semble particulièrement indiquée est comprise entre le dixième et le vingtième jour.