CHAPITRE Il

LES PHLEBITES POSTOPERATOIRES

a) Fréquence.

Si, au cours de l’évolution de son fibrome, une femme n'a pas présenté de phlébite (les statistiques du professeur Duvergey

- établissent qu'elle surviendrait dans 1,5 p. 100 des cas), elle a

encore, lorsqu'une intervention chirurgicale est décidée, des risques à subir au point de-vue des complications veineuses possibles; tout d'abord, elle risque qu’une thrombose par compression ait évolué précédemment chez elle sans se manifester par aucun symptôme appréciable et que les manœuvres opéra-

toires provoquent chez elle une embolie; elle a surtout à re-

douter les suites opératoires, car l'expérience des chirurgiens s'accorde à reconnaître l'existence d’un rapport, au point de vue des risqués, entre les opérations de fibrome et les phlébites. Le

Dans leur travail classique sur la gynécologie, Kelly et Noble notent que, sur 7,130 femmes opérées, dont 727 pour fibromes, il se produisit 48 cas de phlébite. Or, parmi ces 48 cas, 19 résulteraient des opérations de fibromes. Cela nous donne un pour-

centage de 2,61 p. 100 de phlébites consécutives aux opérations

pour fibromes, à côté de 0,40 LE 100 pour les autres opérations. , - En 1919, H. Hampton et Warton, de Baltimore, signalent

qu’en trente ans 21.000 malades ont été opérées pour affections gynécologiques; 205 cas de thrombose veineuse ont été signalés,

soit 4 p. 100. Un certain nombre de cas d’embolie pulmonaire

En TS

n’ont pas été précédés de phlébite apparente, mais de troubles pulmonaires diagnostiqués à tort pleurésie ou pneumonie et qui sont en réalité des infarctus, complication d’une thrombose latente. Sur les 205 cas de phlébite, 84 p. 100 sont. survenus après opération abdominale, 31 p. 100 après hystérectomie subtotale, 11 p. 100 après hystérectomie totale, 16 p. 100 après opération sur les annexes, 10 p. 100 après suspension de l’utérus, 5 p. 100 après myomectomie, & p. 100 après opération sur le périnée. Sur les 205 cas, il s'agissait 69 fois de fibromes. « On peut donc dire que, sur 100 fibromes opérés, de 3 à 5 auront une phlébite. »

Pour Klein, le pourcentage serait de 3,3 p. 100. En 1922, Farrar de New-York trouve que, sur 5.710 hystérectomies pour fibromes, la proportion des embelies pulmonaires a varié de 0,19 à 5,3 p. 100 suivant les chirurgiens. La pneumonie existerait dans 4,5 p. 400 des cas; la fréquence totale des deux complications (embodie et pneumonie) serait de 9,5 p. 100 des cas. 6 ë Comme on le voit, la phlébite n'est malheureusement pas une complication rare de l’hystérectomie; nous avons rapporté trois observations de phlébites doubles survenues dans les mêmes conditions; elles sont plus rares, il est vrai. Nous avons trouvé l’une d’elles dans un journal anglais, et, au dire de son auteur, M. Macnaughton Jones, -qui la publie’ en mars 41911, c'est le premier cas de phlébite double qui aurait été relevé comme complication postopératoire. Dans la gynécologie ,opératoire de Kelly, 4898, il est noté que, sur 1.100 opérations, il y a eu phlébite double dans un cas seulement. Dans deux des observations sur trois, la jambe gauche a été atteinte la première; et nous devons ajouter que, dans notre observation VI, l'examen histologique révéla que le fibrome était en voie de sphacèlé. ÉE . Les statistiques que nous venons de donner et tous les dan- . gers qu’elles évoquent, le danger tant des complications à longue échéance, comme dans les phlébites à type puerpéral, que des accidents brutaux de l'embolie pulmonaire, la possibilité

d’une mort subite au premier lever sans qu'aucun signe locai de phlébite ait été diagnostiqué. Tout cela est en droit d'émouvoir le chirurgien, tout cela émouvrait aussi le patient s’il en L@ = .

était averti.

b) Etiologie.

L’infection est, pour certains, tout à fait étrangère à l’explication des accidents veineux postopératoires. C’est ainsi que la théorie mécanique de la formation du thrombus d’Archoîf fait que beaucoup de chirurgiens incriminent uniquement la stagnation sanguine. Ces chirurgiens redoutent particulièrement l’embolie-chez les femmes grasses, à myocarde adipeux, à tension artérielle basse, à jambes variqueuses; ils ont souvent de pénibles surprises et, chose curieuse, pour les prévenir, ils ne pratiquent néanmoins pas la méthode du lever précoce qui serait pourtant indiquée pour éviter la thrombose en activant la circulation ef-en combattant la stase du sang noir.

L'état de la coagulabilité sanguine dans les fibromatoses explique, pour certains, les phlébites survenant après hystérectomies pour fibromes. Les libromateuses ont, en effet, un sang hypercoagulable comme si les hémorragies répétées avaient déterminé chez elles cette défense spontanée de l'organisme. Or, si elle est très notablement accélérée dans les fibromatoses, cette coagulabilité l'est aussi généralement dans les phlébites. Cette constatation expliquerait l'influence heureuse qu'exerce, d’après l'avis d'assez nombreux chirurgiens, sur J’évolution des phlébites, la pose de sangsues qui retarde la coagulation sanguine. C’est aussi sur cette théorie qu'est basée la thérapeutique préventive par le citrate de soude destiné à ramener le taux de la coagulation à la normale.

Sans incriminer le microbe de la grippe dans la production de toutes les phlébites, quelques auteurs déclarent avoir été frappés de l'influence considérable de la grippe sur le dé-

veloppement des phlébites et des embolies dans les fibromes. C'est ainsi que M. J.-L. Faure déclare avoir, entre le 15.fé-

vrier et le 15 mars 1919, perdu d’embolie foudroyante quatre fibromes opérés dans les conditions les plus simples et les plus normales.

Il existe évidemment des cas fort rares dans lesquels le rôle de l'infection ne fait pas de doute, mais ceci esb un peu à côté de la question puisqu'il s’agit d'infection opératoire ou d'infections de voisinage telles que les infections d’origine vaginale signalées par MM. Delater et Hugel.

M. Anselme Schwartz incrimine volontiers, dit-il, le colibacille. Ce dernier peut certainement produire des phlébites

à la suite d'opérations sur l'intestin, mais la difficulté consiste

à expliquer étiologiquement le fait constant que les mêmes malades exposées pendant l’évolution de leur fibrome à des phénomènes de thrombose sont particulièrement exposées à ces mêmes accidents après qu’on ait pratiqué chez elles l’hystérectomie. À ce point de vue, l'explication la plus rationnelle nous est donnée par MM. Morice et Lebaïlly qui trouvent, dans

la cavité utérine même des malades présentant un fibrome

non compliqué, la présence à peu près constante d’un streptocoque qui aurait, du fait de ses propriétés un peu spéciales, échappé aux recherches ultérieures. Il y a quelques mois, en eltet, le docteur Morice, de Caen, eut l’idée d'examiner, chez les femmes atteintes de fibrome, la nature, au point de vue bactériologique, du mucus contenu dans la cavité utérine. Ses recherches portent sur 14 cas de fibromes non compliqués, car une métrite où une annexite auraient trop facilement expliqué la présence de germes in utero. Dans 12 cas sur 44, MM. Morice et Lebaïlly trouvent du streptocoque à l’exclusion de tout autre germe. Mais il s’agit d’un streptocoque spécial ne cultivant qu'au bout de trois, quatre, quelquefois cinq jours, par conséquent à vitalité ralentie. Cette observation est du plus grand. intérêt, mais des recherches poursuivies sur des centaines de malades peuvent seules éclairer la question. Aussi y aurait-il intérêt, dans chaque service gynécologique, à faire examiner systématiquement la nature du mucus utérin chez toute fibromateuse; c’est ainsi que

ANCTRRES

le professeur Guyot a institué cette pratique dans son service et qu'il sera en mesure, grâce aux statistiques qu'il pourrra fournir, de contribuer à élucider ce problème de l’étiologie des phlébites postopératoires.

Quoi qu'il en soit, l’action microbienne en cause peut quelquefois être décelée par une polynucléose si minime soit-elle, et la pratique de M. T. de Martel qui fait établir une formule

leucocytaire de ses malades avant l'opération nous paraît des

plus heureuses.

c) Traitement curatit.

Malgré le traitement préventif, le chirurgien ne devra évidemment pas se départir des précautions habituelles que nous rappelons rapidement. ,

1° Au cours de l'opération. — Le chirurgien aura souvent

de grosses difficultés pour pratiquer l’hystérectomie; bien sou-

vent il devra utiliser le procédé américain; chaque cas clinique lui dictera la méthode appropriée pour mener à bonne fin son opération en évitant les manœuvres brutales, car il aura toujours présent à la mémoire le danger d’une thrombose

latente méconnue.

2° Après l'opération. — Une surveillance attentive de la

malade est indispensable. Les accidents veineux postopératoi-

res, s'ils sont le plus fréquents vers le dixième jour ont souvent une date d'apparition des plus variables. Disons de suite que la méthode du lever précoce destinée-à prévenir la stagna-

tion sanguine (méthode qui semblerait idéale pour ceux qui défendent la théorie mécanique de la formation du thrombus

telle que l’a définie Ascholf) est à peu près impraticable.

Comme le disent MM. Forgue et Massabuau : « Il faut consi-

dérer que l’embolie a son maximum de fréquence vers le dixième jour; pour enrayer la thrombose, il faudrait faire lever la malade avant, et d'autre part, si c’est le moment qu’on

. choisit pour sortir la malade du lit, il faut se dire avec Büden-

ger que si, par malheur, l’embolie se produisait alors, le médecin échappera difficilement au réproche d’imprudence. »