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De plus, il ne faut pas oublier qu'on a affaire à de grandes opérées et à des femmes que les pertes de sang ont considérablement anémiées. La malade sera donc maintenue au lit et le chirurgien, en l’auscultant fréquemment, en surveillant le pouls et la température, interprétera les modifications susceptibles de l’ävertir des complications qui peuvent se manifester dans trois conditions différentes.

a) Petite ou moyenne embolie. — Chez une opérée peuvent apparaître un point de côté d’une dyspnée plus ou moins intense, avec pâleur de la face, de l'anxiété et une température subfébrile; il s’agit souvent d’une embolie en >« miettes »° par émiettement du thrombus. Parfois, chez une malade, seule l’auscultation fait percevoir l'existence d’un foyer de. râles de congestion active. C’est le signe des accoucheurs. Les accidents pulmonaires peuvent éclater par reprises successives et souvent, à ces phénomènes thoraciques, succèdent une phlegmatia alba, dolens. La malade de l'observation VII a présenté une embolie en miettes au début de chacune de ses deux phlébites.

b) L'embolie volumineuse, mortelle, peut survenir sans prodromes, sans aucun épisode. pulmonaire avertisseur. C’est ainsi que se révèlent le plus souvent ces phlébites occultes des veines pelviennes, tuant la malade parfois au cours même de l'opération, parfois au premier lever, à l’occasion le plus souvent d’un mouvement de flexion du bassin sur la cuisse.

c) La phlébite est apparente. — Dans le premier cas, ne pas prononcer le nom d’embolie devant la malade, annoncer l’apparition possible de crachats sanglants pour que la patiente n’en soit pas effrayée. Recommander le repos le plus absolu à l'exclusion de tout effort, de tout déplacement brusque, prescrire quelques ventouses ou cataplasmes sinapisés et din nuer le régime alimentaire.

Dans le deuxième cas, les deux indications seront de relever le cœur par de la caféine, de l’huile camphrée, et de lutter. contre l’asphyxie par la respiration artificielle où des inhalations d'oxygène. Ce sera peine perdue et le drame s’achèvera

inévitable en dix minutes, quinze minutes le plus souvent, par-fois après une agonie de plusieurs heures.

Dans le troisième cas, quelques-uns des prodromes indiqués par Wider : maux de tête, gêne inspiratoire, douleur gastrique, point sensible au niveau du croisement de la veine fémorale sous l’arcade de Fallope, léger œdème dans la région inguinale, auront peut-être mis le chirurgien en éveil. Ce dernier devra compter davantage comme signé prémonitoire sur lé signe de.Michælis : température subfébrile, 37 degrés, 37°5, se manifestant pendant plusieurs jours après l'opération, sur le signe de Mahler qui n’est malheureusement pas constant

“pouls progressivement accéléré, pouls en escalier, la température restant encore normale, et enfin sur le signe des accou- .cheurs. Dès lors, il devra pratiquer l’hirudination immédiate comme l’a conseillé Termier, 1l ÿ a quelques années. L’application de sangsues à la racine du membre est une méthode reconnue excellente par un grand nombre de chirurgiens; elle influerait grandement sur l’évolution de la phlébite en en raCCOurCissant la durée et diminuant les accidents locaux et généraux. :

De l'avis du profes seur Guyot, l’hirudination, à condition d'être pratiquée prématurément, constituerait même un véritable traitement abortif. ‘

Nous n’insisterons pas sur les autres mesures à prendre en cas de phlébite. Immobilisation dans une gouttière ouatée bien large. Contre les douleurs des premiers jours, pas de liniments, mais des sédatifs donnés par la bouche et, s’il le faut, une injection de morphine. Régime alimentaire lacto-végétaro-fruitarien achloruré. La mobilisation, l’assouplissement articulaire, la rééducation myothérapique seront, comme on le sait, indispensables par la suite; mais ils ne seront pratiqués que lorsqu'on aura la certitude que l’inflammation veineuse est éteinte,

c'est-à-dire lorsque, pendant vingt jours, les réactions locales auront régulièrement et progressivement décru, que pendant cette période la température ne sera pas remontée au-dessus de la normale. Ces manœuvres seront très prudentes; doux effleu-

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rage de la jambe atteinte et légère mobilisation des jointures des orteils et du pied pendant le premier septénaire; la semaine suivante adjoindre à ces manœuvres le massage des masses musculaires. Puis, on mobilisera les grandes jointures. À ce moment la malade sera autorisée à se lever, et en mesure de bénéficier si elle reste apyrétique, d’une cure thermale à Bagnoles-de-l’Orne ou Barbotan.

« Quant au traitement chirurgical des phlébites, il est parfaitement justifié dans certaines conditions

» La plus banale des phlébites, la phlegmatia alba dolens du membre inférieur reste un opprobre de la chirurgie, disent MM. Lecène et Leriche, dans leur Thérapeutique chirurgicale. de 1926. Nous pensons, ajoutent-ils, qu'il y aurait lieu d’en- treprendre à nouveau l'étude de £<on traitement et que l’on doit réussir à enrayer cette pénible complication de tant d'états pathologiques et de tant d'interventions. »

d) Traitement préventii systématique.

Nous n'avons parlé, dans le chapitre Etiologie, que d’une partie des travaux de MM. Morice et Lebailly, qui, voulant donner à leurs recherchés un retentissement pratique immédiat, font avec les cultures résultant de l’ensemencement du mucus intra-utérin, des autovaccins qu'ils utilisent pour immuniser l'organisme contre le streptocoque avant l'opération. Voici d’ailleurs comment ils procèdent : Après un prélèvement fait dans des conditions d’asepsie chirurgicale, on cultive sur gélose glucosée à 1 p. 100. En même temps, un bouillon glucosé à 2 p. 100 est ensemencé. Les colonies poussent en quarante-huit heures, atteignant à peine les dimensions de la tête d’une toute petite épingle. Après s'être assuré que la colonie est pure, on repiquera à la loupe sur bouillon glucosé à 2 p. 100. Au bout de quatre jours, on centrifuge le produit de

culture. Puis on émulsionne avec de l’eau physiologique phéni-

quée à 5 p. 1000. On étalonne ensuite la solution à 5 millions par centimètre cube.

On injecte un quart de centimètre cube de l’autovaccin sous la peau de la face externe de la cuisse. Deux jours après, on injecte trois quarts de centimètre cube, puis à jour passé on fait 1 centimètre cube et cela pendant trois semaines. Après chaque injection et surtout la première, surveiller la malade qui peut présenter une réaction générale indiquée par une légère élévation thermique ou une réaction locale se manifestant par une légère rougeur au point d inoculation. S'il se produit un phénomène de ce genre, M. Morice pense qu'il est bon d'attendre sa disparition avant de faire l'injection suivante.

Les résultats de l’autovaccination sï fréquemment employée aujourd'hui ne peuvent que donner les meilleurs espoirs dans la méthode de MM. Morice et Lebaïlly qui ont eu l’idée de l'appliquer chez les fibromateuses avant l’hystérectomie. M. Morice n’a encore publié que 14 observations personnelles, dans lesquelles les suites opératoires furent excellentes. On ne peut évidemment pas conclure à l'efficacité de la méthode en se basant sur un nombre aussi peu élevé de cas, mais il est bon de noter que parmi les 14 malades ainsi traitées, quatre avaient eu précédemment de une à trois phlébites. De si mauvais antécédents étaient évidemment en faveur d’une récidive -postopératoire qui ne s’est pas produite :

D'ailleurs, la vaccination préopératoire n’est pas une nouveauté. À l’occasion d’une conférence qu'il fit à la Clinique gynécologique du professeur J.-L. Faure, le professeur Blanco Acevedo, de Montevideo, présenta, en juillet.1925, des résultats opératoires magnifiques. C’est, dit-il, à la vaccination préopératoire systématique qu'il le doit. Il utilise à cet effet un vaccin préparé d’après les principes de M. le professeur Pierre Delbet. Ce vaccin est en effet polyvalent, il contient des staphy- Jlocoques, des streptocoques et du pyocyanique. M. Blanco Acevedo fait trois injections de 2 à 4% centimètres cubes à trois jours d'intervalle, la dernière trois jours avant l’interventiou. Il déclare n'avoir guère observé de contre-indications pour les malades opérables; dans Les cas. d'urgence, 11 fait