CHAPITRE III

Pathogénie

Nous aurions pu certainement produire d’autres observations de celte association infectieuse; mais parce qu'il manquait aux données de la clinique la consécralion de lanalyse bactériologique et de l’examen anatomo-pathologique, nous n’avons voulu soumettre que les cas dont le caractère clinique était si indiscutable qu’il semble qu’un examen microbiologique n’aurait pu donner une confirmation plus évidente de la nature mixte de l'infection. =

L'observation de M. Chantemesse a reçu de l’anatomie pathologique et de la bactériologie cette consécration presque mathématique. Les lésions intestinales de la mère ont confirmé après la mort le diagnostic de fièvre typhoïde établi pendant la maladie ; et le microscope a décelé la présence de streptocoques venus pour compliquer terriblement la première infection.

En ce qui concerne l’observalion personnelle que nous présentons, nous regrettons de n’avoir pas soumis à l’analyse bactériologique les liquides de la mère et du fœtus qui contenaient certainement les agents de l'in-

fection cliniquement mixte que nous observions; mais nous ne pensons toutefois pas que cette expertise eut affirmé beaucoup plus nettement le” diagnostic que ne l’ont fait les phénomènes cliniques présentés par la malade.

L'apparition de la maladie pendant une période d’épidémie, le milieu infecté dans lequel vivait la malade; les symptômes si caractéristiques de la période prodromique pendant laquelle l’organisme lutte contre la diffusion des bacilles typhiques : tout cela affirmait ‘déjà le diagnostic de fièvre typhoïde avant l'apparition du cortège symptomatique qui a fait du cas de notre malade un cas type où se rencontrent presque tous les caractères du typhus abdominal. En lisant notre observation, On y trouvera nettement tracés tous les symptomes de cette maladie jusqu’au jour où l'apparition d'accidents puerpéraux vient changer la scène. Mais là encore, nous n’ayons pas à hésiter sur la nature des nouveaux phénomènes morbides qui se déroulent et les caractères de la nouvelle infection ne sont pas moins classiques que ceux de la première. Frissons, élévation considérable delatempérature avecabsence de rémission, vomissements, aspect spécial caractéristique des érosions vulvaires, etc.; rien ne manque au désastreux tableau de l’infection puerpérale venant apporter à l’infection typhoïde son contingent de spécificité morbide; et la présence de colonies de streptocoques n’affirmerait guère davantage le diagnostic. Pour expliquer létat

lamentable de notre malade après son accouchement, il ne faut invoquer ni une virulence exceptionnelle du microbe typhoide, ni la déchéance de l'organisme résultant de l’état de gestation ou le traumatisme de lexpulsion fœtale ; il est incontestable qu’il est entré en jeu dès cette expulsion un nouveau facteur de gravité, et ce nouveau facteur, c’est le streptocoque.

Il s’agit en l'espèce, d’une association microbienne du genre de celles qui ont été signalées par Koch et Babès pour la tuberculose, par Rosenbach pour l’infection purulente, par Marie Raskina pour la scarlatine, et enfin, et c’est celle qui nous intéresse le plus, en ce ce moment, par Chantemesse et Widal et par Œ.: Vin: cent pour la fièvre typhoïde et infection purulente.

Le 43 novembre 1891, ce dernier observateur Signaait à la Société médicale des hôpitaux, la fréquence relative chez l’homme de l’infection mixte par le streptocoque et le bacille typhique, en insistant sur la gravité tonte spéciale des symptômes qu’elle détermine.

Au mois de février 1893, le même auteur publiait dans les Annales de l’Institut Pasteur un certain nombre d'observations recueillies au lit du malade et complétées par l'examen à l’amphithéâtre et au laboratoire, et qui tendaient à démontrer l’existence d’infection mixte chez l’homme.

Ces observations doivent trouver place dans ce tra-

vail; mais pas avant d’avoir rapporté les expériences Chellier 7

pratiquées par le même observateur pour établir expérimentalement l'association du streptocoque avec le bacille d’Ebertb.

« Ces expériences, ont été faites sur cinq séries de trois lapins, en utilisant chaque fois un bacilletyphique différent extrait récemment de la rate d’un typhoïdique etensemencé dans le bouillon depuis 18 heures. Le streptocoque provenait, dans les trois premiers cas du cadavre d'un typhoïdique mort d'infection mixte ; dans les deux autres, il avait été extrait d’un pus phlegmonneux.

On choisit trois lapins À, B et C approximativement de même âge et de même poids. On inocule au lapin A 1 centimètre cube à 1 centimètre cube 2 de culture de bacille typhique dans la veine de loreille ou bien 3/4 de centimètres cubes dans le péritoine; au lapin B, 1/2 centimètre cube ou 1,3 centimètre cube.de culture de streptocoque. — Au lapin C un mélange équivalent des deux micro-organismes. Cette dernière inoculation a élé faite tantôt en injectant les deux cultures au même point, tantôt en inoculant le streptocoque dans la veine marginale, et le bacille typhique dans le péritoine,.

Les résultats obtenus ont été les suivants :.Dans les 5 séries, les cinq lapins témoins À (bacille typhique).ont guéri. Parmi les lapins témoins B (streptocoques) l’un d’entre eux qui avait reçu 4/2 centimètre cube de streptocoque a succombé au bout de 18 jours avec des abcès

sous-cutanés volumineux. Un second lapin a été très malade ; mais a guéri ainsi que tous les autres.

L'un des lapins G, après avoir présenté pendant #4 jours, une, fièvre voisine de 41 degrès, a fini par guérir. Les quatre autres moururent de 56 heures à 39 jours après l’inoculation, ayant présenté une température élevée, une diarrhée parfois profuse et une apathie plus ou moins marquée.

À l’autopsie, on a toujours trouvé (sauf chez l’un des lapins qui est mort au 39° jonr dans un état de cachexie avancée) du gonflement hémorrhagique des plaques de Peyer, ainsi que la tuméfaction des ganglions abdominaux et de la rate. Les ensemencements faits avec la pulpe de la rate, les examens microscopiques du frottis des organes, ont fourni à la fois le bacille d’Eberth et le streptocoque. Seul, le lapin mort tardivement donne des ensemencements négatifs. »

Il résulte dé ces expériences que lassociation du streptocoque au bacille d’Eberth jouit de propriétés virulentes exceptionnelles, qui le rend comparable à ces virus typhoïdiques artificiellement exaltés par Chantemesse et Widal. |

Si nous considérons dès lors, ce qui est aujourd’hui

démontré, que la fièvre typhoïde et la fièvre puerpérale

sont en réalité expression d’une infection due, l’une au bacille d’Eberth, l’autre au streptocoque, nous en conclurons logiquement que l’exaltation due à la symbiose microbienne expérimentale se traduira par une

exaltation des symptômes morbides dans tout 'organisme humaïn atteint simultanément de fièvre typhoïde et d'infection puerpérale.

Ces expériences si intéressantes de Vincent, lui avaient été suggérées par l’observation d’un certain nombre de malades atteints de fièvre typhoïde et infectéssécondairement. Nous avons fait mention précédemment de ces observations. En voici le résumé tel qué nous le trouvons dans les Annales de l’Institut Pasteur du 25 février 4893.

€ 4°" Cas. — (Février 4891). Arabe ayant offert les signes d’une dothiénentérie de moyenne intensité, présente au quinzième jour une augmentation de la fièvre avec type inverse de la température. Olite moyenne suppurée à streptocoques. Mort 8 jours après.

Autopsie. — Lésions intestinales en voie de guérison. Rate énorme (830 gr.). Hypérémie des viscères. Pas de phlébite des tissus ni d’encéphalite,

Examen bactériologique. — Dans le sang existent des quantités colossales de microcoques en chaïînettes en même temps que le bacille typhique. Les deux imicrobes sont retrouvés dans tous les viscères.

2° Cas. — (Avril 1891). Homme de 21 ans, très robuste, atteint d’une fièvre typhoïde assez sérieuse. Au vingtième jour, angine peu grave, sans augmentation de la fièvre ni des phénomènes généraux. Mort 5 jours après.

Autopsie. — Lésions intestinales peu marquées. Pas de lésions viscérales.

Examen bactériologique. — Bacille typhique et Streplocoque dans la rate, le foie, les ganglions mésentériques. Streptocoques dans le pharynx, les ganglions cervicaux du côté gauche et le sang.

3° Cas. — (Avril 4891). Homme de 22 ans, présentant une fièvre typhoïde assez bénigne et en voie de guérison : température descendue à 37°6 dès le dixseptième jour. Mort en 6 jours à la suite d’une érysipèle de la face.

Autopsie. — Trois ou quatre plaques de Peyer, presque entièrement cicatrisées, quelques foyers de suppuration miiiaire dans l’un des reins.

Examen bactériolagique. — Streptocoque au niveau de la plaque érysipélateuse et des ganglions du cou; même organisme dans tous les viscères. Bacille typhique (très rare) dans la rate. ‘

4e Cas. — (30 novembre 1892). Homme de 22 ans, atteint d’une fièvre typhoïde de faible gravité ; la température est descendue à 37° dès le vingtième jour. A ce moment, angine caractérisée par la rougeur du pharynx et une très pelite plaque verdâtre de Sphacèle superficiel sur la luette. La température atteint en deux jours 41°. Gonflement rapide et considérable de la région latérale droite du cou. Pâleur extrême de la face ; douleur rétro-sternale; stupeur. Mort en 2 jours.

Aulopsie. — Quelques plaques de Peyer détergées ;

petites. Rate très molle (340 gr.). Foie très rouge, ra molli. Faible congestion de l’un des poumons. Rien ailleurs.

Pharynx œdématié ; tissu cellulaire du cou, infiltré d'une sérosité louche diffuse, en certains, points, un peu purulente mais nullement collectée.

L’infiltration s'étend jusque dans le tissu cellulaire du médiastin.

Examen bactériologique. — La petite plaque de sphacèle pharyngé, renferme exclusivement le streplocoque. en quantité innombrable. Même microbe dans les ganglions cervicaux tuméfiés, la sérosité qui infiltre le tissu cellulaire du cou et du médiastin, la rate, le foie, le sang. Le bacille typhique est retrouvé en même temps que le streptocoque dans les viscères abdominaux et dans la sérosité cervicale. 11 est seul dans Le cerveau et le bulbe. » 4

Et l’auteur conclut : « De l’ensemble des observations précédentes, résulte déjà cette impression essentielle que la fièvre typhoïde prépare un terrain de culture éminemment favorable au développement des infections deutéropathiques et d’une manière élective, à invasion du streptocoque. »

Telle est exactement la proposition que la clinique et l’expérimentation ont rendu évidente à M. Vincent, que nous voulons adapter à notre sujet et qui établira les rapports qui existent entre la fièvre typhoïde des femmes enceintes et la fièvre puerpérale,

Peu nous importe donc que la fièvre typhoïde soit plus ou moins fréquente pendant la gestation ; nous croyons à vrai dire qu’elle ne l’est ni plus ni moins que dans les autres états. En d’autres termes, nous ne pen- Sons (pas que la grossesse ait une influence sur la pathogénie du typhus abdominal. Nous avons acquis que expulsion du produit se fait dans les deux tiers.de cas ; M. Chantemesse à établi qu’elle est la règle dans les fièvres typhoïdes graves ; il nous importe donc de dégager les causes qui vont dans ces conditions agir sur l’état puerpéral.

Nous commençons par affirmer que la fièvre typhoïde subit une singulière aggravation du fait de l'avortement ou de l'accouchement. Contrairement à M. Vinay, nous nous rallions complètement à l’opinion de Gricsinger, Spiegelberg, Liebermeister et autres, pour qui la fièvre typhoïde dans ces conditions, serait toujours grave et la mortalité bien supérieure à ce qu'on observe en dehors de la gravidité puisqu'elle s’élèverait jusqu’à 40 pour 1400. Et pour expliquer celte aggravalion, nous pensons pouvoir affirmer qu’elle est due à l'intervention du streptocoque qui apporte au bacille d’Eberth déjà diffusé dans l’organisme, son contingent de malignité.

En d’autres termes, la fièvre typhoïde des femmes enceintes est grave, parce que l’avortement qu'elle provoque va ouvrir grande la porte à Pinfection secondaire streptococcique.

Et quelles meilleures conditions. peut-on offrir à Pin-

vasion du streptocoque que celles offertes par une femme grosse atteinte de fièvre typhoïde et chez laquelle se produit l’avortement ? L’avortement constitue, cela est certain, un traumatisme tel qu’il expose la femme, même bien portante, à l’infection puerpérale. Or que va-t-il se produire si ce traumatisme survient dans un organisme déjà ébranlé par la fièvre typhoïde ?

Tout d’abord, nous posons en principe, que toutes choses égales d’ailleurs, le traumatisme sera plus con— sidérable chez la femme qui avorte ou qui accouche dans l’état typhoïde. Pourrait-il en être autrement chez une femme qui accouche le plus souvent sans même s’en rendre compte, qui ne présente plus aucune réaction physique et dont les tissus sont incomparablement moins résistants que ceux d’une femme à l’état normal ? Il en résultera donc la production d’érosions, d’excoriations vulvo-vaginales importantes. Et ce sont ces érosions, ces excoriations qui vont servir d'entrée au streptocoque pour envahir l’organisme. Et si on invoque que ces érosions ne sont pas constantes, n’est-ce pas la plaie placentaire qui jouera le même rôle ?

Nous savons, en effet, que normalement le vagin est peuplé de microbes (cocci ou bacilles) qui se multiplient . singulièrement sous linfluence de la gestation ; il existe particulièrement plusieurs variétés de staphylocoques et de streptocoques. Etudiés par un grand nombre d’observateurs parmi lesquels, Winter, Doderlein, Burguburu, Widal, etc., ces microbes ont une morphologie

en tout semblable à celle des organismes qui produisent la purulence ou l'infection.

On a bien avancé que ces agents ne possédaient qu'une virulence atténuée; mais il est probable que cette atténuation est due à l’acidité des secrétions vaginales ou à une autre cause qui nous échappe et qu’elle disparait avec ces causes. Widal à d’ailleurs obtenu des cultures de streptocoque pyogène avec des liquides provenant du vagin de femmes à l’état normal.

Quoi qu'il en soit, le streptocoque va trouver dans ces érosions un excellent terrain de culture, terrain d'autant meilleur qu'il est Eberthisé. L'organisme débilité de la malade va offrir à l'infection les meilleures conditions de diffusion et la fièvre puerpérale est établie à titre d'infection secondaire.

Telles sont, nous pensons, les conditions qui règlent la pathogénie de infection puerpérale, chez les femmes enceintes atteintes de fièvre typhoïde. Point n’est besoin d'admettre, comme le pense Duhaut, que l’organisme affaibli, l’utérus n’a pas assez d’énergie pour expulser complètement son contenu et qu’il en résulte une rétention capable d’amener linfection. Sur cinq observations, une seule a présenté cette particu— larité et le pronostic n’en a pas été particulièrement assombri.

La clinique, l’expérimentation, le raisonnement rendent notre conception rationnelle; et celle-ci ouvre

un vaste champ à l’observation. Nous n’avons pas la Chellier 8