Laverand et Teissier, path.int. p

s’il bat mollement sur une grande surface et que d'ailleurs le malade se plaigne d’angoisse précordiale.

Le diagnostic avec une fièvre gastrique se fera facilement parce que la prédominance des symptômes se trouve ici du côté du tube digestif et que rarement les symptômes nerveux graves sont aussi marqués que dans la fièvre de surmenage. La confusion ne serait pas autrement regrettable que parce qu’une sage hygiène ne pourra être prescrite pour l’avenir.

<r Méfions-nous du diagnostic de fièvre typhoïde, a dit M. Révilliod, chez un homme sur le déclin de la vie qui présente de l’adynamie, de la fièvre, de la somnolence, etc., et recherchons, d’une part, l’état de son cœur et des vaisseaux, et d’autre part, dans sa profession, son genre de vie, dans les circonstances physiques ou morales, par lesquelles il a passé, s’il n’y a pas eu excès de travail, réparation insuffisante, peines physiques et morales£ veilles, soucis prolongés, toutes causes qui convergent au même résultat, d

Mais combien plus épineux sera le diagnostic lorsqu’à ces causes viendra se joindre l’exposition à la contagion, comme nous l'observons chez ce’ te mère (Observ. V) qui passe dix-sept jours et dix-sept nuits à soigner son enfant atteint de fièvre typhoïde, au milieu d’émotions constantes, de soucis de tous les instants et finit par s’aliter en présentant un grand nombre des symptômes de la dothiénentérie, mais atteinte en réalité d’une fièvre de surmenage, guérie en moins de huit jours.

Ici nous avouons pourtant que l’événement seul apporte avec lui le diagnostic et qu’il y aurait témérité à ne pas

suspendre son jugement alors même que, comme dans le cas cité, l’àgc, une dothiénentérie antérieure et la parfaite connaissance de la gravité exceptionnelle des récidives dans cette affection pourraient déjà éclairer le médecin.

■ Le diagnostic pourra se faire souvent par l’absence d’un grand nombre des signes classiques de la fièvre typhoïde tels que le ballonnement du ventre, l'hypertrophie de la rate, l’épistaxis, les taches rosées; mais nous avons vu qu’on les retrouve aussi parfois, souvent même. Dans ces cas la date de l’apparition des taches, indifférente et précoce dans les fièvres de surmenage, plus fréquente vers le huitième jour dans la fièvre continue, la douleur égale à la pression dans les deux losses iliaques et non localisée à la région iléoccecale, le tracé thermométrique et surtout l’amendement rapide des symptômes coïncidant avec une diurèse et une débâcle d'urée, pourront seuls trancher la question.

Bien entendu tous ces cas ne présenteront pas la même difficulté si le surmenage est avéré et si, par ailleurs, le malade ne s’est pas trouvé près d’un foyer de contagion.

Dans la tuberculose aiguë à forme typhoïde, il y aura la plupart du temps des manifestations pulmonaires, peu ou point de douleurs musculaires et température bien plus élevée le soir que le matin : l’erreur sera momentanée. Seulement il ne faut point oublier que le surmenage est une des causes étiologiques qui jointes à la misère, à l’encombrement, à l’alimentation insuffisante, créent le terrain propice à l’éclosion de la tuberculose comme l’enseigne constamment M. Peter.

Nous avons vu à la Pitié, dans le service de clinique du

professeur Jaccoud, salle des hommes, au lit n° 7, vers le 20 décembre 1887, un garçon âgé de seize ans qui avait quitté depuis deux mois son village (Saint-Pierre-de-Cernières, dans l’Eure) pour se rendre à pied à Rouen ; après quelques journées de séjour dans cette ville où il ne trouvait pas de travail et où il mourait de faim il repartit à pied pour le Havre mendiant en route et couchant dans les fossés. Au Havre il reste quinze jours s’occupant à nettoyer des voitures déplacé pour gagner cinq à six sous par jour. Ce travail lui-même vient à lui manquer. A bout d’expédients il refait à pied le chemin du Havre à Rouen en six jours, reste quatre jours dans cette ville et se met en route de nouveau, toujours à pied, pour Paris où il arrive au bout de cinq jours. Cet enfant pensait y trouver bon accueil chez un de ses compatriotes, gargotier, rue des Fourneaux chez lequel sa sœur, actuellement à Toulouse, avait était placée. — 11 n'en fut rien, et l’enfant, mis à la porte, dut aller demander l’hospitalité à l’asile de nuit.

Le lendemain il entrait à la Pitié avec tous les symptômes de la fièvre des surmenés, état typhoïde très acçentué et pas d’autres signes qui permettent de faire un diagnostic précis. — La dothiénentérie semblait à craindre.

La température était de 39°, 2, le soir de son entrée ; le lendemain matin 38°, 2, et le soir 37°, 6. Elle était donc redevenue normale dès le lendemain au soir. En même temps le malade se sentait mieux, et la guérison paraissait entrer dans une bonne voie lorsqu'une nouvelle ascension du thermomètre à 38° dans la soirée du lendemain, suivie de chute à 37° pendant tout le surlendemain, et de

nouvelle élévation à 39°, celle fois-ci, lejour suivant, impose de nouvelles recherches du côté des appareils.

On distingue alors un peu plus nettement, mais sans beaucoup de caractère néanmoins, de la respiration légèrement soufflante et de l’expiration saccadée en avant et en arrière du sommet gauche. Il n’y avait absolument pas autre chose.

Nous avons revu ce malade cinq ou six jours après ; rien n’était modifié dans son état. Les variations de la température continuaient les mêmes, entre deux journées d’apyrexie on constatait une élévation de un à deux degrés.

11 est certain pour nous cju’on assistait à des poussées de granulie ; mais ne peut-on penser que dans le cas présent le surmenage bien évident et prolongé, ainsi que l’insuffisance de la réparation et la misère avaient été des causes suffisantes pour que la maladie évoluât. Précédemment l’enfant qui était berger, manœuvre ou même perruquier suivant les jours et les occasions n’avait eu aucune manifestation morbide. Ses parents et sa sœur jouissaient d’une excellente santé.

Il est des cas où le diagnostic de la fièvre de surmenage avec le typhus s’imposera; soit qu’il s’agisse de militaires et que le nombre des individus surmenés puisse en imposer pour une épidémie, soit qu’on se trouve dans les conditions sociales où cette maladie apparaît de préférence, villes assiégées, armées en campagne, encombrement de gens misérables, navires en détresse, etc.

Le thermomètre sera encore ici d’un grand secours. Rarement dans les fièvres de surmenage la température

s’élève aussi haut que dans le typhus. Dans cette maladie la défervescence est souvent plus brusque et elle se fait plus tardivement. D’ailleurs l’exanthème dès qu’il apparaîtra lèvera les doutes car on ne pourra le confondre avec les taches ecchymotiques que nous avons signalées. Il ressemble plutôt à une éruption de rougeole.

Mais nous répéterons ce que nous avons déjà dit à propos de la fièvre typhoïde et de la tuberculose, il ne faut jamais perdre de vue que le surmenage est une des causes multiples et le plus souvent indiquées dans l’étiologie du typhus, comme l’enseignait le professeur Bouchardat.

Nous savons d’ailleurs que pour M. Peter, le typhus n’est que le degré le plus élevé d’une autotyphisation qui commence à la fièvre de surmenage (1).

En Europe on aura rarement l’occasion de penser à la fièvre jaune. Il n’en sera pas de même dans nos pays. Certaines rachialgies des fièvres de surmenage pourront faire croire au « coup de barre > et rendre le diagnostic hésitant. Pourtant, dès le deuxième ou le troisième jour, au lieu de l’amélioration rapide c’est l’ictère qui apparaîtra, mais même dans le stade inflammatoire les vomissements alimentaires, muqueux, bilieux, répétés, la couleur rouge acajou de la face, la céphalalgie localisée dans la région sus-orbitaire feront redouter le « vomito-negro . >

Cette même rachialgie violente accompagnée surtout d’ecchymoses fera encore songer à la variole avec rash purpurique ou hémorrhagique; mais, le frisson initial, les

1. Peter. Leçons cliniques, et Bullet. de l’Ac. deméd., séance du 2 fév. 86, p. 182.

vomissements bilieux successifs sont rares dans la fièvre de surmenage. Dans cette maladie, la défervescence indique la guérison, et dans la variole elle coïncide avec l’éruption. La fièvre se rallume d’ailleurs dès que la suppuration s’établit.

La chloro-anémie même pernicieuse aura pour elle la teinte verdâtre et décolorée de la face, le chant des artères ou le <r bruit de diable. » S’il y a prostration, hébétement, vertiges, symptômes nerveux accentués, il n’y aura pas réellement de faciès typhoïde. L’élévation de la température sera exceptionnelle.

Nous avons dit ailleurs pourtant que le surmenage prédispose à la chlorose et à l’anémie.

La grippe se présente quelquefois au début avec de la lassitude extrême, avec des symptômes nerveux très marqués; il y a forte fièvre, prostration, douleurs musculaires et articulaires. Mais les manifestations de laryngo-bronchite, de catarrhe oculaire, nasal, l’accompagneront à brève échéance.

Si elles font défaut et que la grippe révèle la forme dyspnéique (Graves, épidémie d’Irlande, 1830), ou la forme hémorrhagique (Law, 1779), ou qu’elle apparaisse avec troubles intestinaux, avec crampes, etc. (Paris, 1830), l’épidémie se déclarera sous une forme persistante qui sera bientôt reconnue.

Dans les fièvres de surmenage avec manifestations cardiaques, le diagnostic devra être fait parfois avec une péricardite à fort épanchement, avec une endocardite infectieuse et une myocardite à forme typhoïde.

L’absence de bruits morbides aux orifices du cœur ex-

cluera en général l’endocardite. Si un souffle léger existait à la pointe, le repos le fera disparaître en peu de temps.

Quant à la péricardite, l’étendue seule de la matité sera cause d’erreur, et nous avons vu dans l’observation XVI qu’elle a été commise par trois médecins distingués qui diagnostiquaient un épanchement considérable dans le péricarde et s’apprêtaient à en faire la ponction. M. Petei tenant grand compte de l’étiologie reconnut l’épuisement du cœur, le cœur surmené, forcé, à la douleur à la pression du myocarde, à la faiblesse du choc de la pointe, à la matité très étendue causée par l’étalement de l’organe. L’âge, la profession, devront être recherchés dans ces cas là.

Dans une observation due à M. Révilliod chez un malade qui précédemment avait présenté des symptômes d’une affection du cœur et qui plus tard présenta un état typhoïde, le savant professeur a vu l’ébauche d’une néphrite avec bruit de galop, mais sans albumine dans l’urine dont l’examen était précieux, car le malade n'excrétait que 9 grammes d’urée par jour. Là encore tous les symptômes s’amendent rapidement en même temps que le malade urine 3.200 grammes.

Enfin le diagnostic s’impose non pas avec les fièvres dites de croissance sur lesquelles nous avons émis notre opinion mais avec le 1er degré de V oslêo-mÿêlite et cela avec d’autant plus de raison que, selon nous, celui-ci peut naître parfois du surmenage. L’étiologie est donc précieuse en ce cas. Chez fous les enfants d’ailleurs dont on ne trouve pas le <r prétexte » à un mouvement fébrile et surtout à

un état typhoïde, il faudra s’enquérir du surmenage et chercher les lésions du côté des épiphyses.

Y aura-t-il lieu de penser à un empoisonnement?

Rappelons que cette question fut posée à l’autopsie des deux rekkas morts de surmenage suraigu ; mais empressons-nous de dire que pour l’homme ce sera seulement dans les cas de mort à la suite de surmenage suraigu que cette demande pourra être formulée et qu’alors l’autopsie résoudra le problème. Néanmoins les recherches étiologiques pourront poser les premiers jalons du diagnostic.