ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA FISTULE PROPREMENT DITE
Comme toute fistule, la fistule cataméniale hémorragique comprend :
une origine,
un trajet,
un orifice externe.
Seui, lorifice externe, peut être aisément situé dans tous les cas.
I siège toujours, dans les fistules post-opératoires, sur la cicatrice de laparotomie, mais sa position sur celle-ci, est loin d’être constante.
- Près de son extrémité supérieure, si l’on se rapporte aux travaux du Hureau.
Près de son extrémité inférieure, le plus souvent, si l’on en croit HuRrEAU.
Dans les cas observés personnellement, observaüuon | et observation [l, l’orifice fistuleux siégeait au point où avait été placé le drain de caoutchouc ; dans la constitution de la fistule, c’est lui qui détermine, en grande partie le trajet fistuleux. Il est Logique d'admettre que l’orifice externe doit siéger, en règle, au point où le drain traversait la plaie
opératoire.
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Signalons que la peau aux environs de la fistule, est normale. C’est seulement dans le cas de fistule stercorale associée, qu’elle présente les lésions d’irritations habituelles à ces cas.
Si l’orifice externe de la fistule est aisément repérable, il n’en est pas de même du trajet de celle-ci.
Rares sont les cas, tel celui de l’observation I, où le trajet peut être nettement individualisé à l'intervention, sous la forme d’un tractus fibreux. allant des annexes à la paroi abdominale, c’est en quelque sorte le cas idéal, où Pablation du trajet fistuleux sera la:condition nécessaire et suffisante à la guérison.
Il faut mettre à part, encore, les fistules endométriales, où le trajet est réduit au minimum, puisque lendométriome siège dans la paroi elle-même.
On peut rapprocher de ces cas, la fistule consécutive à une césarienne corporéale.
Là encore, le trajet est habituellement très réduit, puisque dans la majeure partie des cas publiés, il existait un accolement utéro-pariétal.
Dans tous les’autres cas le trajet est complexe noyé dans un bloc d’adhérences comprenant souvent de l’intestin, de l’épiploon, du tissu ecieatriciel, 1l est très difficile, quelquefois impossible de lPisoler chirurgicalement : le seul moyen d’en apprécier exactement l’étendue, la forme, la direction, est l’examen radiologique, précédé d’injection de lhipiodol, c’est ce procédé qui a été utilisé par MM. JEANNENEY
A. Jen
et Fernand Laporte, et aussi dans une observation personnelle (observation 1). |
Cet examen radio-hpiodolé montre souvent l’existence de diverticules. Exceptionnellement, observation Î, le trajet a pu se modifier au cours d’évolution. |
À la suite d’une nouvelle intervention, pratiquée par voie médiane, l’ancienne fistule iliaque droite a peu à peu diminué d'importance pendant qu’un nouveau trajet se constituait vers la cicatrice médiane. |
Enfin, il faut signaler que la fistule catéméniale peut être en communication avec le tube digestif:
Gros intestin (MEssA).
Anse grêle (MEss4).
Il en résulte une fistule en Y, qui est en même temps une fistule stercorale.
HisroLociQuemenT : le trajet est formé de tissu conjonctif dense, très pauvre en éléments cellulaires : tissu de eicatrice, c’est ce qui explique que la guérison spontanée ne doit pas être espérée.
Quant à l’origine de la fistule, 1l semble qu’elle devrait être facile à préciser : certes, quelquefois, la précision est possible. Cliniquement, par la notion de l'intervention subie.
Radiologiquement, par la direction prise par le hipiodol. A l'intervention, comme dans l’observation n° II, où le tractus fibreux s’implantait sur les annexes gauches. Après l'intervention, par l’exa-
men de la pièce.
On peut ainsi reconnaître selon le cas :
une origine endométriale,
une origine génitale qui est elle même,
soit utérine : sur le fond,,sur les bords, sur ia face antérieure,
soit annexielle : une trompe enflammée, un kyste de: l'ovaire, ume grossesse extra-utérine, ete.
Mais 1l est des cas ou toute affirmation est 1mpossible, dans l’observation 1, le refoulement du bleu de métylène par le canal cervical n’amenait aucune isuse du liquide coloré, hors de l’utérus. Seule, la eoupe de l’utérus a montré que la paroi utérine, au niveau de la corne gauche, était plus imprégnée et semblait donc présenter une solution de continuité. Mais la trompe gauche présentait aussi des points suspects.
Il est donc des cas où l’on peut aflirmer que origine est génitale, sans précision plus complète.
OBSERVATIONS 3 f É Osservarion 1 — Ml P. J.., 21 ans. Commu-
niquée par le Docteur Georges JEAN.
Le Docteur Caper a bien voulu nous donner le compte rendu des trois premières intervent'ons.
Antécédents. — Adénopathie mésentérique à l’âge de 4 ans (carreau). Entérite à huit ans.
En janvier 1927 : La malade commence à souffrir
de sa fosse 1iaque droite. Elle présente fréquemment.
des poussées fébriles vers 3895, le soir. Elle maigrit de plusieurs kilos, ces troubles persistent avec des alternatives d’aggravation et de rémission, pendant plusieurs semaines.
En juin 1927 : Crise aiguë pour laquelle on fait le diagnostic d’appendicite :
Température à: 390.
Douleur vive dans le flanc droit.
Vomissements. Diarrhée.
On n’opère cependant pas et on tente de refroidir la crise.
La diète, la glace, le repos n’amènent aucune sédation et la fièvre persiste jusqu’en septembre. On décide alors d'intervenir.
Première intervention (septembre 1950).
Incision de Mac Burney.
