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15 avril 1935. — La malade qui a pris 25 kilogrammes depuis sa dernière opération est floride, sans embompoint exagéré. fes

Les plaies abdominales sont complètement cicatrisées. On note encore de légers troubles endocriniens, efficacement combattus par les extraits ovariens.

Ogservarion [I. (Communiquée par le Docteur THorance). —MmeG., 33 ans.

Antécédents.

Normalement réglée depuis l’âge de 13 ans, pas d’antécédents pathologiques. Un accouchement normal en 1925. Enfant bien portant. [l'y a heu de noter que les deux frères de cette malade sont hémophiles. Elle-même n’a aucun trouble sanguin. Crise de salpingite en mai 1933 ; rebelle au traitement médical. Fièvre élevée ; grosse tumeur salpingienne rénitente gauche. Etat général très mauvais.

Première Intervention (D'S TuoLanxce et H. Marar- 1e);

Laparotomie 1haque gauche. Un drain est placé dans la poche salpingienne suppurée.

Suites opératoires simples : l'écoulement purulent par la plaie est abondant pendant le premier mois. Il devient minime à partir du deuxième mois, mais oblige la malade à porter un pansement souillé chaque Jour par quelques gouttes de muco-pus.

Deux mois après l’intervention, en juillet 1933, elle a ses règles qui s’accompagnent de douleurs

violentes. Le lendemain, le pansement est souillé de sang rouge vif, de même couleur que-celui des règles. Dès ce moment : les douleurs sont calmées.

À partir de cette date, pendant dix mois, la malade a ses règles tous les mois. À l’approche des règles, l'écoulement purulent augmente. Un peu de sang apparaît par la fistule deux jours avant le début des règles : cette issue de sang, par l'abdomen, devient très abondant le premier jour des règles ; les douleurs se Calment à ce moment. La fistule catarmémiale se tarit le dernier jour des règles.

À l’examen (mai 1934) : salpingite double prédominant à gauche. On décide l’intervention.

Deuxième Interventon (D'S Tnocance et MA- LARTIC), 20 mai 1934. |

Laparotomie médiane sous-ombihicale. Des adhérences multiples rendent difficile Pabord des lésions.

Volumineuse masse salpingienne gauche ; un cordon fibreux la réunit à la paroi, au niveau de la cicatrice de la première intervention.

Ce cordon représente le trajet fistuleux, 1l est réséqué près de la paroi.

Libération difficile et ablation des deux trompes et de l’ovaire gauche.

L'ovaire droit, qui est sain, est conservé ainsi que l’utérus.

Les suites immédiates furent troublées par des vomissements à partir du quatrième jour, émission abondante de gaz et suites normales. Le drainage fut

supprimé. Et la malade nt la clinique le quinzième Jour.

La fistule ne s’est pas reproduite. L'état général est excellent. Les règles sont normales et régulières avec quelques douleurs au début; qui ne nécessitent pas l'interruption de la vie active.

OmservarTioN III — (Rapportée par MM. G.

JeannenEY et Fernand LAPorTE).

Marie Antoinette L., âgée de 27 ans vient au mois de juin 1930 pour se faire opérer de deux hernies inguinales. Ces hernies datent de trois ans : la gauche de la dimension d’une noix environ a toujours été facilement réductible : la droite, plus grosse, de la grosseur d’un œuf de poule, s’est toujours montrée irréductible et est fréquemment le sièce de douleurs lancinantes, peu intenses cependant, puisqu'elles n’ont empêché mi la marche mi le travail du ménage.

Rien n’attire l’attention dans les’ antécédents. Cette femme, qui n’est pas mariée n’a pas eu de maladie, est bien réglée et généralement en bonne santé. Elle ne se plaint que d’une chose : de Ja gêne que lui apportent ses deux hernies.

L’examen montre effectivement la présence de deux hernies inguinales, la gauche présentant la symptomatologie habituelle, la droite ayant cette particularité d’être irréduetible sans qu’on relève rien d’anormal au niveau de la peau et des parties molles adjacentes. La paroi abdominale est faible

dans son ensemble, mais il n’y a pas de ptose des organes abdominaux. Rien à signaler au sujet des autres appareils.

L'état général est médiocre. Cette femme est maigre, pâle, nerveuse, à peu d’appétit.

Première intervention : 23 juin 1930. — Le DT QuEeyronN, médecin de [a malade assiste à l’intervention.

À gauche, cure chirurgicale suivant le procédé Forgue : sans aucune particularité.

À droite, incision inguinale (peau et tissu cellulaire, puis aponévrose du grand oblique. On découvre le contenu de la hernie, qui est constituée par un pyosalpinx : la trompe tordue sur son axe au voisinage de la corne utérine est remplie d’un pus, crémeux d’un beau jaune vert non fétide ; on enlève le pyosalpinx ; on ligature la trompe à son origine, on fait l’hémostase du méso et l’on fixe le moignon (origine de la trompe et son méso) à la paroi abdominale, comme on le ferait du sac pour un Barker, par mesure de prudence au cas où une complication infectieuse surviendrait. On termine par une cure chirurgicale suivant le procédé Forgue et suture totale sans dramage.

Les suites sont normales. Le côté gauche cicatrise en quelques jours et nous n’en reparlerons plus.

Le côté droit cicatrise sans suppuration, et la malade revient chez elle au bout de vingt jours,

res

parfaitement guérie, prête à reprendre ses occupations.

Cinq mois plus tard, après une longue période d'excellente santé, se manifestent des douleurs lancinantes au niveau de la cicatrice droite, bientôt suivies de la formation d’un abcès chaud qui se collecte et est ouvert par le D' Quevrox. Un drainage et quelques pansements arnènent en quelques jours la cicatrisation.

Un mois plus tard ; c’est-à-dire six mois après la cure chirurgicale au moment de l’apparition des règles, qui avaient subi un retard à l’occasion de cet abcès, du sang se montre au niveau de la cicatrice et une hémorragie minime, de quelques gouttes par jour, se produit et disparaît en même temps que les règles. Depuis ce jour, la situation reste sans changement : à chaque période menstruelle, par un petit orifice, s’écoulent sans la moindre douleur quelques gouttes de sang et cet écoulement dure aussi longtemps que les règles et disparaît en même temps qu’elles. Une fistule hémorragique cataméniale s’est constituée au niveau de la cicatrice opératoire.

L’état général est d’ailleurs excellent ; bien meilleur qu'avant l’opération. Les règles sont régulières, l’appétit bon; les divers appareils ne présentent aucun trouble. Cette femme peut travailler à son aise et cette fistule n’est pour elle qu’une gêne minime.

À l’examen, on aperçoit à l'extrémité inférieure de la cicatrice un orifice minime de deux millimètres

AR

de diamètre environ, obturé par une petite croûtelle, qui n’est le siège d'aucun phénomène inflammatoire, puisque la peau est d'apparence normale, la cicatrice parfaitement souple et non douloureuse.

Le cathétérisme’ par stylet permet de suivre un trajet ascendant sur une longueur de deux centimètres, mais n'apporte aucune autre donnée. Pour avoir des renseignements plus précis, on fait un examen radioscopique avec injection de lhpiodol par l'orifice fistuleux ; le trajet apparaît ainsi, d’abord oblique ascendant externe, puis se recourbe en dedans et vers la profondeur et se termine dans la cavité péritonéale, puisque le lipiodol injecté se collecte dans le eul-de-sac de Douglas. Il n’a pas été possible de savoir si le trajet communique avec la cavité utérine. |

Deuxième intervention (15 décembre 1931) : Extirpation en bloc du trajet fistuleux jusqu’au péritoine ; ligature à la base. Suture sans dramage.

Quelques jours après, la malade revient chez elle guérie et sans fistule. L’examen anatomo-pathologique du fragment extirpé indique l’absèence des cellules de la trompe, mais la présence de tissu fibreux caséeux avec tubercules à cellules géantes (Prof. SABRAZÈS).

La malade considérée comme guérie a présenté huit mois après cette dernière intervention une réouverture de l’orifice externe de son trajet. Une

seule injection de chlorydrate double de quinine et d’urée suffit à arrêter la récidive commençante.

OBservaTion IV. — Cas de Fistule menstruelle compliquée de fistule stercorale (Publié par Mesa).

Femme de 27 ans se plaignant d’une petite fistule au niveau de l’abdomen, à la partie inférieure d’une cicatrice de laparotomie médiane sousombilicale faite pour appendicectomie et salpingectomie à gauche (lésions bacillaires des annexes). Par cette fistule s'écoule une sécrétion sanglante noire pendant ses périodes menstruelles. Dans lintervalle de celles-ci, s’écoulent une sécrétion purulente et des gaz et des matières fécales hquides à l’occasion de chaque prise de purgatif.

L'’exploration de cette fistule permet l’entrée d’un stylet fin sur un trajet de huit centimètres, se dirigeant en bas et à gauche vers l’annexe.

Intervention : Incision cutanée suivant l’ancienne cicatrice. Dissection minutieuse des anses grêles adhérentes à la paroi. Découverte d’un trajet sous forme d’un cordon dur et résistant, d’un centimètre d'épaisseur ; qui se dirige en bas et à gauche dans la direction de l’annexe gauche. Après un trajet de sept centimètres, la fistule bifurque : une partie, la plus importante, se termine dans la corne utérine, et l’autre partie du trajet exploré au stylet s'ouvre à la limite du rectum et de l’anse sigmoïde. Excision

pe.

de tout trajet fistuleux jusqu’à son origine. La malade revue cinq mois après l’intervention est en parfait état et a des règles normales.

Osservarion V et VI. — Tnomson (Odessa) (Zur Frage der tubermenstruation).

Contribution à l’étude de la menstruation tubaire (Central Ab. F. Gynâk. 1898, 12 novembre, n° 45, p. 1227.

Premier cas.

À la suite de l’ouverture spontanée d’un abcès, il s’était formé une fisiule tubo-abdominale par laquelle à chaque période menstruelle s’écoulait une certaine quantité de sang ; cet écoulement tubaire cessait en même temps que l'écoulement utérin.

Deuxième cas.

Fistule tubo-cutanée, consécutive à l’extirpation, par laparotomie, d’une grossesse tubaire au début. Fistule due probablement consécutive à la suppuration des fils de soie qu’on avait placés sur le pédicule annexiel: car dès que ces fils eurent été éliminés, la fistule se ferma spontanément et rapidement.

Or, pendant les huit premiers mois de son existence, cette fistule ne présente rien de particulier ; mais pendant les trois derniers mois, au moment de chaque période menstruelle, régulièrement chaque mois, elle donnait lieu à un écoulement qui donnait

autant que les règles.

OgservarTion VII. — Drevratene, Paul BANZET, et Maver, Bulletin de la Soc. d'Obst. et Gyn., 1930.

Mme R., 28 ans, deuxième geste de trois mois, entre en juillet 1929. >

Césarienne, cinq ans auparavant, suivie de fistule avec écoulement de sang menstruel ne gênant pas la malade. |

À lPexamen, utérus accolé à la paroi dans la zone fistuleuse et dont les essais de mobilisation sont très douloureux et inellicaces. La femme refuse l’opération. Elle revient en janvier 1930, la poche des eaux étant rompue depuis douze heures. La fistule persiste et les adhérences faisant craindre le risque de rupture utérine on fait l'accouchement artificiel suivi d'hystérectomie.

À l’examen histologique, le trajet est formé d’un tissu conjonctif dense très pauvre en éléments cellulaires ; tissu de cicatrice sans tendance à la guérison spontanée.

OBservarTions VIII, IX, X. — Arpano, La Rassegna d'Obstetrica Ginecologia, 1930, p. 523).

Premier cas

P. L., 34 ans, réglée à 16 ans. Règles abondantes non douloureuses, régulières dans leur rythme et quantité, durent cinq jours. Dernières règles le 17 juin 1923, très abondantes, sept jours.

Deux grossesses antérieures avec accouchement ar-

nn

tificiel fait à terme pour cause de viciation pelvienne ; l’une finie par craniotomie ; l’autre par césarienne, en janvier 1923, celle-ci avec suites opératoires fébriles et péritonites pelvienne. En mars, règles réoulières; le 17 juin, après deux mois de retard, règles très abondantes, sept Jours, avec perte de sang par la cicatrice abdominale.

À l’examen, la partie inférieure de la cicatrice de laparotomie montre une solution de continuité de 2 millimètres de diamètre d’où sort le pus, L’'hystéromètre introduit dans le trajet gagne l'utérus, puis le vagin.

Intervention le 5 août 1923 ; excision du trajet fistuleux jusqu’à Putérus ; libération des nombreuses adhérences utéro-intestinales : hystérectomie subtotale et ovariotomie bilatérale. ;

Deuxième cas : G. R., réglée à 15 ans : règles réoulières.

Deux grossesses à terme avec accouchement artificiel : un avec forceps et craniotomie ; l’autre avec césarienne, le 30 avril 1925. Au mois de février 1927, remarque la formation sur la cicatrice, d’une fistule abdominale, d’où sort le pus et du sang au moment des règles. Entre à l'hôpital au mois de mai.

Étude radiologique de la fistule : imjection dans l'utérus d'environ 15 ce.de sulfate de baryte, le liquide opaque apparaissant alors au niveau de la fistule. Des radios de diverses positions montrent un utérus parfaitement rempli ; au fond de l’utérus,

origine d’un trajet de direction oblique vers le haut