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et en avant, lequel après environ 3 centimètres rejoint une cavité de la dimension d’une noix. De là, part un second trajet, gros comme le petit doigt, trajet à la direction supéro-antérieure aussi ; qui se rétrécissant aboutit à la parois

Cure chirurgicale le 29 août : laparotomie médiane sous et sus-ombilicale. L’utérus à 4 centimètres de la paroi est fortement pris dans les adhérences épiploïques et mésentériques. À hauteur de l’isthme utérin, petit foyer purulent. Autre poche purulente au point où le trajet fistuleux s’ouvre à la paroi. Hystérectomie subtotale. Guérison, le 17 septembre.

Troisième cas

Femme de 39 ans, entrée à l’hôpital le 26 mai 1929 : nullipare ; règles régulières en rythme et quantité. Dernières le 2 mai. Opérée pour fibrome le 28 novembre 1928 ; myomectomie : légère hémorragie, nécessitant Papplication d’un bouchon hémostatique enlevé douze jours après. Le 23€ jour après l'opération sort de la blessure un liquide abondant et dense légèrement hématique.

À chaque retour de règles, apparition de sang, par l’orifice fistuleux, mais persistance de règles par la voie génitale.

Cure chirurgicale le 31 mai 1929. Excision elliptique de la cicatrice antérieure comprenant les cavités fistuleuses. La cavité abdominale ouverte, on trouve un gros amas d’anses pgrêles qui adhèrent à la cicatrice de la précédente myomoctomie : à droite,

oros hydrosalpinx. Excision de tout trajet fistuleux

pe,

et appheation d’un Mickuliez dans la cavité rétrovésicale, constituée en arrière par le bord utérin et la masse intestinale adhérente. Guérison.

Quatrième cas : Femme traitée pour grossesse extra-utérine au 2,mois ; ovariotomie droite. Apparition d’une fistule abdominale d’où sort une sécrétion jaunâtre, sanglante, durant les règles. Diagnostic de fistule salpingo-pariétale : intervention rejetée : Guérison au bout de deux ans due à la ménopause.

Cinquième cas : Malade avec annexite bilatérale et pelvipéritomte ; ovariotomie bilatérale ; vingt jours après la guérison, s'établit une solution de continuité de la cicatrice d’où sort un liquide jaunâtre, qui devient sanglant au moment des règles. On ouvre Pabdomen et on trouve un moignon tubaire, résidu d’une ancienne salpingectomie, adhérent à la paroi abdominale. Excision du moignon tubaire et du trajet fistuleux. Guérison.

Sixième cas : M. À., 21 ans,entrée le 27 janvier 1927. Une grossesse avec accouchement prématuré au sixième mois, le 6 mai 1926. Le 22 mai 1926, appendicectomie : après opération, douleurs pendant un mois, dans fosse iliaque gauche attribuées à une ovarite et ayant cédé au traitement médical. Durant les règles, douleurs au niveau de la région opérée, mais apparition de quelques gouttes de sang au niveau de Pextrémité imférieure de la cicatrice d’appendicectomie. Opération le 4 novembre 1927. Laparo-

tomie médiane sous-ombilicale ; excision du moignon

RS du

tubaire : adhérent à la cicatrice de l’incision faite pour appendiceetomie. Guérison per priman.

Ogservarions XI et XII — Puccroni, Riv. tal.

di Ginecol, 1924, IIT, p. 107.

Premier cas

Après césarienne, faite deux ans auparavant au cinquième mois de la grossesse, se forme un abcès de la paroi et puis une fistule d’où sort du pus et, . pendant les règles, un peu de sang. Excision de la cicatrice abdominale avec résection de l’épiploon en rapport avec le trajet fistuleux.

Deuxième cas :

Après césarienne, formation sur la cicatrice abdominale d’une fistule d’où sort du pus fécaloïde et du sang pendant les règles. Excision de la cicatrice avec trajet fistuleux : le fond utérin, communique, perforé, avec l’extérieur et par une autre fistule avec le côlon sigmoïde.

Intervention conservatrice.

OBsERvVATION XIII — Zentralbl. f. Gyn., d 5, 19 janvier 1910, p. 329.

M. X., deuxième pare, 25 ans ; une césarienne le 9 février 1906 avec suites de couches normales, sauf à deux ou trois reprises : élévation de la température atteignant une fois 39,8. Guérison de la plaie idéale.

Deuxième grossesse, trois ans plus tard. Au qua-

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trième mois, vives douleurs abdominales et apparition vers le milieu de la cicatrice d’une fistule par où sortait du sang alors qu’il ne s’en écoulait pas par le vagin. La patiente consulta un médecin qui estima n'avoir rien à faire tant que l'enfant n’est pas viable. Les douleurs se calmèrent bientôt, mais du sang continua à suinter aux bords de la fistule. Au septième mois, douleurs à nouveau, plus violentes nécessitant l’admission à la clinique. On fait une opération césarienne qui permet de constater une rupture utérine. Seules, les adhérences avaient empêché l’issue du fœtus dans la cavité abdominale.

OBsErvaTION XIV. — Cas de fistule cataméniale par développement d’endométriome au niveau de l’ombulic. Cas emprunté à Fritz Busser Van der Hosr et Drouxarp.

Femme de 30 ans présentant, au niveau du quadran inférieur de l’ombilic, une tumeur de la taille d’un grain de blé portant en son centre un orifice fistuleux en « cul-de-poule » de quelques millimètres de profondeur. Cette tumeur, dit la malade,a toujours existé ; depuis deux ans, elle augmentait de volume au moment de la période menstruelle, devenait sensible à la pression et laissait suinter le sang.

Ablation de la tumeur.

A l’examen histologique, nombreux tubes glandulaires ranufiés parfois sinueux et avec parfois des dilatations kystiques ; l’épithélium de ces tubes est

Malartic Jean. fe

Le des cylindrique, cilié par places. Toutes les cavités épid ; So - f ÿ - EN . :

théliales engainées par un manchon de tissu cytooène ressemblant au chorion utérin. Présence de

quelques fibres lisses éparpillées.

OgsEervarion XV: — Cas de M. P£ÉTrIGNaNI (de la Rochele), (Rapporté par M. JEANNENEY).

M. E. R., 32 ans, sans enfants, consulte en mai 1931, pour une grosseur dans l’aine gauche. À lexamen, on trouve : d’une part, du même côté de la hernie, une petite masse de la grosseur d’une noix, siévceant dans le canal inguinal, fixe, légèrement douloureuse. On porte le diagnostic de kyste du canal de Nuck avec hernie inguinale. Rien de l’autre côté.

Femme par ailleurs bien portante et bien réglée.

La malade est opérée le 14 mai 1931. On reconnaît après l’ouverture du canal inguinal : 1° une hernie épiloïque simple; 29 une tumeur kystique siégeant au-dessous et en dedans de la hernie, adhérent intimement au ligament rond d’une part, à la paroi supérieure du canal, d’autre part. Pour disséquer la tumeur, on est obligé de désinsérer le hgament rond et de couper à même dans le tendon conjoint.

Au cours de cette dissection, le kyste se rompt. Il s’en écoule un liquide chocolat, visqueux, sans odeur. Après excision complète de la poche, on pratique la cure radicale de la hernie et on ferme la paroi avec un drainage filiforme aux erins de Florence.

Les suites opératoires furent satisfaisantes. Le

CR A ne LE AT LE 2 APR RU AN “= PA An AN x SE 12 =

nn.

drainage Es Sup pEné le quatrième jour et la réunion obtenue sans incident.

Quelques mois après, nous revoyons la malade, qui rapporte que, dans langle inférieur de la plaie, est apparue une petite grosseur au moment des règles, suivie bientôt de l'apparition à ce niveau d’un écoulement sanguin de même nature quant à la couleur et à l’odeur que le sang menstruel et qui ne eesse qu'avec la terminaison des règles. Une petite croûte reste en permanence sur l’orifice fistuleux, La malade n’attacha pas d'autre importance à cet incident, mais comme 1l se produisit fidèlement à l’occasion des époques suivantes, elle finit par s’en inquiéter.

En novembre 1931, soit six mois après la première intervention, nous intervenons à nouveau. Sous anesthésie locale, on pratique une extirpation large de la fistule et des régions avoisinantes suspectes. Curettage, attouchement au chlorure de zime : fermeture complète sans drainage. La guérison est obtenue par prenuère intention.

Nous perdons de vue la malade pendant sept mois : , soit jusqu’en 1932. A cette époque, elle revient nous voir pour nouvelle grosseur dans la région inguinocrurale gauche. Nous diagnostiquons sans peine une hernie crurale. Nouvelle intervention. Cure radicale de la hernie crurale. Fermeture de l’anneau au catgut chromé (nous n’avons pas osé employer comme nous le faisons d'habitude le crin de Florence perdu).

Dans les suites opératoires, 1l faut noter l’apparition d’un hématome qui fut évacué et drainé. La

guérison sprvint dans les délais normaux, mais à la première période menstruelle, une nouvelle fistule hémorragique apparut dans l’angle inférieur de la plaie. Nous avons suivi son évolution pendant trois mois. AL È

Entre les périodes menstruelles, le trajet fistuleux donnait lieu à un écoulement séro-purulent peu abondant. Au moment des règles, le sang venait assez abondamment pour nécessiter un pansement important. Nous avons essayé d’injecter dans le trajet fistuleux différents liquides modificateurs chlorure de zinc, nitrate d'argent, lipiodol, ete., pas de changement. La malade se refusant à une intervention un peu plus large, nous nous sommes done bornés à mettre le trajet fistuleux à plat. La longueur est de 6 centimètres environ. La fistule est borgne ; elle se trouve dans l'épaisseur de la cicatrice opératoire (inguinale pour les trois interventions). Ses parois sont épaisses, mais la cavité est lisse.

Faute d’un examen histologique, force nous est de nous contenter actuellement d’une impression macroscopique et chinique. Il nous semble que la tuberculose peut être en cause dans ce cas, et que la guérison ne saurait être obtenue que par une intervention très large supprimant radicalement tous les tissus susspects. Même acceptée par la malade, une telle intervention, d’ailleurs, se présente comme très épineuse, étant donné les remaniements opératoires

subis à plusieurs reprises par cette région.

Vds

Discussion : (D'après Cocæarp).

Le rapport de cette observation à la Société de Chirurgie de Bordeaux et du Sud-Ouest, fut suivi d’une discussion intéressante touchant l’origine de cette fistule cataméniale récidivante. Pour ‘notre part, nous nous rangeons à l'hypothèse de M. CHar- BONNEL ; et nous croyons qu'il s’agit dans ce cas, d’une fistule d’origine endométriale : la petite tumeur enlevée lors de la première intervention augmentait de volume à chaque période menstruelle et ce caractère est l’un des meilleurs signes de diagnostic d’endométriome. D’autre part, nous trouvons sionalée cette localisation des endométriomes dans la portion inguinale du ligament rond par CULLEN, qui décrit un cas, en 1896, par Jossezin de Jona en 1915, par von Reckrinémausen,en 1896, par Biummer, en 1898, et par LECÈNE qui en rapporte

deux cas.

Ogservarion XVI. — Cas de fistule cataméniale due au développement d’un endométriome dans une cicatrice de laparotomie (Cas emprunté à Barzix).

Femme de 35 ans, vue pour la première fois le 22 juin 1926.

Une fausse couche à 24 ans. Pas d’enfants. A 31 ans, opération enlevant une tumeur utérine, la tromme, l'ovaire droit. Drainage. Dans la cicatrice, développement progressif et lent d’une tumeur, tumeur qui devient dure et très douloureuse au moment

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