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suffisamment étendu pour que l’on ne puisse admettre l’envahissement puis la nécrose de tissus cancéreux.

Pourtant le mécanisme de lulcération néoplasique simple ou le mécanisme mixte à la fois cancéreux et inflammatoire, pas plus que la fistulisation de ganglions suppurés, ne peuvent expliquer toutes les ïistules œsophago-trachéo-bronchiques. Il semble E en que l’on doive attribuer une part importante Gans leur établissement à la fissuration puis à la rupture des parois œsophagiennes et trachéo-bronchiques à l’occasion des mouvements propres de ces conduits.

On connait l'onde péristaltique de l’æœsophage au moment des mouvements de déglutition. Mais mème au repos la paroi de l’œsophage n’est pas immobile : les pulsations aortiques et cardiaques se transmettent jusqu’à elle.

Benjamin et Seeman ont constaté que les mouvements respiratoires ont également une influence sur lœsophage qui se dilate au moment de l'inspiration par suite de labaissement de la pression endothoracique. Enfin, au cours de la phonation le tiers supérieur de l’œsophage est le siège de contractions actives indépendantes des variations de la pression endothoracique (phénomènes de Stupka). Ces mouvements transmis à une muqueuse malade, infiltrée et friable, peuvent être à l’origine de fissures, ceci d’autant plus facilement que l'œsophage est immobilisé dans un bloc de périviscérite inflammatoire.

Du côté de l'arbre aérien, fixédlui aussi par la réac-

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Hion médiastinale qui s'oppose à ses mouvements propres, rendu rigide et friable par la propagation de l'infection, des fissures analogues peuvent se produire. L’infection aidant ces fissures peuvent se rejoindre après un trajet plus ou moins complexe et la fistule s'établit.

Signalons enfin comme cause exceptionnelle de ces communications le traumatisme perforant au cours d’un cathétérisme ou d’un examen à l’œsophagoscope. Accident qui paraît facile à éviter si l’on veut bien procéder au préalable à l’examen radiologique du malade, n'avoir recours aux manœuvres endoscopiques qu’en vue d’une recherche précise et les réser-

ver au spécialiste averti.

Selon la pathogénie en cause les fistules œsophagotrachéo-bronchiques au cours du cancer de lPæso-

phage peuvent présenter des types fort différents :

1° Dans le cas de cancer à forme ulcéreuse, la lésion — généralement décrite sous le nom de perforation — se présente comme une large ulcération de la paroi œsophagienne dont les caractères sont ceux du cancer; elle occupe habituellement la circonférence entière du canal. En un point quelconque de cette ulcération la paroi trachéo-bronchique a été effondrée et les voies aériennes communiquent avec

l’æœsophage par un orifice irrégulier dont le pourtour

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épaissi, induré et friable présente de nombreux bour-

geons néoplasiques.

Les dimensions de cette perforation sont extrêmement variables suivant que la communication œsophago-aérienne dure depuis plus ou moins longtemps. Elles sont parfois minimes et l’orifice est plus ou moins obturé par les bourgeons cancéreux. Parfois, au contraire — et particulièrement chez les malades

qui ont eu une gastrostomie —— on peut observer des

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pertes de substance considérable, la partie inférieure

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de la trachée, l’origine des bronches ayant comple-

tement disparu sur une longueur pouvant atteindre

une dizaine de centimètres.

2° Dans le cas de cancer à forme sténosante pure les fistules présentent un aspect totalement différent.

Elles sont plus ou moins longues mais ont toujours

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un trajet propre. Il s’agit vraiment de « fistules > et

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non pas de « perforation », comme dans le cas précédent. Elles sont en général de petit calibre, leur trajet est irrégulier, tortueux, échappant à toute description. Le plus souvent elles débouchent dans l’œsophage, au fond de la poche sus-stricturale, près -de la portion sténosée. C’est en effet à ce niveau que les fissurations pariétales se produisent plus volontiers, car les causes qui les déterminent s'y trouvent 1éunies : phénomènes inflammatoires entretenus par la stase et la fermentation des liquides, irritation de la muqueuse par les légers traumatismes des aliments,

facteur mécanique enfin, car c’est dans cette région

que viennent mourir les ondes péristaltiques à chaque effort de déglutition.

Parfois l’orifice œsophagien de la fistule est situé au dessous de la sténose. Bien que le rôle de l’infection soit ici moins évident on peut pourtant penser qu’elles sont dues à un processus analogue au precédent. L’infiltration cancéreuse jouant ici un rôle prédominant et le facteur mécanique réalisé par la transmission des pulsations aortiques ou cardiaques plus que par la reprise de l’onde péristaltique au delà de Pobstacle, suivant la théorie difg « du clavier central ». Pourtant, il paraît plus vraisemblable d'admettre que les fistules dont l’orifice œsophagien se trouve situé au dessous de la sténose sont généralement dues a la fistulisation d’un ganglion médiastinal suppuré.

Ces fistules communiquent avec la trachée ou les bronches par des orifices souvent minuscules, d'fficiles à mettre en évidence et qui, avec la complexité du trajet fistuleux, expliquent que ces lésions restent

souvent latentes et sont des découvertes d’autopsie.

3° Les communications œsophago-aériennes provoquées par la fistulisation d’une part dans l’œsophage, d'autre part dans la trachée ou dans les bronches d’un ou de plusieurs ganglions médiastinaux suppurés, rappellent par leur aspect les fistules du type précédent. Deux théories ont pu être proposées pour expliquer leur constitution.

Pour les uns la réaction ganglionnaire à la fois

cancéreuse et inflammatoire, située à proximité de la

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