PATHOGENIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La fistule étant inséparable du cancer, dont elle

n’est qu'une complication, il nous a paru intéressant

de décrire rapidement ici les lésions qui laccompagnent. Si dans l’immense majorité des cas le caacer de l’œsophage se manifeste cliniquement par des signes de sténose œsophagienne progressive due à lenvahissement de la lumière du canal par les bourgeons néoplasiques, la pratique courante de l’œsophagoscopie, au cours des dysphagies qui autrefois auraient été attribuées à des spasmes de l’œsophage, a permis de se faire une idée plus exacte des divers aspects que peut présenter la lésion à ses débuts.

À côté de la forme bourgeonnante où l’examen révèle lPexistence d’une masse irrégulière, grisâtre ou rougeâtre, largement implantée sur l’une des parois du canal et l’obstruant d’une façon plus ou moins complète, on observe fréquemment :

soit la forme infiltrée, sous-muqueuse, moins décelable cliniquement à son début et où l’examen à lœsophagoscope révèle seulement lexistence d’une zone épaissie cartonnée, rigide, au niveau de laquelle la paroi apparaît comme « imprégnée de cire ». Cette

zone s'étend plus ou moins haut et gagne progressi-

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vement en virole tendant à englober le conduit entier;

soit la forme ulcéreuse, où la lésion apparaît comme une ulcération irrégulière reposant sur une base indurée, plus ou moins étendue en hauteur et occupant soit une partie, soit la totalité de la circonférelice du canal. Sa surface, recouverte d’une sanie purulente, est friable et saigne facilement. Ses bords sont irréguliers, indurés, surélevés en bourrelet plus ou mois volumineux qui fait saillie dans l’æœsophage etexplique la dysphagie. Les rapports intimes de la face antérieure du canal avec la trachée et les bronches, plus spécialement au niveau du tiers moyen, font la fréquence avec laquelle les fistules peuvent alors se produire.

Mais si les trois formes qu'il est classique de décrire sont sans doute nettement individualisées au début de leur évolution, il est certain que leur aspect devient beaucoup moins net lorsque la lésion s’est étendue.

Certes, on peut encore parler de formes à prédominance ulcéreuse « cancroïde », mais à côté d’une perte de substance parfois considérable, les bords saillants de la lésion constituent de véritables tumeurs qui obstruent la lumière du conduit œsophagien. De mème dans la forme bourgeonnante « encéphaloïde » on ne tarde pas à voir apparaître des zones de ramollissement, puis de nécrose, qui expliquent que même dans ces formes la fistulisation dans les voies aérien-

nes ne soit pas exceptionnelle.

PSE | Po {est qu'aux lésions néoplasiques s’ajoutent presque toujours des phénomènes d'infection qui paraissent jouer un rôle important dans la constitution des fistules.

Si certains cancers à forme ulcéreuse de la face antérieure de l’œsophage, par envahissement et nécrose, d’abord des tissus œsophagiens, puis de la paroi trachéale ou bronchique, peuvent ne s’accompagner que d’une infection minime et donner une perforation Cancéreuse typique, en général le rôle des phénomènes inflammatoires n’est pas négligeable. Le cancer de l’œsophage, sauf dans sa forme infiltrante au début, est pratiquement toujours un cancer infecté. Cette infection est d’ailleurs favorisée tant par la nécrose des bourgeons néoplasiques que par la fermentation des liquides alimentaires retenus en amont d’une lésion encore peu étendue par suite du spasme surajouté.

Enfin il est des cas où l'infection a vraiment une importance prépondérante. Ce sont ceux où la fistule est due à la suppuration d’une adénopathie cancéroinflammatoire et à l’ouverture secondaire de la collection suppurée dans les bronches ou la trachée et dans l’œsophage. Il en existe deux observations particulièrement démonstratives : ce sont, d’une part, le cas de Schutz; d’autre part le cas rapporté par Bérard et Sargnon. Il nous semble que cette pathogénie doive être relativement fréquente et que lon doive y rattacher les cas nombreux où le trajet fistuleux, de faible diamètre et irrégulier, tortueux et

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