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Dès l’examen sans préparation on note parfois, avec lenvahissement médiastinal, l’existence d’une réaction plus ou moins diffuse d’une ou des deux bases pulmonaires, Ce qui peut déjà être interprété comme

un argument en faveur de l’existence d’une fistule.

Pourtant les réactions pulmonaires du type inflammatoire ne sont pas exceptionnelles au cours du cancer infecté de lœsophage et c’est l'examen à la bouillie barytée qui fournit les signes de certitude.

Dès lingestion de la préparation opaque on voit en générai se dessiner les signes caractéristiques de cancer de Pœsophage : arrêt de la substance opaque au niveau de la sténose avec éventuellement chute en neige de la baryte dans le liquide de la poche sus-stricturale et remplissage d'e celle-ci. Puis le défilé cancéreux mince et irrégulier s’injecte à son tour.

Parfois la fistule apparaît d'emblée. En un point quelconque de l’œsophage on voit son trajet se aessiner peu à peu, puis brusquement la haryte s’engage dans la trachée ou les grosses bronches où elle est plus ou moins bien tolérée. Le plus souvent lintrusion de la bouillie barytée dans les voies aériennes provoque de violentes quintes de toux au cours desquelles les bronches secondaires s’injectent rapidement, donnant sur les clichés des images comparables à celles que l’on obtiendrait par des injections de lipiodol. quelquefois pourtant — et surtout si l’on a pris £oin de faire tiédir légèrement le repas opaque — la baryte est remarquablement supportée et l’on voit sur l'écran l'image des ramifications bronchiques se dessiner peu à peu.

Les communications œsophago-bronchiques ne sont pas toujours mises aussi fatilement en évidence et il faut parfois faire prendre au malade les positions

les plus variées tant pour permettre à la bouillie bary-

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tée de pénétrer dans la fistule que pour lui faire injecter son trajet entier.

Mais quelquefois l’examen radiologique restera

négatif, révélant seulement l'existence manifeste d'un

cancer de l’œsophage sans qu’il soit possible de véri-

fier l'existence de la fistule. Parfois même la lésion néoplasique est loin d’être évidente : on constate seuleinent une certaine rigidité d’une portion de læsophage sans qu’il y ait de déformation nette de la paroi, sans que l’on puisse percevoir de tumeur.

C’est dans ces cas que l'œsophagoscopie fournit les renseignements les plus intéressants. Il est évident qu'en présence d’un cancer évoluant déjà depuis un certain temps et s’accompagnant de signes de sténose serrée, l'examen direct à l’æœsophagoscope ne peut que vérifier l'existence d’une fistule débouchant dans la poche sus-stricturale. Les fistules dont l’orifice æsophagien est situé au-dessous de la sténose restent parfaitement inaccessibles.

Par contre, si le cancer est peu sténosant, lœsophagoscopie peut soit préciser le siège de la comimunication œsophago-bronchique, soit quelquefois jrermettre de la découvrir. À ce sujet, signalons que pour mettre en évidence une fistule latente, Laub conseille, au cours de l'examen, d’insuffler dans le- tube œsophagoscopique de la fumée de tabac. Son rejet par le malade à chaque mouvement expiratoire fait la preuve d’une communication anormale entre læso-

phage et l’arbre aérien.

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L’examen œsophagoscopique prend surtout une importance considérable dans les cas où le diagnostic étiologique reste hésitant. En effet, si le cancer de Pœsophage est la cause la plus fréquente des fistules œso-trachéo-bronchiques (50 des cas), il n’est pas indifférent de méconnaître les autres étiologies possibles.

En réalité le diagnostic de la lésion causale se pose rarement. Il s’agit en général de cancer de l’œsophage accompagné de signes cliniques évidents et facilement contrôlés par lexamen radiologique.

D'autre part, le plus souvent pour les fistules relevanti d’une autre origine (corps étranger, sténose cicatricielle après ingestion de liquide caustique), les antécédents sont parfaitement connus et l’on n’est guère tenté d'attribuer à une autre cause les fistules qui surviennent chez de tels malades.

Pourtant, dans certains cas, le cancer de l’œsophage peut rester ignoré et c’est alors que des investigations plus précises sont nécessaires. La fréquence de Forigine œsophagienne de ces fistules doit d’emblée faire penser au cancer. Dans ce sens il faut retenir Pâge et le sexe du malade, l'atteinte précoce de l'état général avec jl’amaigrissement progressif et considérable.

La dysphagie peut être très discrète, la salivation, les douleurs rétro-sternales peuvent faire défaut, l'examen radiologique lui-même peut n'être pas probant. C’est l’œsophagoscopie — avec biopsie quelque-

fois —— qui, en général, fera le diagnostic. D'une façon

tout à fait exceptionnelle elle pourra découvrir un corps étranger ignoré, une perforation sur un ulsère de lœsophage, une ulcération tuberculeuse ou syphilHtique...

Parfois on sera orienté d’emblée vers la possibilité d’une origine trachéo-bronchique par l’existence dans les antécédents de troubles pulmonaires, avec quiates de toux, dyspnée d’effort, crachats striés de sang ou même hémoptysie. Il est pourtant bon de se rappeler que des troubles de cette nature $e voient fréquemment pendant la période qui précède la perforation dans les voies aériennes d’un cancer œsophagien. Ce n’est que lorsque l’examen radiologique — et éventuellement l’œsophagoscopie —— aura montré liatégrité relative de l’æœsophage que l’on pourra recourir à l’examen trachéo-bronchoscopique pour rechercher l'existence d’une tumeur des voies aériennes dont la biopsie précisera la nature.

Enfin, dans certains cas, les caractères des ombres médiastinales révélées à l’examen radiologique permettent de penser que la fistule est vraisemblablement d’origine ganglionnaire. lei encore, si Fexamen de l’œsophage ne’montre pas les images caractéristiques du cancer, il est prudent de rechercher par l’œsophagoscopie si ladénopathie n’est pas secondaire à un néoplasme œsophagien latent, et c’est seulement si ces résultats sont négatifs que l'on peut admettre que la fistule est due à la suppuration d’un

ganglion tuberculeux.

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