I. INTERROGATOIRE ET PREMIER EXAMEN DE LA CONJOINTE

Nom et prénoms Age Adresse

PHONE Er RUOYÉE PAT LL Ne

Stérilité (primaire ou secondaire) depuis (date, non du mariage, mais des premiers essais effectifs en vue d’une grossesse.

Noter, en effet : 1° Que certaines personnes non mariées désirent des enfants ;

2° Que la date du mariage n’indique pas nécessairement l’ancienneté de la stérilité : La femme a pu faire une ou plusieurs fausses-couches avant son mariage ; ou bien le couple est resté plusieurs années après son union sans désirer d’enfants. Il est utile de faire préciser, dans ce cas, si l’on a employé des moyens anti-conceptionnels (lesquels) ou si l’on a pratiqué la méthode Ogino. De toutes façons, on doit faire préciser depuis combien de temps des essais effectifs sont restés sans résultat. On rencontre ainsi des couples mariés depuis une dizaine d’années qui ne désirent un enfant que depuis un ou deux ans.

ANTECEDENTS PERSONNELS (date, cause, complications, traitements, durée) :

Enfance : Maladies de l’enfance et de l’adolescence affectant de près ou de loin l’appareil génital : péritonite tuberculeuse ; ovarite ourlienne ; gonococcie ; appendieite, etc.

Puberté : Date d'apparition des premières règles. Troubles génitaux.

Alccouchement : Nombre. Date. Normaux ou pathologiques. Suites de couches. Nombre d’enfants vivants.