TRAITEMENT

Dans l’état actuel des choses, il ne peut être question, comme le remarque BADINIER dans sa thèse, du traitement médical, puisque le diagnostic n’est établi qu’à l’intervention.

Et aussi longtemps qu’on n’aura pas les moyens de diagnostiquer d’une façon certaine la tuberculose gastrique avant l'intervention, le chapitre traitement se résume à ceci: $

Quelles sont pour la tuberculose gastrique les meilleures suites d'interventions (gastro-entérostomie, ou gastrectomie, ou simple exploration) dirigées dans l'esprit du chirurgien, contre une affection qui n’est pas la tuberculose gastrique ?

Si nous nous en tenons à la statistique de NEDELEC qui est une des plus complètes que nous connaissions, nous avons les chiffres suivants:

— Gastrectomie: guérisons: 18; morts: 8; résultats inconnus: 3.

— Gastro-entérostomie: guérisons: 18; morts: 8.

Ces chiffres demandent à être interprétés. Un fait frappe tout d’abord:

— Dans les 8 gastrectomies suivies de mort, cette mort est survenue: 7 fois dans les jours qui ont suivi l’opération (par schock ou fistule); une fois seulement à distance: 6 mois après.

— Dans les 8 gastrostomies décédées,- la mort ne survient que dans les mois qui suivent par tuberculose viscérale autre.

Ceci tendrait à montrer:

1°) que les suites immédiates de la gastro-entérostomie ont été infiniment meilleures que celles des gastrectomies;

2°) mais que les résultats éloignés en sont moins bons.

En fait, ce qui est intéressant, ce n’est pas tant d’opposer la mortalité opératoire de deux techniques à une époque où la gastrectomie, opération courante, donne entre des mains exercées un pourcentage de pertes chaque jour plus minime, que de juger du résultat à distance de ces techniques. Vue sous cet angle, là gastrectomie semble donner de meilleurs résultats. Elle semble plus logique, puisque permettant d’enlever completement le foyer tuberculeux.

L'observation de NEDELEC est, à ce point de vue, du plus haut intérêt. La voici résumée:

L.., Raoul, 32 ans, entre à l’Hôtel-Dieu d’Angérs le 25 juin 1931, pour douleurs. gastriques, d'apparition récente: juillet

1930. L’examen radiologique conclut: syndrome de sténose rapidement constitué.

Intervention le 10 juillet 1931 (NEDELEC) avec le diagnostic d’ulcère juxta-pylorique sténosant de la petite courbure.

Laparatomie médiane sus-ombilicale : l'estomac ‘est ‘énorme; il existe au pylore une tumeur inflammatoire, sous forme de masse adhérente dans la profondeur, qui obstrue complètement l’orifice pylorique et qui est du volume d’une grosse noix. Il y a des adhérences inflammatoires lâches, œdémateuses. Le petit épiploon est plein de ganglions d'apparence inflammatoire. Le volume et l'aspect de cette masse sont surprenants, ainsi

que l'importance de la réaction inflammatoire. On l'interprète comme une masse cancéro-inflammatoire.

Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. Les suites opératoires sont normales.

Amélioration considérable.

Mais au début du deuxième mois, réapparition des accidents (amaigrissement — douleurs).

Réintervention le 13 septembre 1931:

La masse constatée lors de la première intervention et interprétée comme une masse cancéro-inflammatoire a complètement disparu. À sa place, existe une cicatrice déprimée, punctiforme, dans la région pylorique, où convergent des brides de péritonite adhésive. Le petit épiploon est épais et blanchâtre. Il persiste de nombreux ganglions...

Pylorectomie de droite à gauche. Mort dans les 48 heures, le malade ne s’est pas remis de son shock. L’examen.de la pièce a montré l'existence d’une ulcération. L’examen histologique a mis en évidence des lésions tuberculeuses . typiques

et montré que ces lésions ont envahi le duodénum.

Du point de vue traitement, deux conclusions pratiques sont à retenir de cette intéressante observation

1.) L’une, contre la gastro-entérostomie qui s’est avérée une intervention insuffisante, puisque les accidents ont réapparu après une courte phase d'amélioration et ont nécessité une deuxième intervention.

2.) L’autre en faveur de la gastro-entérostomie envisagée comme premier temps pour mettre au repos des lésions qui semblent techniquement inextirpables.

Pour terminer, rappelons la conclusion de LECENE:

« Le traitement chirurgical de choix est la pylorectomie

qui donne des guérisons durables ».

La tuberculose gastrique se comporte comme une tubercu- - lose locale; elle est dans certains cas primitive. Etant donnée l'importance de la réaction ganglionnaire, il semble qu'il y ait intérêt à faire une gastrectomie large. Aïnsi, dans notre observation, LE ROY qui pensant se trouver en présence d’un cancer pousse loin le décollement duodénal et enlève le grand épiploon afin d'’extirper tous les ganglions. En pratique, il est impossible de partir avec un parti-pris.

— d’une part, parce que le diagnostic de tuberculose n’est pas fait, — d'autre part parce que l'intensité de la réaction ganglionnaire, la fréquence et l’importance des adhérences peuvent être un obstacle technique à la gastrectomie.

Ce n’est donc qu’à ventre ouvert qu’il convient de prendre ja décision, en sachant penser à la tuberculose devant une masse à allure cancéro-inflammatoire, et en appréciant les risques d’une gastrectomie souvent difficile et grevée d’une mortalité ‘opératoire peut-être plus grande, avec ceux d’une gastroentérostomie, moins schockante, mais à résultats éloignés moins bons.