CHAPITRE PREMIER

Formes normales des tumeurs primitives de la

vessie.

Ce thème ainsi schématisé , voyons maintenant en détail les arguments qui nous ont conduit à un tel résumé ; voyons tout d’abord qu'elle^est la marche habituelle de ces tumeurs ; c est dire que pour cette description nous ne pourrons mieux faire que de rappeler la magistrale étude que nous en ont donné les maîtres de l’école de Necker. La question des tumeurs de la vessie est toujours d’actualité, d’autant plus que les moyens qui permettent de les diagnostiquer se sont perfectionnés et vulgarisés. Les beaux livres de Clado et d’Albarran, en France, ont fait époque quand ils ont paru et tout dernièrement le consciencieux rapport de M. Rafin (de Lyon), à la 9e session française d’urologie (5 octobre 4 905) a mis très en valeur les différents termes du problème. Toujours est-il que les formes ordinaires du cancer primitif de la vessie sont Y épithéliome de l'adulte et le sarcome de V enfant. Ce sont donc eux que nous prendrons comme type dans la description des symptômes des formes normales.

§ 1. — Epithéliome de l’adulte.

L’ épithéliome est la plus commune de toutes les tumeurs de la vessie. Il se développe surtout chez l’homme et entre 40 et 60 ans et c’est sans aucune cause provocatrice que le malade reconnaît un jour que ses urines sont sanguinolentes.

L 'hématurie, en effet, comme le dit le professeur Albarran, sur 200 néoplasmes de la vessie, est 148 fois le symptôme initial habituel ; c’est le signal-symptôme hémorrhagique de Guyon qui, pendant toute une période initiale de tolérance, évolue tout seul. Ordinairement, le malade ne souffre pas et la brusque disparition du saignement lui donne, pour un certain laps de temps, l’espoir de la guérison. Ce symptôme fonctionnel a d’ailleurs été étudié d’une façon parfaite par le professeur Guyon. La spontanéité est très fréquente et c’est au milieu du repos complet, au milieu de la nuit, que le malade voit la miction sanglante. Comme dans tout cancer, le traumatisme, par exemple, une exploration instrumentale la provoquera. Toute aussi spontanée que son apparition, dit encore le professeur Albarran dans son ouvrage sur les tumeurs de la vessie, est la disparition de l’hématurie. A une miction franchement hématurique peut succéder, sans transition aucune, une urine limpide. Son abondance est très variable ; mais, en règle générale, l’écoulement est considérable. Il en résulte la formation de caillots que le malade expulse au prix de violents efforts ; rien ne la modifie ni en bien ni en mal. Elle est capricieuse et elle est terminale comme une

hémorrhagie d’origine vésicale. La longue durée et la répétition des hématuries comptent aussi parmi les meilleurs caractères des saignements dûs aux néoplasmes. A mesure que la maladie avance, les crises hématuriques se rapprochent les unes des autres, en même temps que la durée de chaque crise augmente. Et pour résumer ces caractères de l’hématurie des néoplasmes vésicaux l’on peut, avec les professeurs Guy on et Àlbarran, dire que, parmi les nombreux caractères les plus importants au point de vue séméiologique, ceux qui en font un symptôme vraiment pathognomonique sont l’apparition spontanée, sans cause appréciable, sans aucun trouble préalable de la miction, la reproduction facile et fréquente, la longue durée, la résistance à toutes les médications.

La douleur est un autre symptôme des tumeurs de la vessie ; mais c’est là un symptôme beaucoup moins constant. Les tumeurs, en effet, dont l’évolution reste aseptique, paraissent ne pas déterminer de douleur. C’est là un fait commun aux tumeurs gnes comme l’a montré le professeur remarquer aussi que bien souvent, même en présence de villosités, il faudra recourir au microscope. Enfin, il faut parfois s’adresser absolument à l’examen histologique des urines qui seul montrera une urine histologiquement hémorrhagique et que rien ne faisait soupçonner. M. Albarran a rencontré souvent cette hématurie occulte des néoplasmes vésicaux. C’est sur ce dernier fait que Clado, dans son Traité des tumeurs de la vessie , avait particulièrement insisté en décrivant à côté de

bénignes et mali- Guyon et il est à

l’hématurie-type des tumeurs de la vessie, l’hématurie en caillots et enfin la globulurie ou hématurie incolore que l’examen microscopique peut seul déceler.

Mais c’est surtout l'examen de l’appareil urinaire luimême qui peu h-per mettre de préciser le siège vésical de la tumeur.

Le cathétérisme explorateur de la vessie peut d’abord être pratiqué. Dans tous les cas l’on se servira de la sonde molle. En effet, elle est d’abord inoffensive et elle est nécessaire pour pratiquer avec profit la palpation et pour introduire ensuite un cystoscope dans la vessie, tandis que le cathétérisme métallique explorateur est dangereux et sans résultat précis. Le premier instrument à employer est l’explorateur simple olivaire. Grâce à lui on peut reconnaître l’état de l’urèthre, parfois la sensation intravésicale d’un contact prolongé avec une substance solide, comme si l'instrument cheminait à travers une prostate d’une longueur indéfinie et qui est probablement la tumeur. Parfois encore, malgré la sonde enfoncée, l’urine ne s’écoule pas ; car un caillot ou une partie de la tumeur vient boucher la sonde. Enfin, M. Guyon insiste sur les hématuries qui apparaissent non immédiatement après ce cathétérisme à la sonde molle, mais quelques heures après. Souvent aussi, dans les cas de tumeur ferme et saillante, de tumeur incrustée, le cathétérisme sera indiqué.

La palpation abdominale et le toucher rectal sont à placer à côté du cathétérisme. Ils peuvent être employés isolément, mais ils se complètent bien plus l’un l’autre. Après avoir évacué la vessie de son urine et des caillots qu’elle peut contenir, par ce palper combiné recto ou

LE MOINE

vagino sus-pubiens on s’efforce de constater, la vessie vide, si l'épaisseur des tissus est plus considérable de l’un ou de l’autre côté de la ligne médiane. Quand la tumeur est petite ou qu’elle est molle ou étalée on ne peut rien sentir et M. Guyon a insisté sur 'ce point que quand les sensations fournies sont reconnues grâce au toucher, c’est que le néoplasme est infiltré et que quand après l’exploration extra-vésicale seule on sent des néoplasmes, il s’agit, le plus souvent, de néoplasmes extravésicaux.

L 'exploration digitale de la vessie est abandonnée chez l’homme car elle nécessite une boutonnière périnéale et ne permet que l’exploration partielle de la vessie. Quant à son usage chez la femme il est aussi restreint, sauf dans les cas de petites tumeurs pédiculées extirpables par cette voie.

La cystoscopie enfin mérite beaucoup plus longtemps encore nous arrêter. Aucune des méthodes précédentes ne peut donner des renseignements aussi certains et aussi complets. A l’heure actuelle, son usage est capital ; mais comme l’a dit M. Guyon : c’est un-instrument dont il faut apprendre à se servir, et savoir se passer. En effet, pour que le cystoscope à lumière directe puisse être employé avec profit, il faut que l’appareil urinaire remplisse trois conditions principales : 1° l’urèthre doit être assez large pour laisser passer un n° 23 de la filière Charrière ; 2° la vessie doit être assez tolérante pour permettre l’introduction dans le réservoir d’au moins 60 grammes de liquide ; 3° le milieu vésical liquide doit être transparént. Or souvent, les néoplasmes qui sont très volumineux rendent quelquefois difficiles à remplir