CHAPITRE II

Formes anormales des tumeurs primitives

à siège cavitaire.

Il est par exemple des cas de tumeurs de la vessie au cours desquelles Ton ne rencontre pas de douleurs et surtout pas de troubles urinaires vésicaux. En revanche, Thématurie y existe bien. Elle n’a cependant pas les caractères de l’hématurie du néoplasme vésical ordinaire et comme dans l’observation (I) publiée par Raffin elle était continue et totale comme s’il s’était agi d'une affection rénale. L’on comprend que dans ces cas le diagnostic du cancer de la vessie, sur ce seul signe, d’ailleurs si anormal, devienne impossible cliniquement. Le malade de cette observation présentait en effet une hématurie continue, aucunement modifiée par le repos, sans rétention, avec aucun phénomène vésical. Le nombre des mictions était normal ; jamais l’hématurie ne fut terminale, toute l’urine émise avait une teinte noire foncée uniforme. L’évacuation de la vessie à la sonde avec lavage ne donna pas davantage le phénomène de Lhématurie terminale. Ce fut seule la cystoscopie qui permit de rattacher ce symptôme à un néoplasme vésical. D’autres fois, cette hématurie peut être très discrète et monosymptomatique comme dans le cas de l’observation de Marion (obs. II). Il s’était donc bien agi, dans ces cas, de forme clinique anormale hématurique.

Le second symptôme des tumeurs de la vessie, la douleur ordinairement peu marquée ou même absente, peut de même prendre une évolution tout à fait anormale ; mais il s’agit ici d’un phénomène beaucoup plus fréquent que le précédent. D’après le profr Albarran, dans un tiers des cas, la cystite marquerait le début de l’évolution de ces tumeurs. Il est des cas, en effet, dit lé^ Profr Guyon, où les néoplasmes empruntent aux cystites quelques-uns de leurs caractères habituels : de cette combinaison symptomatique peut résulter en pratique des difficultés réelles pour l’établissement du diagnostic. Dans une série d’observations, l’on voit par exemple que dès le début de raffection, la tumeur s’est accusée par une fréquence des mictions et pendant sept et huit mois cette fréquence est restée indépendante de tout autre symptôme. Après cette période seulement, un nouveau signe apparaît progressivement, la douleur, tel dans le cas de Guyon recueilli par Glantenay (obs, III). Dans l’observation (obs. IV) de Malherbe, de Nantes, le malade présente encore de la pollakyurie diagnostiquée cystite et traitée par le nitrate d’argent. Le même auteur, dans l’observation (obs. V), cite également un malade présentant un néoplasme vésical et en proie à des douleurs intolérables. Le docteur Barthélemy Guisy, d’Athènes, cite deux cas se caractérisant uniquement par des envies impérieuses et douloureuses d’uriner. Dans la première observation (obs. VI), vu l’œdème delà vessie, le bec de la sonde exploratrice entraîne une extrême sensibilité de la muqueuse vésicale et ce n’est que par la cystoscopie que l’on découvre une tumeur papillomateuse de la vessie. Le deuxième malade de cet auteur (obs. VII)

souffrait de même, d’envies fréquentes d’uriner. D’autres fois, la tumeur vésicale ne se révèle pas par des symptômes douloureux aussi aigus. Le malade de Salai (obs. VIII) présentait de la cystite chronique et avec la polyurie, l’on constatait l’existence d’urine blanche et purulente, peu fétide. L’observation de Lostalot (obs. IX) raconte l’histoire d’un autre malade chez qui les phénomènes de cystite se compliquèrent de pyélonéphrite suppurée qui emporta le malade. Il en fut de même dans les cas de H. Batheray (obs. X), de Flurin (obs. XI), Nicolich (obs. XII, XIII, XIV), Boutecou (obs. XV, XVI), enfin dans les longues observations du prof1’ Guyon (obs. XVII, XVIII) et celles de Marion (obs. XIX, XX). La même évolution clinique se rencontre dans l’observation si bien étudiée de Lavenant (obs. XXI). L’on comprend donc que dans ces cas le diagnostic de cancer primitif de la vessie ait été cliniquement presque impossible. Ici rien ne rappelle l’évolution habituelle que nous avons donnée de la tumeur vésicale et il semble que nous soyons en droit d’y reconnaître la forme clinique anormale douloureuse.

A côté de l’hématurie et de la douleur, nous avons étudié les troubles urinaires comme symptôme habituel des tumeurs de la vessie. Eux aussi vont pouvoir être la source d’autres formes cliniques anormales. Parfois, en effet, ils vont être les seuls symptômes révélateurs de notre lésion et l’on conçoit de suite combien à leur tour ils peuvent faire errer le diagnostic. A ce point de vue, le siège de la tumeur vésicale peut considérablement en modifier la symptomatologie, suivant qu'il s’agit d’une tumeur para-urétérale ou voisine du col vésical. Que la

tumeur vienne à siéger par exemple à Yembouchure des uretères , elle va pouvoir donner lieu à des crises de rétention rénale aseptique et même septique, dont nous allons voir les nombreuses modalités.

L’hydropvonéphrose, en effet, dit le Profr Albarran, complique souvent les tumeurs à développement rapide, tel dans le sarcome de l’enfant ; c’est ce qui se passa dans les cas signalés par MM. de Gennes et Griffon (obs. XXII) et par le docteur Saverio Spangaro (obs. XXIII). Le premier de ces malades ne présenta jamais de signes de tumeur vésicale ; mais au contraire l’on fit à son sujet le diagnostic de brightisme et à l’autopsie l’on trouva, à côté d’une hydronépbrose bilatérale, une obstruction incomplète des uretères à leur extrémité inférieure par un cancer de la vessie. Le petit malade du docteur Saverio (obs. XXIII) présentait une histoire clinique identique et quand il vint à mourir, on trouva à l’autopsie un petit papillome vésical entraînant une hydronéphrose double. Il est même à ce sujet un fait particulier à signaler ; c’est -que les papillomes de la vessie occupent avec prédilection les régions urétérales et les autres observations relatées par Hasenmayer (obs. XXIV), par Krahn (obs. XXV), par Reverdin (obs. XXVI), montrent qu’il s’agissait dans ces cas de tumeurs occupant la base du trigone. Il en fut de même de celle de Burkard et Nicholich (obs. XXVII) et Boivin, dans sa thèse, a bien montré d’ailleurs quel était exactement le mécanisme de ces rétentions rénales. Elles ne sont pas toujours, en effet, causées par une compression de l’extrémité inférieure de l’uretère, elles peuvent encore relever du voisinage d’une masse de péricystite

ou d’une masse ganglionnaire. D’autres fois, au contraire, la tumeur vésicale elle-même ne comprime pas seulement l’orifice urétéral, mais s’étend encore presque dans l’intérieur du conduit.

Mais l’on comprend de suite, que si dans une première période il n’existe qu’un peu de dilatation du bassinet, plus tard, quand la dilatation de ceux-ci augmente, la substance rénale est repoussée à la périphérie, en même temps qu’il s’y développe une néphrite interstitielle de plus en plus intense. L’on conçoit donc que dans certains cas de tumeurs de la vessie, le seul symptôme clinique apparent puisse être de la polyurie ou quelqu’autre symptôme de néphrite chronique comme dans le cas de Raberi (obs. XXVIII). Le malade de cet auteur présentait en effet un certain nombre de petits signes du brightisme de Dieulafoy ; sensation du doigt mort, crampes dans les mollets, cryestésie, secousse électrique, pollakyurie légère, enfin quelques troubles visuels avec albuminurie appréciable. L’on comprend donc que dans ces cas, l’on ait songé au brightisme et non à une tumeur de la vessie.

A côté de ces différents cas de rétention rénale aseptique, il faut signaler ceux auxquels se surajoute une infection ascendante. La pyélonéphrite est la plus commune des complications infectieuses dues à la dilatation de l’uretère et d’après Boivin ces démonstrations symptomatiques sont tellement importantes que Caméra les a considérées autrefois comme un signe très important de cancer de la vessie. Deux facteurs contribuent à leur apparition, le rétrécissement de l’ostium urétéral sur lequel s’implante la tumeur, ce qui amène la dilatation de l’uretère ; tandis que la cystite favorise sa suppuration

ascendante. Dans ces cas on voit apparaître une fièvre modérée, avec ou sans exacerbation, de la sécheresse de la langue et des douleurs rénales ; la sécheresse de la langue peut varier depuis l’état simplement vernissé de l’organe, jusqu’à la dureté comparable à celle du cuir ou du bois. La douleur rénale est parfois spontanée, parfois presque seulement quand on exerce une pression soit dans le défaut costo-iliaque soit au niveau de l’angle costo-musculaire formé par les côtes avec le bord externe du droit de l’abdomen ; enfin les urines sont presque toujours chargées de pus et il peut cliniquement exister de l’urémie aiguë. L’observation de Dittrich est un fait de ce genre (obs. XXIX). M. Albarran (obs. XXX),. cite à ce sujet un homme de 45 ans qu’il opéra de pyonéphrose et qui mourut 3 mois et demi après, et ce ne fut qu’à

l’autopsie qu’on découvrit un néoplasme de la vessie. Le

docteur Bensa (obs. XXXI) rapporte de même une observation de tumeur de la vessie ayant donné cliniquement uniquement une symptomatologie rénale avec décharges purulentes.

A côté des hydronéphroses et des pyonéphroses symptomatiques d’un cancer de la vessie, l’on peut enclore rencontrer des malades chez qui les phénomènes du côté du rein peuvent simuler la colique néphrétique avec hématurie rénale et caillots vermiformes ; c’est que parfois la présence de la tumeur de la cavité vésicale irrite la vessie et produit une congestion réflexe du rein qui peut, lui aussi, devenir douloureux. L’on songea ainsi à une néphrite calculeuse chez ce malade (obs. XXXII) qui depuis longtemps accusait des douleurs. En même temps le rein droit était le siège de douleurs atroces

intolérables avec une hématurie très considérable. L’on croyait tout à fait à une néphrite calculeuse, quant à l’autopsie l’on découvrit une grande épaisseur des parois de la vessie avec une cavité toute petite.

Enfin en présence de tumeur de la vessie, il est encore des cas où l’on a pu faire le diagnostic de tuberculose rénale . C’est ainsi que dans le cas rapporté dans l’observation de Blanc (obs. XXXIII), il s’agissait d’un malade qui, en octobre 1903, présentait des phénomènes vésicaux, mictions fréquentes, urines purulentes, état général mauvais ; on le croit atteint de cystite bacillaire et on le met aux instillations d’huile gaïacolée. A la fin de novembre 1903, les phénomènes dominants se passent alors du côté du rein gauche. Celui-ci est très douloureux et sensible, surtout à son extrémité vésicale. Le diagnostic de tuberculose rénale est posé. Le malade est opéré à Turin. Son état général s’améliore ensuite. Mais en mai 1905, il a deux crises néphrétiques avec 38°5, 39°. Après cessation des phénomènes, on pratique une cystoscopie et l’on trouve ici encore une tumeur végétante au niveau de l’embouchure de l’uretère gauche. L’on songea de même à la tuberculose rénale dans l’observation de Crick (obs. XXXIV).

Ces différentes observations de malades présentant des symptômes d 'hydronéphrose, de néphrite chronique avec brightisme , de pyélonéphrite , de pyonéphrose , de néphrite calculeuse , même de tuberculose rénale permettent donc de décrire une série de modalités cliniques , anormales , rénales , des tumeurs primitives de la vessie.

Quant au contraire le siège du néoplasme existe aux alentours du col, les troubles de la miction sont tout

différents et ils peuvent eux aussi rester tout le temps les seuls symptômes d’une^tumeur de la vessie. L’on peut alors rencontrer uniquement, ainsi que l’a montré Clado, de la sychnu-rie, de la polyurie, des douleurs pouvant survenir surtout à la fin de la miction, de la rétention et de l’incontinence d’urine, des épreintes, du ténesme. La fin de la maladie, au contraire, est marquée ordinairement par de l’incontinence d’urine seule, résultant de la destruction du sphincter vésical. La durée de cette catégorie de tumeurs, d’après la statistique de Clado, est d’un an et demi en moyenne, rarement plus longue, très souvent plus courte. On comprend bien que dans ces conditions la santé s’altère rapidement et le malade est conduit droit à la cachexie. Il peut succomber, soit par épuisement, soit avec les accidents de l’infection urineuse dont l’éclosion est favorisée par les troubles fonctionnels que détermine l’irritation du col. Les observations que nous avons pu relater qui concernent cette forme accusent les unes une véritable rétention.

Cette rétention est due parfois à une tumeur pédiculée, mobilisable qui venant s’enfoncer dans le col de la vessie, le bouche de la même façon qu’un caillot.

D’autres fois, ainsi que l’a montré M. Guyon, il s’agit de caillots qui viennent boucher le canal de l’urèthre ; enfin, dans une troisième modalité, il s’agit de phénomènes de cystite qui, maintenant la vessie dans un état de congestion, entraînent un obstacle mécanique de l’orifice cervical. M. Guyon insiste particulièrement sur ce dernier mécanisme qui peut assez souvent survenir, d’après lui, comme trouble primitif et initial d’une

tumeur de la vessie. Dans cette catégorie nous pouvons citer les deux malades si intéressants de Crick (obs. XXXV) ; celui de M. Albarran (obs. XXXVI) était sondé depuis 7 ans pour des accidents de prostatisme avec rétention, sans avoir jamais eu d’hématurie. Chez ce malade, l’autopsie montra l’existence d’un épithéliome encéphaloïde vésical. Il en fut de même du malade dont l’observation est rapportée par Liston (obs. XXXVII) dans laquelle il s’agit d’un malade se plaignant surtout d’une obstruction et de la difficulté à la miction ; en réalité, ce malade présentait un myome dégénéré de la portion prostatique de Lurèthre. Reboul, de Nîmes (obs. XXXVIII), signale de même un malade atteint de réten-

tion d’urine avec regorgement ; les urines étaient ammoniacales et purulentes et ces symptômes étaient entraînés par des végétations polypiformes de la portion cervicale de la vessie. Dans le cas de M. Loumeau, de Bordeaux (obs. XXXIX), il s’agissait d’un homme souffrant depuis deux années de la vessie ; la miction était gênée, le jet tantôt serré, tantôt large ; parfois le malade accusait de la rétention complèfe avec sensation d’un bouchon obstruant profondément l’orifice uréthral et entraînant un chatouillement du bout de la verge. Loumeau croit à l’existence d’un rétrécissement blennorrhagique et il ne s’agit en réalité ni de rétrécissement, ni de calcul, mais d’un papillome de la vessie situé au voisinage du col. Dernois (obs. XL), raconte encore l’observation d’un majade dont les mictions étaient, par moment, brusquement arrêtées comme s’il s’agissait de calcul de la vessie.

Cette fois encore il s’agissait d’un polype inséré au niveau de l’orifice interne de l’urèthre. Nous pourrions

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citer encore à l’appui de cette variété les cas de Guyon (obs. XLI), de Bazy (obs. XLII, XLIII) de Lecène et Chéné (obs. XLIV) où les malades ne pouvaient pas uriner seuls. Tous ces faits nous montrent donc combien l’on . peut rencontrer de tumeurs primitives de la vessie, ne se signalant que par de la rétention.

L 'incontinence d'urine peut-elle aussi en être le seul symptôme révélateur. Pour que l’incontinence se produise, il faut que le néoplasme, s’insinuant dans le col de la vessie, empêche la fermeture normale de l’orifice. Le même résultat peut être atteint par la destruction que détermine l’invasion cancéreuse.

Chez les femmes et plus particulièrement chez les fdlettes, dit le professeur Albarran, il n’est pas rare de voir comme symptôme du début Y incontinence d'urine. Cela s’explique facilement en réfléchissant à la brièveté de l’urèthre chez la femme et à la fréquence des myxomes et des myxo-sarcomes chez les enfants. Dans une observation de Morris (obs. XLV), il s’agit d’un malade qui, au début, n’éprouva qu’une incontinence d’urine légère. Plus tard, elle s’accusa à ce point qu’elle l’obligea à porter un urinai, et il s’agissait d’une tumeur villeuse indiscutable. Duhot (obs. XLYI), dans une autre observation, montre un malade souffrant de fréquents besèins d’uriner ; ceux-ci deviennent si impérieux qu’ils ne le quittent plus un seul instant, ni le jour ni la nuit, et que rien ne parvient plus à le calmer. Le cystoscope montre alors que le col vésical est complètement envahi paj> une tumeur qui le bouche ; enfin, à côté de ces incontinences, Clado insiste sur les observations exceptionnelles à la vérité, où le symptôme sychnurie s’est montré seul jus-

qu’à la mort. Cette sychnurie du début est absolument indépendante de toute douleur, de toute cystite. Les malades urinent fréquemment, mais sans difficulté ; à peine accusent-ils quelquefois un léger chatouillement ou un peu de chaleur le long du canal de l’urèthre. Plus tard,- le nombre des mictions s’accroît quelquefois dans des proportions effrayantes et les malades en arrivent à uriner tous les quarts d’heure ou même toutes les cinq minutes. Ces divers faits nous montrent donc qu’en présence de rétention d'urine , d 'incontinence d'urine , de sychnurie , l’on devra toujours pensera la possibilité d’un

ji.

néoplasme vésical causal, faire un examen cystoscopique de contrôle, car il n’est pas rare de rencontrer de ces diverses modalités des formes cliniques anormales dysuriques.

Il est des cas beaucoup plus rares où le seul symptôme du néoplasme vésical est la pyurie et dans une récente leçon, M. Marion raconte l’observation d’un malade de M. Legueu (obs. XLVII) chez qui une cystoscopie décela un papillome vésical qui, cliniquement, n’avait donné lieu qu’à de la pyurie. Il s’agissait en vérité d’une forme clinique anormale pyurique.

Nous venons donc de voir que chacun des symptômes ordinaires d’une tumeur primitive de la vessie : hématurie, douleurs , troubles urinaires, pyurie , pris en particulier, pouvait exister seul et être le seul symptôme révélateur de celle-ci. Il est encore des cas où le diagnostic de la tumeur de la vessie sera plus difficile ; celle-ci ne sera plus représentée que par un symptôme

nouveau et extraordinaire. Parfois, en effet, aucun de

LE MOINE

ces symptômes habituels, mais seulement l’existence de gaz dans la vessie.

Cette pneumaturie se produit quelquefois quand le développement d’un carcinome a établi une communication entre la vessie et l’intestin. Un cas fort intéressant de pneumaturie consécutive à la perforation du rectum et du colon par un néoplasme, a été communiqué par Tardieu (obs. XLVIII), à la Société anatomique.

Un autre mécanisme de production de la pneumaturie consiste en la possibilité d’une infection progressive de caillots. Il faut, dans ce dernier cas, que certaines conditions soient réalisées, qu’une hémorrhagie profuse et rapide permette d’écarter l’infection des caillots par un cathétérisme. Or, les hémorrhagies vésicales ont assez souvent ce caractère d’abondance et de soudaineté. A ce sujet, Adenot, de Lyon (obs. XLIX), rapporte l’observation d'un malade qui fut opéré d’urgence et présentait à la place de la vessie une paroi mince, distendue comme un ballon et son incision prudente fut suivie d’un sifflement caractéristique avec affaissement de la paroi ; en réalité, ces formes sont extrêmement rares, elles méritent cependant être signalées vu qu’ici l’hématurie profuse a entraîné anormalement une production de gaz dans la vessie. Dans ces deux cas il s’agit de la même symptomatologie que dans le cas que nous devons à l’amabilité de Lavenant (obs. L). Il nous est donc permis de décrire des formes cliniques anormales pneumaturiques.

Enfin, il existe des cas où la tumeur vésicale évolue d’une façon absolument insidieuse et ne se relève par aucun symptôme apparent. C’est ainsi que, dit le Profr

Albarran, certaines tumeurs peuvent passer inaperçues, même dans les services spécialement consacrés aux maladies des voies urinaires ; c’est-à-dire après des examens soigneusement pratiqués. Les cancers de la vessie, atteignant le plancher vésical, peuvent, en effet, évoluer longtemps sans donner lieu à aucun des symptômes typiques de cette affection ; c’est pourquoi les observations de cancers de la vessie s’étant présentés comme de vraies surprises à l’amphithéâtre, étaient loin d’être rares, surtout autrefois avant l’usage de la cystoscopie. Dans ces cas, ni hématurie, ni douleurs, ni troubles fonctionnels vésicaux et les observations de Duplay (obs. LI), de Nicaise (obs. LU), de Brault (obs. LUI), de Guyon (LIV), relatent des cas qui ne furent diagnostiqués qu’à l’autopsie. Celle de Thomson (obs. LV) nous montre une tumeur à symptômes obscurs qui ne fut reconnue qu’à l’intervention (obs. LYI). Dans deux autres cas plus récents, M. Legueu (obs. LYII), en présence de troubles très vagues et non définis, fit une cystoscopie et c’est de cette façon qu’il découvrit deux cas de tumeurs latentes de la vessie. Ces différentes

observations, qui n’étaient donc reconnues autrefois qu’à l’autopsie ou à l’intervention, seront de plus en plus rares, grâce à l’usage presque courant de la cystoscopie ; grâce à elle l’on pourra envisager l’existence d’une forme clinique anormale latente.

Telles sont donc les formes cliniques anormales de tumeurs primitives cavitaires de la vessie qu’il nous a paru intéressant de grouper. Qu’elles soient hématuriques, douloureuses , rénales , dysuriques , pyuriques , pneumaturiques ou latentes , nous voyons combien il

peut être difficile, à l’aide de la seule clinique, de les reconnaître et comme elles peuvent faire errer le diagnostic. Fort heureusement, ce ne sera plus seulement comme dans bien des cas cités, au cours de S’inler.vention ou de l’autopsie, que l’on reconnaîtra qu’elles ne sont qu’une modalité d’un cancer de vessie. Aujourd’hui, comme nous le disions précédemment, nous avons heureusement Y examen cystoscopique qui nous permettra d’examiner toute entière la cavité vésicale. Une tumeur ulcérée reconnue nous expliquera la forme hémalurique; une tumeur infectée, la forme douloureuse ; une tumeur à siège paraurétérale, les formes rénales ; une tumeur voisine du col vésical, les formes dysuriques et py uriques et même dans les cas de pneumaturie ou d’absence de tout symptôme vésical, l’on pourra découvrir une néoplasie vésicale qui vient de saigner abondamment ou qui prolifère d^ns le plus complet silence, ce sont les formes pneumaturiques et latentes. Et qui plus est, grâce à la cystoscopie l’on pourra se rendre compte de la nature de cette tumeur ; savoir si elle est macroscopiquement d’aspect bénin ou malin ; si elle est pédiculée ou sessile, villeuse ou infdtrée. Cette découverte décéléra immédiatement le traitement sans retard. L’on ira de suite enlever même la plus bénigne des tumeurs puisqu’elle peut, elle aussi, devenir le plus malin des néoplasmes. Nous voyons donc combien grand est le rôle de la cystoscopie dans la reconnaissance de toutes les formes cliniques anormales de la tumeur cavitaire vésicale, puisqu’en face des symptômes fonctionnels si variés, c’est elle qui apposera la signature de la lésion véritable, la même pour toutes.