CHAPITRE III

Formes anormales des tumeurs primitives à siège

pariétal et excentrique.

Mais les tumeurs cavitaires de la vessie ne forment qu’une partie des tumeurs de celle-ci et il nous reste à envisager tout un autre chapitre des tumeurs de la vessie, d’autant plus intéressant qu’elles donnent toujours lieu à des formes cliniques anormales : nous avons cité les tumeurs pariétales , vésicales. Celles-ci, loin de se développer dans l’intérieur de la vessie, sont très souvent pariétales ; très souvent même elles sont excentriques; c’est dire que leur symptomatologie ne va en rien rappeler celle des tumeurs ordinaires de la vessie. Ici, aucune espèce d’hématurie, très rarement des symptômes urinaires ; mais en revanche de grandes tumeurs qui pourront envahir les différentes régions de l’abdomen. C’est dire qu’elles entraîneront les diagnostics les plus disparates et très souvent les plus inexacts. Comme nous allons le voir, le clinicien croit avoir affaire à une tumeur abdominale , à une tumeur hypogastrique , à une tumeur iliaque et lombaire , a une tumeur pelvienne ou même à une tumeur génitale externe ; mais rien ne le met sur la voie d’une tumeur à point de départ vésical. Ce sont surtout les myomes de la vessie qui peuvent avoir ce développement excentrique, aussi ne sont-ils jamais diagnos-

tiqués sur le vivant. Ces faits ont été bien mis en évidence par Terrier et Hartmann, dans l’étude qu’ils en ont fait dans la Revue de chirurgie. La tumeur, disent ces auteurs, qu’elle envahisse le tissu cellulaire ou qu’elle se développe dans la cavité péritonéale, ne donne pas plus de retentissement vésical qu’une tumeur utérine, il n’y a pas d’hématurie, pas de cystite ; c’est tout au plus si on note de la fréquence et quelquefois un peu de difficulté dans les mictions. Le myome vésical ne trahit en somme sa présence que par le développement lent et progressif d’un néoplasme. Celui-ci gêne simplement par sa présence le fonctionnement des organes voisins de la vessie à laquelle il tient en particulier.

Dans les cas extrêmes, la tumeur peut être très volumineuse et se présenter absolument comme une tumeur des étages supérieurs de l’abdomen.

Terrier et Hartmann citent, dans ce même travail, le cas d’une malade entrée (obs. LVIII) dans le service de Lun d’eux, à Bichat, avec des envies fréquentes d’uriner et des pertes abondantes avec caillots. Par un examen complet de la malade et combinaison du toucher vaginal et palper abdominal, Terrier présume un fibrome de V utérus. A l’intervention, il voit qu’il s’agit d’une tumeur vésicale. Polaillon et Legrand (obs. LIX) citent de même l'observation d’une malade qui se présenta à eux avec un ventre volumineux, comme dans une grossesse à terme. L’abdomen globuleux pointait en avant, surtout dans sa partie inférieure et s’accompagnait de quelques vergétures. Cette tumeur avait mis 12 ans à se développer ; elle était devenue progressivement, par son siège dans le tissu cellulaire du bassin, une cause de

dystocie qui obligea de tenter l’accouchement prématuré sans succès, puis une céphalotripsie. Palaillon pensa qu’il s’agissait d’un fibrome de l’utérus ou d’un kyste multiloculaire de l’ovaire. Il s’agissait en réalité d’un néoplasme excentrique de la vessie. Cette tumeur s’était développée aux dépens du sommet de la vessie vers le point ou s’insère le cordon fibreux, vestige de l’ouraque. Dans ces cas, l’absence de symptômes vésicaux explique comment ces tumeurs ont pu acquérir un volume énorme : 3,200 grammes dans le cas de Polaillon et Legrand. Kouzneslzi (obs. LX) cite de même une énorme tumeur de la vessie, dure, qui ressemble à un fibro-myome de l’utérus. Ce sont des symptômes abdominaux de compression, la constatation d’une tumeur volumineuse qui ont constitué le plus souvent les indications opératoires, La nécessité d’intervenir s’est ainsi manifestée tardivement, quand la tumeur a eu acquis un volume déjà considérable. Ces très volumineuses tumeurs peuvent aussi donner des phénomènes de compression des uretères et de l’hydronéphrose comme dans les cas de Belfield et de Iliegel (obs. LXI). Les myomes excentriques, d’après Cassanello (obs. LXII), présenteraient, d’autre part, un symptôme des plus importants au point de vue du diagnostic ; c’est l’augmentation de la capacité vésicale. Ce dernier symptôme légitime encore le rapprochement entre les myomes de la vessie et ceux de l’utérus.

Mais il n’y a pas que les fibromes de Lutérus que ces cancers pariétaux de la vessie puissent simuler et Ladmiral (obs. LXIII) rapporte l’observation d’une tumeur formée par la vessie et qui simulait un kyste de V ovaire. Cette malade présentait une tumeur abdominale assez

volumineuse. Elle avait pris un développement rapide et causé un œdème considérable des membres inférieurs, des organes génitaux, et de la partie inférieure des muscles abdominaux. La tumeur augmenta rapidement de volume au point qu’elle gêna bientôt la respiration. Puis, la peau se tend, devient luisante avec un réseau vasculaire très développé. On trouve à la palpation une tumeur située sur la ligne médiane remontant à quatre travers de doigt au dessus de l’ombilic, occupant les régions ombilicales et hypogastriques, et descendant dans le bassin. La percussion périphérique donne la sensation d’une colonne liquide déplacée ; et l’opinion primitive fut qu’on devait avoir affaire à un kyste de l’ovaire. Puis survint de la rétention d’urine et c’est alors que M. Millard, remplaçant M. Jaccoud, pensa que cette rétention devait avoir son origine dans la compression soit par l’utérus profondément gravide, soit par la tumeur de l’ovaire. Devant un dyspnée très grave, l’on fit alors une ponction avec l’appareil de Potain qui permit d’évacuer 4,500 gr. d’un liquide citrin, répandant une forte odeur d’urine ; malgré cette intervention, la malade succomba. A l’autopsie, l’on découvrit qu’il s’agissait d’une tumeur de la vessie dont le volume atteignait la grosseur d’une tête d’enfant d’un an. Dans un autre cas rapporté par Ceci (obs. LXIV), il s’agissait d’un myome de 2,400 gr. atteignant l’ombilic. Dans celui de b’aye (obs. LXY) le volume très considérable fut une cause de dystocie. L’on voit donc, dans tocs ces cas, combien nous sommes loin des symptômes ordinaires des tumeurs de la vessie et que dans ces différents cas cités il s’agissait de formes cliniques anormales , a tumeur abdominale.

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Dans d’autres observations, il s’agit de tumeurs de moindre volume. Parfois, en effet, la tumeur excentrique occupe la paroi vésicale antérieure et c’est alors qu’ou peut les sentir par le palper hypogastrique. Souvent il s’agit d’une tumeur de consistance solide ; ce qui fait que l’on ne songe pas à la rattacher à un point de départ vésical. C’est ainsi que dans le cas signalé par M. Morestin (obs. LXVI) l’on avait fait le diagnostic de tumeur solide de la région hypogastrique et il s’agissait, en réalité, d’un volumineux néoplasme qui avait infdtré la paroi vésicale. Celle-ci était considérablement épaissie et ce ne fut que dans les tout derniers jours de la maladie que les urines restées claires jusque là devinrent troubles. L’autopsie montra d’ailleurs une tumeur pariétale n’ayant nullement végété dans la cavité de la vessie. Paye, dans son observation, relate de même les symptômes d’une tumeur pelvienne. Il en fut de même de Cassanello cidessus cité (obs. LXVII). Dans ces cas, la tumeur vésicale ne se caractérise donc uniquement que par une tumeur de la région hypogastrique, sa consistance spéciale, l’absence de tous les symptômes urinaires permettent donc bien de décrire une forme clinique anormale à tumeur hypogastrique.

, A côté des tumeurs abdominales ou hypogastriques à point de départ vésical et ordinairement presque médianes, il faut décrire encore comme siège de tumeur les régions iliaques , plus rarement la région lombaire ; c’est qu-’en effet si l’adénopathie ne se rencontre pas très souvent au cours de cancer de la vessie, elle peut cependant exister. Cette adénopathie, dit le professeur Albarran, ne se révèle au début par aucun signe particulier ;

mais, à une période plus avancée, elle se traduit par des symptômes en rapport avec l’augmentation de volume des ganglions.

Ce sont tout d’abord des troubles longtemps très marqués. Les ganglions peuvent en effet comprimer contre un plan osseux colonne ou bassin, les vaisseaux le long desquels ils sont situés, et la compression de veines en particulier amène un symptôme de grande valeur, à savoir de l’œdème. Voillemier et Le Dentu, Feré, Brault, de Gênes et Griffon en ont cité des observations. Dans ces cas il existe une masse volumineuse le long de l’iliaque interne, et on pourra de même assister à l’apparition de douleurs dans la zone du sciatique. Quant à la recherche des signes physiques, elle est plus rare et c'est sans doute la difficulté à trouver cliniquement les ganglions, qui fait que le nombre des observations où ils sont relatés, sont relativement peu élevés par rapport à ceux où on les a découverts à 1’amphithéâtre. C’est ainsi que Rochet, de Lyon, a pu, au cours de 21 cas de nécropsies faites pour cancer de la vessie, rencontrer 12 fois des adénopathies, et dans sa thèse, Nicolas cite à ce sujet les observations de Civiale, de Philippart, de Féré, d’Adenot et 7 cas de Pasteau. C’est pourquoi, d’après Rochet, lorsqu’on se trouve en présence d’un

urinaire qui se cachectise, sans avoir eu d’hématurie et ne

présente aucun des symptômes habituellement rencontrés dans les tumeurs de la vessie, on pourra porter le diagnostic de cancer latent de la vessie si un engorgement ganglionnaire a été perçu dans les fosses iliaques droite ou gauche. Féré, dans son Mémoire sur le cancer de la vessie y avait déjà signalé ce fait, en disant que

l’engorgement ganglionnaire de la fosse iliaque se rencontre très rarement ; mais que quand on le trouve c’est là un signe de grande valeur parce qu’il caractérise les tumeurs de la vessie. Nous joignons à la fin de cette thèse deux observations de Hochet (obs. LXVIII et LXIX) qui confirment ce fait. Dans l’une il s’agit d’un homme de 64 ans, en rétention complète d’urine mise sur le compte d’une hypertrophie prostatique. Le malade se plaint d’une petite grosseur survenue dans la fosse iliaque gauche ; il n’a jamais eu d’hématurie. Rochet porte le diagnostic de cancer du plancher de la vessie et la cystoscopie le confirme. Dans l’autre, c’est un homme de 72 ans qui ne se plaint que d'une tumeur de la fosse iliaque. Le malade ressemble, d’autre part, à un prostatique rétentionniste. Rochet, en présence de ces symptômes, émit de même l’hypothèse d’une tumeur du plancher vésical, et ce diagnostic est reconnu vrai à l’intervention. Dans un autre cas de Latarget (obs. LXX), la symptomatologie était plus riche. Le malade présentait d'énormes adénopathies iliaques et lombaires et à l’autopsie l’on trouva toute la vessie rem plie de masses dégénérées polypiformes qui avaient comprimé les uretères et entraîné une distension rénale double avec pyonéphrose. Ces adénopathies iliaques et lombaires ayant été les seuls symptômes cliniques pour attester l’existence d’un cancer latent de la vessie, autorisent donc à décrire à celui-ci une forme clinique anormale à tumeur lombaire et iliaque.

Un autre siège des tumeurs pariétales de la vessie, est la cavité pelvienne. L’on comprend qu’ici encore, étant donné la multiplicité et le voisinage immédiat des

nombreux viscères contenus dans le bassin, le diagnostic de cancer vésical soit encore extrêmement difficile. Dans l’observation suivante rapportée par M. Lauwers (obs. LXXI), il s’agit d’une femme de 43 ans, émaciée, anémiqne, mère de huit enfants, atteinte de prolapsus de la paroi antérieure du vagin et de la déchirure incomplète du périnée. A l’exploration bimanuelle, on découvre, outre les lésions indiquées, une tumeur arrondie du volume d’une mandarine prolabée au fond du Douglas à gauche et nettement séparée du bord correspondant de l’utérus. La malade, comme toutes celles qui souffrent de tumeur pelvienne, accusait de la gêne à la miction ; elle se plaignait aussi de douleurs rappelant les efforts d’expulsion. Devant ces faits, le docteur Lauwers crut à la présence d’une tumeur kystique pelvienne . En réalité, il s’agissait d’une tumeur du réservoir urinaire, dont l’extirpation fut ensuite pratiquée. Il en fut de même du cas de lymphadénome péri-vésical, dont MM. Marion, Minet et Gandy ont relaté complètement l’observation clinique et la nature anatomique et dont le diagnostic fut si délicat (obs. LXXII). Dans d’autres cas, de telles tumeurs vésicales ont été prises pour des sarcomes dépendant du squelette du bassin. C’est dire combien difficile est la reconnaissance de ces tumeurs de la vessie en présence de si peu de leurs symptômes ; c’est pourquoi il est juste de donner une place spéciale à ces formes cliniques anormales à tumeur pelvienne.

Il nous reste enfin à envisager les tumeurs de la vessie qui tendent à envahir les organes génitaux externes. Ces variétés se rencontrent surtout chez les jeunes sujets. A cet âge le sarcome vésical est extrêmement proliférant.

La tendance à faire hernie en dehors de la vessie est très marquée, particulièrement chez la jeune fille où l’urèthre est court et il est fréquent de voir la tumeur envahir l’orifice externe de l’urèthre et même la cavité vaginale. Chez le jeune sujet, le sarcome tend de même à atteindre les voies génitales externes et une plus ou moins grande étendue de l’urèthre. Nous trouvons deux exemples très frappants de cette évolution de la vessie. Dans l’un rapporté par le Dr Mordret fds (obs. LXXIII), il s’agissait d’une femme considérée comme albuminurique et soumise depuis cinq ans à un régime sévère. Elle arriva ainsi à un état de faiblesse extrême. Elle était exsangue; perdant ses urines et exhalant une odeur infecte. Or, à l’exploration physique, en écartant les lèvres , on voyait une tumeur gangréneuse du volume du pouce, avec un pédicule assez long ; et sous chloroforme, on reconnut qu’il s’agissait d’une tumeur dont le pédicule se prolongeait et adhérait à la région du trigone vésical. Il s’agissait donc d’une tumeur papillaire de la vessie, ayant déterminé un volumineux polype sortant par V urèthre.

L’autre observation due à M. Duplant (obs. LXXIY), est celle d’un homme de 64 ans, qui avait depuis 20 ans des difficultés de la miction , sans aggravation , ni' accidents notables. On le soumet au régime lacté, son état général s’améliore ; mais le malade rentre de nouveau à l’IIatel-Dieu de Lyon, ayant beaucoup maigri, présentant une teinte jaune paille de ses téguments, de l’œdème de ses membres inférieurs et des bourses, survenant le soir. C’est alors que par une observation attentive, on note la présence d’un noyau volumineux dur à la

racine des corps caverneux, noyau en forme de fer à cheval, imposant le diagnostic de cancer de la vessie propagé aux corps caverneux. Cette longue période de latence de néoplasme est particulièrement remarquable, d’autant plus qu’elle ne donna pas de rétrécissement de l’urèthre. Le docteur Adenot, de Lyon (obs. LXXV), cite de même un autre cas de tumeur vésicale qui se propageait à toute la longueur du canal de V urèthre et aux corps caverneux. L’on comprend que dans ces différents cas, le diagnostic de cancer primitif de la vessie puisse être parfois difficile et qu’uniquement intéressé par ces différents symptômes génitaux, l’on puisse croire à l’existence d’une tumeur de ceux-ci. Ce nouveau groupe de symptômes invite donc à décrire une forme clinique anormale à tumeur génitale externe.

Tel est donc, dans son ensemble, le deuxième groupe de ces formes cliniques anormales des tumeurs de la vessie. Et cette variété extrême de leur aspect général fait donc comprendre comme il sera difficile de les reconnaître cliniquement. Et c’est pourquoi, ici encore, l’on pourra autant que possible avoir recours à un examen cystoscopique des parois vésicales. Parfois, en effet, ce procédé d’exploration pourra faire voir un diverticule vésical se prolongeant dans la tumeur ou une avancée de la paroi en rapport avec l’implantation de celle-ci ; mais, en règle générale, ces différentes tumeurs à siège abdominal , hypogastrique , lombaire et iliaque , enfin génital externe , ne seront pas reconnues pour des tumeurs de la vessie. Ce ne sera que la laparotomie exploratrice ou l’autopsie qui en affirmeront le diagnostic.

Et, si nous rapprochons ces tumeurs excentriques de la

vessie des tumeurs cavitaires , nous voyons que les unes sont les vraies tumeurs de la vessie à symptomatologie vraiment urinaire , les autres des tumeurs abdominales dont la symptomatologie est toute d emprunt. Pour les premiers, la cystoscopie sera le vrai moyen de les révéler. Pour les deuxièmes, Y intervention, mettant sous les yeux la vraie lésion, sera Tunique façon de les découvrir.