CHAPITRE V

Tuberculose milliaire chronique fibreuse.

Nqus avons montré, dans notre avant-propos, l'évolution que suivait le tubercule miliaire, évolution constante, fatale, d'après M. Grancher, et cela de par une véritable loi: le tubercule devient ca^éeux, ou il devient fibreux.

Pourquoi cette marche vers l'état caséeux dans un cas, vers l'état tibreux dans l'autre? C'est là un fait qu'il est encore impossible d'expliquer dans l'état actuel de la science, et sur lequel je me garde* rai de toute hypothèse; il existe : à plus tard le pourquoi. Le tubercule subit l'uneou l'autre de ces transformations, et si, àl'autopsie, on peut retrouver dans les poumons des tubercules exclusivement à l'état fœtal, c'est que la confluence des granulations, ou d'autres causes, ont emporté rapidement le malade.

Mais que cette confluence, par exemple, soit moins considérable, que l'hématose puisse encore se faire, et l'on pourra voir les accidents aigus disparaître et s'établir une tuberculose chronique qui amènera progressivement la mort des individus, et donnera lieu à une phthisie commune, à moins que de nouvelles poussées tuberculeuses ne

viennent hâter la terminaison fatale. — Nous retrouverons ces cas.

Pour le moment, nous nous attacherons plus particulièrement à l'évolution fibreuse du tubercule.

La phthisie pulmonaire peut-elle être la conséquence d'une pareille évolution; c'est-à-dire peut-on ne retrouver, comme seule lésion anatomique, que des granulations fibreuses chez des individus aj'ant présenté pendant la vie tous les signes ordinaires de la phlhisie? Bayle le pensait, et il donnait à cette phthisie le nom de phthisie granuleuse.

Laissons parler les faits.

Obs. XXII — Quatrième pé'-iode. Phthisie granuleuse parvenue au troisième degré. Granulations miliaires dans les poumons.

Un chapelier, âgé de quarante-six ans, d'un tempérament bilieux, jouissant habituellement d'une assez bonne santé, fut pris d'une toux sèche opiniâtre, accompagnée, au bout de quelques mois, d'une expectoration muqueuse. Cet homme avait la poitrine large et bien conformée, et il ne paraissait point né disposé à la phlhisie. Cependant, ce fut inutilement qu'on employa les pectorani adoucissants, les préparations scillitiques, les vésicatoires, les cautères, etc. Rien ne put guérir la toux qu'il éprouvait et qu'on attribuait à un rhume ; et pendant plus d'une année son état empira de jour en jour. L'amaigrissement devint sensible, il y eut des mouvements fébriles, des sueurs nocturnes, et enfin, tous les symptômes s'aggravant progressivement, cet homme parvint à la dernière période de la phlhisie, dans le mois d'août 1806. Il fut rfçu à la Charité le 21 du même mois. 11 ne pouvait plus quitter le lit depuis treize jours. Il était très-amaigri; une toux fatigante lui faisait expectorer une matière muqueuse, d'un blanc opaque, médiocrement abondante. Il était tourmenté en même temps par des sueurs nocturnes et par un dévoiement coUiquatif.

Pendant son séjour à la Charité, rien ne put apporter du soulagement à son état; les extrémités inférieures s'infiltrèrent, et le malade mourut le 24 septembre, à deux heures du matin, environ un mois après son entrée à l'hôpital, et plus d'un an après les premiers symptômes de la phthisie. Ouverture du cadavre. État ea;(éneur.— Marasme porté au dernier degré. lête. — Tout était sain dans le crâne.

Thorax. — Les poumons, de volume et de couleur ordinaires, adhéraient aux parties contiguës, à l'aide d'un tissu cellulaire abondant. Leur intérieur renfermait, surtout dans la partie postérieure et supérieure, un grand nombre de granulations miliaires, blanches, luisantes, demi-transparentes, agglomérées en masses plus ou moins considérables. Aucune de ces granulations n'était en suppuration. Il n'y avait aucune ulcération dans les pou-

mons. Oay distinKùait encore beaucoup de parties qui ne renfermaient pas de ces petits grains. caililagineux. Mai* dans ces endroits, -le tissu pulmonaire avait perdu presque toute son, élasticiié. En le comprimant, on l'aplatissait comme un linge mouillé ; et il ne reprenait pas un volume plus considérable que celui auquel on l'avait réduit par la pression. La. membrane muqueuse des voie, aériennes était pâle -et enduite d'une mucosité blanchâtre.

Abdomen.— Le foie, la rate, le pancréas, les reins et la ves'sie étaient dans l'état naturel. Les intestins paraissaient aussi n'avoir aucune lésion lorsqu'on les examinait intérieurement; mais après avoir- fendu le canal intestinal, on trouva à la surface interne du cœcum un grand nombre d'ulcères fongueux et granuleux., qui n'afTectaient que la membrane muqueuse.

Les chairs de .tout le corps se déchiraient-avec la plus grande facilité; celles des membres abdominaux étaient pâles et très-infiltrées.

Voici les réflexions que suggère à Bayle l'observation précédente : • « La mort de ce chapelier ne peut être attribuée aux ulcérations du poumon, puisqu'il n'y en avait pas. On observe ordinairement la même chose dans plusieurs de ceux qui succombent à la phthisie granuleuse simple. Ils ne meurent que par l'effet de l'épuisement qu'entraînent'le dévdiement, la fièvre hectique et l'expectoration. C'est l'absence de l'ulcération des poumons, dans plusieurs cas de cette espèce, qui est la cause de la longue durée de la phthisie granuleuse chez certains sujets, qui vivent dans cet état pendant un grand nombre d'années, sans qu'on observe jamais la moindre trace de pus dans leurs crachats, et sans qu'on puisse prononcer avec certitude sur le véritable caractère de la maladie. »

Evidemment, Bayle, préoccupé du poumon seul, néglige complètement des lésions qui nous semblent pouvoir rendre compte de la marche de la phthisie : je veux parler des ulcérations intestinales, qui sont fongueuses, granuleuses, et sont certainement des ulcérations tuberculeuses. Aussi pensons-nous que cette observatien doit rentrer dans le cadre des phthisies ordinaires. Mais nous devons, ce me semble, rapprocher dans es fait, et les lésions que l'on constate à l'autopsie, et les signes qu'on retrouve pendant la vie.

La lésion pulmonaire n'a pas été latente, loin de là; c'est même elle qui attire seule, pour ainsi dire, l'attention des médecins. Cet

homme jouissait d'une bonne santé, lorsqu'il fut pris d'une toux sèche, opiniâtre, accompagnée, au bout de quelques mois, d'une expec toration muqueuse. Je le demande, ne sont-ce pas là les caractères de la toux due au développement du tubercule miliaire du poumon? n'est-ce pas là aussi le caractère de l'expectoration? Or, ces symptômeg remontent déj^ très-haut, ils remontent au moins à un an, et, à l'autopsie, on ne retrouve que des granulations miliaires non dégénérées, non caséiflées.

Dans les autres observations que cite Bayle, comme étant des phlhisies granuleuses simples, on retrouve toujours des ulcérations tuberculeuses, soit intestinales, soit laryngées, soit pulmonaires, comme dans l'observation qui suit :

Obs. XXIII. — Quatrième période. Phthisie granuleuse au troisième degré [pulmonaire et laryngée] — granulations miliaires.

Th., ouvrier en crin, âgé de 40 ans, d'un tempérament sanguin, fut pris, vers la fin d'avril 1805, d'un rhume opiniâtre. Au bout de quelques mois, continuant toujours à tousser, il ressentit des points douloureux dans diverses parties de la poitrine, et ses crachats furent teints d'un peu de sang. Les douleurs, ainsi que le crachement de sang, se dissipèrent en peu de temps, mais la toux persista. L'expectoration glaireuse devenait chaque jour plus abondante. En octobre, les douleurs de poitrine reparurent, et le malade ne pouvait dormir que sur le côté droit ou sur le ventre. Lorsqu'il était couché sur le côté gauche ou sur le dos, il éprouvait des tiraillements douloureux, qui augmentaient la toux d'un manière fatigante. Bientôt il survint des sueurs nocturnes et un peu d'amaigrissement. Insensiblement, les forces diminuèrent, et. dix mois après 14nvasion de la maladie, cet homme, ne pouvant plus continuer ses travaux, fut obligé d'entrer à la Charité, où il fut reçu le 20 février 1806. Voici quel était son état à cette époque :

Léger amaigrissement; pouls petit et lent ; peau de chaleur naturelle Décubitu.s constant sur le côté droit. Thorax résonnant très-bien dans toute la poitrine. Toux fréquente, suivie d'une expectoration muqueuse, limpide et filante, dans laquelle on voyait nager des crachats un peu plus opaques, dont quelques-uns étaient teints de sang.

Sueurs partielles, surtout la nuit, à la poitrine et à la paume des mains ; selles et urines dans l'état naturel.

Langue bien nette.

.. À CCS symptômes se joignait de l'anorexie. La bouche était amère; il y avait des douleurs ôpigaStriques et une céphalalgie susorbi taire.

Ces derniers symptômes disparurent assez facilement, mais la maladie principale s'aggrava de jour en jour. Pendant deux mois et demi que ce malade fut traité à la Charité, on le trouvait couché sur le côté droit; il maigrissait lentement. Sa peau prit une couleur blafarde. La voix devint d'abord voilée, puis elle s'éteignit tout à fait. Vers le milieu d'avril, il survint un dévoiement que rien ne put arrêter. Le côté droit résonnait toujours bien à la percussion. La voix ne se faisait plus entendre, mais les paroles étaient en quelque sorte soufflées distinctement. Enfin la mort termina les souffrances de ce malade le 7 mai 1806 à une heure après midi.

Oiwerture du cadavre. — Thorax. Il y avait dans le larynx, à la base des cartilages arythénoïdes,,des ulcérations grisâtres assez profondes, plus larges que de gtosses lentilles. La partie inférieure de ces cartilages étaie cariée.

Le milieu du cartilage cricoïde était rouge, épais et très-ramolli ; la partie inférieure du larynx était fort rouge, un peu épaissie et légèrement ulcérée. Cette lésion augmentait à mesure qu'on avançait dans la trachée et dans les bronches, où le gonflement, la rougeur et l'excoriation de la membrane muqueuse étaient beaucoup plus intenses.

Les poumons étaient libres ; mais, en les touchant, on y sentait un nombre infini de petites duretés. Lorsqu'on les incisait, on les trouvait remplies de granulations miliaires, transparentes et comme cartilagineuses ; il y avait k leur base des excavations, les unes capables de loger des noisettes, et d'autres assez spacieuses pour renfermer un œuf de poule. Ces cavités communiquaient entre elles. Les vaisseaux sanguins et les ramifications bronchiques étaient appliquées sur les parois des ulcères, et ceux-ci étaient tapissés par une membrane fine qui sécrétait le pus. On ne voyait pas de gros tubercules dans les poumons.

Le cœur était sain.

Abdomen. — Il y avait environ une pinte de sérosité de couleur citrine dans la cavité du péritoine. Le foie était sain, de même que la rate, le pancréas, l'estomac, l'intestin grêle et les glandes mésentériques. On voyait, à l'extérieur du gros intestin, un grand nombre de taches rouges de la largeur de l'ongle, qui correspondaient à de larges ulcérations de la face interne du cœcum et de tout le colon. Ces ulcérations, qui avaient détruit complètement la membrane muqueuse, avaient des bords plus larges que l'ongle du pouce, relevés et taillés à pic.

Les organes urinaires et reproducteurs étaient sains.

11 nous semble donc impossible dans l'état actuel de la science, en se basant sur les seules observations de Bayle, - et je n'en connais

pas d'autres qui puissent modiner ce que j'avance, — il me semble, dis-je, impossible d'admettre une phthisie granuleuse simple, c'est-àdire produite par des tubercules miliaires devenus fibreux.

Rien plus, si j'en juge par les recherches des auteurs, de Cruveilhier en particulier, recherches que j'ai signalées au début de ce travail, loin de produire la phthisie, ces granulations fibreuses prouveraient une tendance heureuse vers la guérison des manifestations locales de la diathèse tuberculeuse, puisque Cruveilhier désigne ces granulations du nom de granulations de guérison.

Je dis une tendance heureuse vers la guérison des manifestations locales de la diathèse tuberculeuse; car, si j'en juge par les faits, malgré cette guérison du produit anatom.ique, la maladie peut ne pas être guérie ; des manifestations tuberculeuses sur d'autres organes peuvent se faire, ou une nouvelle poussée tuberculeuse vers le poumon, par exemple, se produire, et entraîner la mort des malades. Bayle nous fournit, ce me semble, un bel exemple de ce fait et c'est ce qui explique peut-être beaucoup de ces morts subites à la suite parfois d'une hémoptysie, et qu'on retrouve signalées dans quelques observations. Il est bien probable que dans ces cas, si Ton avait scruté les antécédents personnels des malades, on aurait pu trouver quelques signes révélateurs d'une poussée de granulations vers le poumon. C'est ce qui est constaté dans certaines observations, et ceci nous amène à parler de la latence possible du tubercule miliaire dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire.

Si je n'ai pas fait une classe à part des tuberculoses miliaires du poumon à forme latente, c'est que j'ai pensé que ces formes avaient leur place toute marquée ici, et que tes faits se rapportant aux granulations fibreuses pouvaient les éclairer, les expliquer même.

Le tubercule miliaire peut il exister pendant un certain temps dans l'intérieur du poumon sans subir la dégénérescence caséeuse ? telle est la question qui se pose actuellement devant nous.

Beaucoup d'auteurs pensent que la tuberculose miliaire ne peut avoir qu'une courte durée, et ils se basent principalement sur l'absence de la transformation caséeuse de son produit pour expliquer ce

fait. Mais cet argument nous parait tomber devant les recherches si précises des anatomo-pathologistes de notre époque et plus particulièrement de M. Grancher. L'évolution caséeuse du tubercule n'est pas fatale; il en est une autre qui, peut se produire, c'est l'évolution fibreuse. Or, quelle différence doit exister dans les symptômes locaux et les symptômes généraux entre ces deux évolutions, dont l'une transforme le produit en un corps dur, fibreux, inoffensif; et Mont l'autre au contraire, ulcère, détruit les tissus et donne Ueu à des produits de résorption bien aptes à entretenir la fièvre et à amener cette hecticité ou cette cachexie particulière de la diathèse tuberculeuse 2

Je me hâte de le dire, la confirmation anatomo-pathologique de ces faits a besoin de s'appuyer sur des bases autres que le simple aspect extérieur (Bayle), mais je suis convaincu que les recherches des anatomo-pathologistes modernes seront d'accord avec ce que nous enseigne la clinique.

L'observation clinique nous montre, en effet, dans les observations recueillies avec soin et dans lesquelles on ne se contente pas de l'état actuel, elle nous montre, dis-je, des symptômes fonctionnels ou autres qui viennent révéler une atteinte évidente des organes respiratoires, remontant déjà assez haut. C'est une toux sèche et quinteuse, c'est une expectoration spumeuse particulière, ce sont des douleurs de la poitrine; ce sont enfin d'autres troubles plus généraux, des mouvements fébriles, des sueurs, nocturnes, des pleurésies qui laissent après elles des déformations thoraciques, des pleurites sèches produisant le même effet et qui prouvent une atteinte évidente portée aux poumons ; puis tout se calme, à tel point que des malades ont pu être suivis pendant longtemps par d'excellents observateurs (voir plus loin l'observation d'Andral) sans que l'examen du thorax révélât rien d'anormal, pour ainsi dire ; lorsqu'une maladie intercurrente, une péritonite, par exemple, emporte le malade, et on est tout étonné de trouver dans les poumons de nombreux tubercules. — D'autres fois, des congestions pulmonaires se produisent, des hénioptysies ont lieu (cas d'Andral) , et le malade succombe ; ou bien des manifestations autres de la diathèse se révèlent, soit vers le larynx, soit vers

l'intestin. Aussi me demandai-je si ce n'est pas à des cas pareils qu'il faut rapporter ce qu'Andral dit des tuberculoses aigugs, qui peuvent rapidement se terminer par la mort, en se manifestant seulement par des phénomènes généraux et qui présentent pour toute lésion des tubercules miliaires.

Or, comment expliquer dans les cas que je mentionnais tout à l'heure, la toux antérieure, comment expliquer les dififérents phénomènes que je signalais, sinon par la présence de tubercules dans le poumon î D'abord cet organe tolère mal ces produits nouveaux ; puis il s'y habitue, jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée ou d'autres éléments viennent réveiller sa sensibilité endormie.

J'ai pour appuyer ce que j'avance l'autorité d'hommes dont personne ne récusera la haute valeur scientifique : ces hommes s'appellent Bayle, Laënnec, Andral, Louis, Leudet, Hérard et Cornil, etc.

Laênnec admet que les poumons peuvent être farcis de tubercules miliaires demi-transparents, qui ne donnent lieu longtemps qu'à delà toux [Traité d$rauscultation, T^. 2^5). Andral pense que des tubercules peuvent se former dans le poumon bien avant que la toux se manifeste. [Clin. méd. t. IV., p. 107 et suivantes].

Louis dit avoir rencontré plusieurs individus qui toussaient sans interruption, avaient eu des hémoptysies depuis plusieurs années et qui pour toute lésion du parenchyme pulmonaire offraient des granulations grises du volume indiqué, ou même bien au-dessus. [Recherches anat. path. sur la phth., p, 5).

La latence perd ainsi beaucoup de son importance; et la manière de comprendre la tuberculose chronique s'élargit d'autant. Ce n'est plus une phthisie à la manière dont Bayle la comprenait; c'est une maladie qui se fait par poussées, comme celle que nous allons retrouver tout à l'heure ; seulement, ses produits, au lieu de subir la dégénérescence cas séeuse, deviennent fibreux, et elle embrasse un intervalle de temps plus DU moins long, des années parfois. Puis, arrive la terminaison, qui pause faire de différentes manières, soit à la suite d'une poussée de granu* lations qui entravent l'hématose, soit à la suite d'une congestion assez vive pour produire une hémoptysie, ou pour donner lieu aux troubles

ordinaires de la bronchite capillaire ou à ceux d'une inflammalion pulmonaire, soit enfin à la suite d'autres manifestations de la diathèse se faisant sur un organe différent.

La latence, disons-nous, perd ainsi beaucoup de son importance; et, en effet, habitué, à la suite de l'immortelle découverte du grand Laënnec, à pouvoir analyser pour ainsi dire ce qui se passe dans le poumon, nous avons négligé les troubles fonctionnels, qui ne s'expliquent pas par l'examen stéthoscopique; nous ne les relions pas aux phénomènes antérieurs; et nous regardons, comme constituant toute la maladie, les accidents terminaux d'un état morbide dont les poussées aiguës peuvent cependant nettement être constatées, et dont les périodes de calme s'expliquent par la tolérance du poumon relativement au produit formé.

Nous voudrions avoir le loisir de nous étendre plus longuement sur cette forme chronique de la tuberculose miliaire du poumon ; mais, malheureusement, le temps nous presse, et nous sommes obligé de passer vite.

Mais il nous semble que c'est là une manière de comprendre l'évolution possible de la tuberculose miliaire qui méritait d'être signalée ; car je ne sache pas qu'aucun auteur ait envisagé la question sous ce jour; et cependant, elle nous parait ressortir complètement des faits recueillis par les observateurs du commencement de ce siècle.

J'invoquerai encore, l'autorité incontestée d'un homme considérable :

« La longue durée de la phthisie pulmonaire, dit Andral [Clin, méd., t. IV, p. 361), est due souvent à ce qu'elle affecte une véritable marche iniermittente; on voit de temps en temps les symptômes qui l'annoncent disparaître plus ou moins complètement , puis se montrer plus tard, s'amender de nouveau pour se reproduire encore, et ainsi de suite. Cette maladie nous offre ainsi l'exemple bien constaté d'une lésion constante, qui, en raison de circonstances plus ou moins bien appréciables, ne donne lieu qu'a des symptômes intermittents. Il semble que, pendant cette suspension complète ou incomplète de symptômes, les tubercules restent stationnaires dans leur développement, et

qu'en vertu d'une sorte d'habitude le parenchyme pulmdnaire n'est plus irrité par leur présence, à l'instar d'autres organes qui supportent, sans trouble de leurs fonctions, la présence de corps étrangers. Mais ici on pourrait demander ce qui prouve que, dans ce que nous appelons état stationnai re de tubercules, ceux-ci existent réellement dans le poumon ; car la plupart des symptômes de la phthisie pulmonaire sont quelquefois produits par une simple bronchite. D'abord nous pourrions dire que, lorsque celle-ci simule une phthisie tuberculeuse, elle est de longue durée et continue, tandis que le retour fréquent de catarrhes pulmonaires, dont chacun ne dure que peu de temps, se lie bien plus souvent à la présence de tubercules dans les poumons. Il est vrai que l'on pourrait répondre que ces bronchites ne se suspendent ainsi que tant qu'il n'y a pas encore formation de tubercules, et qu'elles deviennent continues une fois que ceux-ci existent. Mais nous invoquerons des preuves plus directes, et, pour démontrer la possibilité de la suspension de la marche de la phthisie dans ces divers degrés, nons aurons recours : 1" à l'ouverture des cadavres; 2° à des signes qui appartiennent d'une manière si caractéristique à cette maladie , que de leur seule existence nous pourrons conclure d'une manière certaine que le poumon contient des tubercules. »

Les preuves fournies par l'ouverture des cadavres, Andral les demande à l'observation du passementier que nous citons plus bas et à l'autopsie duquel on trouva dans les deux poumons de nombreux tubercules petits, blancs ou grisâtres, qu'entourait un parenchyme très-sain ; et voici les remarques dont l'auteur du Traité de la Clinique médicale fait suivre cette observation :

« Dans ce cas, il est bien évident que des tubercules existaient dans le poumon avant l'invasion de l'affection abdominale aiguë à laquelle succomba le malade, et cependant il avait cessé de tousser depuis quelques mois, et, bien que d'une constitution faible, il jouissait d'une borne santé. Il est vraisemblable que des tubercules avaient commencé à se développer dans les poumons de cet individu à peu près à la même époque où se manifesta la première hémoptysie ; il est vraisemblable aussi que chaque fois qu'ils tendirent à se, multiplier, et que le

travail qui leur avait donné naissance prit de l'activité, la toux, les crachements de sang et les autres symptômes de phlhisie pulmonaire reparurent; ils s'effaçaient lorsque le travail de tuberculisation devenait stationnaire. Ici, d'ailleurs, en raison de la nature des tubercules, l'auscultation ne pouvait donner aucun renseignement ; remarquons toutefois que la grande intensité du bruit respiratoire annonçait un obstacle quelconque à la libre entrée de l'air dans les vésicules pulmonaires. »

Les preuves fournies par l'auscultation, Andral les demande à la guérison possible des cavernes tuberculeuses.

Qu'a-t-il manqué à Andral, je le demande , pour comprendre la tuberculose miliaire chronique comme nous? Il lui a mànqué tout sim- plement la notion de l'évolution fibreuse;; du tubercule.

En résumé, la diathèse tuberculeuse peut donner lieu à des tubercules miliaires qui, au lieu de subir la dégénérescence caséeuss, deviennent fibreux, évolution heureuse qui représente pour ainsi dire la guérison du produit de la diathèse; mais cette dernière peut ne pas avoir épuisé son action, de nouvelles poussées se font à des intervallesplus ou moins éloignés : ou bien la diathèse porte son action sur d'autres organes, donnant lieu en ces points aux lésions ulcéreuses ordinaires; ou bien la diathèse tend à se généraliser, donnant lieu à une véritable tuberculose aiguë généralisée.

Quels seront donc les symptômes qui pourront nous révéler cette forme particulière de la diathèse tuberculeuse ? Ce sera d'abord la toux, dont nous connaissons le caractère sec et quinteux, toux qui pourra être continue depuis un temps plus ou moins long, et qui pourra s'aggraver sous l'influence de causes extérieures, ou qui pourra être intermittente et revenir à des intervalles plus ou moins éloignés.. Ce seront des hémoptysies, qui apparaîtront à des époques variables, s'accompagnant de ces troubles généraux qui caractérisent assez bien la fièvre catarrhale ; ce seront des rhumes parfois persistants, d'autres fois revenant à des époques répétées; ce seront des douleurs dans la poitrine donnant lieu, comme le dit Bayle, à des tiraillements, lesquels sont dus bien probablement à des pleurites sèches; ce sera le défaut de rapport qui existe entre ces faits et ceux que révèle l'auscultation,

qui ne donne lieu souvent qu'à un peu de rudesse généralisée ou plus marquée au sommet; ce sera un peu de submatité au sommet avec une respiration un peu soufflante indiquant une sclérose de cette partie du poumon. Ce seront enfin le» antécédents du malade. Tels sontles signes qui, j'en ai la conviction, seront complétés plus tard si l'attention des médecins est attirée de ce côté, et qui peuvent servir à établir l'existence d'une tuberculose chronique fibreuse.

Je devais, ce me semble, mettre ici en relief l'existence de cette forme. C'est à l'avenir à prononcer à son égard, le temps me manquant complètement pour l'étudier comme je l'aurais désiré.

Ob3. XXIV. — Première période. Phlhisie granultuse. Poumons remplis de granulations miliaires. Mort déterminée par une abondante hémoptysie.

Un journalier, âgé de 30 ans, d'un tetnpér^aient sanguin, avait toute la fraîcheur et l'embonpoint de la jeunesse, lorsqu'il fut reçu à l'hôpital de la Charité, le 14 mai 1803. Il était cependant indisposé depuis trois ans, sujet à des rhumes répétés, et il n'avait ja'mais cessé entièrement de tousser et de cracher iepuis sa vingt-huitième année. Cependant il n'avait point maigri.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, il avait eu une abondante hémoptysie; et depuis six mois il ressentait continuellement un maliise interne, indéfinissable; il avait souvent des sueurs la nuit ; mais il n'était jamais constipé.

Le 7 mai, il fut pris, Ters le soir, d'une nouvel e hémoptysie ; il rendit plus d'une chopine de sang pendant la nuit. Les jours suivants, la quantité de sang dans les crachats allait touj )urs en diminuant, et l'hémop'ysie finit par disparaître tout à fait avant le septième jour.

Le 15 mai, cet homme tut examiné à la Charité. 11 avait appétit, ne paraissait point malade, avait le teint frais, et n'offrait pas Ja moindre trace d'amaigrissement; Télat de son pouls n'annonçait pas la plus légère indisposition. Il y avait seulement i!e la toux ; les crachats n'étaient pas sanglants; ih étaient abondants, muqueux, et d'ua blanc opaque. On ordonna du petit lait édulcoré, de l'eau de riz avec de îa gomme arabique et le sirop de grande consoude.

Du 15 au 17 mai, l'état de cet homme s'améliore progressivement, et il se proposait de sortir bientôt de l'hôpital.

Le 18 mai, à huit heures du matin, il se trou "fait encore très-bien; à neuf heures, il fut pris subitement d'une hémoplyjie très-abondante, et d'une violente suffocation.

Il expira dans cet état un quart d'heure après.

Ouverture du cadavre. Elat extérieur. ^ Le sujet conservait l'embonpoint et la fraîcheur de la jeunesse; les chairs étaient fermes et d'un beau rouge.

Tête. — Tout était parfaitement sain dans le crâne, qui fut examiné • avec soin.

Thorax. — Le cœur contenait du sang caillé; il était dans l'état naturel, de mime que l'aorte, qu'on ouvrit dans toute son étendue, jusqu'à la naissance des artères iliaques.

Les poumons étaient libres et paraissaient sains au premier coup d'oeil; mais leur tissu était rempli d'un gnnd nombre de granulations miliaires ou lenticulaires, dures et résistantes, qu'on distinguait facilement en pressant le poumon entre les doigts. Après l'avoir inoisé, on voyait ces granulation i, qui étaient demi- transparentes, et d'un blanc luisant; il y avait â leur centre un petit point opaque noir ou blanc renfsrmé dans une enveloppe transparente et ferme. Ces granulations, plus nombreuses dans les lobes supérieurs que dans les inférieurs, ressemblaient à de petits grâias de grêle.

La trachée-artère, les bronches et les ramifications bronchiques étaient remplies de sang caillé consistant. La membrane muqueuse des voies aériennes e ait parfaitement saine et n'offrait absolument aucune rougeur. Dans le bord inférieur des lobes des poumons, le sang paraissait en quelques endroits un peu extra vasé dans le tissu parenchymatenx. Mais dans ces endroits mê ae, lorsqu'on examinait une ramification bronchique, on en trouvait la membrane muqueuse saine, de sorte qu'il était impossible de découvrir par oîi s'était faite l'hémorrhagie qui avait fait périr le malade.

Abdomen. — L'estomac renfermait un caillot de sang d'un beau rouge et du volume des deux poings réunis, qui baignait du côté du pylore dans une certaine quantité de sang liquide très-écumeux et vermeil ; cependant, la membrane muqueuse était saine dans toute l'étendue de l'estomac, ainsi que l'œsophage. Il n'y avait pas de sang dans le duodénum. Celui qui était dans l'estomac paraissait avoir été avalé.

Tout était d'ailleurs parfaitement sain dans l'abdomen; les intestins n' avaient pas perdu leur ressort. Le foie, la rate, le pancréas, l'épiploon et le mésentère, de même que les organes urinaires et reproducteurs étaient danj l'état sain.

Obs. XXV. Plusieurs bronchites précédées ou non d'hémoptysie ; dans leurs intervalles, pas d'autres symptômes du côté des voies respiratoires qu'une légère dyxpnée. — Cessation complète de la toux plusieurs mois avant la mort. — Tubercules pulmonaires .

Un passementier, âgé de vingt-neuf ans, ayant toujours été maigre et d'une faible constitution, est pris d'une abondante hémoptysie à l'âge de vingt-quatre ans ; elle cesse au bout de quinze à vingt jours, mais pendant six mois le malade continue à tousser; il dépérit de plus en plus; il est

saigné plusieurs fois et couvert de vésicatoires. Au bout de ce temps, la toux diminue, puis cesse ; les forces reviennent, et le malade, à peu près revenu au même état où il se trouvait avant son catarrhe, comme il l'appelait, reprend ses occuiiations. Au bout d'un an environ, seconde hémoptysie etréapparilion d'une nouvelle bronchite, qui dure tout l'hiver et cesse au printemps. Deux ans se passent sans nouvel accidunt du côlé de la poitrine. Seulement la respiration est habituellement un peu courte, et le syslème musculaire a peu d'énergie. Parvenu à l'âge de vingt-huit ans, le malade contracte un nouveau rhump, qui ne débute pas, comme les précédents, par une hémoptysie. Ce rhume dure quatre à cinq mois, puis il cesse encore, et aussi complètement que les autres.

Pendant les huit mois qui précèdent l'entrée du malade à la Charité, la toux est nulle, la respiration assez libre, et rien n'indique un état morbide des organes Ihoraciques. Enfin, il est pris d'une gastro-entérite aiguë peu intense el entre à l'Iiôpilal ; il nous donne alors les détails précédents. Depuis llinvasion de l'affeciion abdominale, il a recommencé à tousser; mais cette toux est légère et semble n'être qu'un symptôme très-secondaire. L'auscultation fait entendre le bruit respiratoire net partout, mais très-fort (sangsues à l'anus, tisane d'orge). Persistance de la fièvre, de la rougeur de la langue, de la sensibilité épigastrique et du dévoiement pendant les trois jours suivants. Puis l'abdomen devient tout à coup le siège d'une vive douleur, que la moindre pression exaspère; il est dur, tendu, tuméfié; la face pâlit el se grippe; le pouls acquiert un extrême fréquence; des vomissements continuels ont lieu. Ces sympiômes de péritonite augmentent de plus en plus et emportent le malade le cinquième jour de son apparition.

L'ouverture du cadavre montre dans les deux poumons de nombreux tubercules très petits blancs ou grisâtres, qu'entourait un parenchyme trèssain. Epanchemetit séro-puruient dans le péritoine; injection arborescente de la membrane muqueuse de l'estomac dans sa portion splénique, de celle du quart inférieur de l'intestin grêle et du cœcum ; quelques pustules rougeâires, avec ulcération de l'une à son sommet, un peu au-dessus de la valvule iléo-cœcale.