CHAPITRE VI

I. Tuberculose miHaire tendant à la phthisie chronique et nodulaire.

La forme nodulaire de la phthisie pulmonaire est caractérisée par la formation dans le poumon de nodules tuberculeux, qui sur un territoire restreint accomplissent les différentes phases de leur évolution, deviennent caséeux, se ramollissent, donnent lieu à des cavernes à parois cicatrisées ou suppurantes ; les premiers nodules apparaissent dans les sommets; ils ont déjà achevé leur évolution ou du moins sont très-avancés, lorsque d'autres se développent dans leur voisinage ; et dans son lent progrès, le processus toujours partiel, finit par envahir les deux poumons, du sommet vers la base. Chacune de ces poussées peut aflecter une marche aiguë, pneumonique et être séparée de la précédente et de la suivante par des intervalles de bonne santé ; d'autres fois la marche de la maladie est continue, et les formations successives de masses nodulaires ne sont pas clioiquement distinctes.

Des faits de même ordre s'accomplissent dans lagranulie chronique, avec cette différence que les poussées tuberculeuses ont lieu sous forme de granulations miliaires, éparses dans toute l'étendue des poumons, et que chacune des poussées détermine une réaction symptomatique semblable à celles que nous avons décrites pour la granulie aiguë.

Obs. XXVI.— La nommée Mélanie P. . . , âgé de vingt ans, est entrée dans mon service, salle Notre Dame, no 42, le 20 juillet 1863.

Réglée à dix-huit-ans; elle habite Paris depuis trois ans; elle n'a aucun antécédent de scrofule, ni de rhumatisme. Sa mère est morte de maladie inconnue ; son père vit encore et se porte bien, ainsi que son frère, qui est Agé do dix-huit ans. Avant de venir à Paris, où elle est domestique, elle travaillait à la terre; elle se portait bien, n'était pas sujette à s'enrhumer, et elle n a jamais craché le sang.

Il y a trois mois environ, elle a été malade pendant quelques jours.

ayant de la fièvre, de la douleur vague dans les deux côtés de la poitrine mais ne toussant et ne crachant pas. Au bout de quatre ou cinq jours tout malaise avait disparu, et elle avait repris son service. '

La maladie qui l'amène à l'hôpital à commencé, il y a une quinzaine de jours, par du malaise, de la fièvre, non précédée de frissons ; par de la soif de l'inappétence, du mal de tête, de l'insommie, de la faiblesse générale ; dé la douleur dans les côtés de la poitrine, se manifestant alternativement à droite et à gauche, et lui rendant la respiration pénible. Elle a traîné ainsi une dizaine de jours sans prendre le lit: mais 5on étal s' étant aggravé, elle a été obligée de s'aliter, et enfin de venir à l'hôpital.

Actuellement elle a de la fièvre, la peau est chaude, le pouls donne HO pulsations par minute. Sa physionomie est altérée, et présente un certain degré de stupeur ; elle a du mal de tête, sans troubles des sens; elle ne dort pas la nuit, elle a de la soif; sa langue est humide et recouverte d'un léger enduit blanchâtre. Elle n'a point d'appétit, pas de vomissements; ses garde-robes sont naturelles. Elle éprouve de l'oppression et de la douleur dans les deux côtés de la poitrine, mais principalement du côté gauche. La percussion donne de la matité à la base des deux poumons, mais plus à gauche qu'à droite. L'auscultation fait entendre de la respiration tubaire, mélangée de bruits de frottements plus nombreux à gauche qu'à droite. Dans le sommet des poumons, tant en avant qu'en arrière la respiration est vésiculaire, sans bruit accidentel, et à la base des poumons, là oîi existent la matité et la respiration tubaire, on entend de l'égophonie bien distincte.

Le diagnostic fut pleurésie double, compliquée d'embarras gastrique.

Pour traitement, on fit appliquer des ventouses sèches sur les deux côtés delà poitrine; puis, le lendemain, on donna la tisane de polygala et la poudre d'ipéca à la dose d'un gramme et demi.

22 juillet. — L'ipéca a déterminé seulement quelques vomissements et des selles fréquentes; la malade se trouve mieux ; elle respire plus facilement; son mal de tête a diminué et le pouls est tombé à 95 pulsations; les signes thoraciques sont les mêmes.

Vésicatoire volant sur le côté gauche de la poitrine; bouillons.

25 juillet. — La respiration s'entend dans le côté droit de la poitrine, sans mélange à peine de bruit de frottement; du côté gauche, l'état reste stationnaire; la matité persiste dans les deux tiers inférieurs, ainsi que larespiration tubaire et des bruits de frottement nombreux très-humides. La malade a encore un peu de mal de tête ; elle dort très-peu et rêve beaucoup; elle n'a pas d'appétit et conserve de la fièvre ; le pouls donne encore 96 pulsatiops. Elle tousse un peu, mais ne crache pas.

Chiendent miellé, nitré, juiep gommeux avec feuilles de digitale, 15 centigrammes ; bouillon et potage.

30 juillet. — L'état général paraît meilleur, mais les signes de la pleurésie restent les mêmes du côté gauche. Application d'un deuxième vésicatoire; le reste ut supra.

8 août. - La matité occupe encore le tiers inférieur de la poitrine du côté gauche; la respiration tubaire a disparu; il ne. reste plus que des bruits de frottement très-huraides, ressemblant à des râles sous-crépitants, et s'entendant dans les deux temps de la respiration; le pouls est à 80 pulsations L'état général est bon. La malade reprend de l'appétit. Elle respire facilement. Elle tousse néanmoins un peu et rend quelques crachats

rauqueux. . . , . ' . ,

Traitement : Tannin, 80 centigrammes ; troisième vesicatoire sur le

côté gauche ; bouillon et potage.

12 août. — Mieux très-notable, bon appétit : gomme, une portion.

A partir de ce moment la malade reprit des forces de jour en jour, et sortit guérie de l'hôpital le 2 septeinbre. Elle se porta très-bien jusqu'au 2 octobre; à cette époque, elle retomba malade et fut reprise de fièvre, d'oppression, de douleur de côté, de perte d'appétit. Elle rentra à l'hôpital de la Pitié salle Noire-Dame, n» 40.

Elle présentait alors de la matité à la base des deux côtés de la poitrine , de la respiration tubaire dans les deux tiers inférieurs du côté gauche, et dans le tiers inférieur du côté droit. De plus, des bruits de frottement, ressemblant à des .gargouillements, dans le tiers inférieur du côté gauche. On trouvait aussi, dans les deux sommets des poumons, quelques petits craquements humides, témoignant de la présence de tubercules en voie déjà de raraoUissement, On appliqua de nouveau quelques vésicatoires volants.

La malade fut mise à l'huile de foie de morue, au tannin, à l'iodure de potassium.

Néanmoins, elle s'affaiblit de jour en jour davantage; elle éprouva des sueurs nocturnes et tous les symptômes de la consomption tuberculeuse.

De ce moment, la maladie prit les allures d'une phthisie chronique, et rien ne se présenta de particulier jusqu'au mois de janvier 1864.

Dans les premiers jours de janvier la malade fat reprise de frisson continu, de mal de tète, de bruits d'oreilles, d'insomnie, d'une soif vive, d'un profond dégoût pour toute espèce d'aliments; elle éprouva de la diarrhée pour la première fois, et une hyperesthésie générale très-intense. On ne pouvait pas lui tracer des hgnes avec le dos de l'ongle sur la peau du ventre ou sur celle des cuisses sans lui causer une vive douleur, qu'elle témoignait en criant et en faisant cette abominable grimace que présentent si souvent ceux qui sont atteints d'inflammation granulique des méninges et de l'encéphale. La tache cérébrale hy^)érémique apparaissait lentement, n'atteignait son maximum qu'au bout d'une demi-minute, se dessinait alors trcs-nettemeiit pendant deux minutes et demi à trois minutes, puis finissait par disparaître lentement.

Le ventre était devenu extrêmement sensible et déprimé ; les parois eu étaient rétractées et amincies.

Lorsqu'on venait à presser entre les mains les cuisses au-dessus du genou, on déterminait une très-violente douleur.

Ce nouvel état aigu enté sur la tuberculisation chronique, mena rapidement la malade vers une fin funeste.

Le 20 janvier, son haleine et son expectoration prirent une forte odeur ammoniacale et gangreneuse, qui nous fit admettre une gangrène pulmonaire. Le lendemain, à quatre heures du soir, elle rendit le dernier soupir.

Autopsie. — Maigreur extrême et quelques taches pétéchiales sur les cuisses et sur le tronc.

Tête. — Uaa assez gran le quantité de sérosité sanguinolente s'écoule des veines de la dure-mère. Cette membrane ne présente d'ailleurs rien de particulier : à sa surface libre, l'arachnoïde ne paraît pas altérée sur les circonvolutions cérébrales ; elle n'est ni rugueuse, ni sèche, ni poisseuse, mais à la base du cerveau, et au niveau de sa réflexion sur le cervelet, elle est épaissie, laiteuse, et présente plusieurs petites granulations demi- Iransparentes. La pie-mère est extrêmement congestionnée sur les circonvolutions et surtout au niveau des anfractuosités; on rencontre une multitude d'arborisations vasculaires distendues par du sang rouge j la substance corticale des circonvolutions et aussi très-congestionnée.

On rencontre sous l'arachnoïde, le long des vaisseaux de la pie-mère, et particulièrement au niveau des scissures de Sylvius, quelque.s petites granulations, les unes dures et transparentes, les autres molles et opaques; jla substance cérébrale, la congestion siège exclusivement à la périphérie de l'organe cérébral, n'est pas ramollie. Il n'y a pas d'injection de la substance blanche.

Thorax. — Les deux poumons adhèrent aux plèvres pariétales par des adhérences cellulo-membraneuses très-nombreuses; elles sont assez molles à droite pour permettre d'enlever complètement le poumon de ce côté, mais elles sont trop résistantes à gauche pour être rompues, ce qui empêche d'extraire le poumon de ce côté sans en déchirer une partie.

Indépendamment des adhérences, les poumons présentent sur la plèvre qui les tapisse de très-nombreuses granulations; elles se rencontrent surtout dans les scissures interlobaires, le poumon droit lui-même en contient un très-grand nombre qui sont à différents états.

A la base du poumon droit, les granulations sont très-petites et encore demi-transparentes, sans aucune trace de tuberculisation ; mais, au sommet et dans la partie moyenne, elles sont plus grosses, plus nombreuses, et un bon nombre d'entre elles sont tout à fait opaques et dures, déjà tuberculisées.

Dans le sommet du poumon de côté existent plusieurs cavernes anfractueuses, dont quelques-unes sont gangrenées et exhalent une odeur ammoniacale infecte.

Du côté gauche, le poumon est littéralement farci de tubercules ramollis et criblé d'ulcérations tuberculeuses; dans les parties du poumon qui ne sont pas détruites, il existe une quantité innombrable de granulations railiaires tuberculisées. Les adhérences avec la plèvre pariétale sont tellement intimes de ce côté qu'il est impossible de les rompre. Il est donc difficile de

juger si les gargouillements qu'on entendait de ce' côté, à la base de la poitrine, se passaient dans les petites cave.rnes pulmonaires, ou bien s'ils étaient produits par les adhérences cellulo- membraneuses, développées à la suite de l'inflammation. Les ganglions bronchiques sont gros, quelquesuns rougeâtres, d'autres très- tuberculeux. Le péricarde contient un peu de sérosité transparente; sa surface séreuse n'ofifre rien de particulier du côté de l'enveloppe fibreuse, mais, du côté du cœur, elle présente de nombreuses taches laiteuses. Le cœur offre son volume normal; les valvules sygmoïdes de l'aorte présentent une ligne de petites végétations granuleuses, un peu au-dessous de leur bord libre. Ces petites végétations sont très-adhérentes à la séreuse et paralsssent formées par de la fibrine en voie d'organisation.

Abdomen. — Le péritoine ne contient pas de liquide, mais il présente une péritonite adhésive très-remarquable sur le foie et sur la rate. Sur ces organes se trouve une lymphe transparente, extrêmement plastique, qui forme déjà des adhérences celluleuses, molles, très-nombreuses. Il n'y a pas, du reste, de rougeur du péritoine, ni sur le tube digestif, ni sur les parois du ventre. L'inflammation du péritoine se révèle particulièrement par le produit plastique dont il vient d'être parlé. La rate présente à sa surface un bon nombre de granulations aplaties, de coloration laiteuse ; elle n'en offre pas à son intérieur. Le foie est gros et un peu gras. Les reins n'offrent rien de notable. Les ovaires sont très-petits et n'ont ni tubercules, ni granulations.

Les ganglions mésentériques ne sont pas tuméfiés, et aucun d'eux n'est tuberculeux.

Il y a donc une péritonite adhésive, sans lésion primitive qui puisse en être regardée comme le point de départ. Les séreuses articulaires, soigneusement examinées, n'ont présenté aucune altération.

L'observation précédente, que nous empruntons à Erapis et dont la durée a été de neuf mois environ, confirme, ce nous semble, de tous points ce que nous avancions tout à l'heure. Si nous récapitulons l'histoire de celte malade, nous trouvons, tout à fait au début, des phénomènes passagers de fièvre avec douleurs dans la poitrine; au bout de quelques jours, tout disparaît. Trois mois après, cette malade est atteinte d'une poussée granulique principalement pleurale, qui disparaît au bout de six semaines ne laissant après elle que des produits fibro-plastiques en voie de se transformer en adhérences celluleuses; puis, la malade reprend des forces, et mvi guérie, dit Erapis, le 2 septembre. Mais cette guérison est passagère et Mêlante P. est

obligée de rentrer à l'hôpital le 2 octobre; à ce moment, elle est prise d'une nouvelle poussée aiguë avec fièvre, oppression, douleur de côté et perte d'appétit ; on peut constater alors aussi des signes précis de caséification des produits tuberculeux dans les sommets des poumons ; puis, bientôt les phénomènes d'acuité disparaissant, la maladie prit les allures d'une phthisie chronique qui resta telle jusqu'au mois de janvier 1864. Alors, la fièvre s'allume de nouveau, la céphalalgie, l'insomnie, l'hyperesthésie cutanée et musculaire apparaissent en même temps : le ventre devient sensible, il y a du dégoût pour les aliments, la tuberculose miliaire a de la tendance à se généraliser, et cet état entraîne rapidement la malade vers une fin funeste.

La marche spéciale que nous venons de décrire, rattache, on le voit, la forme de tuberculose miliaire, que nous étudions actuellement, d'une part, aux formes chroniques nodulaires, d'autre part à la tuberculose miliaire généralisée.

Les formes que prennent les poussées granuleuses peuvent être fort variables, et on peut retrouver toutes celles que nous avons décrites précédemment; au début, par exemple, c'est une pyrexie à forme typhoïde qui guérit ; quelques jours après, se manifeste une pleurésie à forme intense qui guérit encore; enfin, une pneumonie catarrhale ou un catarrhe suffocant emportent le malade (Voir, entre autres, l'observation de Guesnon).

L'autopsie montre alors des granulations miliaires répandues dans les divers lobes, mais ordinairement plus serrées dans les sommets où elles sont quelquefois devenues confluentes, et forment des masses caséeuses de volume notable ou même de petites cavernes.

Dans l'intervalle des poussées tuberculeuses, les phénomènes sont différents suivant l'époque de la maladie.

Au début, après les premières poussées, l'individu peut reprendre les apparences de la santé la plus parfaite; il peut exister un arrêt, momentané des symptômes locaux, et c'est à peine si la percussion donne une légère submatité aux sommets des poumons, et s'il existe une expiration un peu prolongée ; l'appétit .renaît et la nutrition reprend son état ordinaire. Mais il n'en est plus de même dans la suite : les

éléments morbides qui se surajoutent au produit tuberculeux peuvent bien disparaître, la congestion ou l'inflammation s'effacer, les épanchements pleurétiques se résorber; mais le produit tuberculeux suit son évolution, il se ramollit, et le médecin retrouve les symptômes locaux qu'entraîne avec elle cette transformation et qui sont en rapport avec l'étendue et la gravité des désordres antérieurement produits et irrémédiables.

De plus, si l'acuité des symptômes généraux s'atténue, l'état général reste mauvais, l'appétit est nul, la digestion se fait difficilement, il existe de la diarrhée, la nutrition est mauvaise, l'amaigrissement se prononce, il se produit une fièvre à caractère hectique bien marqué, on constate des sueurs nocturnes, en un mot les phénomènes ordinaires de la phthisie chronique, qui restent tels ou vont progressivement croissant, jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée aiguë vienne apporter de nouveaux produits à la caséiflcation.

La terminaison de la maladie est variable ; elle a lieu, soit par asphyxie progressive ou congestion pulmonaire foudroyante avec ou sans hémoptysie, soit par une pneumonie miliaire aiguë, soit par une pleurésie double avec épanchement, soit par une syncope par dilatation du cœur, ou consécutivement à une péricardite, à une néphrite ou à des thromboses et des embolies ; soit, et cela souvent par une généralisation de la maladie vers le péritoine ou les centres nerveux, soit par une phthisie commune, etc.

Je puis borner là, je pense, l'étude de cette forme chronique de la tuberculose miliaire du poumon ; car chacune des poussées qui se produisent ressemble à l'une ou à l'autre des diverses formes cliniques aiguës que nous avons passées en revue, et le diagnostic s'établit au moyen des mêmes indications.

Le pronostic, moins grave que dans les formes aiguës, qui emportent rapidement le malade, a cependant une gravité exceptionnelle, gravité que la maladie emprunte à sa nature même.

II. — Tuberculose miliaire tendant Ji la tuberculose lobaire ulcéreuse.

La tuberculose miliaire du poumon se rattache, nous venons de le voir, par de nombreux faits de transition, à la tuberculose chronique; mais elle peut être rattachée aussi à la phlhisie galopante. Je serai bref sur cette question.

Rien ne paraît plus différent dans les formes types du tableau de la tuberculose miliaire que celui de la phlhisie ulcéreuse. Celle-ci est aiguë ou chronique ; la forme aiguë seule doit nous occuper. Cette tuberculose ulcéreuse aiguë appartient à l'âge adulte et à des sujets vigoureux, tandis que la tuberculose miliaire affecte les jeunes gens de constitution délicate ; elle occupe d'ùn seul tenant un lobe ou un poumon entier, respectant les autres parties; elle est caractérisée par une hépalisation molle, grise, uniforme, au sein, de laquelle se détachent des granulations et des nodules caséeux, mous, jaunes, subissant promptement une fonte ulcéreuse, qui gagne de proche en proche le parenchyme hépatisé et donne lieu à de vastes et précoces cavernes; elle a une marche fatale, sans rémission, les allures de la pneumonie aiguë, les symptômes d'une phlegraasie ou d'une pyrexie ; la généralisation tuberculeuse dans les autres organes est tout à fait exceptionnelle.

Il existe cependant, entre cette forme de la phthisie et la tuberculose miUaire, des formes de transition. On peut voir, dans la tuberculose miliaire, une hépatisation compacte s'étendre à tout un lobe ou à un poumon, et les petites masses nodulaires montrer, dès l'origine, une tendance à la désagrégation granulo-graisseuse de leurs éléments, au ramollissement et à la formation rapide de cavernes.

Obs. XXVII.— Phthisie galopante secondaire, et simultanément tubere^u,lisation aiguë siégeant exclusivement dans les poumons chez un sujet atteint de phthisie chronique. — Observation recueillie par M. Ferry. médecin stagiaire.

F..., âgé de 25 ans, maréchai-des-logis chef, entré à l'hôpital du Val-de- Grâce le 14 octobre 1873, salle 16 bis, n« 1, service de M. Léon CoUin.

D'une santé délicate, ce malade a pu néanmoins, depuis cipq ans, résister aux fatigues du service militaire. Instruit, intelligent, et proposé pour le grade d'officier, il a jusqu'ici surmonté, sans entrer ni à l'infirmerie, ni à l'hôpital, des indispositions nombreuses, surtout des rhumes, qui sont devenus plus fréquents depuis l'hiver précédent.

Il y a vingt jours environ, un de ces rhumes reparut, mais caractérisé, cette fois, par une toux intense, convulsive, revenant, le matin surtout, sous forme d'accès violents. Dans un de ces accès (26 septembre 1873). se manifesta une hémoptysie, qui depuis, se renouvela trois fois, entraînant, à chaque reprise une perte de sang de 150 grammes environ. Sans éprouver d'autres symptômes morbides, tels que dyspnée, douleur de côté, ni même perte d'appétit, le malade se voit rapidement maigrir; ses forces diminuent rapidement aussi, et il est obligé d'enti-er à l'hôpital.

Le 15 octobre, date de la première visite, on constate la pâleur des tissus, l'amaigrissement général, avec un peu d'élévation du pouls et de la température ; peau moite ; pouls plein, régulier, à 90.

La respiration est difficile, le malade est obligé de rester à demi-assis dans son lit. Il est tourmenté par une toux déchirante, presque incessante, entraînant, après chaque repas, le rejet d'une partie notable des aliments.

L'expectoration, spumeuse, très-abondante, est striée de sang. Bien qu'il n'existe aucune douleur spontanée, la percussion, même médiate et pratiquée avec ménagemenf, détermine, aux deux sommets, une sensation trèspénible; elle permet de constater, dans ces deux régions, de la submatité .en avant et surtout en arrière, submatité' plus étendue au sommet droit.

A l'auscultation, respiration et râles caverneux au sommet gauche; au sommet droit, expiration tubaire avec râles humides sous la clavicule et craquements secs dans la fosse sus-épineuse. Dans le reste du thorax, grand nombre de râles sibilants, et prolongation considérable de l'expiration.

Il n'existe rien de particulier du côté des voies digestives, ni du système nerveux.

Sous l'influence du repos, de quelques calmants et du régime lacté, la toux diminue notablement. A partir du 20 octobre, le malade peut se lever plusieurs heures par jour. Les vomissements alimentaires ont complètement cessé, et les crachats ne renferment pas de sang.

Le 24 octobre, hémoptysie à la suite d'une quinte de toux. En quelques heures, le malade remplit deux fois son crachoir de sang aéré presque pur. Peau chaude, pouls fréquent, abattement considérable des forces. Prescription : 1 gramme de perchlorure de fer dans 40 grammes d'eau distillée; potion avec 0 gr. 60 de teinture de digitale; ventouses sèches sur les régions antôro-latôrales du thorax; sinaspismes aux extrémités.

Cette expectoration sanglante diminue, puis disparaît dans les journées du 25 et du 26 octobre; mais, le 29, survient une hémoptysie nouvelle qui dure pendant deux jours.

A partir de cette époque se développe un mouvement fébrile intense presque continu. Le pouls varie de 110 à 130 pulsations; la température, de 39%5«à 40°,3. sans offrir de régularité dans les paroxysmes qui apparaissent à plusieurs reprises chaque jour. .

La respiration devient de plus en plus fréquente, et, après deux nouvelles hémoptysies, dont la seconde fut très-abondante, F... succomba le 13 novembre, à trois heures du soir.

Autopsie. — Aussitôt le sternum enlevé, les poumons distendus font saillie à travers l'ouverture du thorax ; tous deux adhèrent par leurs sommets à la plèvre pariétale ; faibles à droite, ces adhérences exigent à gauche une assez forte traction pour être rompues.

A la surface du lobe inférieur droit, des lobes moyens et inférieurs gauches, apparaissent de nombreuses vésicules d'emphysème , faisant saillie et résistant sous le doigt. A la coupe, s'écoule une quantité considérable de liquide transparent (œdème pulmonaire) qui contribuait à la distension du parenchyme pulmonaire.

Quant aux lésions de nature tuberculeuse, elles consistent : 1" En une vaste excavation siégeant au sommet droit; cette excavation, dont le diamètre est de près de 4 centimètres, est à moitié remplie de pus. Au sommet gauche, existent trois excavations analogues, mais d'un volume moindre, avec induration et coloration fortement pigmentée du tissu avoisinant; 2o Granulations grises miliaires faisant aussi hernie à chaque coupe du parenchyme pulmonaire et groupées en certains points, notamment le long des bords tranchants, en grandes plaques d'apparence lardacée et tachetées de noir. Toutes ces granulations sont identiques entre elles, d'un demi-millimètre environ de diamètre.

L'examen de tous les autres organes : cœur, tube digestif, reins, séreuses péritonéales et méningiennes, permet de constater l'absence de tubercules partout ailleurs que dans les poumons.

Si nous en jugeons par le mode de début de la maladie, les caractères de la toux, de la dyspnée, de l'expectoration, si nous en jugeons par l'évolution clinique, nous arrivons à cette conclusion : que, s'étant d'abord manifestée sous la forme d'une tuberculose miliaire du poumon, bientôt, presque, en même temps que se faisaient les poussées tuberculeuses, la dégénérescence caséeuse s'emparait" des granulations et donnait lieu à la formation rapide de cavernes. — Je ferai remarquer dans cette observation la concomitance à l'auscultation des phénomènes de la caséiacation et de l'état fibreux ; j'attirerai aussi l'attentino sur les hémoptysies répétées et sur le caractère de la fièvre,

qui n'avait pas de régularité dans les paroxysmes, qui apparaissaient plusieurs fois dans la journée.

Ods. XXVIII.- Tuberculose miliaire — Bronoho -pneumonie. — Tendance à la généralisation. — Infection.

Robert, soldat au 3* zouaves, 20 ans, constitution assez vigoureuse, visage arrondi, traits délicats, physionomie douce et intelligente, entre le 2 fé- Trier 1871 à la salle Barlhélemy de l'hôpital St-Eloi, à Montpellier. Depuis son arrivée au régiment, il a une petite toux. Quatre jours avant son entrée à l'hôpital, il a été pris d'une forte diarrhée accompagnée de toux et d'enrouement. A son entrée, on constate une toux avec expectoration muqueuse et spumeuse. Des râles sonores et humides en très-grand nombre dans toute la poitrine. Réaction fébrile, visage coloré. La diarrhée a cessé. Les mêmes signes persistent pendant les six premières semaines. La fièvre paraît s'éleindre au bout de trois semaines environ. Vers le 15 mars, la fièvre recommence; l'expectoration est devenue plus opaque, verdàlre, moins aérée ; un amaigrissement assez rapide se prononce; une voussure générale occupe la région thoracique en avant et en arrière. Des sueurs abondantes se reproduisent presque tous les matins, L'appélit diminue. Diarrhée habituelle et peu abondante.

Alix premiers jours d'avril, on trouve, à l'examen de la poitrine : voussure très prononcée du côté gauche, appréciable à la partie antérieure, mais surtout à la région latérale et en arrière. Il y a une légère déviation du rachis à concavité droite au niveau des 7 ou 8 premières vertèbres dorsales, sans courbures compensatrices. La mensuration au niveau de l'appendice xiphoïde, au-dessous des pectoraux et des omoplates, donne 46 centimètres des deux côtés. La voussure est générale du côté gauche; côtes arquées et relevées. La dépression des gouttières est complètement effacée du côté gauche; le côté droit paraît le moins voussé à l'inspection.

La percussion donne en avant des deux côtés, sous la clavicule gauche surtout, une sonorité tympanique. L'auscultation, au même niveau, donne une respiration couverte par des râles sibilants. Il y a aussi du piaulement et des râles humides.

La percussion en arrière donne une matité complète, occupant le tiers supérieur du côté gauche, le quart du côté droit. Au-dessous, sonorité exagérée, surtout à gauche.

L'auscultation en arrière donne les mêiues bruits qu'en avant. Dans les parties supérieures, on trouve de plus une respiration prolongée et soufflante à la base. Il y a, en outre, des bruits musicaux et des râles sous-crépitants. La toux est fréquente, pénible. L'expectoration est abondante, d'an vert jaunâtre, quelquefois, tachée de sang, assez adhérente aux parois du vase, en partie opaque, en partie aérée. Dyspnée, s'aggravant par moments-

respiration assez laborieuse, mais n'exigeant pas l'action des muscles du cou. Le pouls fréquent, ample, dicrote ; langue naturelle ; appétit médiocre; diarrhée modérée; amaigrissement et pâleur; chute des cheveux. Hépatisation des parties supérieures des poumons plus étendue à gauche et en arrière, à droite et en avant. Emphysème considérable occupant les parties antérieures et les lobes inférieurs.

Le 15 avril. Douleurs dans le 2° espace intercostal des deux côtés. Douleurs abdominales.

21 avril au soir. — On trouve le malade sans fièvre, baigné de sueur, très-pâle ; depuis le matin, il souffre dans les S*, 6» et 7* espaces intercostaux à leur partie antérieure et latérale.

La voussure de la poitrine semble avoir augmenté.

La percusïion donne une submatilé à tout le côté gauche en avant et en arrière, surtout prononcée à la base et au sommet.

A droite, submatité dans la partie supé rieure et postérieure, submatilé sous-claviculaire, sonorité exagérée au-dessous. L'auscultation donne, en avant et dans les parties supérieures en arrière, absence de la respiration, dont les deux temps sont couverts par des bruits musicaux muqueux et sibilants. A la base des deux côtés, râles crépitants et sous-crépitants ; on perçoit la respiration.

La diarrhée a cessé ; pas de selle aujourd'hui. Le ventre n'est pas douloureux.

Le foie ne déborde pas les fausses côtes, et la région hépatique ne paraît pas douloureuse à la percussion. La rate n'est pas davantage augmentée de volume.

Le pouls est dicrote, petit et fréquent. Point de céphalée. Sommeil, mais rêves agités toute la nuit.

2 mai. La malade a saigné du nez pendant la nuit, accident qui s'était déjà produit les nuits précédentes.

3 mai. Les sueurs se sont reproduites. Il existe une douleur à la région épigastrique calmée par l'application d'un vésicatoire. Insomnie, accès de dys°3née la nuit ; les jours suivants jusqu'au 8 mai, la dyspnée devient trèspénible chaque nuit ; elle s'accompagne de toux. L'insomnie persiste.

Le 11 mai. Vomissements, lenteur du pouls, pupilles contractées, tête lourde, somnolence, douleur épigastrique très-aiguë.

17 Œdème douloureux des extrémités inférieures On constate les signes d'un 'épanchement péritonéal peu abondant. La somnolence et la lourdeur de tète persistent. La toux est toujours fréquente. L'expectoration est Quide e claire avec quelques crachats jaunâtres, aérés.

Le 20 mai Crachats sanguinolents.

Le 21. Hémoptysie. Les signes stéthoscopiques ne se sont pas modifies. Le 22. Crachats pneumoniques très-sanglants. Douleurs péntoneales très.

VIYCS»

La parole est très-difficile, il y a du bégaiement.

Le 23 Même expectoration. Dans la soirée, vers 3 heures, attaque épilepliforme, qui dure de 2 à 3 minutes. Convulsions, écume à la bouche vefs 4 heures, le malade, ne répondait point encore aux questions, qu'il semblait ne pas entendre.

La mort eut lieu le 25 au matin.