OO.O

Jo —

oy.y

1" mai

mort.

Nota. Partout oii il y a le signe » la température n'a pas été prise, à cause de la trop grande débilité du malade.

Autopsie. — Tournons. — Les poumons sont libres d'adhérences ; un demilitre de sérosité sanglante est épanché dans chaque cavité pleurale. La plèvre viscérale est hérissée de petites brides cellulo-fibreuses rougeâtres, et de granulations miliaires incolores, éparses; elle est soulevée par de nombreu.ses granulations sous-pleurales. Les poumons sont très-volumineux. Les lobes supérieurs ont une carnification faible ; les lobes inférieurs sont uniformément et faiblement emphysémateux. On sent, dans la profondeur, une foule de granulations miliaires ou pisiformes. Une masse caséeuse compacte, du volume d'une pomme, occupe la face interne du lobe supérieur. Des noyaux héraoploiques de volume variable font saillie à la surface; ils occupent de préférence les bords libres des lobes supérieur et inférieur; quelques-uns siègent dans l'intérieur du parenchyme. Les altérations étant symétriques, la description se rapporte aux deux poumons. Difiérentes coupes montrent les lésions suivantes :

— UG —

A la surface des coupes, on reconnaît : 1» un grand nombre de granulations du volume d'une têle d'épingle à celui d'un grain de chènevis saillantes, roulant sous le doigt, aîsez fermes, mais friablrs, blanchâtres ou uniformémenl teintées d'une couleur lie de vin, un peu plus abondantes dans les parties supérieures qu'à la base. Ces granulations se laissent facilement dilacérer parles aiguille?. Elles sont composées à la périphérie par un tissu fibroïde ramolli par suite d'une désagrégation granulo-graisseuse et d'éléments Cfcllulaires très-nombreux et Irès-pelits, rarement arrondis, et grisâtres, plus fréquemment graniileux, anguleux, quelquefois réfringents; il y a des cellules-mèrcs arrondies et de petit volume renfermant trois ou quatre petits noyaux, ei des amas de cellules pavimenteuses, de dimension moyenne, granulo-graisseuses et pigmentées, de granulations libres en grande quantité et de gouttelettes graisseuses. Dans les parties centrales, alvéoles agrandis, remplis d'un magma grisâtre et réfringent demisolide, parsemé de gouttelettes graisseuses, résultant de la fusion d'éléments cellulaires, ' e petit volume, dont les contours sont vaguement apparents.

2» Le parenchyme au voisinage des granulations est spongieux, faiblement carnifîé par places, ailleurs emphysémateux ; d'une coloration uniforme lie de vin, imbibé d'une sérosité roussàtre, se laissant assez facilement déchirer, sans sciérose appréciable à l'œil nu.

Au microscope, augmentation du tissu fibro élastiqur, et friabililé de ce tissu due à une désagrégation granulo-graisseuse et à l'irabibilion. La trame fibro-élastique est parsemée de noyaux arronlis ou fusiformes, mesurant de trois à quatre millièmes de millimètres; analogues à ceux qui sont agglomérés dans les granulations. Le fond des alvéoles contient des granulations et des gouttelettes graisseuses libres et des cellules catarrhales assez volumineuses, les unes pigmentées, les autres infiltrées de gouttelettes graisseuses.

3» A la partie interne du lobe supérieur droit, ou rencontre une masse caséeuse ferme, jaune, graisseuse, non ramollie, du volume d'une pomme, faisant saillie à la surface et confinant à une grosse masse caséeuse ganglionnaire, ramollie, qui occupe le médiastin antérieur du côté droit. Cette masse caséeuse se compose de plusieurs lobules distincts, dont quelquesuns ont des contours nets et arrondis, et pouvaient faire croire à une tumeur ganglionnaire, si le siège ne s'y opposait, et si, d'autre part, la tumeur ne se dégradait insensiblement à la partie supérieure en une hépatisation jaunâtre et puis rouge qui a tous les caractères de la pneumonie.

4o Une vingtaine de nodosités, du volume d'une olive à celui d'une pomme, font une saillie rouge sombre à la surface; la plupart distribuées le long du bord libre antérieur des !ob2S supérieurs et le long du bord libre de la base ; quelques-unes sont situées au milieu de la face postérieure des lobes inférieurs ou supérieurs. Les unes ont la forme d'un coin élargi au niveau du bord libre; elles sont nettement, limitées, localisées, fermes, montrant

la coupe une surlace lisse ou faiblement grenue, rouge sombre, humide, sans qu'on puisse reconnaître un épaississe ment de la paroi ou une obstruction thrombosique de l'artère principale. D'autres, et ce sont les plus volumineuses, sont diffuses, se dégradant insensiblement à la périphérie, et sont parfois fliicluantes à leur partie centrale j à la coupe, on trouve au centre le parenchyme infiltré de sang et réduit en bouillie ; à la périphérée le parenchyme est plus ou moins friable, lisse ou faiblement grenu, imbibé de sang.

Bronches. — Elles sont uniformément dilatées, sans épaississement de la paroi, contiennent peu de mucosités. La muqueuse est uniformément teintée en rouge livide.

Ganglions.— Jious avons déjà signalé une grosse masse ganglionnaire marronée, enveloppée d'une coque scléreuse, caséeuse, creusée d'excavations pleine d'une sérosité grumeleuse, siégeant dans le raédiastin antérieur du côté droit. Les autres ganglions sont tuméfiés, rouges et pigmentés, ramollis.

Cœur.— Plusieurs onces de sérosité sanglante dans la cavité du péricarde dont les feuillets sont sains. Le cœur est doublé de volume^ rouge lie de vin (imbibilion); les parois ventricalaires sont faiblement hypertrophiées, les cavités considérablement dilatées et remplies de caillots noirs et mous. Le sang n'est pas poisseux. L'endocarde imbibé de sang, n'est pas altéré. Peutêtre les valvules mitrales étaient-elles insuffisantes par suite de la dilaUt on de l'orifice. La fibre musculaire est décolorée et se déchire facilement. La paroi surtout au niveau du ventricule droit, a une certaine roideur qui rappelle le carton mouillé (probablement œdème interstitiel).

Cavité abdominale. - Environ un litre de sérosité sanglante, épanché dans la cavité du péritoine intestinale n'est pas altéré. Le grand epiploon, examiné à contre-jour est louche et semble parsemé de granulations. Au microscope on reconnaît que ces granulations sont constituées par des pelotons de tissu ce llulo-adipeux, en voie de multiplication cellulaire et de désagrégation -ranulo gra.sseuse. Tissu fibroïde parsemé de noyaux ronds ou fusiformes mesurant deux à quatre 1,1000 mm., granulations et gouttelettes graisseuses! quelques cellules adipeuses. Le même tissu est disposé en trames le long des vaisseaux. Dans les espaces circonscrits par des travées fibreuses de la membrane, on rencontre fréquemment des amas de grandes cfiUules ovoïdes v^iraTZr" r granulo'graisseus" ^'eLr; du

f ni P""'' gouttelettes graisseuses (embolie

granulo-graisseuse) ; les noyaux des capillaires sont eux-mêmes J anulo-

tunique adventice des vaisseaux moyens. L'altération de la paroi vasculaire et les embolies granulo-graisseuses ont paru rendre compte des ex^dat^^^^^^ hemorrhagiques de la cavité abdominale. • ex.udalions

Le feuillet péritonéal qui tapisse la face inférieure du diaphragme est parsemé de plaques lenticulaires saillantes, rosées ou gris-jaunâtres. Le tissu de ces plaques est assez ferme, résiste à la coupe et à la dilacération ; il paraît composé par l'agglomération de granulations miliavres. Des granulations sont constituées par un tissu fibroïde, infiltré d'éléments cellulaires fusiformes, anguleui ou arrondis, de tout petit volume, deux à cinq 1^1000 mm ., granulo-graisseux ou renfermant les différentes parties de re tissu ont subi une transformation granulo-graisseuse très-avancée ; au centre des granulations, tous les éléments sont fusionnés en une oiaàse réfringente, granulograisseuse grisâtre, assez compacte, où' apparaissent vaguement les contours cellulaires et les fibrilles de la substance fondamentale (structure analogue à celle des granulations pulmonaires).

Rate. — Triplée de volume, de consistance hépatique, mamelonnée à la surface par la saillie de nodules jaunâtres, confluents. A la coupe, nombreux nodules miliaires ou pisiformes, jaunes, friables, souvent ramollis. Le tissu spîénique, rouge sombre, atteint par places une consistance d'hépatisation et prend un coloris jaunâtre, autour d'un groupe de nodules plus confluents.

Foie. — Volume normal, coloration rouge sombre, friabilité; imbibition sanguine du parenchyme, qui, après lavage, païaît faiblement muscade et graisseux. La capsule présente de nombreuses granulations blanchâtres, fermes, arrondies et saillantes, du volume d'une tèle d'épingle. A la surface des coupes, nombreux tubercules pisiformes, jaunâtres, gris, assez friables à la coupe, au centre de laquelle on r.;connaît toujours l'orifice teinté de vert d'un conduit biliaire.

Reins. — Un peu augmenté de volume, congestionnés et 'imbibés de sang, de coloration lie de vin, ramollis et friables, parsemés de petites masses caséeuses molles non saillantes.

L'intestin n'a pas été examiné. Quelques ganglions mésentériques ont le volume d'un pois et sont caséeux. Quelques ganglions de la région cœliaque «ont gros comme des amandes et caséeux.

Encéphale. — Les mailles de la pie-mère sont infiltrées d'une sérosité sanguinolente. La pie-mère est louche et ne montre point à l'œil nu de granulations, sauf au niveau de la scissure de Syh'ius du côté droit où l'on remarque un amas de granulations miliaircs, fermes et jaunâtres, formant une tumeur aplatie 1 irge comme une pièce de cinquante centimes. L'examen microscopique montre que la gaine lymphatique de.s vaisseaux est partout gorgée de petits éléments arrondis semblables aux globulins, mais fortement granulo-graisseux ; ces noyaux se rencontrent libres en grand nombre dans le liquide de la préparation. Les noyaux des capillaires sont granulo-graisseux. Un grand nombre de petits vaisseaux renferment un contenu finement granuleux semblable à celui qui a été signalé dans les vaisseaux de l'épiploon.

Le cer^'eau a une consistance normale et une coloration rosée irès-pronnncéc et uni^'orme (imbibition sanguine) ; piqueté sanglant à la coupe plus

accusé qu'à l'état normal. La coloration rosée est surtout appréciable dans la substance grise, soit corticale, soit des ganglions, soit du mésocéphale La substance blanche est elle-même colorée, mais à un moindre degré.

Les ventricules renferment une certaine quantité de férosité Eonglante; les plexus et la toile choroïdiens ont l'aspect normal.

En résumé, tuberculose miliaire généralisée, caractérisée par une néoplasie de petits éléments cellulaires dans une trame fibrillaire ténue; désa- «^ré^ation et fusion granulo-graisseuse des éléments de nouvelle formation. AlteVation probablement ultime des parenchymes et des capillaires de toute l'économie, en rapport avec une adultération du sang par le mélange d'éléments granulo-graisseux, dont la source est dans les masses caséeuses pulmonaires et ganglionnaires ramollies et ayah't'bccasionné les htmorrhagies et les troubles cérébraux des derniers Jours.

Cette observation rae semble tracer un tableau à peu près complet dâla tuberculose miliaire tendant à la tuberculose lobaire ulcéreuse.

Cette maladie, qui a duré quatre mois environ, a débuté par un état fébrile avec déterminations locales du côté du poumpn : toux sèche, expectoration muqueuse et spumeuse, râles sonores et humides répandus en grand nombre dans toute la poitrine; puis de la diarrhée et des sueurs abondantes se sont produites. L'auscultation révèle une hépatjsation du lobe supérieur du poumon avec emphysème considérab dans les parties antérieures et les lobes inférieurs du poumon.

11 existe une tendance à la généralisation de la tuberculose vers les autres organes, abdomen d'abord, encéphale ensuite ; il se fait des héraorrhagies multiples, épistaxis, héraoptysies; pendant tout le cours de la maladie il se produit des accès de fièvre qui se terminent par des sueurs ; il y a de la diarrhée, et la courbe thermique, fort irrégulière comme on le voit, tombe parfois au-dessous de la normale. De sorte que chez ce malade, nous constatons une tuberculisation miliaire qui tend à se généraliser et des troubles qui indiquent une véritable infection du sang, or, ne peut-on pas rapporter ces phénomènes d'infection à l'adultération du sang par le mélange d'éléments granulo-graisseux dont la source serait dans les masses caséeuses pulmonaires et ganglionnaires ramollies; il nous semble que les troubles observés pendant la vie et rapprochés des résultais de l'autopsie autorisent complètement cette manière de voir.

Il manque dans cette observation les signes stélhoscopiques révélateurs de la dégénérescence caséeuse, ce qui tient au siège même des nodules dégénérés, ainsi que le prouve l'autopsie ; mais cette absence sera comblée si nous rapprochons l'une de l'autre les deux observations que nous avons citées, et nous pourrons ainsi, ce nous semble, établir le tableau complet de la tuberculose miliaire à tendance ulcéreuse.

Début de la maladie se rapportant à la tuberculose miliaire aiguë, puis signes physiques appartenant à l'une et à l'autre, et enfin troubles généraux consécutifs révélant une infection du sang, accès de fièvre se termioant par des sueurs, de la diarrhée, des hémorrha» gies multiples, etc.

La durée de cette maladie est vs.riable. Dans la première observation, elle a été de deux mois environ ; dans la seconde, elle a été de quatre mois au moins ; c'est ce dernier terme qui me paraît le plus souvent se présenter, car, dans le premier cas, la terminaison fatale a été hâtée par des hémoplysies répétées.

La marche de cette forme morbide est implacable. Le pronostic est fatal.

OUATIUÈMÉ PARTIE

Tuberculose luiliaire secoiulaire du pouinon