CHAPITRE VJI

I. — Tuberculose miliaire du poumon secondaire à une îhthisie commune.

J'ai insisté dans le chapiire précédent sur ce fait qu'une plithisje montrant à l'autopsie des masses caséeuses et même des cavernes dans les sommets du poumon, peut avoir présenté dès son origine et pendant son évolution les caractères essentiels d'une tuberculose miliaire. Il est d'autres faits dans lesquels la distribution anatomique des lésions et la marche clinique de la maladie indiquent, au contraire, qu'une phthisie ordinaire, nodulaire, a ouvert la scène, et que la tuberculose miliaire ne s'est développée que pendant le cours de cette dernière. — Il est évident que nous faisons ici complètement abstraction de la théorie de Bûhl ; nous ne voulons attirer l'attention que sur l'importance au point de vue diagnostique de la coexistence d'une phthisie ancienne avec les manifestations de la tuberculose miliaire.

Les formes cliniques que revêt la tuberculose miliaire dans ces conditions-là sont absolument identiques à celles que nous avons passées en revue jusqu'à présent; aussi aurions-nous pu, pour chacune de ces formes, dire qu'elle pouvait être primitive ou secondaire ; mais

nous avons pensé qu'un travail essentiellement clinique devait attirer, ne fût-ce que dans quelques lignes, l'attention sur l'importance qu'il y a pour le médecin au point de vue diagnostique de la constatation de l'existence antérieure d'une tuberculose chronique.

Les difficultés si considérables que nous avons rencontrées parfois dans le diagnostic précis de la nature de la maladie, alors qu'elle est primitive, se trouveront considérablement aplanies par l'existence aux sommets du poumon d'une lésion tuberculeuse, suivant son évolution ordinaire, et par celle des symptômes, soit locaux, soit généraux, qui caractérisent la phthisie commune.

Je n'insiste pas davantage sur ces faits, je voulais simplement les mettre en relief.

Je dirai seulement que si, dans ces cas, il n'est pas rare de voir la tuberculose miliaire se généraliser et porter son action sur les différents organes, ce sont le plus souvent cependant ces manifestations localisées que nous avons étudiées, qu'on retrouve, et on peut voir alors des phénomènes semblables à ceux que signale Empis chez un de ses malades :

a La dyspnée devint de plus en plus intense, et le malade tomba dans un état singulier ; il n'éprouvait, à proprement parler, aucune -douleur ; mais il lui semblait que l'air ne pouvait pas pénétrer jusqu'au fond de sa poitrine ; en vain, par sa volonté, précipitait-il la rapidité instinctive des mouvements respiratoires, et cherchait-il, par de fréquents soupirs, à surmonter l'obstacle qui l'oppressait, l'asphyxie devenait imminente ; les téguments prenaient une teinte cyanosée, les extrémités perdaient leur chaleur, la sensibilité devenait obtuse ; enfin le malade expira sans présenter d'autres symptômes que ceux d'une asphyxie progressive (1).»

(1) Empis, loc?, cit. p. 221,

II. — Tuberculose miliaire du poumon secondaire ii des maladies infectieuses et particulièrement ii la fièvre typhoïde et à la rougeole.

Depuis longtemps on a signalé la fréquence de la granuHe consécutive à la rougeole, à la coqueluche, à la fièvre typhoïde, etc. Il est facile de comprendre que ces diverses maladies infectieuses, dont les déterminations catarrhales sont si fréquentes et si tenaces, puissent contribuer au développement ©u à l'aggravation d'une tuberculose légitime chez des sujets prédisposés ou antérieurement atteints.

Citer des observations à l'appui de ce que j'avance me parait complètement inutile, tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Et, comme les formes cliniques que revêtent les granuloses consécutives aux maladies dont je viens de parler sont parfaitement identiques à celles que nous avons étudiées dans le cours de ce travail, je n'en aurais pas ps/Tlé ici, n'ajant à m'occuper que des formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon et non des causes qui la produisent, à moins, bien entendu, que ces dernières ne puissent donner lieu à des formes particulières, ce qui n'est pas le cas ici.

Mais, grâce à la libéralité de M. Kiener, j'ai pu comparer entre elles bon nombre d'observations de granulies secondaires à la fièvre typhoïde et à la rougeole, j'ai pu suivre les divers degrés de ce qui m'a paru être un méme'processus produisant des lésions de plus en plus complexes, et il me semble résulter de cette comparaison, que si, dans la grande majorité des cas, on avait affaire à des tuberculoses miliaires types, des doutes pouvaient s'élever, dans d'autres cas, sur la nature de ces tuberculoses et qu'on pouvait se demander si l'on n'était pas alors en présence de fausses tuberculoses.

J'émets naturellement cette opinion avec tous les doutes, toutes les restrictions qu'elle peut comporter, mais il m'a semblé qu'à l'époque actuelle, où l'étude de la tuberculose d'une façon générale et de la tuberculose miliaire en particulier, est en voie complète d'élaboration, tous les documents pourraient avoir leur utilité. Je me contenterai,

d'ailleurs, d'exposer tout simplement les observations, et de faire ressortir les analogies et les différences qui existent entre elles et les observations de tuberculose miliaire indiscutable : le lecteur jugera ensuite.

Je m'occuperai seulement de la fièvre typhoïde et de la rougeole ne possédant que des observations concernant ces deux maladies.

Ces observations forment une double série de faits où, comme je le disais tout à l'heure, les lésions, de plus en plus complexes, marquent les divers degrés d'un même processus.

Un homme succombe au vingtième jour d'une fièvre typhoide par les progrès d'un catarrhe sufifocant, les poumons emphysémateux sont criblés de petites granulations opalines ou jaunâtres, molles, distribuées surtout dans les parties déclives, siège ordinaire des phlegmasies dothiénentériques (observation XXIX).

Un autre succombe à la fin du 2" mois d'une fièvre typhoïde, et présônte dans les parties du poumon hypostatiquement congestiontiées, ces petites ampoules molles, pleines de pus, qu'on désigne sous le nom de grains jaunes, et qui ont été particulièrement décrites par Rilliet et Barthez:ce sont de petits abcès péribronchiques ayant détruit par suppuration un certain nombre d'alvéoles et ulcéré la bronche ^Observation XXX). Un autre succombe à la fin du 3" mois et présente, outre les abeès miliaires, des granulations opalines et des nodules jaunes, caséeux (Obs. XXXI). Un dernier, enfin, atteint le 5° mois et présente une pneumonie nodulaire caséeuse dont quelques foyers ramollis ont laissé des cavernes [Obs. XXXll).

Je me contenterai de. citer les observations concernant la fièvre typhoïde, car, pour la rougeole, il existe une même série de faits. Les observations que je possède prouvent que, dans les cas récents, il existe une pneumonie catarrhale à foyers miliaires jaunâtres. Si la vie s'est prolongée, le poumon est criblé des abcès miliaires appelés grains jaunes. Dans les formes plus chroniques, enfin, les parties déclives >renferment des nodosités caséeuses, composées à la fois d elcments épithéliaux et d'éléments lyraphoïdes fournis par la trame conjonclive.

Voici l'examen histologiqiie fait par M. Kiener .de ces granulations: On peut voir dans L'intérieur d'un lobule pulmonaire trois granulations dont deux paraissent correspondre aux territoires de distribution de deux rameaux bronchiques. Dans un autre lobule renfermant la section perpendiculaire d'une bronche et des vaisseaux acolytes, le tissu conjonctif qui environne ces conduits est en active prolifération embryonnaire; les alvéoles du voisinage sont remplis d'éléments épithéliaux granulo-graisseux ; et le tout forme une grosse granulation miliaire.. Autour de ces granulations existe une pneumonie catarrhale diffuse.

En étudiant ces granulations dans leurs détails de structure, on voit que la bronche centrale est remplie de pus concret et que les vaisseaux sanguins sont oblitérés par des thrombus.

La gaine conjonctive qui entoure ces conduitsest formée d'une trame fibroïJe, chargée d'éléments lymphoïdes; par places, ces éléments, serrés les uns contre les autres, affectent l'évolution tuberculeuse, c'est-à-dire qu'ils forment un petit nodule microscopique dont le centre est opaque, granulo-graisseux; à la périphérie, les éléments sont plus espacés; on ne trouve pas parmi eux les cellules géantes qu'on retrouve dans le tubercule. On peut trouver sur la même sefclion quatre ou cinq petits nodules pareils distribués au voisinage de la bronche. Quand le processus est avancé, les nodules ne sont plus distincts, et la gaine péribronchique est tout entière surchargée d'éléments embryonnaires en régression.

Ce qui reste de la granulation est composé d'alvéoles plus ou moins bien conservés. Vers le centre de la granulation, on ne distingue plus que vaguement le contour des alvéoles, indiqué par quelques fibres élastiques; ils sont remplis d'une matière granulo-graisseu&e, au sein de laquelle le carmin fait encore apparaître quelques noyaux. Celte matière granuleuse résulte de la transformation caséeuse de produits épithéliaux, comme on peut s'en convaincre en examinant les alvéoles situés à la périphérie de la granulation. Ceux-ci sont bien conservés; on distingue leur charpente fibro-élastique, épaissie et chargée d'éléments plasmatiques, ronds, ovoïdes, fusiformes, et leur cavité remplie

de cellules cpitliéliales de toutes dimensions, cellules à deux et trois noyaux, cellules jaunes, toutes formes indiquant une prolifération active ; ordinairement, ces éléments épilhéliaux sont conglomérés par un exsudât plus ou moins teinté par la matière colorante du sang.

Le parenchyme pulmonaire, dans l'intervalle des granulations, est atteint de pneumonie catarrhale diffuse; les exsudais alvédlaires soi.t teintés par la matière colorante du sang, et fréquemment renferment des globules rouges ; les cellules épithéliales sont hypertrophiées et pigmentées. Ces granulations peuvent envahir d'autres organes que le poumon, mais je laisse la parole à M. Kiener.

« L'aspect de ces lésions nodulaires peut rappeler, à un examen superficiel, l'aspect des lésions tuberculeuses. 11 existe cependant des différences notables : la distribution des lésions dans les parties déclives du poumon, la tendance à la suppuration, la consistance plus molle, la configuration moins nettement limitée, et la structure plus simple que dans le tubercule proprement dit. J'ai trouvé ces nodules constitués, comme le tubercule mou, par des éléments épilhéliaux en prolifération, par des exsudais inflammatoires et par une prolifération lymphoïde du stroma conjonctif ; le centre du nodule est inûllré de graisse, comme dans le tubercule. Cependant, l'organisation est moins complète ; le tissu embryonnaire n'a pas l'importance qu'il présente dans le tubercule, et ne renferme jamais ces cellules géantes, sur la valeur desquelles on insiste aujourd'hui, et qui sont, en effet, un bon caractère du tubercule à structure embryonnaire et à évolution rapide.

« Une circonstance bien remarquable, c'est que ces granulies morbilleuses et typhiques, si profondément différentes de la tuberculose m,iliaire, peuvent, comme celle-ci, envahir d'autres organes que le poumon, notamment la plèvre, le péritoine et le foie; je n'ai pas rencontré d'autres organes atteints. Dans ce nouveau siège encore, les lésions diffèrent de celle de la tuberculose, et se rapprochent davantage des lésions inflammatoires ordinaires.

« Dans le foie, cevsont des amas d'éléments lymphoïdes développés au sein des acini, mais ne présentant ni la zone centrale caséeuse, ni

la zone embryonnaire à cellules géantes de la granulation tuberculeuee. Dans les séreuses, les nodules, jaunes, plats, à peine saillants, sont, ou bien de petites collections purulentes, ou bien des amas de cellules embryonnaires infiltrées de graisse, mais, n'ayant pas la structure du tubercule. Tels sont les faits qui me paraissent établir que certaines maladies infectieuses ou virulentes peuvent, au même titre que la tuberculose, développer dans le poumon, dans le foie, dans la plèvre et le péritoine, des phlegmasies miliaires, rappelant, parleur marche,' par la disposition et l'aspect grossier des lésions, le tableau de la tuberculose miliaire. » [Lettre du 23 mars 1878.)

Obs. XXIX. — Dalibar, caporal au 5^ chasseurs, entré à l'hôpital Saint- Eloi de Mor.tpellier (service de M. Kiener, le 1" février 1871.)

Cet homme, qui se dit malade depuis quatre jours seulement, présente les signes d'une pneumonie qui paraît simple tout d'abord et qu'on traite par l'oxyde blanc d'antimoine et une saignée, mais la fièvre ne tombe pas et tous les phénomènes ordinaires de la fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamipue se révèlent. Le 8 au malin, le malade présentait les signes suivants : La cyanose de la lace est très-accentuée ; il existe une véritable ataxie de la langue; le malade est agité de mouvements choréiformes j les yeux sont convulsés en haut et en dedans; la respiration est d'une fréquence extrême et on entend de gros râles. Le malade succombe dans l'aprèi-midi.

Aulop&ie. — Fièvre typhoïde au douzième jour environ. Accidents alaxoadynamiques Catarrhe suffocant. Pneunomie miliaire hémorrhagique et emphysème généralisé. Tuméfaction rosée du foie, ramollissement et tuméfaction de la rate. Myosite, dothiéncntérie, hémorrhagie intestinale. Cerveau ramo'H. Mésocéphale d'apparence saine.

Tube digestif. — L'intestin grêle renferme des matières noires ayant l'aspect du mélœna; la muqueuse, surtout au niveau du premier et du dernier tiers, est vivement injectée et imbibée de sang; les vaisseaux y sont turgides. Au voisinage de la valvule, quatre ou cinq plaques larges, épaisses, fe.'raes, inégales à la surface et exulcérées, d'une coloration rosée. Les ganglions mésentériques varient du volume d'une aveline à celui d'une olive • ils sonllrès-hypérémiés et ramollis; le mésentère présente un épaississement notable. Le gros intestin n'a pas été examiné.

Raie. — Triplée de volume (25 cent, de longueur, i2 de* largeur et 6 d'épaisseur) et Irès-ramollie ; la capsule manifestement distendue est sillonnée de vergetures dont la direction est perpendiculaire à l'axe de la glande.

Foie. — Très-volumineux, rigide, à bords épaissis et mousses, présente

une co'oralion rosée, marbrée de jaune. A la coupe, on trouve une surface humide, assez lisse, ferme, de coloration rosée, au mi itu de laquelle on dislingue les contours des acini augmentés de volume, quelques-uns môme saillants et jaunâtres.

Reins. — Petits, congestionnés, sans altération appréciable.

Muscle droit de l'abdomen. — A.U niveau du tiers inférieur, hémorrhagie à la surface et dans l'épaisseur même du muscle. Plusieurs faisceaux sont décolorés, d'autres sont tachés de sang, d'autres enfin sont creusés devérilables cavités renfermant du sang.

Les autres muscles n'ont pas été examinés.

Poumons. — Très-volumineux en raison d'un emphysème généralisé, prononcé surtout dans les parties antérieures et au niveau des bords tranchants du lobe inférieur. La palpation donne la double sensation de l'emphysème et de l'engorgement liquide; au niveau des parties déclives, on rencontre la consistance de carnification forte, répartie en gros noyaux. Fausses membranes celluleuses, adhérentes à la paroi costale, abondantes surtout au niveau des parties latérales du poumon droit; quelques-unes au niveau des bords mousses des deux poumons. Petites taches hémorrhagiques sous la plèvre et dans l'épaisseur des fausses membraries à la face postérieure. Taches hémorrhagiques plus considérables dans l'adventice de l'aorte thoracique.

Une section faite dans toute la hauteur du poumon gauche montre en aavnt un emphysème généralisé et très-prononcé, accompagné d'hypéréruie et d'engorgement liquide ; la pression fait sourdre une écume abondante. En arrière, l'emphysème est moins prononcé; il s'accompagne d'une carnification faible et diffuse; de nombreux foyers de pneumonie hémorrhagique miliaire, isolés ou agminés en petit nombre et se détachant nettement sur la coupe. Quelques-uns de ces foyers sont jaunâtres vers leur partie centrale ; les uns ont un aspect lisse; les autres, plus compactes, sont faiblement grenus. En plusieurs endroits, le foyer miliaire occupe le centre d'un lobule dont la périphérie est plus ou moins emphysémateuse. La congestion sanguine est plus intense qu'en avant ; la pression détermine une crépitation plus sèche, fait sourdre un mélange de sang et d'écume fine en quantité considérable.

Dans le poumon droit, les lésions phlegmasiques sont plus prononcées ; les foyers miliaircs hémorrhagiques sont plus volumineux, plus nombreux, quelquefois organisés en grand nombre et réunis entre eux par un parenchyme carniOé, de manière à constituer des ilôts de pneumonie lobulaire, dont le volume varie de celui d'une noisette à celui d'une noix. Considéré isolément, lé foyer miliaire atteint en plusieurs points le volume d'une lentille ou d'un pois, et, dans ce cas, il se compose d'une partie centrale jaune, grenue, et d'une partie périphérique, dans laquelle la teinte diminue graduellement d'intensilé à mesure qu'on se rapproche du centre. — La

pneumonie inlerslilielle est plus accentuée que dans le p3unaon gauche,- et spécialement caractérisée par l'épaississement des cloisons inlerlobuiaires.

Les bronches sont fortement injectées, présentent une coloration rouge sombre et un aspect chagriné qui paraît dû à l'hypertrophie des glandes muqueuses. On ne troLive point de pus dans les petits conduits. Les parois ne sont pas épaissies et le calibre n'est pas augmenté.

Les ganglions du méLliastin sont tantôt hypérémiés et mous, tantôt pigmentés et présentent une consistance faiblement lardacce.

Cœur, Forme de gibecière; augmentation du diamètre transversal; dilatation des cavités sans hypertrophie des parois; flaccidité et friabilité des parois avec décoloration de la fibre musculaire.

■Encèphik. — Arachnoïde épaissie et opaline. — Ramollissement ou plutôt flaccidité très-prononcée de la substance cérébrale: point d'hyperémie ni d epanchement intra-ventriculaire. Le bulbe et la protubérance ont un aspect absolument normal, et la fermeté de leur tissu contraste avec la flaccidité et la mollesse du tissu cérébral.

Obs. XXX.— DecorJe, âgé de 22 ans, entra à l'hôpital St-Eloi de Montpellier, le 2 novembre 1867, pour une fièvre typhoïde, dont les symptômes nerveux furent très-prononcés et qui le laissa dans un état d'adynaraie dont il ne put se relever; il présentait un amaigrissement extrême; une infiltration des extrémités, des escharres a j sacrum ; décubitus dorsal et prQStralion accompagnée de délire tranquille. Lt malade succombe le 23 décembre.

Autopsie. — Cadavre très-émacié, escharres au sacrum et au niveau des grands trochanters, œdème autour des coudes, au niveau de la face dorsale des pieds et des naains.

Le cerveau est assez pâle, d'une consistance tout à fait anormale, voisine de la diffltience, très-humide à la coupe, assurément œdémateux.

Le péricarie renferme une quantité considérable de sérosité citrine ; la plèvre, une petite quantité de sérosité sanguinolente; et la cavité abdominale, environ deux ou trois cents grammes de sérosité dans laquelle flottent des exsudations jaunâtres, difûuentes, semblables à des mucosités; ces exsudais sont surtout abondants au niveau de la rate et dans toute l'étendue du petit bassin. Le péritoine est pâle ; les anses intestinales modérément distendues par des gaz; la vessie est remplie d'urine.

.Les inles'.ins renferment des matières fécales jaunes et molles.

La dernière portion de l'iléon, sur une longueur de 0'",50, présente des ulcérations avec perte de substance, rondes et à bords nets, taillées au milieu de plaques de Peyer faiblement saillantes. Ces ulcérations sont en voie de réparation ; il n'y a pas autour de traces de phlegmasie-.

La rate est de dimensions et de consistance normales.

Les reins et les capsules surrénales sont volumineux el fermes; la substance corticale est polie.

Le foie est lics-volumineux, très-brun avec quelques épaississements opalins delà capsule.

Les poumons présentent des lésions intéressantes.

Poumon gauche.^ La portion aiitérieure du lobe supérieur est très-pâle; la surface et les bords libres présentent de nombreux points emphysémateux ; la portion postérieure de ce même lobe offre les caractères de i'hypostase modérée ; elle est gorgée de liquide, violacée à la surface, rouge vif à la coupe; la pression fait sourdre une écume fine très-abondante et quelques gouttelettes de pus qui s'échappent par l'orifice de quelques bronchioles.

Il est facile de constater l'existence de deux tumeurs jaunâtres, grosses comme des pois, faisant saillie sous la plèvre, siégeant, l'une au niveau de rhypostase, l'autre plus en avant ; ces deux tumeurs renferment du pus liquide et enkysté. Au niveau du lobe inférieur, l'engorgement hypostalique est plus prononcé ; la coloration est noirâtre; le tissu n'est pas affaissé; la crépitation est obscure et donne la sensation d'engorgement liquide, excepté sur les bords libres, qui sont flasques, en état d'aléleclasie ; à la coupe, on trouve le tissu splénisé, teinté de sang noir, laissant sourdre à une pression forte de l'écume rosée et quelques gouttelettes de pus, surtout vers les bords libres.

Poumon.droil. — Mêmes lésions plus prononcées. Emphysème par îlots à la face antérieure des deux lobes supérieur et moyen; on trouve en outre un abcès enkysté superficiel de la grosseur d'un grain dechènevis. Les bords libres présentent par places les lésions de l'emphysème et de l'Ialélectasie. Au milieu du bord libre du lobe moyen, existe un noyau d'hépatisation lobulaire, au centre duquel se trouvent quatre ou cinq petits abcès vésiculaires enkystés. La moitié postérieure des deux mêmes lobes offre vers le sommet de l'engouement hypostalique avec écume abondante ; plus bas, vers la racine des bronches, de l'hépalisalion ; la coupe de cette portion hépatisée est semée de petits points jaunâtres qui dénotent 1 existence d'une pneumonie vésiculaire en suppuration. Le lobe inférieur du poumon droit offre les mêmes lésions que celles du côté opposé.

Le cœur est volumineux avec dilatation du ventricule droit. Le ventricule gauche renferme des caillots fibrineux mous et pâles ; la valvule mitrale est louche et épaissie.

En résumé, hydrémie et ralentissement de la circulation pulmonaire par adynamie; engorgement hypostatique amenant la bronchite capillaire et la pneumonie vésiculaire suppurée. Emphysème vésiculaire des portions antérieures par excès de fonction. Engorgement du foie et dilatation du cœur droit consécutifs à la gène de la circulation pulmonaire.

Obs. XXXI. — Trouillaud, soldat au 86» de ligne, âgé de 23 ans, entre, le 29 juillet 1869, au service de M. Kiener, pour une fièvre typhoïde dont le décours s'effectue régulièrement. Seulement, la convalescence ne s'établit pas, et des abcès multiples aux cuisses, à la poitrine, aux bras, conduisent peu à peu au marasme le malade, qui succombe le 23 octobre, trois mois après son entrée à l'hôpital.

L'autopsie découvre des modifications très-importantes dans les différents viscères, surtout aux poumons, comme nous allons voir. Le sujet présente une maigreur squelettigue; les jambes sont œdémateuses, et aux cuisses les abcès suppurent encore.

Appareil digestif. - L'estomac offre un aspect faiblement ardoisé et mamelonné vers le pylore. Vers la dernière portion de l'intestin grêle on remarque les vestiges de l'inflammation de cinq ou si?c plaques qui cons.sten en une coloration ardoisée et une pigmentation plus intense de ces plaques, sans saillies aucunes.

iîaïe - Elle a quadruplé de volume. Le tissu en" est ferme nresoue

et un toucher onctueux. ' ''Onsistance graisseuse

Reins. - Ils sont très-petits, fermes et durs. Par suite de 1. ^6., . cence graisseuse, ils pèsent ensemble 220 grammes degénéres-

Périt9ine. - Il est sclérosé dans la région du petit bassin.

Cœur ^. Il est petit comme un œuf de dJnrlp t pointu. La valvule mitrale est très-épaissie résltantp l V iT ''''' gmeux; de même les sigmoïdes. Le pér carde ÏÏ / f blanc, et ressemble à une aponévrose avpn 1 ''^^'''^^ ^«"^

points. aponévrose, avec plaques laiteuses en certains

qu^Ter • - ''''' édifications les plus remar-

Le poumon gauche est adhérent aux narn;« . * i fibreuses, auxquelles participe le diaphralp pr '''' ^"des trécir la hauteur de la cavité thora leTn! f P''^^ de ré-

nution de plus d'un tiers de s n vo um ' lanln' ''''''''' " ^imiatrophie très-avancée du lobe su/^i^r C t I'''"''^^ '

rement emphysémateuses et des dénrelsion, ! / bosselures légè- Pb^que. A la coupe, on trouve un fr ^L^^^^^'ï'^^^^^ du retrait atîo-

Pbique. A la coupe, on trouve un Issu trT; '^"'"''^ ^t'osurtout résistant à la press on e fl d Z ' '77'''^ P^^'"^'^'^' recouvre présente, au niveau des dép ess on " ^'^ P'^^^« î^" 'e

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Le lobe inférieur a des lobules gorgés d'un liquide écumeux et extrêmement friables, en môme temps qu'une sclérose assez forte épaissit les orifices vasculaircs.

Le poumon droit est surtout intéressant. Le lobe supérieur est atrophié, mais moins que celui du poumon gauche ; de même que lui, offre des bosselures et des dépressions, ainsi qu'un parenchyme exsangue, pigmenté et résistant. Vers la partie moyenne, on trouve une induration du volume d'une noix, qui fait une saillie très-considérable sur le tissu ambiant. A la coupe, cette tumeur se compose de plusieurs nodosités de volume et d'aspoct variables. On y trouve : l" des granulations fermes, grisâtres, allant du volume d'un grain de mil à celui d'un grain de blé; — 2» des nodosités analogues du volume d'un petit pois ; — 3" des masses de la grosseur d'une aveline, terminées par des surfaces planes, friables et grenues, et montrant sur un fond rosé des taches rondes, miliaires, jaunes, s'amollissant au centre. — Toutes ces tumeurs sont reliées entre elles par des tractus scléreux interlobulaires. Enfin, au centre de l'agglomération, on remarque une nodosité constituée par du tissu scléreux, cicatriciel, englobant des orifices vasculaires sclérosés et blanchcâtres.

Au-dessous de cette tumeur, suivant la direction de l'artère pulmonaire et allant jusqu'au bord libre du poumon, s'étend une induration atrophique formant un sillon dépressif, et se terminant en bas par une excavation qui enlève au bord du poumon environ deux centimètres carrés de surface. Cette induration recouvre deux cordons blancs très-épais qui la suivent, dans toute sa longueur. A la coupe, ces cordons sont remplis de substance puriforme qui s'écoule sous la pression ; au voisinage de ces cordons, le parenchyme est atélectasié, rougeâtre, sec et atteint d'atrophie rétractile.

Le lobe inférieur du poumon droit est emphysémateux dans la partie antérieure, gorgé de liquides dans la postérieure, d'où augmentation manifeste de volume. La coupe offre un aspect bien remarquable, constitué par une carniûcalion diffuse et irrégulière, du reste humide et trèsfriable. — De plus, vers la base, le parenchyme est criblé de petits abcès, dont un certain nombre, distribués par groupes d'une douzaine, sont miliaires, et se présentent sous l'aspect de granulations arrondies, jaunes, molles, avec hyperémie du tissu ambiant. — Même aspect dans les parties supérieures du lobe; seulement, ici les abcès miliaires, loin d'être en suppuration, sont fermes et demi-transparents, tout à fait analogues aux tubercules. Ils sont agminés et leur ensemble forme une petite tumeur saillante constituée par ces granulations et un parenchyme fortement congéstionné.

Bronches. — Les petites bronches sont hypérémiées et pleines de pus. Dans le poumon droit, et surtout dans son lobe inférieur, le pus des petits conduits est crémeux et épais, .La paroi des conduits de moyen calibre est

épaissie, blanchâtre et mollasse; quant aux dernières ramifications, leur calibre est remarquablement distendu dans tout leur parcours; en un mot, point de dilatations ampullaires, mais bronchectasie uniforme. Le pus qui les remplit provient, soit de la muqueuse, soit des foyers pneumomques

suppurés.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Obs XXXII. - Fièvre typhoïde, terminée par là mort au cinquième mois. — Pneumonie nodulaire caséeuse diffuse et pneumonie grise ulcéreuse {avec cavernes) partielle. — Pleurésie caséeeuse et fibrineuse ; épanchement sanguinolent.—Péritonite granuleuse avec épanchement sanguinolent. — Hépalile interstitielle. — Splénite tuberculeuse. — Cicatrices dolhiénentériques de l'intestin grêle et du gros intestin.

Laugeray, garde mobile de Maine-et-Loire, 23 ans, entré le 7 janvier 1871, service de M. Kiener, salle Saint-Gabriel, n» 29 (Montpellier).

Il ("lait malade depuis 25 jours, et était envoyé par évacuation des ambulances de l'armée aclive. A son entrée il était en pleine fièvre typhoïde : stupeur, broncho-pneumonie, diarrhée. La stupeur se dissipa peu à peu; la diarrhée et la toux persistèrent, amenant un état progressif de marasme. Réduit à une apparence squelettique, extrêmement faible. Epuisé par une diarrhée profuse, sans sueurs, sans eschares, sans œième, ayant toute sa conna saance jusqu'aux deux derniers jours où survint un snbdélire. Il succomba le 30 avril.

Autopsie. — Cavité abdominale. — Tube digestif. — L'intestin grêle, ouvert sur une longueur de 3 mètres à partir de la valvule, montre au voisinage de la valvule ^ plaques déprimées et pigmentées, correspondant à des plaques de Peyer antérieurement hypertrophiées et guéries sans ulcération. Le reste de la muqueuse est paie et ne présente d'autre ulcération qu'une saillie pisiforme ulcérée située à 2 mètres environ de la valvule et paraissant constituéj par l'hypertrophie et l'ulcération d'un follicule isolé.

La muqueuse du gros intestin est hypérémiée, faiblement ardoisée, un peu épaissie. On y remarque un grand nombre de cicatrices lenticulaires ou stellaires, à bords indurés, saillants et pigmentés, correspondant à des follicules clos, ulcérés et guéris. Les cicatrices sont assez nombreuses au niveau du sphincter de l'aaus, oii quelques-unes d'entre elles sont imparfditemeut guéries, ayant un fond liviJe et granuleux au lieu du fond blanchâtre et lisse que présentent les autres. A ce niveau la muqueuse est épaisse et violacée. Le sphincter, énonuément dilaté, est constitué par des faisceaux de fibres liises hypertrophiées. L'orifice de l'anus est largement béant; la muqueuse pro'abée forme un bourrelet hémorrhoïdal dont le diamètre est égal à celui d'une pièce de cinq francs. Les lésions sont en rapport avec la diarrhée incoercible observée pendant les deux derniers mois de la vie.

Les ganglions mésentériques sont ions hypertrophiés, ainsi que les "anglioiis lombaires. Us ont le Tolume d'une amande, sont aplatis, lardacé? la plupart pigmentés, d'autres rosés, présentant parfois sur la coupe qu'rlqJes points jaunâtres.

Péritoine. — La cavité péritonéale renferme environ un demi-litre de sérosité sanguinolente. Le mésentère autant dans sa portion lamineuse que dans la portion qui recouvre l'intestin, est hyperémié et recouvert d'un très-fin semis granuleux, translucide, appréciable au toucher et à l'œil dans l'éclairage obliqua. Le mésocolon présente la même disposition dans sa portion lamineuse. Le tissu cellulaire qui réunit les deux feuillets de cette portion est épaissi et transformé en un tissu muqueux, rosé, gélati ni forme. Les appendices de la séreuse du gros intestin sont également épaissis et gélatini formes. Le grand epiploon, ramassé sur lui-même, forme un bourrelet cylindrique, aplati, épais de 2 centimètres, haut de 4 à b centimètres , attenant au colon transversal. Cette masse a une coloration rosée et ardoisée, une consistance ferme, se laisse facilement couper, et présente une section translucide, ferme et granuleuse, hyperémiée. Le péritoine qui tapisse la paroi antérieure de l'abdomen est également couvert d'un fin semis granuleux et translucide précédemment décrit. La portion qui tapisse le draphragme est recouverte d'une mince couche réticulée de fibrine; au-dessous de cotle couche, la séreuse apparaît épaissie, grisâtre, parsemée de taches jaunes, arrondies et saillantes, grosses comme une lêle d'épingle ou comme une lentille, semblables à des gouttes de suif (péritonite caséeuse).

foie. — De petit volume, ferme et flasque, résistant à la section. Lacîpsule épaissie, bleuâtre, est parsemée de lâches blanchâtres, stellaires, à longs rayons, tantôt déprimées, tantôt saillantes, sous forme d'un nodulé blanchâtre, gros comme une tête d'épingle. La surface de section lisse et d'un rouge sombre avec un damier péri-acineux blanchâtre, à maili> s fines, présentant çà et là des petites nodosités blanches, semblables à celles de la capsule. Hépatite interstitielle avec tissu réticulé et granuleux, à cellules rondes. Atrophie des cellules hépatiques. Sclérose de la capsule de Glisson.

j{ate. — Augmentée d'un tiers de son volume ; le péritoine qui la recouvre est finement granuleux. La consistance de la glande est à peu près normale. La coupe montre un assez grand nombre de nodosités, grosses comme une tête d'épingle ou comme un pois, saillantes, jaunes, caséeusesj fermesou ramollies.

Reins. Très-petits, résistant à la section, sans lésion appréciable. Vessie. — Distendue par l'urine.

Testicules. — Petits et sains.

Cavité thoracique. — Chacune des cavités pleurales renferme environ un litre de sérosité sanguinolente. Les poumons sont adhérents au dinphragnx, faiblement adhérents à la paroi thoracique au niveau de leur sommet et le

long de la gouttière. L'épanchement comprime la fac^ antérieure, la face postérieure et la face latérale, surtout les lobes inférieurs. Los deux feuillets de la plèvre sont recouverts d'une couche de fibrine, tassée, réticulée, qu'on peut détacher assez facilement ,; au-dessous, la séreuse dépolie, vivement hyperémiee par phices, épaissie et grisâtre, p irseuiéi! de taches jaunes, arrondies, faiblement saillantes, grosses comme une tôle d'épingle ou une lentille. A la face antérieure du lobe supérieur gauche, l'une de ces taches est grande comme une pièce d'un franc; le tissu en est ramolli et présente une déchirure (peut-être artificielle), communiquant avec une excavation pulmonaire à paroi caséeuse.

Poumons. — Diminués de volume par la compression de l'épanchement, surtout dans leurs lobes inférieurs, emprisonnés dansunecoque par la plèvre viscérale épaissie. Généralement flasques, surtout dans leurs lobes inférieurs, ils ont une consistance de carnification moyenne; la palpalion reconnaît dans leur épaisseur un grand nombre de modosités indurées de divers volumes, et, à la partie postérieure du lobe supérieur droit, une masse hépalisée occupant environ un cinquième du volume du lobe. Les poumons se laissent difficilement couper, en raison de leur flaccidité et de l'hypertrophie du tissu interstitiel. Le poumon gauche montre à la coupe un grand nombre de nodosités, dont les plus grosses, au nombre de trois, ont le volume d'une petite noix et occupent le sommet. Les grosses nodosités montrent une partie centrale caséeuse plus oa moins ramollie, du rolume d'une noisette, et une partie périphérique constituée par l'agglomération de nodules fermes, gros comme des têtes d'épingle ou des grains de chènevis, grisâtres, jaunes à leur centre. Le parenchyme pulmonaire qui entoure immédiatement ces nodules est fortement congestionné et carnifié. Les nodosités plus petites, ordinairement isolées, variant d'une tête d'épingle à celui d'un pois, sont éparses dans toute l'étendue du poumon; elles sont arrondies, saillantes, jaunes, et plus ou moins fermes. Le parenchyme pulmonaire est vivement hypérémié, carnifié et lisse par places, traversé dans le lobe supérieur de tractus blanchâtres, correspondant aux cloisons interlobulaires et aux gaines vasculaires épaissies. Le poumon droit présenté toutes les altérations décrites pour son congénère. De plus, à la partie postérieure de son lobe supérieur, une masse hyaline occupe environ un cinquième du volume de ce lobe. La coupe montre à ce niveau une hépatisation grise, ulcéreuse, pâle, humide, extrêmement friable, creusée d'excavations multiples, anfractueuses, communiquant les unes avec les autres; plusieurs excavations sont limitées par une coque mince, grisâtre, lisse, friable, qui les sépare du parenchyme gris-rosé; d'autres sont creusées dans un tissu caséeux très-mou.

Bronches. - De petit calibre. Muqueuse hyperémie; paroi non épaissie m indurée, remplie de muco pus très-épiiset visqueux. En poursuivant la dissection des bronches, on reconnaît que leur paroi a

été fré.juemment le point de départ de formation tuberculeuse. Les nodules entourent la bronche^ qui, à leur niveau, est en voie de transformation caséeuse jusqu'à la muqueuse (plaques exulcérées, à fond jaunâtre, friable; la couche superfiîielle enlevée par le râîlage est composée par des cellules vibratiles et catarrhales granulo-graisseuses).

Ganglions» — Les ganglions du médiastin présentent une masse postérieure du volume d'une petite pomme résultant de l'agglomération de ganglions hypertrophiés, d'une consistance lardacée, très roses et brillants à la coupe, parsemée, surtout à la périphérie de nodules jaunissants. Une autre masse antérieure, de même volume que la précédente, est constituée par l'agglomération le ganglions caséeux, ramollis. La partie centrale, puriforme, est emprisonnée dans une coque sîléreuse, inégalement épaisse. Cette masse, adhérente à la bronche droite et à la veine supérieure, paraissait comprimer ces conduits sans en avoir perforé les parois. Elle se continuait avec une chaîne de ganglions cervicaux hypertrophiés et caséeux.

Cœurs. — Plusieurs onces de sérosité sanguinolente dans le péricarde. Cœur extrèmemenl petit, atrophié, gros comme le poing d'un nouveau-né, à parois fermas. Pas de plaqups laiteuses.