CHAPITRE II

Tuberculose milîaire du poumon à forme de pyrexie.

!• — Tuberculose miliaire du poumon revêtant la forme d'nne fièvre catarrliale (forme Jatente de Leudet, — forme revêtant l'aspect d'une fièvre gastrique d'Empi»),

C'est parfois sous la forme d'une fièvre saisonnière à détermination gastrique ou pulmonaire, suivant l'époque, que se manifeste la tuberculose miliaire du poumon. Le plus souvent, il faut bien le reconnaître, cette forme catarrhale n'est qu'une forme de début, faisant place plus tard à une des formes congestives ou inflammatoires que nous décrirons dans la suite ; parfois cependant elle peut occuper tout le cours de la maladie, et rendre ainsi le diagnostic très-difficile. Voici un exemple qui nous a paru caractéristique.

Ojjs. I. — Il y a deux ans envVfoh, éritraii''à i'Hôpitai'^l-Élôî, salfe kt- Lazare, 15. un jeune homme qui se plaignait de perte d'appétit, de digestions difficiles, de courbature, de faiblesse musculaire et, chez lequel on ne constataitqu'une fièvre légère, ù, exacerbations vespérales, sans diarrhée, sans ballonnement du ven tre ni douleur à la pression, ainsi qu'une absence complète de troubles respiratoires et encéphaliques, sauf un peu dé pesanteur de tête. Le malade n'accusait aucun antécédent héréditaire, ni aucune maladie antérieure. Cet état dura huit jours, au bout desquels se manifestèrent un épanchement pleurétique et une sueur profuse, mais sans que ces phénomènes modifiassent en rien l'état général. Au quinzième jour de sou

entrée à l'hôpital, le malade fut pris d'une syncope mortelle en s'asseyant sur son lit pour boire un peu de tisane. L'autopsie montra un epanchement pleurôtiquc assez abondant du côté gauclie, des granulations miliaires sur les deux plèvres, et en quantité considérable dans les deux poumons On retrouvait un semis de granulations miliaircs dans le péritoine et surtout au pourtour de la rate, dont la capsule était littéralement recouverte. Dans l'excavation du petit bassin, on trouvait deux verres environ d'une sérosité jaune, claire, sans aucune trace de pus. Du côté des centres encéphaliques, il n'y avait rien de visible à l'œil nu qu'un léger épanchement sous-àifadlihbicli^n/ (1)J

On comprend, à la lecture d'une pareille observation, que certains auteurs et Leudet en particulier, désignent cette forme catarrhale sous le nom de forme latente.

Rien, en effet, chez notre malade, sauf la persistance inaccoutumée de la fièvre catarrhale, ne pouvait faire supposer l'existence de gran\ilations tuberculeuses dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire. L'épanchement pleurétique lui-mênae qui, nous le verrons tout à l'heure, est un excellent signe de diagnostic, l'épanchement pleurétique ne pouvait meltre sur la voie, car lui aussi est un symptôme fréquent de l'affection catarrhale (2). Tous les signes que nous constatons sont, au contraire, ceur de la fièvre catarrhale : courbature, brisement des membres, pesanteur de tête, embarras gastrique, état fébrile à exacerbatiôns vespérales, rien ne manque.'

L'épanchement pleurétique peut être parfois beaucoup plus abondant, envahir progressivement les deux plèvres, et cependant le malade a peu d'oppression, peu de toux et peu d'expectoration; cet épanchementpeut parfaitement disparaître sous l'influence d'un traitement convenable, laissant seulement après lui quelques bruits de frottement du^|à des adhérences pleurales. Mais la disparition du, liquide n'entraîne pas avec elle la disparition des troubles généraux ; ,1a .cpurbature l'anorexie, la pesanteur de tète, tous ces phénomènes persistent, 'preuve évidente que l'état général n'est pas subordonné a la manifestation locale.

Parfois, au lieu d'un épanchement pleurétique, on constate une

(1) Voir Gilles. — Th. de Montpellier, 1876.

(2) V. G. Dupré, Moatpelliermédical, 187Î.

pleurite sèche, principalement marquée au sommet, ou une bronchite plus ou moins intense, mais qui, dans les formes ordinaires que nous décrivons est généralement peu marquée et se caractérise par des ronchus et des râles sibilants.

Ces phénomènes sont bien insuffisants pour mettre sur la voie de la grave affection qui emportera le malade et qui se révélera plus tard soit sous forme d'accès de suffocation soit avec le cortège habituel de la bronchite capillaire.

On trouvera dans la thèse de M. Leudet l'observation d'une jeune fille présentant tous les signes ordinaires d'une affection catarrhale à détermination gastrique et pulmonaire et qui succomba rapidement, emportée « par un accès de suffocation avec sentiment de constfiction vive dans le thorax et coloration bleuâtre de la face, accès suivi d'assoupissement et de mort. » A l'autopsie, on trouva au sommet du poumon droit une petite cavité du volume d'un gros pois contenant une nàatière tuberculeuse jaune, semi-molle; le tissu qui l'entourait était dur et ferme. Tout le reste du poumon contenait un grand nombre d^ petits tubercules variant en grosseur depuis le volume d'un grain de blé jusqu'à celui d'une tête d'épingle; granulations fermes, plus abondantes dans le poumon droit que dans le gauche, plus au som,met qu'à la base, par places uniquement grisâtres, demi-transparentes^ un peu jaunâtres au centre, mais nulle part ramollies ; ,,)[e ,tissu' pulmonaire qui les entourait était partout crépitant, mais non- friaj ble, engoué en arrière et à la base d'une sérosité rougeâtre sanguinolente.

' Ainsi, on le voit, la tuberculose miliaire du poumon peut parfois se révéler à nous sous la forme d'une fièvre catarrhale ordinaire sans détermination bien précise et cependant sous cette apparence bénigne se cache un danger réel car souvent, dans ces cas, la mort arrive rapidement, brusquement, au bout d'un temps plus ou moins long, et cela, soit, comme on l'a vu, par un amas assez considérable de petites granulations miliaires qui viennent brusquement envahir la totalité du parenchyme pulmonaire, soit à la suite d'une hémoptysie on d'une syncope que rien à l'autopsie ne vient expliquer.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et cette forme catarrhale peut être la période de début d'une tuberculose millaire à forme de bronchite capillaire, par exemple.

D'autres fois, après un certain temps tous les symptômes, disparaissent, et l'individu semble compléteraeut guéri ou bien il lui reste un peu de toux et de dyspnée que n'explique nullement l'exa men local y puis se produisent de nouveaux troubles qui revêtent soit la môme forme catarrhale, soit une des formes de tuberculose milliaire que nous allons rencontrer. Ces faits là sont fréquents.

J'en ai dit assez pour montrer combien est difficile le , diagnostic exastde cette forme de tuberculose railiaire du poumon, et avec quelle facilité il peut échapper à l'attention du médecin même le plus expérimenté. Ce n'eit évidemment pas à une tuberculose miliaire du poumon que l'on songe en voyant un malade atteint d'un léger mouvement fébrile, d'inappétence, de courbature, etc.. mais bien à une maladie •passagère destinée à disparaître après quelques jours de repos au lit. Cependantle médecin doit avoir son attention en éveil,.quand ilvoitcet état général persister au delà d'une semaine, alors que sa durée est de quelques jours apeine lorsqu'il est purement saisonnier; il y a là évi-r demraent quelque chose d'anormal. Il y a plus : la production d'épauchements pleurétiques n'ayant par eux-mêmes aucune tendance à la guérison et pouvant toutefois disparaître avec une assez grande rapidité sous l'influence des révulsifs ordinaires, la persistance des phénomènes généraux après la disparition du liquide, sont des faits de nature à éveiller les soupçons. C'est là un iéfaut de subordination qui constitue une anomalie. Il est en outre certains signes qui doivent tout particulièrement attirer l'attention : c'est l'existence de pleurites sèches plus marquées au sommet; ce sont des phénomènes de congestion avec douleurs à la percussion vers ces mêmes sommets, tous signes qui seront fort utiles dans l'élude de la tuberculose miliaire du poumon ; c'est la disproportion qui existe souvent entre la dyspnée, qui peut être fort intense, et le peu de manifestations constatées à l'aus-

cUltation; ce sont enfin, et les antécédents héréditaires et les antécédents personnels de l'individu.

D'autres fois, le médecin sera mis sur la voie du diagnostic par la généralisation du produit tuberculeux vers plusieurs membranes sén reuses, et, par ordre de fréquence, la plèvre, les méninges, le péritoipe, le péricarde; ou bien surviennent des symptômes se rapportant à l'inflammation simple ou tuberculeuse des centres nerveux (cerveau et moelle) du foie, de la rate, des reins, des^épiphyses des . os longs et des synoviales articulaires, des organes génitaux (orchite caséeuse).

L'augmentation de la matité splénique nous parait être un signe important au point de vue du diagnostic.

Parfois le diagnostic est encore obscurci par un nouvel élément qui vient se surajouter à la fièvre saisonnière, je veux parler de l'élément paludéen. Les faits sont assez nombreux sur le littoral méditerranéen pour que j'aie pu me demander s'il y avait là une simple coïncidence, ou bien une variété des formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon. Les considérations suivantes me portent a conclure aune simpie coïncidence..

Je n'ai pas rencontré dans les ouvrages des auteurs qui écrivent sous un autre climat que le nôtre et non paludéen , d'observations venant corroborer celles que j'avais pu recueillir dans nos hôpitaux de Montpellieje î^-'i

En second lieu , les manifestations intermittentes et rémittentes cèdent assez souvent au sulfate de quinine, et on peut retrouver dans l'étiologie de la maladie la raison de cette complication.

EnQn, un homme d'une grande valeur scientiûque, observateur distingué et sagace,M. Kiener (l),qui, lorsqu'il était à Montpellier, avait pu penser aussi à une forme particulière de la tuberculose miliaire du poumon, m'écrit ce qui suit de Philippeville : « Plusieurs observations recueillies à Montpellier, et que j'avais considérées comme se rapportant à des poussées granuliques , me laissent des doutes depuis que j'ai observé, en Algérie, les formes variées des fièvres paludéennes. Un début par courbature fébrile , une fièvre paroxystique

(1) Je prie M. le D' Kienor de recevoir ici tous mes remercîmeDts pour les tériaux qu'il a bien voulu mettre à ma disposition.

avec Bjmptôraes cérébro-spinaux , céphalée, rêves , endolorissement musculaire, congestion de la face , épistaxis répétées , éruptions cutanées, taches ombrées, taches rosée*, sudamina, diarrhée, catarrhe bronchique généralisé, persistant, inquiétant , tout cela guérit trèsbien au bout de trois à six septénaires, ou bien est suivi de la série complète des manifestations de l'impaludisme confirmé. »

Ces diverses considérations nous obligent, ce me semble, à admettre une coïncidence entre l'élément intermittent ou rémittent de la tuberculose miliaire du poumon, et riotî Une forme possible de la maladie. On peut d'ailleurs, disions-noùé, felrouver parfois une cause paludéenne évidente à ces manifestations intermittentes.

11 me souvient d'un enfant de douze ans qui entra à l'hôpital Saint- Éloi, dans le service de M. le professeur Dupré, présentant les signes d'une fièvre intermittente à type quotidien. Cet enfant habitait depuis quelque temps les environs de Celte et avait pris un bain dans un étang fort marécageux, l'étang de Thau. C'est à la suite de ce bain que s'étaient manifestés les signes de l'affection intermittente; l'influence paludéenne, par conséquent, ne semble guère pouvoir être mise en doute dans ce cas.

L'administration du sulfate de quinine fit disparaître les accès, mais ne supprima pas complètement la. fièvre; le soit, il existait un léger mouvement fébrile avec quelques sueurs. De plus, \'enfant était triste, il avait de l'inappétence , il maigrissait, il se plaignait de quelques douleurs de poitrine, principalement du côté gauche. Quatre ou cinq jours après l'entrée du malade à l'hôpital, M. Dupré Constata un peu d'épanchement à la base; et au sommet du même côté, âV-dessous de la clavicule, une légère submatité, avec quelques craqùéhîents secs. Malheureusement, le malade ne put être suivi, il quitta ïliôpital.

'Quoiqu'il en soit, il nous semble que l'origine paludéenne des aoeès ne peut guère être mise en doute. Que ces accès aient donné un coup de fouet à une diathèse qui ne demandait qu'à éclater, c'est bien possible, je dirai même c'est certain, mais évidemment les deux choses existaient ici ,

Le docteur Gilles (1) cite, dans sa thèse inaugurale , robservation d'un malade atteint de broncho-pneumonie granulique, qui mourut rapidement emporté par une méningite cérébro-spinale de même nature, et qui eut , au cours de la maladie, des accès de fièvre intermittente, de telle sorte qu'on aurait pu se demander si la bronchopneumonie dont il était affecté, et qui disparut assez rapidement lorsque l'élément intermittent eut été supprimé, n'était pas d'origine paludéenne. Ce malade quittait l'hôpital le 27 juin, dit M. Gilles,. encore faible; mais la lésion pulmonaire était en voie de résolution complète ; la diarrhée n'avait pas reparu et les manifestations paludéennes ne s'étaient pas reproduites. Le 29 juin , c'est-à-dire deux jours après sa sortie, ce malade revient avec des accidents cérébraux, et M. Combal, qui était alors chef de service, pense immédiatement à une influence paludéenne, idée toute naturelle , qui s'imposait d'elle-même, si l'on considère la rapidité avec laquelle s'étaient produits les accidents cérébraux et les phénomènes antérieurs. Le sulfate de quinine, administré par la méthode endermique, resta sans effet, et le malade mourut dans le coma le 3 juillet. L'autopsie révéla l'existence d'une méningite cérébro-spinale.

Voici comment l'affection se présenta au début :

Obs.II — Le nommé F. G., âgé de 51 ans, et menuisier de profession, entre le 20 mai à l'hôpital St-Éloi, service de M. Dupré. Ce malade est atteint d'une broncho-plem-o-pneumonie arrivée au douzième Jour de son évolution. Le' malade se plaint d'une sensation d'oppression considérable ; il est couché sur 1(3 dos et n'a pas d'appétit.

La poitrine présente à l'examen des râles sibilants épars à gauche; à droite, souffle avec retentissement égophonique, matité, diminution des vibrations dans le tiers inférieur, frottements à la partie nioyenne ressemblant beau-' coup à un râle crépitant.

.Pendant les quatre premiers jours de son séjour à l'hôpital, son état général et son état local semblaient s'améliorer sous l'influence d'un traitement approprié, lorsque, le 25 mai, dix-septième jour de la maladie, il est pris d'un accès de fièvre intermittente avec frissons très-intenses; chaleur et sueurs; antérieurement il n'avait jamais eu d'accès.

M. le professeur Dupré ordonne 1 gramme de sulfate de quinine,

(1) Th. de Montpellier, 1876.

4 grammes d'extrait aie. de qiiinciuina, i prendre en trois fois dans le courant de la matinée du lendemain.

Le Ipudemliin. pas de fièvre; on renouvelle le sulfate de gmnine.

Le 27 mai amélioration sensible. Les phénomènes stèthoscopiques diminuent, plus de fièvre. Ce mieux se continue les 2S, 29, 30, 31 mai. Le 1" juin au soir, vingt-c/uatricme jour de sa maladie, il a dans l'apres-midi .un nouvel accès de lièvre intermittente. Potion au sulfate de quinine.

Le 2; pas de fièvre.

Le 3, nouveaux accidents intermittents dans la soirée. Potion au sulfate de quinine.

Le 4, le malade est pris d'une abondante diarrhée. Celte diarrhée dure deux jours. Décoction blanche avec 2 grammes de diascordium. Le 7, la diarrhée a disparu. Grande amélioration; le malade se lève un peu dans la journée.

Cette amélioration se maintient les jours suivants, et le malade sort de l'hôpital, le 27 juin, encore faible, mais sa lésion pulmonaire étant presque complètement résolue, la diarrhée n'ayant pas reparu et de nouvelles manifestations palustres ne s'étant plus reproduites.

, Nous le répétons, nous ne pensons pas que ce soit là une des formes de la tuberculose miliaire du poumon ; c'est, croyons-nous, une simple cuïncidence, mais cependant de nouvelles observations doivent venir s'ajouter à celles que nous avons pu réunir pour juger définitivement la question.

En résumé, la tuberculose miliaire du poumon peut se montrer sous la forme d'une fièvre saisonnière, et, dans ce cas, le diagnostic est parfois très-difficile.

Ce diagnostic s'établit sur la persistance de la fièvre au delà de son terme habituel, sur la fréquence des manifestations pleurétiques, pieurites sèches, pleurésies séreuses, sur le défaut de relation entre l'état général et ces dernières manifestations thoraciqnes, sur les congestions pulmonaires du sommet du poumon avec douleurs à ce niveau, sur le manque de rapport entre les phénomènes fonctionnels et ceux qu'on retrouve à la percussion et à l'auscultation, sur les antécédents personnels ou héréditaires du sujet, enfin sur les troubles pulmonaires locaux et plus profonds qui peuvent se produire dans le cours de la maladie.

II- — Tuberculose miliaire du poumon à forme de fièvre typhoïde.

Sous ce titre, nous étudierons une forme de tuberculose qui se rapproche tellement par ses diverses manifestations de la fièvre typhoïde, que des observateurs du plus grand mérite ont pu la confondre avec cette dernière maladie, et que c'est l'autopsie seule qui leur a révélé l'erreur de diagnostic qu'ils avaient commise, en leur montrant, au lieu de la lésion caractéristique des plaques de Peyer, un dépôt de granulations tuberculeuses dans le parenchyme pulmonaire.

Il est évident, par conséquent, que nous ne nous occuperons nullement de ces cas nombreux dans la science, où, sous le nom d'état typhoïde, les différents auteurs ont simplement voulu parler de l'adynamie ou de la stupeur, éléments morbides qui peuvent se retrouver dans différentes formes de tuberculose miliaire du poumon.

La tuberculose pulmonaire étant ainsi comprise, nous pouvons nous demander à quoi il faut attribuer le développement de cet état typhoïde. Ces phénomènes sont-ils dus à l'altération pulmonaire qui environne le dépôt granulique? C'est là l'opinion de MM. Hérard et Cornil; mais, si on lit l'observation que ces auteurs donnent comme exemple de tuberculose miliaire du poumon à forme typhoïde, on ne tarde pas à voir qu'il faudrait beaucoup' de bonne volonté pour confondre les phénomènes décrits par eux avec ceux de la dothiénentérie.

Dans cette observation, intitulée : Phthisie granuleuse avec pneumonie lobulaire généralisée (phthisie aiguë à forme typhoïde), on ne trouve absolument pas la période de début de la dothiénentérie. Ce qui frappe tout d'abord chez ce malade, et cela dès les premiers jours, ce sont les phénomènes d'un catarrhe pulmonaire., puis les signes objectifs et subjectifs d'une lésion très-nette de l'appareil respiratoire. Il y a déjà là une grande différence avec l'état typhoïde, et quant aux symptômes qui caractérisent cet état dans le cours de k maladie, voici ce que disent MM. Hérard et Cornil à cet égard : h Nous ne ferons

pas, jour par jour, l'énuméralion fastidieuse de symptômes qui ont très-peu varié. Qu'il nous suffise de dire, que pendant les deux semaines qui se sont écoulées depuis son entrée à l'hôpital jusqu'à sa mort, le malade est resté dans le même état de 'prostration typhoïde, prostration, cependant, qui n'était pas telle qu'il ne pùt se soulever avec assez de facilité sur son séant, et que, même la veille de sa mort, il ne pùt sortir de son lit pour satisfaire à un pressant besoin. Il n'y eut jamais un véritable délire.

« Toutefois, dans les dernières nuits, on remarqua une grande agitation et du trouble dans les idées, trouble qui disparaissait le matin au moment de la visite^: jamais de céphalalgie vive, pas de soubresauts de tendonS;, pas d'épistaxis. La langue, les gencives et les lèvres présentèrent à un haut degré pendant tout le cours de la maladie un état fuligineux des plus prononcés, aussi prononcé que dans les fièvres adynamiques les plus graves: ventre légèrement ballonné et constipation opiniâtre. Les sudamina se montrèrent pendant une grande partie de la maladie, mais jamais nous ne pûmes découvrir la moindre taciic lenticulaire. Le pouls oscilla entre 90 et 120 pulsations sans dicrotisme. Lapiau se couvrit souvent de sueurs abondantes. »

Cette observation, recueillie par des hommes de la valeur île MM. Hérard et Cornil, me semble justifier hautement la distinction que j'ai établie plus haut entre l'adynamie et la stupeur d'une part, l'état typhoïde d'autre part; car nous nous trouvons bien évidemment ici en présence d'un état adynamique.

C'est à des conditions autres que les conditions locales qu'il faupar conséquent, demander le pourquoi de cet état typhoïde ; il faut le demander soit à la nature elle-même de la maladie, soit au terrain sur lequel elle s'est greffée, soit peut-être à ces deux conditions réunies.

Comme la dothiénentérie, la tuberculose miliaire du poumon peut se révéler à nous sous la forme d'une maladie générale, derrière laquelle s'efface pour ainsi dire complètement l'élément local.

L'observation suivante prouve jusqu'à quel point la dothiénentérie et la tuberculose miliaire du poumon peuvent se ressembler :

Obs. III. — Tirée du Traité de la gramlie de M. Emvis.

Le 4 juin 1862, entrait au n-> 22 de la salle Saint- Antoine une jeune fille de vingt-quatre ans, robuste, n'ayant pas de mauvais antécédents de famille. Cette malade est cuisinière; depuis dix à onze jours, elle ne se porte pas bien, mais cependant n'a cessé son travail que depuis quatre jours. ^ Pendant les premiers jours, elle avait du malaise, un peu de lourdeur de téte, de l'agitation la nuit; elle ne dormait pas ou rêvassait continuellement dune façon fatigante. En outre, elle avait perdu l'appétit et se dégoûtait de tout. Malgré cet état de malaise, elle put continuer à faire sa cuisine pendant toute une semaine. Cependant, depuis quatre jours, son état s'était exaspéré ; il était survenu de la fièvre, une grande lassitude; le mal de tête était devenu intense et continuel, il s'accompagnait de vertiges et de tintements d'oreilles. La malade avait saigné du nez plusieurs fois assez abondamment, ce qui ne lui arrivait presque jamais.

lEufin, se sentant si mal portante, elle s'était décidée à entrer à l'hôpital.

Le 5 juin, à ma visite du malin, elle était dans l'étal suivant : la fièvre . était modérée ; la peau était chaude et sèche; pouls à 80, développé, ample et onduleux. Le teint de la malade était animé, sa physionomie exprimait une grande stupeur, elle avait l'intelligence neite et rendait bien compte de son état. Elle avait du mal de tète, qui occupait principalement les régions suborbitaires; elle avait des bourdonnements d'oreilles; la vue n'était pas troublée, les pupilles étaient médiocrement dilatées et bien contractiles; la malade venait d'éprouver une épistaxis. Etant assise sur son séant, elle dit que la tête lui tourne, qu'elle a des vertiges. Elle n'a pas dormi la nuit et se sent, dit-elle, très-fatiguée.

La langue est blanche, légèrement animée sur les bords et à la pointe, elle est très-collante. La malade éprouve une soif vive, elle n'a aucune envie de manger; elle n'a ni liausées, ni vomissements ; elle a eu dans la matinée une garde-robe naturelle ; le ventre est légèrement ballonné, il est un peu sensible à la palpation, particulièrement dans la région iliaque droite, on ne détermine pas dç gargouillement, malgré tout le soin que l'on apporte à en produire. La rate est légèrement augmentée de volume, et la région splénique est assez sensible à l'exploration.

Il n'y a sur la peau du ventre ni taches rosées, ni taches bleues, ni sudamina. En passant le doigt sur le ventre, la raie hypérémique (tache méningilique de Trousseau) se dessine d'une façon remarquable et aussi trèslongtemps.

La miction urinaire ne présente rien de notable.

La malade tousse un peu depuis quelques jours; elle ne crache pas, et elle n'éprouve pas de douleur dans la poitrine. A l'auscultation, on entend à peine quelques râles sibilants disséminés dans la hauteur des deux côtés

du thorax. Nous avons cru a une Hèvre typhoïde et c'est le diagnostic qui fut écrit sur la feuille d'observations.

On luidonna de la limouade, une boateille d'eau de Sedlilz, des lavements émollieuts et des bouillons.

Les mômes sympiômes persistèrent les.jours suivants, et 1 état typhoïde pri' de P us en p7s d'intensité. La stupeur était profonde la langue sèche

t s.f gin u e, ainsi que les dents et les gencives ; la so.f étaU U.s-vwe la malade bu vail beaucoup ; elle n'a pas dormi une seule foxs pendant tout le cours de la maladie.

Le ventre était irès notableraent ballonné, sonore à la percussion, et vrésentait dans toute son étendue une sensibililé plus vive que cela ne se voit ordinairement dans la fièvre tijphoïde.

La malade n'allait à la garde-robe qu'avec les lavements, qui étaient répétés deux fois par jour.

La toux persistait toujours, sans expectoration; on entendait dans la poitrine des râles sibilants, mélangés de quelques râles humides sous-crepilants, à la base, La respiration, d'ailleurs, n'était ni lente, ni précipitée.

La peau restait sèche, et aucune tache rosée lenticulaire n'apparaissait. La tache méningitique se produisait toujours avec vivacité..!

Le pouls conservait son ampleur, mais devenait mou et sans résistance : il restait entre 88 et 90 pulsations, et était très-régulier.

Les purgatifs salins constituèrent la médication principale.

Bientôt la malade, plongée dans une stupeur profonde, fut prise de subdelirium; les garde-robes et les urines devinrent involontaires; la langue et les gencives s'encroiilèrent de fuliginosités; la respiration prit plus de fréquence et de rapidité; les râles sibilants et sous crépitants dévinrent trèsabondants. Le ventre restait très-ballonné et sensible à la pression.

Il ne se développait toujours aucune tache rosée lenticulaire. On ne rencontrait d'ailleurs, chez la malade, ni contracture, ni paralysie, ni strabisme, el l'hynéresthésie n'attira notre attention que du côté du ventre.

Le pouls restait néanmoins peu fréquent; il ne. dépassa pas 90 pulsations.

Enfin, le quinzième jour, à partir du début de la fièvre et de la cessation d il travail, le vingt-deuxième ou vingt-troisième jour, à compter des premiers malaises, U malade expira, sans présenter d'autres symptômes que ceux que je viens de rappeler.

Jusqu'à l'autopsie, nous restâmes convaincus que nous avions eu affaire à une fièvre typhoïde.

Autopsie. — En enlevant le cerveau du crâne, il s'écoula quelques cuillerées de sérosité sanguinolente, provenant vraisemblablement des tissus de la dure-mère, et du liquidé céphalo-rachidien.

Les méninges cérébrales étaient très-congestionnées. De nombreuses arborisations vascuiaires se dessinaient au-dessous de l'arachnoïde; la surface de celle-ci était collante, poisseuse; elle adhérait intimement à la pie-mcr'e, qui était infiltrée de sérosité et très fortement congestionnée. 11 n'y avait pas la moindre trace de pus ni de fausses membranes fibrineuscs. On rencontrait quelques petites granulations grisâtres et peu résistantes à la base du cerveau et dans les scis?ures de Sylvius.

La périphérie du cerveau ne présente rien de particulier. La substance grise ne paraissait ramollie nulle part.

Les ventricules du cerveau contenaient chacun une cuillerée de sérosité transparente; leur cavité n'était pas dilatée; leurs parois étaient lisses, sans granulations. Les plexus congestionnés étaient ramassés sur eux-mêmes et un peu glutineux; ils présentaient plusieurs granulations grises transparentes de la grosseur de petits grains de millet et assez résistantes.

Le Corps calleux était très-ramolli et la voûte à trois piliers avait la consistance de fromage à la crème.

A l'ouverture du thorax, les poumons s'afTaissaient peu sur eux-mêmes. Les plèvres présentaient un très-grand nombre de fi'aments très-ténus qui s'étendaient du feuillet pariétal au feuillet pulmonaire; leur cavité ne contenait pas de liquide; leur surface offrait une coloration rouge à la base des poumons et entVe leurs lobes; elles présentaient de très-nombreuses granulations grises demi-transparentes.

Les poumons eux-mêmes étaient congestionnés et remplis de sérosité sangLiinolente très-spumeuse; ils étaient criblés de petites granulations grises. Les bronches contenaient beaucoup de liquide spumeux, mais la membrane muqueuse n'offrait aucune altération appréciable. Les ganglions bronchiques étaient tuméfiés, congestionnés, ramollis, mais ils n'étaient ni tuberculisés, ni granulisés.

Cœur un peu mou. Pas de granulations au péricarde.

Péritoine criblé de petites granulations grises de la grosseur d'une pointe d'épingle à celle d'un grain de millet. Les intestins, notablement distendus par des gaz, en avaient leur surface péritonéale littéralement criblée.

Il y avait aussi de nombreux filaments celluleux extrêmement fins, qui s'étaient déjà développés entre différents points de contact de la séreuse abdominale.

La rate est grosse et recouverte de granulations fibro- plastiques; à l'intérieur, son tissu était congestionné et très-mou, il contenait aussi beaucoup de petites granulations. On en trouvait également à la surface du foie et de tous les organes tapissés par le péritoine.

La membrane muqueuse intestinale n'a rien présenté de notable; les plaques de Peyer étaient parfaitement saines.

Ce qui prédomine dans l'observation précédente, et cela pendant tout le cours de la maladie, c'est l'état général. Le développement de

la maladie s'est fait progressivement, comme dans la fièvre typhoïde, et comme dans cotte maladie on retrouve des épistaxis, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, du ballonnement du ventre et une augmentation de la rate. — La malade tousse bien un peu, mais l'auscultation ne révèle que quelques râles sibilants disséminés.

Ces phénomènes locaux restent à peu près les mêmes, quoique les phénomènes généraux se prononcent de plus en plus et que l'adynaraie et la stupeur deviennent profondes. — Aussi M. Empis est-il convaincu que sa malade est atteinte de dothiénentérie. 11 est vrai que quelques symptômes manquaient : ainsi les taches rosées, ainsi la diarrhée, la malade n'allait à la garde-robe qu'avec des lavements ; il y avait bien un signe qui aurait dù attirer l'attention- d'Empis, c'était la sensibilité exagérée de tout l'abdomen, mais le masque de la fièvre typhoïde existait tellement bien dans les autres détails qu'Empis n'hésite pas à voir là une dothiénentérie ; c'est l'autopsie qui vient dévoiler au médecin son erreur de diagnostic en lui montrant des tubercules miliaires criblant les deux poumons et ayant envahi aussi le péritoine.

L'observation qu'on va lire n'est pas moins nette au point de vue de l'analogie entre la dothiénentérie et la tuberculose miliaire, mais dans ce cas l'élément local prend davantage d'importance et sa présence aide à établir le diagnostic.

Obs. IV.— Tuberculose aiguë priniiliue a forme typhoïde.— Mort. —Autopsie (Lcaveran, Recueil de médecine inil;ita^r,ç, 1,9,73).

Gn..., soldat au 90' de ligne, entre à l'hôpital St-Martin le 23 avril 1870. Cet homme se dit malade depuis huit jours seulement; depuis ce temps il tousse, et c'est pour sa bronchite qu'il entre à l'hôpital. Pas d'amaigrissement notable, fièvre modérée, prostration légère, anorexie, ventre souple, indolore, pas de diarrhée. Râles sibilants et muqueux dans toute l'étendue ■ de la poitrine., sonorité normale (potion kermétisée). Les jours suivants 'état s'aggrave, la fièvre augmente, elle est continue '; là peau est brûlante le pouls trcs-fréqucnt. Le malade est triste, inattentif à ce qui se passe autour de lui, continuellement couché dans le décubitus dorsal. La bronchite augmente d'intensité. L'aspect du malade est celui d'un homme atteint de fièvre typhoïde k forme innammatoire. On continue le kermès, et pour

combattre la lïôvre, on donne la teinture de digitale à la dose d'un gramme d'abord, puis de deux grammes.

Le 22 mai, l'état typhoïde s'est accentué davantage; déeubitus dorsal, prostration, faiblesse générale, stupeur, fièvre continue très-vive, lajigue rouge et sèche, dents fuligineuses, sudamina sur les parois antérieures de l'abdomen principalement. Le malade urine sous lui. Ventre légèrement météorisé, diarrhée, douleur a la pression dans la fosse iliaque droite; pas de taches rosées; dans la poitrine, râles muqueux sous-crépitaats en trèsgrand nombre, principalement sous les clavicules. Un large vésicatoire est appliqué sur la paroi antérieure de la poitrine.

Le 23, même état, délire, langue rouge, très-sèche, diarrhée; le malade va sous lui. Le malade meurt le 26 mai dans l'aiiynamie la plus profonde.

Autopsie pratiquée le 27 mai.

Thorax. — Les plèvres sont parfaitement saines; il n'y a ni adhérences, ni fausses membranes à leur surface; au-dessous de la plèvre viscérale, on voit cependant un grand nombre de petits tubercules qui font une légère saillie. Les poumons sont volumineux, un peu congestionnés à la base et le long des bords postérieurs. Le parenchyme pulmonaire est criblé des deux côlés, de la base au sommet, de tubercules d'un blanc jaunâtre qui ont le volume de grains de chènevis ou de millet. Ces tubercules sont également nombreux et aussi développés à la base qu'au sommet. Pas de traces de cavernes tuberculeuses, pas de niasses caséeuses anciennes.— Le péricarde et le cœur sont à l'état normal. Peu de sang dans les ventricules; pas de lésion des orifices.

Abdomen. — Le péritoine ne présente pas de traces d'inflammation ni de tubercules. La muqueuse de l'intestin grêle est un peu injectée par places sur quelques points, on voit des tubercules arrondis, isolés, qui font saillie sous la muqueuse; en aucun point ils ne sont ulcérés. Les plaques de Peyer sont parfaitement saines. La rate est volumineuse, congestionnée; à la surface, on voit un grand nombre de tubercules blanchâtres qui forment de légères saillies. Ces tubercules ont le volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de chènevis; sur des coupes de la rate, on voit un beau semis de tubercules : on dirait d'une étoffe rouge à pois blancs. Le foie a son volume normal ; à sa surface, on voit un certain nombre de 'petits tubercules blanc-jaunâtres, surtout au niveau du lobe gauche ; pas de tubercules à l'intérieur du foie. Les reins ne sont pas congestionnés à leur surface. Après avoir enlevé la capsule fibreuse, qui se détache facilement, on distingue un certain nombre de tubercules blanchâtres non saillants; nous en comptons huit ou dix sur chaque face des reins. A Tintérieur des reins, nous ne trouvons que quelques rares tubercules, peu éloignés de la surface, situés tous dans la substance corticale.

Encéphale.— Un peu d'œdème sous-arachnoïdien, sérosité inlra-ventriculaire assez abondante. Les méninges cérébrales et spinales ne sont ni enflammées ni tubercuhsées. Le long des veines de l'arachno'ide spinale existent

de petits corps blanchâtres, aplatis, assez résistants, qui présentent en moyenne le volume de lentilles; tout autour, l'arachnoïde est parfaitement saine. J'ai trouvé celte disposition chez plusieurs autres malades: s'agit- il de tubercules de l'arachnoïde? je ne le pense pas; ces petits corps n'en ont ni l'apparence extérieure, ni la structure histologique.

Ici encore, c'est progressivement que s'établit .la maladie ; on retrouve le plus grand nombre des symptômes de la fièvre typhoïde; et si les éplstaxis, par exemple, manquent, il n'en est pas de même des sudamina, de la douleur au niveau de la fosse iliaque droite et de la diarrhée.

Mais il existe dans cette seconde observation un signe sur lequel je crois utile d'insister : si les râles muqueux sous-crépitanls existaient dans toute la poitrine, on les retrouvait principalement sous les clavicules.

Ce qui frappe dans les cas précédents, c'est l'effacement de l'état local devant l'état général, et cependant l'autopsie vient révéler d'une façon bien précise l'envahissement du parenchyme pulmonaire par les tubercules miliaires. D'autres fois, l'altération locale prend davantage d'importance, soit au point de" vue fonctionnel, soit au point de vue des altérations locales.

Je dois à l'obligeance de M. Rendu l'observation d'une petite fille de cinq ans chez laquelle, en même temps qu'il existait un état typhoï'le très-marqué et qui en avait imposé à un moment donné, on trouvait une dyspnée extrême, cinquante à soixante respirations par minute, dyspnée s'accompagnant de cyanose de la face et des extrémités, et qui arriva bientôt à l'orthopnée. Or, l'auscultation ne révélait que des râles peu abondants, assez fins et disséminés dans toute la poitrme et par conséquent loin d'être en rapport avec les symptômes respiratoires fonctionnels que l'on constatait.

D'autres fois, les lésions locales se prononcent, et, au lieu de rester limitées à une Isimple bronchite, elles revêtent le caractère d'une inflammation plus profonde. Cette dernière offre des signes spéciaux, que nous retrouverons d'une façon plus précise en nous occupant de

la broncho-pneumonie miliaire; ils sont diffus et généralement plus marqués au sommet des poumons.

Nous venons de passer en revue les caractères principaux de la tuberculose miliaire du poumon à forme de fièvre typhoïde, nous devons actuellement les envisager de plus près.

C'est progressivement, nous l'avons vu, que se fait le développemen de la tuberculose miliaire typhoïde; on constate de l'abattement, un malaise général avec de lalourdeurdetète, ou bien unecéphalalgie plus ou moins vive, soit diffuse, soi tsus-orbitaire, soit temporo-frontale; parfois, k ces phénomènes, s'ajoutent de la douleur à la nuque, des épistaxis plus ou moins répétés, des phénomènes de catarrhe bronchique avec toux sèche et sans expectoration, etc. — Le plus généralement, en outre, il y a chez ces malades un changement de caractère; ils deviennent acariâtres ; ils sont tristes, abattus, et recherchent la solitude. Leur sommeil est le plus souvent difficile et agité; ils rêvent, et ces rêves portent alors sur des objets effrayants. Ces derniers phénomènes peuvent même remonter assez haut. Mais, il faut bien le reconnaître, les symptômes de la période de début sont fort variables ; et établir une règle précise est bien difficile. De plus, il ne faut pas oublier que la tuberculose miliaire peut se faire par poussées, et que par conséquent on peut retrouver dans les antécédents du ma • lade des troubles fébriles ou des accès de dyspaée qui seront au médecin d'un grand secours diagnostique. A ces phénomènes de début M. LerebouUet pense qu'il faudrait ajouter les signes de l'adénopathie, bronchique, laquelle s'accompagnerait généralement d'adénopaihie cervicale. Ce serait là, on le comprend, un excellent signe diagnostique du début de la maladie, mais il est besoin de nouvelles observations pour fixer la science à cet égard,

La durée de la période prodromique est variable; et si, dans plusieurs des observations que nous avons pu rassembler, les malades ne se plaignent que depuis huit ou dix jours; dans d'autres, cette période peut être plus longue, remonter même à plusieurs mois, et c'est surtout dans les cas de cette nature qu'on rencontre ces accès de dyspnée

ou de fièvre que je signalais tout à l'heure. Après cela, la maladie s'établit d'une manière définitive.

Or, d'après les observations cilées plus haut, la période d'état et celle de déclin ont une très-grande analogie avec la fièvre typhoïde, ei cette ressemblance est si frappante qu'un grand nombre de médecins se trompent souvent. Aussi me semble-t-il plus utile, dans l'exposé qui va suivre, de comparer les deux maladies entre elles, que de présenter d'abord un tableau des symptômes de la tuberculose miliaire du poumon et défaire ensuite le diagnostic différentiel.

Chacune des deux maladies dont il est question peut porter son action sur le système nerveux cérébro-spinal, sur le thorax, sur le tube digestif, sur la température, sur le système vasculaire, sur le tégument externe, le foie, la rate, les reins, le sang et, d'une façon générale, sur la nutrition.

Symptômes cérébro-spinaux. — Tous les auteurs s'accordent à considérer la stupeur etla prostration comme étant moins profondes dans la tuberculose aiguë que dans la fièvre typhoïde, la céphalée comme étant moins intense, le délire moins continuel et moins marqué. Si, dans la tuberculose aiguô, la céphalalgie peut occuper plus spécialement les régions frontale et occipito-frontale, elle est presque toujours diffuse, et devient plus intense par moments, pour s'atténuer ensuite. Les malades dorment mal, il y a chez eux une grande tendance aux rêves.

Il peut exister du délire, mais généralement il est nocturne et fugace, et il est toujours plus logique, plus suivi que dans la fièvre typhoïde ; l'idéation reste davantage soumise à la volonté. Rarement le délire atteint l'action, rarement, même, il existe pendant le jour ; parfois, cependant, il peut durer jour et nuit et être suffisamment violent pour nécessiter les moyens de coercition.

La stupeur est généralement moins profonde dans la tuberculose miliaire que dans la fièvre typhoïde, et les malades répondent assez nettement aux questions qu'on leur pose. Je parle bien évidemment .Cl des cas de tuberculose dans lesquels il n'y a pas de lésion mé.

ningée; car alors, naturellement, le tableau des phénomènes cérébraux peut complètement changer; je n'ai en vue, en ce moment, que la tuberculose miliaire aiguo avec lésions du poumon à peu près exclusives. Aussi pensons-nous que ce n'est que dans les cas où l'axe cérébro-spinal est directement intéressé que l'on trouve ces troubles particuliers de la sensibilité qu'a décrits M. Empis. Cependant, M. Bouchât insiste sur. une hyperesthésie thoracique qui n'existe jamais au môme degré dans la fièvre typhoïde. Ce phénomène indiquerait, d'ar près lui, une souffrance de la plèvre, qui se transmettrait aux téguments et leur communiquerait une sensibilité exagérée, telle que le contact du doigt, et surtout la percussion deviendrait très-pénible. Ce serait là, on le comprend, un excellent signe de diagnostic. ,

Les troubles des sens, lorsqu'ils sont un peu prononcés, me paraissent être du même ordre que les phénomènes précédents, et se rattacher aux mêmes lésions. ' — Plusieurs auteurs, et M. Bouchuf, en particulier, insistent beaucoup, au point de vue du diagnostic différentiel que nous cherchons à établir, sur l'importance de l'examen ophthalmoscopique qui révélerait des granulations tuberculeuses de la choroïde. — C'est là, en effet, un excellent signe, mais qui nous parait plutôt se rapporter à la tuberculose miliaire, atteignant la plupart des organes qu'à la forme que nous étudions particulièrement ici.

L'adynamie est, elle aussi, moins marquée dans la tuberculose miliaire que dans la dothiénentérie, et généralement le malade peut encore se soulever sur son lit. Nous avons vu, toutefois, dans l'observation de M. Laveran, que l'individu mourut dans l'adynamie la plus profonde. J'ai trouvé très-rarement signalés ces symptômes d'ataxoadynamie, qu'on retrouve si fréquemment dans la doihiénentérie, la carphologie et les soubresauts des tendons ; sauf cependant par M. Villemin, qui en parle comme de phénomènes ordinaires; mais, dans ces cas, cet auteur me parait plutôt raisonner sur des analogies que sur des faits.

Enfin, comme le fait remarquer M. Laydecker, dans sa thèse inaugurale, souvent les différents phénomènes que nous venons de signaler se manifestent à la suite d'une rémission momentanée de la maladie.

rémission qui aurait été prise quelquefois pour une guérison, si des symptômes nerveux graves n'étaient venus brusquement donner le change.

Dans plusieurs observations qu'on retrouve, en effet, dans le travail de M. Laydecker, on voit les malades présenter une amélioration apparente très-sensible, quand la fièvre, la céphalalgie, le délire, la prostration, l'abattement, viennent aggraver la situation.

Symptômes thoraciques. — Dans les deux maladies, la lésion pulmonaire peut s'accuser seulement par des signes de bronchite : râles sibilants, respiration rude, etc. Mais il est un fait à signaler immédiatement, c'est que, dans la tuberculose aiguë, il existe des complications . fréquentes du côté des plèvres, et, le plus généralement, sinon toujours, dans le cas que nous considérons, des pleurites sèches : ces pieurites s'accompagnent de douleurs assez vives, avec sensibilité à la percussion.

Ce sont là des signes qu'il ne faut pas négliger au point de vue du diagnostic différentiel, car c'est souvent à eux seuls que ce diagnostic peut se rattacher, et ils deviennent encore plus précis quand s'y ajoutent des congestions pulmonaires du sommet, caractérisées par de la submatité, de l'expiration rude et prolongée, parfois des râles fins, tous phénomènes essentiellement mobiles et passagers. M. Lereboullet me semble insister, avec juste raison, sur ces deux derniers phénomènes.

Lorsque la bronchite est généralisée et intense, on constate des signes que nous aurons l'occasion de retrouver plus loin, tels qu'une expectoration spumeuse, mêlée parfois de sang rouge.

Quand l'inflammation devient plus profonde, on a alors des symptômes de pneumonie diffuse, et ici encore c'est principalement le siège des lésions qui nous servira à distinguer la bronchopneumonie tuberculeuse de la broneho- pneumonie dothiénenférique. Dans la fièvre typhoïde, en effet, ce sont les phénomènes d'hypostase qui prédominent ; des râles humides occuperont surtout les parties déclives et s'accompagneront d'une respiration obscure, si*

lencieuse, l'hypostase étant un des éléments essentiels de la pneumonie dothiénentérique. Dans la tuberculose miliaire, au contraire, les râles sous-crépitants et crépitants occuperont surtout le sommet et seront bientôt accompagnés de souffle.

Quelle que soit la forme de la phlegmasie, il y aura dans la tuberculose aiguë complication fréquente et précoce de pleurésie avec ou sans épanchement, tandis que la pleurésie est tardive dans la fièvre typhoïde. On retrouvera souvent dans la tuberculose miliaire, et cela de très-bonne heure, des points de la poitrine où la percussion donne un son tympanique, ce qui est dù à l'emphysème, tandis que tout à côté on constate de la submatité due à la congestion et à l'agglomération en certains points des granulations miliaires.

Enfin, il est un élément qui, lorsqu'il existe, fixe pour ainsi dire le diagnostic, ce sont les accès de dyspnée que la nuit ramène souvent plus fréquents et plus violents, accès qui s'accompagnent de toux répétée, d'une respiration se faisant par saccades et d'une hématose très-imparfaite, qui entraine après elle la cyanose de la face, des lèvres, des extrémités et même l'asphyxie. Cette dyspnée est le plus généralement en complet désaccord avec la percussion ou l'auscultation, qui ne révèlent pas des lésions suffisantes, loin de là, pour expliquer celte gène fonctionnelle considérable. Une des observations que nous citons en est un exemple. Il faut ajouter encore l'expectoration, qui est trèssouvent sanglante, et enfin les hémoptysies.

Symptômes digestifs, — Les troubles digestifs se rapprochent beaucoup dans la dothiénentérie et la tuberculose miliaire, et si M. Colin insiste sur la conservation de l'appétit dans la tuberculose aiguë, alors même que la bouche est fuligineuse, c'est là un fait qui nous paraît bien douteux et que nous ne trouvons d'ailleurs noté par aucun autre auteur; au contraire, on trouve à peu près constamment dans les différentes observations de ; l'anorexie, comme signe de début même de la maladie. Quant aux vomissements non mécaniques, je les ai rencontrés rarement dans les observations de tuberculose miliaire limitée au seul poumon, et quand ils se produisent, c'est généralement un in-

dice à peu près certain de rexistence d'une péritonite ou d'une méningite.

Le ballonnement du ventre est un signe qui se retrouve aussi bien dans la tuberculose miliaire que dans la dothiénentérie; il en est de même de la douleur dans la fosse iliaque; cependant, ces deux symptômes, et principalement le second, sont beaucoup pins constants dans la fièvre typhoïde que dans la tuberculose.

Quant à la constipation, c'est, à notre avis, un excellent signe diagnostique, quand elle existe, car elle est loin d'être constante.

Toutefois, elle semble exister plus souvent que la diarrhée ; elle peut parfois même être fort rebelle ; on se souvient, à cet égard, du malade d'Empis, dont nous avons rapporté l'histoire.

Température. — L'étude de la température dans la tuberculose miliaire aiguë est une question acluellement à l'ordre du jour et sur laquelle les auteurs sont encore loin l'être d'accord.

Les opinions les plus diverses ont été émises, soit sur l'élévation du chiffre thermique, soit sur la forme du tracé.

Niemeyer, Wunderlich, Troussçau prétendent que la température s'élève moins haut dans la tuberculose aiguë que dans les fièvres continues.

Cependant, on peut voir, dans certains cas, la température atteindre 40», et pouvoir, même, monter jusqu'à M" ,'iL comme le prouvent cerlaines courbes thermométriques.

Reconnaissons-le, toutefois, ce chiffre élevé est rare et, généralement, la température ne dépasse pas 40% chiffre, on le voit, qui ne nous permet guère de trouver, dans le plus ou moins d'élévation de la fièvre, une sérieuse indication diagnostique.

La manière dont la température se manifeste au début, a été aussi invoquée; c est ainsi que M. Colin admet que la température arrive d'emblée à son maximum dans la tuberculose aiguë et s'y maintient. Ce que nous avons dit du mode de début de la tuberculose miliaire du' poumon à forme de fièvre typhoïde ne nous permet pas d'admettre cette manière de voir dans ce qu'elle a d'absolu.

M. le professeur Jaccoud pense qu'il n'est pas permis de formuler à ce sujet des propositions absolues,

Ua médecin de Copenhague , M. Bruniche, observant la courbe thermique d'individus atteints de tuberculose railiaire, s'aperçut que dans cei tains cas la rémission, au lieu de se produire le matin, comme cela ai rive généralement dans les maladies fébriles , avait lieu le soir, et c'est cette marche de la fièvre qu'il désigna sous le nom de type inverse.

Cette marche particulière de la température se retrouve en effet dans certains cas de tuberculose mihaire et elle est alors d'un utile secours pourle diagnostic, car, comme le fait remarquer M. Bruniche, le type thermique inverse est un phénomène assez rarement observé dans les autres maladies, sauf quelques exceptions (par exemple au début de la pyohémie, où il se rencontre souvent). Malheureusement, ce type est loin d'être constant.

l)3vons-nous cependant renoncer à trouver dans la marche de la température quelques indications utiles? Nous ne le pensons pas. il nous semble , d'une manière générale , que dans la tuberculose railiaire aiguë nous pouvons établir deux types: l'un plus continu que celui de la (ièvre typhoïde sans rémissions matinales bien marquées, est celui qu'a observé M. Ch. Bouchard, et nous pensons que ce type est en rapport avec l'intensité de la phlegmasie et l'activité du processus de prolifération cellulaire. C'est lui qu'on retrouve ordinairement dans la tuberculose miliaire aiguë généralisée.

L'autre type est plus intermittent; il se compose d'accès irréguliers dans leur durée et dans leur périodicité, souvent terminés par des sueurs profuses, et peut-être pourrait-on le rapporter à l'activité des phénomènes dè dégénération granulo-graisseuse des nodules tuberculeux et à l'absorption des produits de désagrégation de l'infection consécutive. Or, c'est ce dernier type que nous retrouvons principalement dans la tuberculose miliaire du poumon à forme de fièvre typhoïde; il peut, pensons-nous, être d'une certaine utilité diagnostique, car on ne le constate pas dans la dothiénentérie.

Éruptions. — Pendant longtemps on regarda l'apparition de taches rosées comme pathognomonique de la dothiénentérie; mais actuellement cette manière de voir est inacceptable, et si ces taches sont plus fréquentes dans cette maladie que dans la tuberculose miliaire, il est incontestable qu'elles peuvent exister dans cette dernière. On retrouve aussi des sudamina, des taches ombrées et même du purpura.

Système vasculaire — L'adynaraie de ce système est évidemment plus marquée dans la fièvre typhoïde que dans la tuberculose miliaire; les stases capillaires, les congestions passives si marquées dans la première en font foi. Le dicrotisme du pouls, la raie hypérémique peuvent appartenir aux deux maladies ; cependant, le premier signe nous parait rare dans la tuberculose miliaire, tandis que, on le sait, il est fréquent dans la dothiénentérie.

La tuméfaction du foie et de la rate se retrouve dans les deux maladies, seulement dans la tuberculose aiguë, cette tuméfaction est le plus souvent douloureuse, ce qui tient à ce que la lésion est dans ce dernier cas, due non- seulement à des phénomènes d'ordre congestil comme dans la fièvre typhoïde, mais encore à des phénomènes d'ordi e inflammatoire (phlegraasies mihaires].

Symptômes rénaux. — On peut retrouver de l'albuminurie dans les deux maladies. Mais, tandis qu'elle est relativement rare dans la dothiénentérie et ordinairement passagère, elle est plus fréquente et plus durable dans la tuberculose aiguë, ce qui est dù à une véritable néphrite mihaire.

Altéî'ations du sang. — 1° On constate de Vinopexie dans les deux maladies surtout à une période avancée : d'où des thromboses et des embolies.

2" Dans l'une et l'autre maladie, il existe de la tendance aux hémor'

rhagies, mais tandis que dans la fièvre typhoïde, cette tendance est

précoce, et résulte bien probablement d'une action primitive sur le

sang du virus encore inconnu, dans la tuberculose miliaire elle est

plus tardive et parait résulter de l'adultération du sang par les produits

de la , désagrégation granulo-graisseuse des nodules tuberculeux:

d'où épanchements sanguinolents dans les cavités, épistaxis, hémoptysies, hémorrhagies interstitielles, etc.

3° Vaglobulie se retrouve aussi bien dans la fièvre typhoïde que dans la tuberculose aiguë ; seulement, elle est plus précoce dans cette dernière et semble due surtout à l'altération des ganglions lymphatiques et à l'altération du tissu conjonctif. Dans la dothiénentérie, i'aglobulie ne se rencontre guère que dans la convalescenee, et parait résulter de la prédominance des phénomènes de désassimilation sur ceux d'assimilation.

4° La leucocytose trop peu connue ne peut nous servir de terme de comparaison.

L'état de la nutrition peut être utile au diagnostic; l'amaigrissement est généralement beaucoup plus précoce et beaucoup plus marqué au début dans la tuberculose miliaire ; parfois même l'allanguissement nutritif peut remonter très-haut, tandis que dans la fièvre typhoïde il est le résultat direct de la maladie actuelle sur l'économie. — Un fait encore à noter, c'est la formation beaucoup plus fréquente d'eschaii'es dans la fièvre typhoïde, et cela en raison des stases sanguines et de l'atteinte plus profonde portée à l'ensemble du système nerveux.

Marche et durée. La marche et la durée de la maladie ont aussi de nombreux points de contact dans la fièvre typhoïde et dans la tuberculose miliaire aiguë. La période prodromique est la même et se caractérise soit par des symptômes nerveux, soit par des symptômes catarrhaux ; cependant nous avons vu, au début de cette étude, que certains phénomènes tels que la dypsnée, l'amaigrissement, des accès de fièvre antérieurs se retrouvaient parfois comme symptômes de la période prodromique de la tuberculose miliaire des poumons.

Dans la période d'état, on peut dire d'une manière générale que les symptômes typhoïdes sont plus légers, plus fugaces dans la tuberculose, plus profonds dans la dothiénentérie. — La -marche de la dothiénenthérie est plus continue, le tracé thermique plus régulier ; dans la tuberculose miliaire, les intervalles apyrétiques sont plus marqués, et il se fait des poussées qui s'accompagnent d'une fièvre continue avec rêvasseries. La terminaison dans la tuberculose miliaire du poumon

est malheureusement trop souvent fatale, le malade succombe ou bien dans un état d'adynamie qui fait de plus en plus de progrès, ou bien par suite, soit d'une véritable asphyxie, soit de l'extension progressive de la pneumonie miliaire, soit d'une hémoplysie ou d'une complication portant sur les centres nerveux ou l'abdomen.

Mais cependant telle n'est pas la marche obligée, fatale, de la tuberculose miliaire du poumon : « Dans quelques cas, les phénomènes d'acuité cessent après un certain temps, et le malade, échappant à l'asphyxie et à l'autophagie fébrile, tombe dans un état chronique, pendant lequel les granulations subissent leur évolution complète; la tuberculose miliaire est devenue le point de départ d'une tuberculose ulcéreuse commune. Le fait est rare, en raison de la confluence ordinaire des formations granuleuses. » (Jaccoud.)

L'opinion de M. Jaccoud ne peut être sujette à discussion ; aussi me semble-t-il peu nécessaire de donner des observations à l'appui. {Voir en particulier Empis.)

Mais le pronostic de la tuberculose miliaire aiguë, pour être moins grave, dans ce dernier cas que dans le premier, n'en est pas moins toujours fort sérieux, pifisque, si la maladie guérit, en tant que maladie aiguë, elle suit une nouvelle phase comme maladie chronique.

La tuberculose miliaire du poumon peut-elle guérir définitivement? Plusieurs auteurs l'admettent, mais les faits de guérison nous paraissent fort rares. On trouve cependant dans les auteurs, et entre autres dans Empis, des observations qui nous semblent indiscutables au point de vue du diagnostic, et dans lesquelles on constate une amélioration telle que l'individu semble guéri. Mais il faut le reconnaître, le plus souvent, si on suit le malade après son apparente guérison, on ne tarde pas à retrouver de nouvelles manifestations tuberculeuses. La guérison n'est donc ici que temporaire ; dans ce cas, la défervescence est lente ; cependant, la convalescence est généralement moins longue que dans les fièvres typhoïdes graves ; l'individu reprend plus vite une apparence de santé parfaite.

On peut constater des rechutes.

Si, aux différents signes que nous venons de passer en revue, nous

ajoutons les antécédents héréditaires ou personnels de l'individu, si nous ajoutons l'habitus extérieur, nous aurons, pensons-nous, l'ensemble des faits qui caractérisent la tuberculose miliaire du poumon à orme de ûèvre typhoïde, et qui nous permettront d'établir le diagnostic différentiel de cette maladie et de la dothiénentérie.

Le diagnostic dilïérentiel entre la tuberculose miliaire du poumon à forme de fièvre typhoïde et la tuberculose miliaire généralisée ressort nettementdes symptômes que je viens d'énoncer. Dans cette dernière, les troubles abdominaux sont beaucoup plus marqués : on retrouve toushs signes de la péritonite ; il en sera de même des symptômes fournis par les lésions méningées, qui sont tout différents, ce me semble,des troubles que nous avons passés en revue. Enfin, la courbe thermique, nous l'avons vu, peut être d'un certain secours diagnostique.