CHAPITRE ni Tuberculose granuleuse simple du poumon

C'est en nous basant sur la présence ou l'absence d'un élément fort important, l'élément congestif ou inflammatoire, que nous avons établi les deux grands groupes de notre seconde division : la tuberculose que nous désignons sous le uora de granuleuse simple et la tuberculose à forme d'affecdon thoracique. Mais il faudrait bien se garder de croire que ces formes soient toujours nettement séparées l'une de l'autre ; de nombreuses transitions existent entre elles, et on comprend facilement, en effet, qu'à une tuberculose miliaire, d'abord simplement granuleuse, puissent s'ajouter de la congestion et de l'inflammation, éléments qui, on le sait, sont le plus généralement intimement unis aux tubercules.

Bien plus, des doutes peuvent s'élever sur l'absence complète des congestions pulmonaires pendant la vie des malades chez lesquels, à

l'autopsie, on ne trouve que des granulations miliaires au milieu d'un parencbyme parfaitement sain. Ainsi, M. Cruveilhier, dans une observation de ce genre qu'on trouve dans son Traité d'anatomie pathologique, parle de râles muqueux ; ainsi, M. Andral, dans un cas de même nature, parle du peu d'intensité du catarrhe pulmonaire {Clin, méd., t. IV, p. 89).

Ces doutes, M. Grancher, dont on connaît l'autorité en pareille matière, nous les a confirmés en nous affirmant que, dans des cas analogues à ceux que les auteurs citent comme des faits de tuberculose miliaire sans élément, inflammatoire, il avait toujours retrouvé à l'examen microscopique les traces d'une inflammation évidente.

De nouvelles observations ont besoin, par censéquent, de venir compléter celles que nous possédons ; mais, quoi qu'il en soit, il existe évidemment des cas dans lesquels le rôle primordial, essentiel, ' dans la production des troubles que nous allons retrouver, appartient aux granulations tuberculeuses, et dans lesquels, bien certainement, le rôle joué par l'élément congestif, s'il existe, est au dernier plan. Cette forme de tuberculose miliaire est rare, je n'en voudrais pour preuve que ce que dit M. le professeur Jaccoud, qui termine ainsi la description qu'il en donne : « Cette forme est extrêmement rare, mais les observations d'Andral et de Graves, entre autres, en ont établi à la fois l'existence et les caractères {Traité de pathologie interne^ t. II, 2« édition, p. 97). »

Cette forme est rare, disons-nous; oui, elle est rare comme forme constituant toute la maladie, comme forme pouvant entraîner la mort par elle seule.

Mais est-elle rare comme début d'une autre forme de tuberculose miliaire du poumon? Nous ne le pensons pas. C'est ainsi que trèssouvent, avant la production des altérations locales qui vont donner lieu à une bronchite capillaire ou à une broncho -pneumonie, on trouve une période prodromique caractérisée par delà toux, par une dyspnée que n'explique aucun signe thoracique et qu'on regarde souvent comme nerveuse. Or, à quoi attribuer cette toux et cette dyspnée ? n'est-il pas rationnel de voir là des troubles fonctionnels dus à un

dépôt de granulations miliaires qui commence à se faire? C'est notre avis, c'est celui aussi de Louis, d'Andral, de MM. Hérard et Cornil, et Nous retrouverons cette question en nous occupant de la tuberculose miliaire chronique.

Une autre question qui se pose devant nous, c'est celle de savoir si la forme granuleuse que nous étudions est essentiellement apyrétique, comme le veulent MM. Hérard et Cornil. Je crois que l'opinion de ces auteurs ne tient pas devant les faits, et qu'ils se sont mépris en donnant l'apyrexie comme le caractère essentiel de cette forme. Que l'apyrexie puisse exister, les observations de MM. Hérard et Cornil semblent mettre le fait hors de doute, mais que l'apyrexie soit un caraclère obligé, c'est ce qui ne résulte pas des observations. Je sais bien que dans certain cas, par exemple, dans 'une observation de M. Cruveilhier, on ne mentionne pas la fièvre. Mais est-ce une raison pour qu'elle n'existât pas? D'ailleurs dans d'autres cas, l'état fébrile est nettement indiqué, ainsi que le prouve l'observation due à Andral et que nous signalions tout à l'heure. Bien plus, si l'on s'en rapporte à l'autorité de l'illustre professeur, il existe des cas dans lesquels la fièvre est le caractère essentiel de la maladie qui nous occupe, de sorte que la tuberculose miliaire granuleuse simple pourrait se présenter à nous sous deux formes distinctes : dans l'une, les symptômes locaux prédomineraient et, dans ce cas, la confluence des granulations tuberculeuses dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire, tuerait l'individu en empêchant l'hématose ; dans l'autre, au contraire, l'état local se dissimulerait pour ainsi dire, derrière l'état général.

1. — C'est, disons-nous, la confluence des granulations dans l'intérieur du parenchympe ulmonaire qui entraîne cette mort rapide, cette suffocation qui a fait donner à cette forme de tuberculose miliaire du poumon le nom de /orne suffocante, (Jaccoud.)

Pour s'en convaincre, on n'a qu'à hre les relations d'autopsies faite sur des individus qui ont succombé à cette maladie. Voici comment M . Rendu s'exprime à l'égard d'un fait de ce genre dans une observation qu'il a bien voulu nous communiquer :

« Les deux poumons sont farcis de tubercules en quantité innombrable. A peine existe- t-il entre les granulations une étendue de poumon sain comparable au volume de la granulation elle-même. Dans le poumon droit, on ne trouve absolument que de la granulation miliaire ou du semis tuberculeux transparent. Dans le poumon gauche, au contraire, et surtout au sommet, les granulations sont plus volumineuses, grises ou jaunâtres, souvent confluentes. A la base du poumon gauche existe un noyau limité de pneumonie caséeuse placé au milieu du lobe inférieur. »

Certes, ce sont bien là des lésions suffisantes pour expliquer cet état de cyanose, cette suffocation si caractéristique, dont M. Jaccoud va noue donner le tableau.

0 Sans prodromes, ou après ces prodromes mal caractérisés qui appartiennent à toutes les maladies fébriles , l'individu est pris d'une fièvre dont le degré thermique ne dépasse guère 39°, 5, et dont la rémission matinale peut atteindre un degré ou un degré et demi ; puis, dès les premiers jours, sans point de côté, sans toux, sans expectoration, il est atteint d'une dyspnée violente qui arrive bientôt à l'orthopnée avec menace de suffocation. Sauf la fièvre, cet état ressemble de tous points à celui qui est produit par une maladie organique du cœur à la phase d'asystolie, ou encore à une attaque d'asthme aigu (Andral); mais la durée de ces accidents, qui persistent non interrompus, et les résultats négatifs de l'examen du cœur éloignent cette idée. On croit alors à une bronchite capillaire; mais, contrairement à toute attente, l'auscultation de la poitrine ne révèle que quelques râles insignifiants, ou même simplement une diminution générale du bruit respiratoire. Ce fait négatif doit éclairer le diagnostic ; car une bronchite capillaire ne pourrait produire une semblable dyspnée qu'à la condition d'être générale, et l'on percevrait dans ce cas des râles aigus en grand nombre dans toute l'étendue des poumons. Ce jugement par exclusion est le seul possible ; il est parfois corroboré par l'habitus extérieur du malade et ses antécédents héréditaires. A la dyspnée s'ajoutent au bout de quelques jours les phénomènes de cyanose résultant de l'insuffisance de l'hématose, et le malade succombe, suivaa

l'expression de Grades, k une asphtjzie iuberculeuse aiguë. La. iurée varie de vingt à trente jours. » (Jaccoud, loc. cit.)

La description magistrale qu'on vient de 'lire et due au savant professeur de pathologie interne, résume mieux qu'on ne saurait le dire le tableau clinique de la tuberculose miliaire à forme asphyxique. C'est avec raison que M. Jaccoud insiste sur la ressemblance entre cette forme de tuberculose et un accès d'asthme aigu 'ou une maladie du cœur, et surtout entre la disproportion qui existe entre les troubles fonctionnels et les phénomènes révélés par l'examen physique. C'est en effet, cette disproportion qui est, si j'ose ainsi dire, le signe pathognomoniqùede la tuberculose granuleuse simple à forme asphyxique; car si la comparaison établie par Andral, avec une maladie du cœur est aussi exacte dans la tuberculose miliaire à forme de bronchite capillaire que dans cette dernière , il n'en est pas de même de l'absence à peu près complète de symptômes locaux. Dans la bronchite capillaire tuberculeuse, nous constatons des râles nombreux variant du râle sibilant au sous-crépitantfin, tandis que ce sont quelques ronchus ou quelques râles sibilants qu'on retrouve seuls dans la tuberculose miliaire non congestive.

Aussi, nous reste-t-il bien peu à dire et n'aurons-nous qu'à citer quelques observations à l'appui de ce qu'avance M. Jaccoud.

Cruveilhier, dans son traité d'anatomie pathologique, cite le fait suivant :

- Obs. V,— « Une femme phthisique, âgée de 30 ans, qui vint de son pied à l'hôpital de la Charité, et qui mourut inopinément en état d'asphyxie, avec râles muqueux., comme dans une crise d'asthme pendant la nuit qui suivit son entrée, a présenté à l'autopsie les deux poumons farcis d'une multitude innombrahlede granulations miliaires disséminées au milieu d'un tissu pulmonaire parfaitement sain.

Les sommets des poumons étaient adhérents, indurés, creusés de petites cavités contenant des concrétions phosphaliqucs, »

Cette observation nous montre la rapidité avec laquelle peut se produire la suffocation, si bien que Cruveilhier compare cet accès de dyspnéé'à un accès d'asthme.

Sous ce titre : Développement très rapide de tubercules pulmonaires, produisant l'état de suffocation des maladies du cœur, Andral cite l'observation suivante :

Obs. VI.— Un étudiant en médecine, jouissant habituellement d'une bonne santé, futpris, vers le milieu dumoisdemars 1822, d'un peu de dyspnée et de quelques symptômes de pléthore. Bientôt diarrhée, qui cessa au bout de peu de jours, augmentation de la dyspnée, plénitude du pouls. Violents e.Kcrcices dans le but de diminuer la pléthore à laquelle on rapportait les accidents éprouvés parle malade. Le 29 mars et jours suivants, hémoptysie; dès lors, fièvres, toux, orthopnée en disproportion avec le peu d'intensité du catarrhe pulmonaire ; battements du cœur forts et étendus, sangsues k l'anus le 3 avril, cessation de l'hémoptysie le 4; augmentation de l'oppression, lèvres violacées. Du 4 au 10 avril, le malade présenta la plupart des symptômes, sauf l'infiltration, qui annoncent une maladie du cœur. Il succomba dans l'état de suffocation qui caractérise ce genre d'afl"ection. Les nombreuses saignées, les révulsifs auxquels on eut recours n'apportèrent qu'un soulagement momentané. — L'ouverture du cadavre ne montra d'autre lésion que des tubercules très-petits, développés en quantité innombrable dans les deux poumons, et entourés d'un tissu crépitant et parfaitement sain.

Dans l'observation que nous donne Gruveilher, nous voyons la rapidité avec laquelle peut se produire la suffocation. Dans celle que nous venons de lire, les accidents sont plus progressifs. Le mode de début consiste en une dypsnée sans cause locale bien appréciable, puis c'est à la suite d'un hémoptysie que les phénomènes aigus qui vont emporter le malade se développent. L'observation suivante, et dont nous avons donné déjà le résultat nécroscopique, nous semble montrer aussi d'une manière très-nette la marche ordinaire de la maladie.

Obs. VII. — Taberculisation aiguë généralisée. Mort. Aulopsie. Granulations milmires dans tous les organes, foyer caséeux unique dans le poumon.

Jeanne Pierron, 3 ans. Cette enfant a été mise en nourrice de bonne heure. Elle était bien conformée, et ses parents sont vivants tous deux Depuis près d'nn mois, elle maigrit et dépérit ; la nourrice la rend à la mère, et celle-ci 1 amené quelques jours après à l'hôpital. Tels sont les seuls renseignements connus sur le début de l'affection. A son entrée, 31 mars, on constate les particularités suivantes : Prédominance caractéristique du système pileux sur le corps : tout le

dos et les épaules sont couverts de longs poils noirs. Cils longs, conjonctive bleuâtre, perlée ; peau très-brune.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'état presque cyanique de l'enfant. Les lèvres sont bleuâtres et les joues marbrées de plaques violacées. Les ongles des pieds et des mains sont également livides. Il n'existe cependant rien au cœur qui puisse' faire croire à de la cyanose congénitale.

On trouve l'enfant, avec une fièvre considérable, pouls petit et fréquent 130 à 140, respiration assez haute.

A la percussion, on trouve de la sonorité partout, sensiblement moindre au tiers supérieur du poumon gauche en arrière et en avant sous la clavicule. Le son est d'une tonalité notablement plus aiguë. L'oreille appliquée sur la poitrine entend des râles multiples et des froissements secs, simulant des fausses membranes superficielles. La respiration est en ce point d'une réâonnance presque tubaire. En avant, dans toute l'étendue de la poitrine, on perçoit des râles.

En raison de la dyspnée, de la cyanose, comparées au peu de symptômes physiques de l'auscultation, on admet de la granulie disséminée. La rate est d'un volume normal, le foie assez gros. Pas de diarrhée ; un peu de somnolence, mais pas de stupeur ni aucun [ihénomène susceptible de faire croire à de la méningite tuberculeuse. Pas de vomissements.

Fonctions digestives assez bonnes. Point de diarrhée, plutôt un peu de constipation.

2 avril. Stupeur, état typhoïde, augmentation de la fièvre et de la dyspnée. Pouls 150, respiration 70. Cyanose de plus en plus prononcée. Râles toujours plus marqués à gauche ; gargouillements en certains points.

Le soir, pouls 160, respiration 80. Etat presque agnnique. Malgré cela, l'enfant vit encore trois jours, au moyen de café et d'alcool à haute dose. La mort survient par asphjxie le 5 avril.

Autopsie. Les deux poumons sont farcis de tubercules, en quantité innombrable. A peine exisle-t-il entre les granulations une étendue de poumon sain comparable au volume de la granulation elle-même. Dans le poumon droit, on ne trouve absolument que de la granulation miliaire et du semis tuberculeux transparent. Dans le poumon gauche, au contraire, et surtout au sommet, les granulations sont plus volumineuses, grises et jaunâtres, souvent confluenles. A la base du poumon gauche existe un noyau limité de pneumonie caséeuse placé au milieu du lobe inférieur.

Quelques adhérences pleurales sèches. Quelques granulations miliaires sur la plèvre.

Foie volumineux. Il présente de très- nombreux tubercules sous la capsule de Glisson et lui adhérant. Dans l'intérieur du parenchyme, noyaux jaunâtres colorés par la bile et évidemment tuberculeux. Sur quelques points, petits kystes biliaires dus à la rétention du liquide dans un canalicule biliaire. Pas de dégénérescence apparente de l'organe.

Raie complètement infiltrée de tubercules miliaires ; pas de foyers caséeux ni de granulations dégénérées.

Péritoine presque complètement indemne. Quelques granulations disséminées éparses sur le mésentère, le long des vaisseaux. Rien à l'intestin.

Les reins sont, au contraire, manifestement imprégnés de granulations tuberculeuses, surtout au niveau de la substance corticale et dans l'intervalle des pyramides. Ilots de congestion considérable autour des produits tuberculeux.

Rien aux organes génitaux.

les méninges, examinées très-attentivement, ont montré de la congestion et une vascularisation anormale, surtout vers les lobes occipitaux. Dans la scissure de Sylvius et le long de quelques vaisseaux de la base, commencent à se montrer de petites granulations transparentes, évidemment tuberculeuses. 11 existait une assez grande quantité de liquide céphalo-rachidien, et une notable hydrocéphalie ventriculaire. L'épendyme était déjà en partie macéré : le reste de la substance cérébrale élait sain.

La ressemblance avec une maladie de cœur est encore un fait signalé dans l'observation précédente, et c'est sur la disproportion qui existe entre les phénomènes fonctionnels et ceux révélés par l'observation que le diagnostic put être établi. C'est là, en effet, le caractère prédominant, et, si l'on ajoute à cela les antécédents personnels ou héréditaires du malade, si l'on ajoute à cela l'absence complète de lésions cardiaques, le diagnostic ne peut, être hésitant : aucune autre maladie que celle qui farcit, pour ainsi dire, les poumons par cet amas d'innombrables petites granulations ne peut donner lieu à des phénomènes semblables à ceux que nous venons de décrire.

Le pronostic.de cette forme est excessivement grave : elle tue irrévocablement, car ici ce sont les tubercules miliaires qui tuent par leur trop grande confluence; or, ces tubercules ne peuvent disparaître, comme le peut faire l'élément congestif, qui, s'ajoutant parfois à des granulations tuberculeuses moins nombreuses, donne lieu à un tableau clinique qui se rapproche beaucoup du précédent et que nous retrouvons plus loin.

II. — A cette forme de tuberculose miliaire suffocante, il faudrait ajouter, d'après Andral, une autre forme dans laquelle l'élément local disparaîtrait derrière l'état général. Je me borne à citer ici l'opinion d'A.ndral : nous la retrouverons plus tard.

« Il est des malades chez- lesquels le rapide développement des tubercules pulmonaires n'est plus même annoncé par aucun symptôme local. Ces malades ont une toux légère, une expectoration nulle ou purement catarrhale. Chose remarquable, la respiration ne paraît point gênée; si l'on percute la poitrine, on reconnaît qu'elle est partout sonore; si l'on pratique l'auscultation , le bruit respiratoire s'entend partout grand et net. Cependant, il existe une fièvre continue avec des sueurs abondantes chaque nuit, un amaigrissement rapide a lieu, et les malades, parvenus en un temps très-court au dernier degré du marasme, succombent souvent avant que l'altération du poumon soit devenue plus manifeste. En pareil cas, la seule considération des symptômes porterait à admettre l'existence d'une fièvre hectique essentielle, du marasme nerveux ou sans matière, comme disaient les anciens. Mais l'ouverture des cadavres montre un grand nombre de petits tubercules crus développés dans le parenchyme pulmonaire. L'état très-sain de celui-ci entre les tubercules explique pourquoi la percussion et l'auscultation n'ont donné aucun renseignement. La rapide multiplication des tubercules rend sans doute suffisamment raison et delà fièvre et de l'altération profonde de la nutrition, et de la promptitude de la mort. Mais pourquoi, dans ce cas, la respiration est-elle restée libre, tandis que dans d'autres cas absolument semblables sous le rapport de la nature de l'altération et de la rapidité de son développement, la dyspnée a été le symptôme prédominant? Cette grande différence de phénomènes produits par une même cause est sans doute JJien difficile à expliquer, mais c'est là en quelque sorte un fait primitif que nous retrouvons saus cesse dans l'étude des maladies, et d'où nous déduirons un des principes les plus importants de la pathologie, sur lequel repose véritablement tout l'art du diagnostic, savoir : que d'une même lésion peuvent résulter, suivant les individus, les symptômes les plus diflérents, toutes choses étant égales d'ailleurs. Cette inconstance de rapports entre la cause et l'effet, nous ne pouvons l'expliquer qu'en invoquant la prédisposition individuelle, l'idiosyncrasie. » (Andral, CL méd.,t. IV, p. 360.) Dans les cas que cite Andral, la maladie n'était pas latente au sens

propre du mot, mais une de ses manifestations était latente. Nous retrouverons plus loin cette question de la latence, je n'y insiste pas actuellement. Mais je veux signaler ici des cas qui se rapprochent de ceux dont parle Andral. Ce senties cas de tuberculose miliaire qui atteignent les jeunes enfants, et j'entends par ce terme les enfants depuis l'époque de la naissance jusqu'à quinze ou dix-huit mois. Dans ce cas, M. Parrot m'a assuré d'une part qu'à cet âge la tuberculose miliaire était toujours généralisée; d'autre part, qu'elle était latente au point de vue des symptômes locaux, et que tout ce qui se produisait chez eux était cet état général que le savant professeur a désigné sous le nom d'athrepsie. — Le diagnostic du tubercule miliaire, me disait encore M. Parrot, est impossible à cet âge, et si parfois je l'ai porté, c'est plutôt par une sorte d'intuition médicale, tant j'ai vu de ces cas, qu'en me basant sur tel ou tel signe [Communication orale.)