B. NÉVRALGIES DE LA SYPHILIS .TERTIAIRE

Elles constituent, en somme, un cas particulier de la variété précédente. La syphilis, en effet, agit ici par des effets de com-

(!) Homen. Neurologisches Centralblalt, 1890, p. 385.

(2) II. Verger. Contribution à l’étude des paralysies du trijumeau Revue neurologique, 1900, p. 451.

pression des racines du trijumeau ou du ganglion de Gasser, par des gommes ou des méningites en plaques localisées, à la manière des néoplasmes méningés. Cependant, on ne saurait confondre dans une même description clinique les névralgies syphilitiques et les névralgies néoplasiques, parce que les premières comportent un pronostic tout différent de celui des secondes, le traitement mercuriel intensif pouvant les guérir radicalement aussi bien que les autres manifestations de la syphilis tertiaire encéphalique. Les auteurs qui ont étudié ces névralgies syphilitiques tertiaires, les mêmes du reste qui ont fait l’étude des névralgies secondaires (voir page 12), s’accordent à leur reconnaître 1rs caractères que nous avons décrit plus haut comme propres aux névralgies néoplasiques. Mais le diagnostic de la nature syphilitique peut être établi par les caractères généraux des manifestations de la syphilis tertiaire encéphalique. Ces caractères sont les suivants :

1° Le syndrome névralgique n’est pas isolé. Il se complique toujours du symptôme le plus caractéristique de la syphilis encéphalique, la céphalée nocturne. Souvent, en outre, des lésions sont multiples, et, à côté des symptômes de compression des racines motrice et sensitive de la cinquième paire, on trouve des signes révélant la compression d’autres paires crâniennes, surtout la m e , la vi e , la vit® et la vm°, soit des paralysies oculaires et faciales et des troubles auditifs et de l'équilibration. Le même fait peut, du reste, se produire dans les névralgies néoplasiques, mais l’analyse des symptômes de compression montre presque toujours que celle-ci s’étend alors sur une zone plus restreinte.

2° La névralgie syphilitique coïncidant avec la céphalée participe des caractères évolutifs de celle-ci ; elle est diurne et nocturne, mais son intensité augmente considérablement la nuit.

3° Les éruptions zostériennes sont aussi fréquentes. Un certain nombre de cas étiquetés zônas ophtalmiques seraient d’origine syphilitique (Ravaud).

4° Enfin, la constatation de lymphocytes nombreux dans le liquide céphalo-rachidien, recueilli par ponction lombaire, constitue en faveur de l’origine syphilitique non pas une preuve absolue, mais une forte présomption que viendra confirmer le résultat du traitement spécifique.

G. NEVRALGIES DES TABÉTIQUES

Elles ont été décrites par Pierret (1), dont les auteurs suivants n’ont guère fait que reproduire le texte. Symptôme de début du tabes, pouvant en constituer le premier signe dont le malade vient à se plaindre, elles se montrent sous deux formes : le type fulgurant, qui n’est probablement que l’équivalent clinique au visage des douleurs fulgurantes des membres, et le type continu, le plus fréquent, qui constitue la véritable névralgie tabétique. Celle-ci, d’après Pierret et d’après Lévy, qui en rapporte une observation originale dans sa thèse, rappelle les deux variétés précédentes dont elle se rapproche pathogéniquement, étant la traduction d’une localisation tabétique sur la racine sensitive du trijumeau. On y retrouve, en effet, la douleur continue, limitée à la région sus orbitaire ou étendue à toute une moitié de la face, entrecoupée de paroxysmes spontanés, et les troubles objectifs de la sensibilité cutanée, hyperesthésie ou, au contraire, hypoesthésie pouvant aller à l’anesthésie complète. L’existence d’antécédents syphilitiques et la lymphocytose constante du liquide céphalorachidien pourraient facilement faire croire à une névralgie syphilitique vraie. Mais deux symptômes importants permettent le diagnostic différentiel ; d’une part, l’absence de la paralysie des masticateurs, qui esta peu près constante dans la névralgie syphilitique tertiaire, et, d’autre part, la mise en évidence par l’observateur prévenu de stigmates tabétiques, signes d’Argvll Robertson, de Romberg, de Westphal, etc. Une monographie complète devrait comprendre dans ce groupe l’étude détaillée des névralgies faciales symptomatiques de la sclérose en plaque et du syndrome bulbo-protubérantiel de Bonnier. Les documents ne sont pas assez détaillés encore, mais tout porte à croire qu’elles se rapprochent du type que nous venons de retrouver, avec quelques variantes extrinsèques, dans les trois variétés qui viennent d’être étudiées et qui est, par conséquent, caractéristique des névralgies d’origine radiculo-ganglionaire. Le symptôme capital de ce type est constitué par l’existence de troubles objectifs de la sènsibilité. L’anesthésie paradoxale suffit ici à déceler le ca-

(1) Pierret, Essai sur les symptômes céphaliques du tabès dorsalis. Th. de Paris, 1876.

ractère symptomatique et rapproche cette névralgie faciale des autres types de névralgies symptômatiques que nous étudierons dans d’autres territoires nerveux.

$ 2. — Névralgie épileptiforme, tic douloureux de Trousseau.

On a vu plus haut comment Trousseau, en séparant cette variété des autres névralgies faciales, lui avait assigné deux signes essentiels : son caractère paroxystique et son incurabilité. Ce dernier caractère est celui qui, dans la suite, a le plus frappé les cliniciens et les a conduits à englober dans la dénomination générale de tic douloureux un grand nombre de névralgies rebelles, mais qui se montraient par ailleurs différentes au double point de vue palhogénique et symplômatique. On a pu parler ainsi de tics douloureux d’origine dentaire, ophtalmique nasale, etc. Nous avons montré qu’il s’agissait là de névralgies d’origine périphérique à symptomatologie spéciale, et nous pensons qu’il convient de réserver le nom de tic douloureux à la maladie décrite par Trousseau, ce terme devenant dans la pratique l’équivalent de celui de névralgie épileptiforme. Ce dernier terme mérite lui aussi d’être conservé, encore qu’il paraisse consacrer une interprétation pathogenique dont la fausseté est aujourd’hui pleinement démontrée, parce qu’il rend d’une façon saisissante le caractère essentiellement paroxystique de l’affection.

Il paraît bien que c’est à cette variété que lirissaud et Sicard ont voulu appliquer la dénomination de névralgie faciale essentielle (1) et avec raison. Il s’agit, en effet, d’une névralgie faciale qui se présente avec non seulement une symptomatologie tout a fait spéciale, mais aussi dans certaines conditions d’àgequilui sont propres, indépendamment de toute cause algésiogène périphérique vérifiable, et qui parcourt une évolution caractéristique, justifiant ainsi pleinement le ternie d’« essentielle ».

La pathogénie reste obscure. On a invoqué tour à tour la névrite et les lésions du ganglion de Gasser. Mais, d’une part, si des lésions nevritiques ont été rencontrées dans des tronçons de nerf névrectomisés, il ne paraît pas que ces lésions

(1) Brissaud et Sicard. Traitement des névralgies du trijumeau par les injections profondes d’alcool. Reçue neurologique , 1907. p. 1157.

banales soient suffisantes à expliquer une symptômatologie toute particulière et qui ne correspond en rien à ce que nous connaissons de la pathologie des névrites en d’autres territoires. La notion de la névrite ascendante infectieuse à point de départ dentaire n’a jamais été sérieusement démontrée. Sicard, dans son rapport du Congrès de Rennes, en 1905, n’y fit qu’une allusion timide et dubitative (1). D’autre part, si les lésions gassériennes, trouvées à la suite des gassérectomies, lésions interstitielles ou lésions cellulaires dechromafolyse, ont permis à Fœdor Krause (2), en 1896, de conclure à l’origine du tic douloureux dans une inflammation primitive ou secondaire du ganglion, théorie acceptée par Ballet (3) nous voyons, en 1901, Sidney Schwab, après avoir réuni la relation de prèsde deux cents examens du ganglion de Gasser, se demander si les lésions, somme toutes minimes, qu’on a constatées, ne sont pas le plus souvent un effet des névrectomies multiples subies par les malades avant la gassérectomie (4). Nous avons nous-mêmes examiné un ganglion de Gasser extirpé par le professeur Démons ; nous y avons trouvé de la sclérose légère et des altérations cellulaires (pigment jaune) que l’âge du malade suffirait peut-être à expliquer, lésions légères en tous cas et hors de proportion avec l’effet produit (5). On verra, du reste, combien le tic douloureux diffère des névralgies gassériennes décrites dans le chapitre précédent. La théorie de Dana, qni invoque comme principal facteur pathogénique l’artérite oblitérante des oasa neroomm, en se basant sur ces deux faits que l’âge du tic douloureux est celui de l’artérite chronique, et que les deux branches inférieures du maxillaire qui dépendent d’un même territoire vasculaire sont presque toujours atteintes à l’exclusion de la branche ophtalmique irriguée par des artères particulières, ne paraît pas non plus avoir emporté la conviction définitive (6).

(1) Sicard. La Névrite ascendante. Congrès des neurologistes, Rennes

(2) Fœdor Krause. Die Neuralgie des Trigeminus , I eipzig 1896.

(3) G. Ballet. La névralgie faciale épileptiforme. Bulletin Médical, 1899, p. 299.

(4) Sidney Schwab. The pathology of trigeminal Neuralgia illustrated by the microscopie examination of two gasserian gang lia. Annals of Surgery, juin 1901, p. 696

(5) Verger, loc. cit. Obs. xvm.

(6) Dana. Anatomie pathologique du tic douloureux. New-York, Neurological Society, 2 décembre 1890; J. of nervous and mental diseases, 1891, p. 54.

Bref, la question reste à l’étude, mais nous avons montré que, quelque théorie qu’on adopte, l’origine périphérique ne saurait être invoquée; la névralgie épileptiforme est rebelle à l’action des injections de cocaïne, Loco dolente, et, pour cette raison, nous la plaçons parmi les névralgies d’origine radiculo-ganglionnaire, sans préjuger autrement de sa pathogénie.

La névralgie épileptiforme est une maladie des gens âgés, rare avant quarante ans, apparaissant de préférence chez des arthritiques antérieurement sujets aux migraines. Après Dana (1), Lévy a particulièrement insisté sur les relations qui unissent les migraines au tic douloureux; ces deux affections peuvent exister chez le même sujet, ce qui est assez rare, ou au contraire la migraine précède pendant de longues années le tic douloureux et disparait dès que se montrent les premières manifestations de celui-ci. Il n’entre pas dans notre cadre d’étudier longuement cette question, mais le développement de l’affection qui nous occupe chez des arthritiques migraineux, dans la majorité des cas, mérite d’être retenu comme un caractère important.

Les caractéristiques cliniques du tic douloureux que nous avions données en 1904 ont été reproduites intégralement par Lévy. On peu les décrire ainsi.