I. NÉVRALGIES THORACIQUES D’ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE

Ce sont celles qui ont leur source dans une irritation directe des extrémités périphériques des nerfs intercostaux et leur type le plus net est la névralgie symptomatique des lésions tuberculeuses du poumon, la plus fréquente de toutes au dire des auteurs, ou des tumeurs cancéreuses de la mamelle. Mais dans un bon nombre de cas connus depuis fort longtemps, l’origine de la névralgie paraît se trouver dans un organe plus éloigné, le plus souvent un organe de l’abdomen, et celte relation paraît ressortir de la disparition des douleurs névralgiques suivant la disparition ou l’atténuation des phénomènes morbides du côté de l’organe considéré. On les appelle communément névralgies réflexes. On verra que la symptomatologie de ces deux variétés ne se confond pas et qu’on peut leur décrire des caractères cliniques distinctifs.

L’un et i’autre groupe comprennent des névralgies sinon tout à fait chroniques, du moins subaiguës ou procédant par poussées successives avec des accalmie^. Existe-t-il au thorax des névralgies aiguës présentant de l’analogie clinique avec les névralgies aiguës prémonitoires de la carie dentaire, des sinusites de la face ou de l’herpes névralgique de la cornée. La question avec quelques réserves parait pouvoir se résoudre parla négative. Il faut en effet écarter de notre cadre le a point de côté » des affections aiguës du poumon, delà plèvre, qui est une douleurfixée en un point, permanente, dontle siège paraît être profond, tous caractères qui la distinguent des névralgies thoraciques qui sont des douleurs superficielles. On ne saurait non plus, au moins dans l’état d’incertitude de nos connaissances sur ce point, considérer comme des névralgies les syndromes douloureux, vagues dans leur siège et dans leur aspect clinique qu’on appelle pleurodynie, rhumatisme des muscles de la paroi, et qui sont quelquefois étiquetés à tort névralgies intercostales afrigore. Nous nous en tiendrons donc à l’étude des variétés énumérées plus haut, qui sont unanimement considérées comme de vraies névralgies.

$ 1. Névralgies d’origine périphérique liées à des névrites intercostales.

Ce type de névralgies est surtout fréquent chez les tuberculeux. Sur six observations rapportées dans la thèse de Boutin, trois concernent des malades porteurs de lésions tuberculeuses nettes du poumon ou de la plèvre, et, dans un autre cas, on peut suspecler une tuberculose au début. En ce qui concerne les névralgies des tuberculeux, l’origine névritique ressort des recherches anatomo-pathologiques qui ont été faites sur ce point et qui montrent dans les nerfs intercostaux un des sièges de prédilection de la névrite, puisque Carrière la rencontre chez 26 % de ses malades (1).

D’un autre côté, les caractères cliniques, en particulier l’existence de troubles objectifs de la sensibilité cutanée, plaident en faveur de cette origine, même dans les cas où la tuberculose ne paraît pas en cause et où l’étiologie se réduit à une infection ou une intoxication qui restent le plus souvent indéterminées.

Ces névralgies ont les caractéristiques suivantes :

A. — Leur topographie n’est pas, généralement, en rapport exact avec le territoire d’innervation d’un ou de plusieurs nerfs intercostaux. Il existe une ou plusieurs zônes de dimensions souvent restreintes en largeur, occupant en hauteur soit un, soit plusieurs espaces intercostaux. M. Boutin a trouvé les sièges suivants : rebord costal gauche un peu en avant de la ligne mamelonnaire, partie moyenne du huitième espace intercostal, rebord inférieur de la 7 e côte sur la ligne mamelonnaire, fosse sus épineuse du côté droit, partie postérieure du 5 e espace. Cette zone est le siège de la douleur permanente et le point de départ des irradiations qui sont très variables comme direction et ne suivent que rarement l’espace intercostal. On les voit plutôt se diriger soit en haut, soit en bas. La pression y est toujours douloureuse. Bar contre, plie est presque toujours nettement hijpoesthésique à la

(1) Carrière. Troubles nerceux périphériques dans la tuberculose pulmonaire. Th. de Bordeaui, 1894-95.

piqûre et les limites de l’hypoesthésie sont plus étendues que celles de la région douloureuse à la pression.

B. — Les caractères de la douleur spontanée. — Celleci est continue sous la forme de picotements, de fourmillements, de gêne profonde indéfinissable. Elle est plus vive la nuit que le jour. Les exacerbations avec élancements et irradiations dans les régions voisines, se produisent à l'occasion de la toux, des grands mouvements respiratoires, des mouvements du tronc ou des membres supérieurs.

C. — L’absence des points classiques de Yalleix au point d’émergence des rameaux perforants en dehors de la zone douloureuse.

D. — La cessation passagère des douleurs par l’injection de cocaïne coco dolente.

§ 2. Névralgies d’origine périphérique liées à des troubles viscéraux. Névralgies dites reflexes.

Ce groupe, surtout étudié en ce qui concerne les névralgies intercostales, comprend des cas dont on rencontre peu les analogues dans les autres névralgies.

L’existence de névralgies dites réflexes, c’est-à-dire ayant leur origine dans une lésion des organes viscéraux, sans que les filets nerveux périphériques ou les racines rachidiennes présentent aucune lésion anatomique appréciable, ne peut être mise en doute ; les variations d’intensité des douleurs en fonction des variations dans l’état de l’organe considère d’une part et de l’autre la disparition définitive de ces mêmes douleurs, liée à la guérison de l’affection viscérale, sont des faits acceptés par tous les auteurs qui ont étudié les névralgies intercostales.

Leur interprétation pathogénique est plus délicate : le qualificatif « réflexe », tel qu’il est employé en pathologie, a bien souvent un sens assez vague et s’applique à des faits disparates. Ici, il existe une théorie plus précise qui a eu son heure de grande vogue et qui n’est point, à l’heure actuelle, abso-

lument infirmée. C’est celle qui résulte des travaux de Ross (1), de Mackensie (2) et surtout de Head (3).

D’après ce dernier auteur, dans les lésions viscérales il existe des zones cutanées qui sont le siège de douleurs spontanées et d’hypéralgésie, zones dont la topographie reste sensiblement constante pour un organe donné et qui correspondent à des zones d’innervation radiculaire. Il admet que la douleur est réfléchie dans la zone d’innervation du segment de moelle, où aboutissent les filets sympathiques provenant de l’organe considéré ; chaque organe splanchnique aurait ainsi, par l’intermédiaire d’un arc réflexe, une véritable zone de projection cutanée. Comme on le verra, les résultats obtenus, depuis touchant la topographie des douleurs névralgiques d’origine viscérale, ne sont pas toujours en correspondance avec les zones de Head ; elle est souvent variable d’un sujet à l’autre, et quelquefois chez le même sujet. En sorte que si on peut retenir, dans une certaine mesure, la thèse segmentaire de Head qui parait s’appliquer à quelques cas, il en est d’autres ou on peut songer, avec une grande apparence de raison, à l’existence de névralgies analogues aux pseudo névralgies neurasthéniques dont elles partagent, du reste, les principaux caractères. Quoiqu’il en soit, les névralgies dites réflexes ont été étudiées surtout dans les affections de l’estomac (4), de l’intestin (ü), dans celles de l’utérus et de ses annexes (6).

Boutin a montré que si leur origine dans un viscère donné pouvait, dans une certaine mesure, commander pour ces névralgies une topographie spéciale, en revanche elles se présentaient quelle que fut cette origine avec des caractères

(1) J Ross. On the segmentai distribution oj scnsorg disorders. Brain, junuary 1888.

(2) \Iackensie. Medical chronicliles. auglis11892 some /joints bearing on the association oj sensorg disorders and viscéral disease. Brain, 1893, page 321.

(3) Head. On disturbances oj sensation icith especial rejerence to the pain of viscéral disease. Brain, 1893, p. 1.

(4) Chantemesse et Le Noir. Névralgie bilatérale et dilatation de l’estomac, Archives gen de médecine, juillet 1885.

(5) Feuillet. Névralgie intercostale d'origine gastro-colique. Th. de Paris 1902.

(6) Bassereau. Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux. Th. de Paris 1840.

Villain. Névralgies à distance dans les affections utérines. Th. de Paris 1894-95.

généraux identiques qui permettent de les distinguer des névralgies liées à des névrites périphériques ; ce sont :

A. Les caractères de la douleur. Elle est diffuse et sourde, permanente, constituant un endolorissement plutôt qu’une douleur aiguë ; elle n’est pas influencée ou fort peu par les mouvements respiratoires, elle est essentiellement diurne.

B. Les symptômes objectifs : il n’y a jamais d’anesthésie ni d’hypoesthésie, la pression au point douloureux n’éveille que peu ou pas de douleur, quelquefois il existe de l’hypéralgésie à la piqûre.

C. L’inactivité des injections de cocaïne loco-dolente qui ne diminuent que très peu ou pas du tout la douleur spontanée.

Les caractères spéciaux des différentes névralgies reflexes sont surtout tirés de leur topographie. Il est intéressant de comparer les résultats de Boutin avec la topographie donnée par Head ;

1° Dans les névralgies à point de départ pulmonaire sans névrite, la douleur, d’après Boutin, siège dans les espaces intercostaux moyens, du 5 e au 7 e ; pour Head, dans les sept premières zones segmentaires, soit pour tous les deux, audessus de la 7 e côte ;

2° Les névralgies à point de départ gastrique, pour Boutin, affectent surtout les espaces intermédiaires entre le 5 e et le 10 e espace ; elles sont presque toujours bilatérales et exaspérées par les digestions ; Head leur assigne, comme localisation, les 7 e , 8 e et 9 e zones segmentaires. Pour les deux auteurs, elles sont donc localisées au-dessous de la 5° côte ;

3° Les névralgies à point de départ colique siégéraient, d’après Boutin, à gauche, au niveau des rameaux perforants antérieurs du 5 e au 8 e espace. Pour Head, au contraire, les douleurs seraient franchement abdominales, puisqu’elles occuperaient les quatre derniers segments dorsaux ;

4° Enfin pour les névralgies reflexes d’origine utérine, les plus fréquentes de toutes, d’après certains auteurs, il ne saurait plus être question de zones de Head, puisque celui-ci place la zone de projection de l’utérus dans les segments des paires sacrées; Boutin, du reste, après ses prédécesseurs, conclut que ces névralgies ont une localisation très variable. Il est infiniment probable que beaucoup de douleurs thoraciques ont été mises sur le compte de troubles utérins avec lesquels elles n’avaient rien à voir.

Dans tous les cas, il est exceptionnel de voir la douleur

affecter tout le trajet d’un ou de plusieurs nerfs intercostaux, le plus souvent elle se limite soit en avant, soit en arrière, formant une zone diffuse ou un simple point limité que le malade peut indiquer du doigt.

La recherche des points de Valleix donne des résultats le plus souvent négatifs ; on ne retrouve jamais dans un cas donné tous les points classiques. Seul le point apophysaire parait constant dans les névralgies d’origine gastrique.

La connaissance des caractères distinctifs de ces névralgies dites réflexes est d’autant plus utile qu’elles contrindiquent l’emploi des moyens thérapeutiques locaux, moyens qui, au contraire, sont parfaitement indiqués dans les névralgies par névrites périphériques.