CHAPITRE II

Pleurésies de la phase secondaire.

La pleurésie de la phase secondaire nous а semblé la plus fréquente puisque nous en avons compté 35 cas sur 60 pleurétiques, soit prés de 60 p. 100. Comme nous allons le voir, elle se rapproche par certains points de la pleurésie de primoinfection; comme elle, elle frappe presque exclusivement des individus jeunes. Elle nous a semblé particulièrement fréquente entre 20 et 30 ans : 17 cas entre 20 et 25 ans, 14 entre 25 et 30, 4 entre 30 et 35. Du point de vue clinique nous avons été amenés à distinguer trois variétés bien différentes :

1° Des pieurésies à évolution se rapprochant plus ou moins de celle de la pleurésie a frigore. — Le tableau clinique est en gros celui de la pleurésie de primo-infection décrite cidessus, mais une observation plus attentive permet de mettre en évidence un ou plusieurs des signes distinctifs suivants

— Le virage de la cuti-réaction remonte à plusieurs années ou bien le pleurétique présente des antécédents assez lointains, dans l’enfance ou l’adolescence, d’une première atteinte par le bacille de Koch (cortico-pleurite, par exemple), en bref on a l’assurance que le sujet Bee? Pétat allergique avant de faire sa pleurésie;

— L’examen radiologique а Gone ou montre des séquelles nettes d'une primo-infection (complexe ganglio-pulmonaire) ;

— Le début de la maladie n’a pas été franc, l’épanchement s’est constitué lentement, précédé d’une longue phase prémonitoire d’imprégnation bacillaire caractérisée par une température un peu décalée, un peu de toux, des sueurs nocturnes,

de l’amaigrissement, de l’asthénie, et de Рапогехе pendant les mois précédents;

— La période d’état a pu étre marquée par une atteinte profonde de l’état général avec asthénie marquée, anorexie et amaigrissement important. La fièvre a pu persister pendant longtemps, soit qu’elle fût très élevée, soit au contraire assez discrète. L’épanchement а pu être tenace, soit très abondant, nécessitant plusieurs ponctions évacuatrices et se reproduisant vite, soit au contraire très limité;

— La convalescence a pu être longue, difficile, il persiste un certain degré d’asthénie et d’anorexie; la température est instable, monte facilement après les mouvements; la courbe de poids remonte très lentement ou reste stationnaire;

— Les séquelles sont souvent marquées : essoufflement facile, douleurs marquées à la base. A examen, matité et murmure très diminué а la base, avec souvent quelques frottements de retour. A la radioscopie, cul-de-sac bouché, l’hémidiaphragme a un jeu très limité. |

Télles sont les raisons qui doivent permettre d’éliminer la pleurésie de primo-infection; c'est une discrimination qu’il est essentiel de faire, car le pronostic lointain est bien different dans les deux cas. Nous avons suivi 25 cas de pleurésie franche de la période secondaire. Les suites lointaines ont été les suivantes

— 3 fois des séquelles simples isolées,

5 fois des séquelles importantes sans autre localisation tuberculeuse, |

— 5 fois des localisations extra-pulmonaires, dont 2 tuberculoses rénales, 2 maux de Pott, et une tumeur blanche du genou,

— 8 fois des complications pulmonaires non évolutives,

— 6 fois des complications pulmonaires graves, à tendance évolutive nette.

Comme on le voit, le pronostic ultérieur est incomparable-

ment plus sérieux que celui de la pleurésie de primo-infection, malgré que la symptomatologie et l’évolution immédiate en soient souvent très voisines. Quant au traitement, il doit s'inspirer des mêmes règles, mais la surveillance médicale, clinique et radiologique, doit être prolongée plus longtemps, pendant plusieurs années, car plus de la moitié des complica-

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tions sont survenues dans les cing premières années après la pleurésie.

2° Pleurésie secondaire aboutissant rapidement à un état septicémique grave. — C’est quelquefois d’emblée, dès le début d’un épanchement peu abondant, que certains signes font penser à une atteinte beaucoup plus générale de l’organisme, la fièvre est élevée à assez larges oscillations et elle se maintient telle pendant plusieurs semaines. L’état général est particulièrement atteint, avec des signes nets de toxémie bacillaire : asthénie et anorexie très marquées, amaigrissement rapide, pâleur, anémie, hypotension, tachycardie. Un tel état septicémique dure plusieurs semaines ou plusieurs mois suivant le degré de résistance du malade, l’état général s'effondre progressivement et la mort survient par collapsus cardiaque ou avec des signes méningés nets.

OBS. 3. — С... Francois, cultivateur, né еп 1909. Aucun antécédent bacillaire connu; bien portant jusqu’en 1941. Entre ici, le 3 janvier 1942 pour pleurésie séro-fibrineuse droite. Etait fatigué et toussait depuis deux mois. Poids 58 kgr. Température oscillante : 38° le matin, entre 39° et 40° le soir. Tousse beaucoup, crache peu. Tous examens de crachats négatifs. A l’examen, matité de la base et murmure vésiculaire très diminué à ce niveau. Radiographie : champs pulmonaires normaux, séquelles de primo-infection; peu de liquide. Ponction exploratrice : liquide séro-fibrineux clair. En février, la température oscille entre 38, et 38°5, l’état général faiblit, le malade perd encore 3 kgr. Le 23 février, le malade commence à se plaindre de céphalée violente. En mars, apparition progressive de ptosis et de raideur de la nuque; signes de Koernig et de Brudzinsky positifs. A la ропсtion lombaire, liquide eau de roche, coulant en gouttes pressées, 3 gr. d’albumine par litre. Décédé le 15 mars.

L'état septicémique peut être beaucoup moins aigu, l’évolution moins précipitée, le pronostic moins grave. La pleurésie peut avoir semblé évoluer normalement; simplement persistent un état subfébrile avec des séquelles pleurales assez importantes. Puis, nouvelle poussée thermique, parfois une pleurésie apparaît du côté opposé, qui mettra plus longtemps à rétrocéder, l’état général est plus atteint et, quand le liquide diminue, on constate une efflorescence de petites taches en grain de plomb qui couvrent les deux poumons; il