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s’agit bien ici d’une granulie post-pleurétique, laquelle peut aboutir à une méningite terminale, mais peut aussi s’amender.

Oss. 4. — D.-R... Manuel, né en 1907, mineur. Aucun antécédent bacillaire connu. Mobilisé pendant la guerre civile espagnole, interné à partir de 1939. Fait en 1941 une pleurésie séro-fibrineuse droite : évolution normale, mais convalescence pénible. Trois mois après, pleurésie séro-fibrineuse à gauche avec température à 40° pendant un.mois. Tous examens de crachats négatifs. Atteinte marquée de l’état général. Amaigrissement de 26 kgr. en un mois. Sédimentation 76 mm. Par la suite, apparition de nodules disséminés dans les deux champs pulmonaires, puis la température tombe et l’état général $’améliore. Depuis lors, amélioration constante de l’état général, température toujours normale, tous examens de crachats négatifs. А repris 20 kgr. en trois ans. A la radio, séquelles pleurales bilatérales assez importantes, nodules disséminés dans les deux champs.

D’autres fois, l’état septicémique se manifeste par des poussées discontinues frappant chaque fois des points différents de l’organisme. C’est d’abord une pleurésie plus ou moins sérieuse, suivie d’une période de calme, jamais complet d’ailleurs. Puis il se produit une atteinte d’une autre séreuse (péritoine, péricarde, l’autre plèvre ou une séreuse articulaire) marquée par de grandes oscillations fébriles. Puis nouvelle rémission, suivie encore d’une nouvelle atteinte séreuse. De nouveau les choses s’arrangent, mais ce peut encore n’étre que provisoirement et on peut craindre a la poussée suivante une méningite terminale.

Oss. 5. — М. С... Sérafino, пе en 1910, manœuvre. Aucun antécédent bacillaire connu. Bien portant jusqu’en 1933. Еп mai 1933, pleurésie séro-fibrineuse droite avec température A grandes oscillations pendant trois semaines. Deux mois aprés, nouvelle poussée fébrile accentuée, pleurésie séro-fibrineuse gauche abondante nécessitant une ponction évacuatrice. Evolution trainante, fièvre pendant quinze mois. Puis convalescence très longue, l’état général ne se remet pas, le sujet ne put reprendre son travail. Tous examens négatifs quant aux poumons. En 1937, nouvel épisode très fébrile avec rechute de pleurésie séro-fibrineuse droite, convalescence longue. En 1938, hospitalisé de nouveau pour fièvre a grandes oscillations et état général très touché, mais aucune localisation nouvelle de bacille ne se révèle. En mai 1939, tumeur blanche du genou droit, traitée par immobilisation plâtrée. Par la suite, bien portant, température normale, état général amé-

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lioré, mais restent des séquelles pleurales bilatérales assez marquées et une ankylose presque totale du genou droit.

Ce qui frappe le plus à la lecture de ces observations, c’est la dissémination (sanguine ou lymphatique) aboutissant chaque fois a une localisation de l’infection sur telle ou telle séreuse, а une embolie septique, a une fixation provisoire des bacilles. Aucune forme clinique n’est aussi représentative de la phase secondaire du cycle telle que RANKE la concevait, si ce nest les disséminations encore plus fréquentes et de pronostic immédiat encore plus grave que Гоп observe chez Vadolescent. Chez l'adulte, lavenir proche est déjà tres chargé. Nous avons observé 5 cas de ces disséminations postpleurétiques de l’adulte (soit un pourcentage supérieur à 8 p. 100); nous avons rapporté ici 3 observations, dont une s’est terminée par l’exitus. Parmi les deux autres cas, l’un fut marqué par une atteinte péritonéale, puis par une rechute pleurale contro-latérale, l’autre par 2 rechutes pleurales successives.

3° Tuberculose pleurale évolutive. — Cette forme est caractérisée par une atteinte pleurale particulièrement tenace, aboutissant à une pleurésie chronique, laquelle peut évoluer vers la purulence et constituer un véritable abcès froid pleural. Le diagnostic en est facile, il s'impose du fait de la ténacité de la fièvre, de la persistance du liquide, de sa reproduction après ponction; il n’y a pas d’expectoration ni aucune lésion radiologique pulmonaire.

Oss. 6. — De S... Michel, né en 1908, agriculteur. Pas d’antécédent bacillaire à signaler. Interné en 1939. En mars 1940, après gros amaigrissement et chute marquée de l’état général, une pleurésie séro-fibrineuse gauche se déclare. Liquide abondant, nécessitant une ponction évacuatrice; le liquide persiste en petite quantité pendant trois mois avec état subfébrile. Rechute en août : doit être ponctionné de nouveau. Nouvelle rémission incomplète. Rechute en novembre, nécessitant de nouveau une ponction évacuatrice. Après quoi, nouvelle amélioration, mais la fièvre persiste pendant six mois avec un peu de liquide et Герапchement se reproduit une 4° fois en juin 1941. Cette fois, après une convalescence très longue, le liquide est définitivement tari. A maigri de 25 kgr. en moins de deux ans. Depuis, s’est bien reposé et soigné, son état général s’est sans cesse amélioré, il a

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repris 18 kgr. Persistent seulement des séquelles pleurales importantes A gauche. Bacilloscopie et examens radiologiques pulmonaires constamment négatifs.

Mais nous avons vu qu’assez souvent de telles pleurésies chroniques pouvaient évoluer vers la purulence et creer un аһсев froid pleural.

Oss. 7. — В... David, né еп 1902, commercant. Pas d’antécédent bacillaire connu. En 1931, pleurésie séro-fibrineuse gauche survenue en pleine santé; liquide abondant; dut étre ponctionné 5 fois, chaque fois le. liquide se reproduisit rapidement; fièvre légére pendant six mois. Par la suite, augmentation des signes généraux et transformation purulente de l’épanchement; baisse rapide de la fiévre, mais 1а pleurésie purulente persiste a titre d’abcès froid pleural. Traité par des injections intra-pleurales d’huile eucalyptolée. Guérison six mois aprés. Depuis, a repris son travail et est toujours bien portant. А examen actuel, séquelles pleurales assez marquées А la base gauche, aucun signe d'attente pulmonaire.

Le traitement de ces formes est assez particulier. L’envoi en sanatorium nous semble indiqué à cause de la nécessité de ponctions parfois assez fréquentes, de l’importanee de longs soins et de la surveillance de l’état général. Si le liquide est abondant il peut être recommandé de créer une pneumoséreuse, on peut également donner du chlorure de calcium à hautes doses pour amorcer une dérivation rénale. En cas de transformation purulente de l’épanchement, il ne faut jamais faire de pleurotomie, encore moins d’ouverture avec résection costale. Parfois la symphyse se constitue spontanément, c’est un mode de guérison, mais il est bien nécessaire de maintenir une cure de repos très stricte car il est assez remarquable de constater que c’est souvent à partir de ce moment que les lésions s'étendent aux poumons.

Le pronostic est donc sérieux, dans ces formes de tuberculose pleurale évolutive, du fait de latteinte prolongée de l’état général et de la possibilité d’une évolution purulente. Nous avons observé 5 cas de cette variété (dont un évolua vers la purulence), soit un pourcentage d’environ 8 p. 100.

Conclusion. — Comme on le voit, le pronostic des pleurésies de la phase secondaire est très différent de celui des pleu-

>; primaire du ne ‘il est déjà plus mauvais dans lesformes à ) évolution trainante ou dans les formes récidivantes; il est plus grave encore dans les formes locales et évolutives et dans

' les formes septieémiques. Quant au pronostic lointain, il doit toujours être réservé du fait de la fréquence des complica- |

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