CHAPITRE III

Localisations extra-pulmonaires post-pleurétiques.

Elles sont particulièrement fréquentes à la suite des pleurésies de la phase secondaire, cette dissémination étant саractéristique de ce stade; les bacilles se propageant par voie sanguine ont une grande tendance alors a aller coloniser d’autres points de l’organisme, particulièrement les séreuses, les os, les articulations, et les voies génito-urinaires. Ici encore, il nous est difficile de traduire cette fréquence par des chiffres car nous craignons de rester en dessous de la vérité, du fait que beaucoup de tuberculoses externes sont envoyées directement dans des services spécialisés. Nous en avons noté 7 cas (soit environ 12 p. 100) qui se répartissent ainsi : une atteinte péritonéale (après une pleurésie de primo-infection), 2 tuberculoses rénales, une tumeur blanche du genou (obs. 5), 2 maux de Pott, enfin une atteinte iléo-ccecale et laryngée concomittante. BRELET, dans за statistique portant sur 40 anciens pleurétiques, en trouve encore moins : 7 р. 100. Par contre, nombre d’auteurs (citons notamment JEANNERET) pensent que les tuberculoses externes sont au moins aussi fréquentes que les localisations pulmonaires аргёз la pleurésie. Entre ces deux opinions extrémes, il nous est difficile de prendre parti. Une statistique a ce sujet, pour avoir vraiment une grande valeur, devrait s’appuyer sur un recrutement très important et ne peut étre établie par un seul observateur. Pour nous faire une idée plus juste de cette fréquence, il est plus rigoureux de rechercher les antécédents pleurétiques dans des. services de tuberculose chirurgicale. BEZANÇON rapporte qu’à l'hôpital Raymond-Poincaré, sur 44 pottiques adultes, il retrouve des

PENASTA

antécédents de pleurésie dans 8 cas, alors qu’à Phópital Trousseau il men trouve aucun sur 9 maux de Pott de lenfance. Sur 18 coxalgies, un seul antécédent pleurétique. Sur 20 tumeurs blanches, 2 antécédents pleurétiques. Avant la tuberculose rénale, la fréquence de la pleurésie serait de 30 p. 100.

Donc les deux atteintes extra-pulmonaires les plus fréquentes sont incontestablement l’appareil ostéo-articulaire et les voies uro-génitales. Nous allons les étudier sommairement.

1° Localisations ostéo-articulaires. — La pleurésie est la manifestation thoracique la plus fréquente chez les malades atteints de tuberculoses ostéo-articulaires. Ceci s’explique facilement par le fait que la pleurésie est une manifestation souvent précoce de linfection bacillaire; elle est particulièrement fréquente dans les antécédents des pottiques, moins dans ceux des malades atteints de tumeur blanche, beaucoup moins chez les coxalgiques; tel est l’avis de la plupart des auteurs, en particulier de BEZANÇON et SORREL.

Ces tuberculoses ostéo-articulaires surviennent le plus souvent peu de temps après la pleurésie, parfois même pendant son évolution. Toutefois M. et Mme SORREL considèrent qu’un certain nombre de tuberculoses ostéo-articulaires de l’adulte ne sont pas dues à une primo-infection récente, n’appartiennent donc pas à la phase secondaire, mais sont des manifestations tardives dues au réveil de lésions anciennes restées latentes pendant de nombreuses années.

Pourquoi ces pleurétiques font-ils, par la suite, plutôt un Pott qu’une tuberculose pulmonaire? On a parlé de virulence atténuée des bacilles, de contamination moins massive; M. et Mme SORREL pensent plutôt qu’il s’agit d’une spécifité de terrain, en particulier ils ont remarqué que les maux de Pott évoluent chez des syphilitiques antérieurs de façon beaucoup moins destructive que d'habitude et que la soudure des vertèbres malades se fait plus rapidement et plus simplement que chez les sujets ordinaires, par analogie à ce que SERGENT avait mis en relief chez les tuberculeux pulmonaires anciens syphilitiques chez qui la prédominance fibreuse domine.

L'évolution de ces tuberculoses ostéo-articulaires post-pleurétiques est plus grave chez l’adulte que chez l’enfant, le fait est reconnu, mais la raison en est discutée. SORREL met en

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relief le rôle protecteur du cartilage fertile qui disparait peu à peu avec la croissance; au contraire, pour DEBRE et RY la question d’âge n’intervient pas en elle-même; ce qui déterminerait, tout au moins pour une grande part, l’évolution de ces tuberculoses, ce serait l’ancienneté de l’allergie; pour qu’une tuberculose osseuse évolue, « il faut que le contact tuberculeux contagieux ait duré longtemps, le plus souvent plus d’un an, et c’est habituellement pendant que ce contact dure encore que les lésions osseuses commencent à ве manifester >.

Le mécanisme de cês tuberculoses ostéo-articulaires postpleurétiques est également très discuté : S’agit-il de métastases sur le système ostéo-articulaire, ou bien la pleurésie fut-elle une réaction de voisinage révélatrice déjà d’une infection vertébrale commençante?

BEZANÇON pense que, dans un certain nombre de cas, les pleurésies précédant le mal de Pott ne seraient qu’une réaction de la séreuse voisine devant l’infection ostéo-articulaire. Il est vrai que KAUFMANN a émis une hypothèse différente : propagation par voie lymphatique de la lésion pleurale à la lésion osseuse. Quoi qu’il en soit, il est logique que la pleurésie, manifestation précoce de l'infection bacillaire, soit concomitante ou plus souvent antérieure de quelques mois ou années à la localisation externe. D’ailleurs RICHARD, qui insiste sur la fréquence de la pleurésie dans le mal de Pott, surtout le mal de Pott dorso-lombaire, signale qu’elle survient habituellement dans les trois ans et plus particulièrement les dix-huit mois qui précédent les signes cliniques de la tuberculose vertébrale.

2° Localisations uro-génitales. — Elles sont sans doute encore plus fréquentes. Certains auteurs pensent même que la présence du bacille dans l’urine serait la règle au décours d’une pleurésie mais ces bacilles ne sauraient être mis en évidence que par des inoculations au cobaye faites en série. Quoi qu’il en soit, la fréquence de la pleurésie est particulièrement grande dans les antécédents des tuberculeux rénaux (ou urogénitaux); classiquement, elle serait de l’ordre de 30 p. 100. Dans le service d’AMEUILLE, des recherches faites il y a quelques années décelaient 31 fois la pleurésie dans les antécé-

dents de 100 tuberculeux rénaux, alors que dans les antécédents de 100 tuberculeux pulmonaires la pleurésie n’était décelée que 8 fois.

Le pronostic de ces tuberculoses rénales est essentiellement variable. La tuberculose corticale, bien individualisée par Fey, est parfois spontanément ou médicalement curable, son traitement doit être conservateur au début; pratiquement, on la reconnaît а la rareté des bacilles dans l'urine, Іа pyurie est seulement microscopique, enfin les résultats fournis par l’urographie intra-veineuse et l’uropyélographie rétrograde sont nuls, comme aussi le résultat de l’examen fonctionnel; elle s’observerait assez fréquemment au décours de pleurésies et passerait totalement inaperçue. Quant à la forme banale de tuberculose rénale, ou forme ulcéro-caséeuse, à laquelle aboutit d’ailleurs parfois la tuberculose corticale, elle appelle la néphrectomie avant que l'atteinte пе soit bilatérale.

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De l’étude des localisations extra-pulmonaires post-pleurétiques, trois notions sont particulièrement importantes à dégager `

Tout d’abord leur fréquence qui est incontestable, bien qu'elle soit difficile à préciser, citons encore un chiffre. De l'avis de REyr, plus de 50 р. 100 des tuberculeux osseux ou rénaux soignés à Leysin ont une atteinte pleurale dans leurs antécédents.

La fréquence de séquelles pleurales plus ou moins marquées chez les tuberculeux externes, et la rareté de l’atteinte tuberculeuse du.poumon par la suite : tout se passe comme si, chez eux, le bacille de Koch avait changé de domicile.

La rareté des atteintes séreuses, osseuses, rénales, successives chez le même adulte après une pleurésie, ces métastases à répétition étant surtout le privilège de l’adolescent qui fait

ainsi des disséminations d’un pronostic immédiat très grave.