CHAPITRE IV

Lésions pulmonaires discrétes, bien tolérées, non évolutives.

Une telle atteinte pulmonaire relativement bénigne est parfois précoce après la pleurésie : c’est rare. Le plus souvent, elle est tardive, aprés une longue période de temps pendant lequel le sujet a été parfaitement bien portant; deux explications en peuvent étre proposées : il peut s’agir d’une diminution de l’allergie (on зай maintenant qu’aprés de nombreuses années la cuti peut se négativer : l’allergie a cessé, ou bien est devenue trop faible pour étre mise en évidence), alors il s’agit de réinfections exogenes, l’immunité étant devenue trop faible pour s’ opposer à l’implantation de nouveaux bacilles et se bornant alors tant à ralentir leur dispersion qu’à apporter obstacle à leur pullulation; il en résulte une atteinte discrète, bénigne, du poumon et un nouveau virage de l’épreuve tuberculinique qui redevient positive; telle est surtout la thèse d’AMEUILLE, qui oppose tuberculose-infection et tuberculose-maladie. Une autre explication est le réveil des bacilles (réinfection endogène) sous l’influence d’une chute brutale de l’état général, d’un amaigrissement très marqué, à la faveur encore d’un épisode de la vie génitale (retour d’âge); c’est évoquer une fois de plus, avec SERGENT, l'influence capitale du terrain dans l’évolution de la tuberculose.

Oss. 12. — A... Julien, né en 1894, chauffeur. Pleurésie sérofibrineuse gauche en 1916; évolution normale. Bien portant par la suite. Interné de 1939 à 1942 : amaigrissement 28 kgr. A Гепітее, poids 65 kgr., mauvais état général. A Гехатеп, séquelles pleurales minimes. Infiltration sous-apicale gauche d’apparition récente. Examens de crachats négatifs, température normale, pas de signes d’auscultation. Depuis, état général nettement amélioré, a repris 8 kgr., infiltration a régressé.

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Proposons-nous maintenant de décrire les différents types cliniques а évolution bénigne que peut revétir la localisation pulmonaire post-pleurétique. Distinguons-en d’abord deux variétés, selon que l’antécédent pleurétique imprime à la tuberculose pulmonaire un cachet particulier ou, au contraire, que celui-ci revêt une allure banale. Dans le premier cas, le moins fréquent, il s’agit de localisations pulmonaires précoces, survenant dans les mois qui suivent le décours de Герапchement; deux variétés principales :

1° Lésions post-pleurétiques abortives à type forme de Bard. — Dans les semaines ou les mois qui suivent le décours de l’'épanchement, on assiste à l’évolution d’une lésion pulmonaire qui reste longtemps localisée, soit au sommet, soit à la base, puis s’étend lentement avec état général conservé et sans tendance à la bilatéralisation.

2° Pleurite apicale de Sergent. — Plus fréquente. Ici, la maladie, née dans la plèvre, s’y est cantonnée, mais quelques réactions parenchymateuses discrètes se forment autour du foyer pleural. SERGENT a décrit trois phases cliniques :

Dans une première période, l’atteinte de la plèvre seule se manifeste : on entend quelques frottements, l’inflammation pleurale peut encore se manifester par de l'inégalité pupillaire (mydriase du côté atteint); 1 у a alors peu ou pas de signes radiologiques.

Dans une deuxième période, les signes radiologiques apparaissent : on voit alors un léger voile ou des cicatrices de inflammation du parenchyme tiraillé par ses adhérences pleurales, sous forme d’une ombre qui accompagne l’image de la deuxième côte ou de quelques petits îlots noirs, discrets, isolés et épars, qui, sous leur forme calcifiée peuvent se nommer grenaille; ou encore d’une seule petite tache grise à contours flous.

Finalement, les frottements ont disparu, la mydriase persiste ou est remplacée par du myosis et il existe en outre une obscurité respiratoire relative, une diminution de sonorité, et une adénite sus-claviculaire. ` |

Donc pathologie apicale essentiellement pleurale et qui reste telle; quant à la réaction parenchymateuse de voisinage,

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elle demeure toujours une infiltration simple, elle n’évolue jamais vers l’ulcération; pour cette raison, on a encore appelé cette variété < forme abortive de Bard >.

Telles sont les deux principales variétés d’atteintes pulmonaires caractéristiques d’antécédents immédiats de pleurésie. Beaucoup plus souvent, l’atteinte pulmonaire ultérieure, qu’elle soit rapprochée ou lointaine, revêt une des trois formes banales de la tuberculose pulmonaire chronique à potentiel évolutif faible, c’est-à-dire :

1° Formes fibreuses-diffuses. — Ce sont des formes essentiellement interstitielles. L’état général peut étre bon, parfois méme excellent, et la plupart des malades ignorent leur atteinte pulmonaire; dans d’autres cas, il existe un état valétudinaire caractérisé par les différents signes de l’imprégnation tuberculeuse. L’image radiologique est caractérisée par une diminution de transparence des champs pulmonaires qui apparaissent gris dans leur ensemble et par l’existence de lignes sombres, de stries, dont l’orientation générale correspond a celle des espaces conjonctifs broncho-vasculaires. Ces formes fibreuses diffuses apparaissent nettement stabilisées, elles sont le reliquat de lésions étendues et disparates et ayant

évolué spontanément vers une résolution plus ou moins complete.

2° Formes nodulaires fibro-calcaires. — П s’agit ici de lésions primitivement actives, mais présentant une tendance extrêmement marquée à la guérison par enkystement fibrocalcaire. A la radio, les noyaux fibreux ont un aspect foncé, des contours nets, ils peuvent être uniques ou multiples, ils évoluent souvent vers la calcification. Ce sont des cicatrices inactives par elles-mêmes, mais susceptibles de se réveiller à l’occasion d’une nouvelle poussée tuberculeuse.

3° Condensations à type früh-infiltrat, évoluant vers la résolution spontanée. — C’est le plus souvent longtemps aprés la pleurésie, à la faveur d’une défaillance de l’état général ou d’une réinfection exogène que survient une petite infiltration ‘sous-apicale non ulcérée, à manifestations très discrètes, parfois absolument latente cliniquement; l’évolution se fait presque toujours vers une résolution complète.

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Conclusions. — Sclérose diffuse, nodules fibro-calcaires et infiltrations a tendance résolutive sont les trois formes non caractéristiques que revêt habituellement une tuberculose pulmonaire non évolutive chez un ancien pleurétique. En règle générale, ces atteintes sont bénignes, mais la sclérose, qu’elle soit limitée ou étendue, n’est pas toujours une forme cicatricielle, le processus fibreux est souvent accompagné d’un processus caséeux plus ou moins masqué, mais susceptible d'évoluer rapidement. De même une infiltration est parfois le premier stade d’une forme condensante pneumonique progressant de façon discontinue par poussées évolutives. En résumé, on n’a guère le droit de parler de tuberculoses pulmonaires non évolutives que comme nous l’avons fait ici, c’est-à-dire avec un recul de temps suffisant pour garantir une stabilisation au moins relative. En pratique, quand apparait, plus ou moins longtemps après une pleurésie, une première atteinte pulmonaire, il faut toujours porter un pronostic réservé, car une lésion du poumon, si minime soit-elle, est toujours susceptible de se réveiller. Quant à nous, nous avons rangé dans ce chapitre 18 cas (soit 30 p. 100) que nous avons suivi pendant au moins plusieurs années après l’atteinte pulmonaire, ce délai nous ayant permis de constater, soit une régression de la lésion, soit une stabilisation incontestable, avec absence complète de tout retentissement sur létat général.