CHAPITRE V

Lésions pulmonaires post-pleurétiques à caractère évolutif

plus ou moins marqué. +

Il est tout à fait exceptionnel que la lésion pulmonaire prenne un aspect caractéristique de l’atteinte pleurale antérieure; mentionnons toutefois la tuberculose cavitaire postpleurétique de la base de Pallasse et Roubier.

Pratiquement la tuberculose pulmonaire post-pleurétique évolutive revêt un des tableaux habituels de la tuberculose pulmonaire chronique, à savoir :

1° Formes ulcéro-fibreuses. — Elles nous ont semblé parti-

culièrement fréquentes chez nos anciens pleurétiques (5 cas

sur 12). L’atteinte pleurale antérieure paraît avoir une action bienfaisante sur la tendance évolutive de la lésion pulmonaire et favoriser la prédominance fibreuse de celle-ci. L’atteinte est le plus souvent bilatérale, l’évolution en est lente, se fait par poussées évolutives souvent distantes les unes des autres; l’expectoration est fréquemment bacillifère; l’état général est atteint lentement. Les signes cavitaires sont très nets, à l’auscultation comme aux rayons X qui montrent des spélonques entourées d’une coque fibreuse épaisse. Souvent Pévolution aboutit à la constitution d’un fibro-thorax. La période terminale est souvent marquée par des complications cardiaques du fait de la gêne de la petite circulation.

Oss. 13. — W... Philippe, né en 1891, commerçant. Bien portant jusqu’en 1935. Fait alors une pleurésie séro-fibrineuse gauche 4 fois ponctionnée; par la suite, convalescence longue, se remet lentement, fatigué et tousse chaque hiver. En 1938, un examen radiologique montre une sclérose dense, limitée, à gau-

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che ; expectoration B. K. positive ; traité par les sels d’or. En 1940, épisode fébrile avec toux, fatigue, etc... La radio montre des tractus fibreux sous-apicaux bilatéraux; examens de crachats négatifs. Amélioration relative de l’état général par la suite. En 1942, nouvelle rechute; est envoyé au sanatorium de La Guiche. Température 38°, 39°; hémoptysies fréquentes, peu abondantes; dyspnée d’effort légère. A la radio, lésions ulcéro-nodulaires des tiers supérieurs des deux champs et séquelles pleurales bilatérales. Examens de crachats constamment positifs. Depuis lors, à la suite de nouvelles poussées fébriles, surtout l’hiver, les lésions ont nettement évolué : tout le champ pulmonaire gauche est envahi par la sclérose qui a entraîné une forte rétraction pariétale et médiastinale, ainsi qu’une scoliose. Dans le bloc fibreux, sous la clavicule, caverne importante avec niveau liqui- Шеп. A droite, sclérose dense, plus limitée. Emphysème et bronchite chronique. Essoufflement permanent, respiration très courte, crises fréquentes de pseudo-asthme nocturne, palpitations, tachycardie, dilatation cardiaque marquée.

Comme on le voit, le pronostic de telles formes est grave, mais à lointaine échéance.

2° Formes condensantes et ulcéreuses (4 cas). — Nous avons observé un cas de lobite peu de temps après une pleurésie; l’évolution en fut favorable, avec nettoyage radiologique partiel : images scléro-kystiques et rétraction en éventail.

Les trois autres cas furent des formes condensantes pneumoniques qui évoluèrent par poussées successives à partir d’infiltrats précoces sous-apicaux qui s’ulcérèrent précocement. Le pronostic est ici d’une gravité particulière du fait de l'impossibilité ou de l’inefficacité du pneumothorax. STÉPHANI a bien montré que la porte d’entrée pleurale constitue un handicap sérieux pour la guérison des formes condensantes et ulcéreuses; sur 88 cas, il a trouvé :

Guérisons confirmées sans pleurésies ...... 18 -- apparentes a ae 7н 20 PROTA pi Hee е т 38

Guérisons confirmées avec pleurésies ......

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Toutefois la thoracoplastie, quand les indications en sont bien posées, donne, en période de stabilisation, des résultats souvent excellents dans ces formes.

3° Formes interstitielles évolutives, formes miliaires, et formes exsudatives nodulaires ou ulcéro-nodulaires. — Ces formes sont particulièrement mal limitées, atteignant souvent les deux poumons simultanément. Pour SIFFLET, ces formes seraient assez fréquentes après une pleurésie. Leur pronostic est grave, elles échappent à toute thérapeutique; elles s’accompagnent souvent d'associations laryngée, péritonéale, intestinale, etc...; leur évolution est généralement subaigué ou chronique. ‘

Oss. 14. — Н.. Elie, пе en 1899, peintre. Pas d’antécédent bacillaire connu. En novembre 1938, pleurésie séro-fibrineuse gauche, avec température a 40° pendant huit jours, évolution longue, 3 mois et demi hospitalisé avec fiévre, pas d’atteinte parenchymateuse à la radio, convalescence sept mois. L’expectoration se montre une fois positive. Séjour en sanatorium en 1939. Interné en mai 1940. Entré au sanatorium de La Guiche en janvier 1942 : poids 47 kgr., ne tousse ni ne crache, les tubages gastriques ne ramènent pas de bacilles; aux rayons X : lésions bilatérales de type interstitiel. Association de laryngite et de péritonite plastique. Evolution chronique. Actuellement mêmes signes pulmonaires, mais aggravation progressive des atteintes laryngée et péritonéale.

Le pronostic de ces formes est grave, surtout du fait qu’elles ne réagissent à aucun traitement, mais leur évolution est assez lente. On admet généralement que des sujets atteints de pleurésies ne font pas par la suite de formes aiguës généralisées et en particulier pas de miliaires aiguës (toutefois LITTEN en a publié 3 cas, HEGLER 1, ROSENBERG 1); il semble qu’une immunité même faible suffise à empêcher l’éclosion de la miliaire aiguë généralisée. Ce que l’on rencontre surtout après une atteinte pleurale, ce sont des formes miliaires, subaiguës ou chroniques (granulie froide de Burnand et Sayé, qui, à en croire les auteurs, pourraient exceptionnellement guérir); elles sont compatibles avec une longue survie, ce qui permet de les mettre en parallèle au point de vue de leur pronostic avec les formes fibro-caséeuses communes. Cliniquement, elles donnent les signes d’imprégnation classique, mais leur

auscultation est infidele; on trouve le plus souvent une respiration indéterminée, et les signes surajoutés, tels que rales sous-crépitants disséminés, sont inconstants. En pratique, leur évolution doit être considérée comme presque toujours fatale à longue échéance.

Conclusions. — Nous avons eu 12 cas d’atteintes pulmonaires importantes chez nos anciens pleurétiques, soit un pourcentage de 20 p. 100. C’est donc un pleurétique sur cinq qui devient un tuberculeux pulmonaire chronique et doit être traité en milieu sanatorial. La guérison totale ne pourra guère être espérée que dans les formes ulcéreuses simples, grâce à un traitement chirurgical précoce. Dans tous les autres cas, l’antécédent pleurétique imprime aux lésions pulmonaires un caractère très lentement évolutif, compatible souvent avec une longue survie, mais le pronostic lointain n’en est pas moins très sombre.

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