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bles », elles peuvent obliger à réséquer une anse intestinale au cours de leur exérèse. À un degré de plus, la tumeur adhère à la paroi antérieure et l’envahit secondairement. ù

A la coupe, on peut lui reconnaître schématiquement deux zones (Lepoutre) :

1° Une zone centrale, de coloration jaune brunâtre, présente l’aspect d’un foyer nécrosé ou d’un abcès. C’est là qu’il faudra chercher les grains jaunes. Ce foyer est de dimensions très variables, il peut former parfois une véritable poche de tissu nécrosé ou même un véritable abcès, en une ou plusieurs cavités.

D'autre fois, cette zone est plus petite, de la grosseur d’une noisette.

Il n’est pas rare qu’elle soit inexistante à l’examen direct, se confondant avec le reste de la masse inflammatoire. C’est l’examen microscopique qui révèlera la présence d’un ou plusieurs abcès miliaires (Cornioley et Hofmann, Moulonguet). « Immédiatement contigu à l’instestin, on trouve un abcès de la dimension d’un grain de mil. On n’en constate en aucun autre point de la tumeur » (Lepoutre).

À l'examen histologique, le micro-abcès ne présente rien de bien spécial. Mais un fait très particulier mérite d’être noté, c’est qu’on ne trouve jamais dans ces cas de follicule actinomycosique caractéristique ; c’est un fait constant, il n'apparaît sur aucune préparation. Lepoutre l’explique en ces termes : « On n’a pu constater la présence sur au-

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cune préparation du nodule caractéristique. Ces recherches infructueuses peuvent s'expliquer aisément par la nature de la lésion qui constituait un processus de sclérose conjonctive très intense, processus de réaction et de guérison. Seul subsistait au sein de la masse néoplasique le foyer nécrosé dans lequel on a pu constater l’existence de grains ».

Dans le tissu nécrosé, on peut trouver des grains jaunes typiques, quelquefois même visibles à l’œi! nu. Parfois ils peuvent prendre une coloration noirâtre ou verdâtre (Lepoutre).

Dans d’autres cas, il ne contient pas de grains actinomycosiques de forme typique, mais seulement des masses de filaments et des massues à leur périphérie. Le parasite est entouré de leucocytes à prédominance polynucléaire plus ou moins altérés.

Si enfin la zone centrale est peu nette, s’il n’y a pas de nécrose, il peut être difficile de découvrir des grains jaunes perdus dans du tissu inflammatoire banal. Le grain jaune peut être dépourvu de massues (Moure), au milieu d’une forte réaction inflimmatoire aiguë ou subaiguë sans spécificité.

2° Une zone périphérique : beaucoup plus étendue, elle forme la masse de la tumeur. Ses limites avec la zone centrale peuvent être mal tranchées. Elle apparaît à l’œil nu blanchâtre et dure, parfois sarcomateuse, ou pseudo-cartilagineuse, elle crie sous le couteau qui la coupe.

Ce tissu fibreux assez dense est riche en noyaux allongés ; on y trouve des amas de leucocytes. Il est

parcouru par des vaisseaux à parois épaissies, de nombreux capillaires, entourés de leucocytes et de lymphocytes. NRA

Cette tumeur de tissu conjonctif jeune se rapproche du type néoplasique de Poncet, du type inflammatoire chronique sans suppuration de Lecène, comparable aux tumeurs des maxillaires des bovidés.

Il faut cependant reconnaître qu’il n'existe pas entre les deux types d’actinomycoses de différence absolue, mais seulement une différence importante dans le développement du tissu conjonctif.

Dans les premiers, la zone centrale est très étendue ; elle diffuse facilement, la réaction conjonctive est faible ou trop tardive.

Dans les seconds, au contraire, la réaction conjonctive est énorme, elle étouffe presque complètement le parasite. Il se forme une véritable tumeur, et la zone centrale reste localisée, au moins un certain temps, en un ou plusieurs petits foyers microscopiques ; mais nous avons vu qu'il existe des formes intermédiaires. Chez le malade de Garlock : « La tumeur était située dans le grand épiploon, appendue au côlon transverse. De couleur rouge bleuâtre, elle présentait une zone de nécrose à sa surface antérieure. Le côlon est normal, les lésions sont dans le méso. De là le processus inflammatoire s’est étendu irrégulièrement à travers la graisse dans toutes les directions, formant des poches cloisonnées de grandeur variable avec du tissu nécrosé. Aspect tantôt de pus, tantôt de tissu graisseux nécrosé. L’as-

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pect général ne donne pas l’idée d’une tumeur... Pas de communication décelable avec l'intestin » (Garlock).

Les rapports de ces tumeurs avec l’intestin méritent d’être étudiées à part. Elles semblent se développer à sa périphérie, à côté de l’organe ou autour de lui, sans presque l’intéresser directement. Elles l’entourent d’une sorte de gangue qui l’enserre et le rétrécit la plupart des observations concordent sur ce point très important

Lepoutre « trouve la muqueuse saine, absolument normale, sans traces de fistule ni de cicatrice, ni même de zone pigmentée permettant de reconnaître la porte d'entrée du parasite ».

Ferrarini ne constate « aucun point ulcéré ».

Querneau trouve, à sa grande surprise, que « la muqueuse paraît saine, même au niveau de la partie rétrécie. La masse est donc péricolique, et surtout intra-mésocolique ». De même, M. Moulonguet trouve la muqueuse intacte.

A l'examen histologique, les tuniques intestinales sont souvent presque indemnes. La muqueuse et la musculeuse intactes ; seule le séreuse est atteinte, le processus s’est développé dans le méso, dans le péritoine.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et on peut trouver dans certains cas des lésions plus importantes. Lepoutre nous les décrit en ces termes : « A l’œil nu, il ne semble pas exister de lésion de la paroi intestinale. Au microscope, le revêtement épithélial

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normal a disparu en certains points, et le chorion intra-glandulaire est le siège d’une réaction inflammatoire très vive. Au sein même des couches musculaires, il existe des traînées de lymphangite, et même par places des foyers inflammatoires plus volumineux, caractérisés par l'accumulation d’un grand nombre de lymphocytes. I1 semble bien qu'il y ait à ce niveau trace d’un processus inflammatoire chronique antérieur. Ce ne peut être nullement la preuve. que l’entrée du parasite s’est faite à ce niveau ».

Cornioley et Hofmann trouvent « une perforation de la muqueuse, grosse comme un grain de poivre, laquelle met en communication la lumière du côlon transverse et le tissu épaissi. Les bords de cette perforation sont brun rougeâtre, et la muqueuse environnante est hémorragique ».

Il est logique en effet de supposer que l'intégrité de la muqueuse n’est qu’apparente, et qu’il doit exister une porte d’entrée, au moins microscopique, du champignon parasite. Nous ne pouvons admettre que la voie intestinale dans la pathogénie de ces lésions.

Examinons maintenant la figure histologique de notre observation, que nous devons à l’obligeance de M. Moulonguet et de Mile Dobkevitch. Nous remarquons que la muqueuse est intacte. La couche musculaire, par ailleurs indemne, est traversée par un canal tapissé de muqueuse, qui s'ouvre d'une part dans l'intestin, de l’autre dans un micro-abcès. L'interprétation de cette lésion est difficile, elle peut prêter à

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plusieurs hypothèses. Peut-être s'agit-il d’un petit diverticule ; cette malformation prédispose à l’infection et peut avoir servi de porte d'entrée au champignon.

Cet aspect particulier d’intégrité de la muqueuse est donc bien particulier à ces formes. Mais il ne faudrait pas perdre de vue qu’il a été observé de longue date. Poncet et Bérard pensaient que c'était là un processus de réparation de la muqueuse après des lésions initiales. Ils admettaient en effet que les lésions muqueuses étaient indispensables.

« Les lésions intestinales, disaient-ils, rétrocèdent fréquemment... on ne trouve plus à l’opération ou à lautopsie qu’une zone cicatricielle à contours irréguliers, sclérosée..

« Le travail de réparation peut être encore plus complet. La paroi de l'intestin apparaît intacte au voisinage d’un foyer en évolution, dont les rapports seuls indiquent encore l’origine, comme dans 5 cas de Grill. Parfois la cicatrice intestinale persiste, mais les lésions ont diffusé tellement loin, et un trajet si étroit les relie à cette dernière qu’on hésite à reconnaître ce point de départ ».

Mais il s’agissait ici de lésions à distance, du foie, du pelvis, qui restaient reliées à la lésion originelle par une mince traînée fibreuse.

Nous retiendrons seulement de ces faits que, dans l’ensemble, les formes cæco-appendiculaires sont différentes des formes gauches : |

1°. — Les formes cæco-appendiculaires donnent des

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lésions diffuses, à tendance fistuleuse, qui correspondent au type abcès à évolution subaiguë avec zone de réaction plus ou moins étendue ;

2e, — Les formes du côlon gauche peuvent donner des tumeurs inflammatoires volumineuses, où la zone de suppuration est étouffée par une prolifération de tissu conjonctif jeune.