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mière manifestation de la maladie. On a pu cependant noter dans quelques cas, dans les jours ou les semaines précédentes, des douleurs abdominales vagues, généralisées ou localisées, de la constipation. Jamais on ne signale de diarrhée. Depuis quelques mois, dit Albert, cette malade avait manifesté quelques petits symptômes douloureux de la fosse iliaque droite. ». Ce peut être encore plus net et réaliser l’appendicite à répétition de Gangolphe. On peut penser à une appendicite chronique avec son cortège de douleurs, de constipation chronique, de nausées, d’inappétence, accompagnant une très légère altération de l’état général. Mais le plus souvent, la crise débute sans prodromes.

Ce peut être une petite crise douloureuse, sans fièvre, mais avec quelques vomissements (Albert). A un degré de plus, la crise est franche ; un fort bel exemple nous est donné par l’observation toute récente de Werder :

« La maladie s’est manifestée d’abord sous laspect d’une appendicite, en août 1932. La malade se plaïignait, comme pour une appendicite peu violente, de douleurs dans la partie inférieure droite du ventre, avec vomissements, constipation, aui ont duré de façon bénigne pendant quelques jours, et de façon plus violente depuis un jour. Le résultat de l’examen oriente vers une appendicite aiguë sans signes abdominaux sévères : sensibilité au point de Mac Burney, douleur à la pression, légère défense muscu:

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laire, sensibilité au toucher rectal, élévation modérée de la température rectale et axillaire.. ».

L’allure de cette crise n’a rien de particulier ; mais elle peut d’autres fois être beaucoup plus aiguë. Les symptômes de péritonite diffuse, localisée ou généralisée, ne sont pas exceptionnels :

Un malade de Cornioley est « pris brusquement de douleurs violentes dans la fosse iliaque droite, sans qu’il y ait eu de prodromes. Il vomit à deux reprises pendant la nuit, et le matin il est envoyé à l’hôpital ».

A l’examen : « Abdomen légèrement ballonné et contracture à droite, Mac Burney positif, surtout à la détente. Matité au niveau de la fosse iliaque droite, température 38°5 rectale, pouls à 120. Facies plutôt vultueux, langue sale et sèche, vomissements porracés. Le diagnostic clinique est appendicite aiguë sur appendice antérieurement atteint ».

Dans d’autres cas, le syndrome de perforation est plus net encore. Rolf Bull Engelstad opère un jeune homme de 22 ans pour péritonite appendiculaire ; Albert, Hardy et Harrisson rapportent un cas semblable chez une fillette de 11 ans. On pourrait multiplier ainsi les exemples ; mais ils n’apporteraient aucun détail inédit. Le malade est envoyé d’urgence au chirurgien avec le diagnostic d’appendicite, rien ne permet de supposer sa nature spécifique. La conduite du chirurgien se pose simplement, il faut opérer le malade d’urgence.

Peut-on espérer, à l’intervention, rencontrer un as-

pect inhabituel des lésions de l’organe qui permettent de poser le diagnostic ? Nous ne le pensons pas. Le plus souvent, les lésions ne paraissent pas extraordinaires. Les rares observations où l’on trouve quelques détails ne disent rien que de banal: « Appendice présentant des signes d’inflammation chronique » (Webb Griffith). « Appendice malade enveloppé d’épiploon » (Sinclair), ou des lésions plus graves : « appendice perforé, gangrené, très adhérent » ; « beaucoup de pus dans le ventre, sans caractère particulier. Cæcum rouge et fortement enflammé dans toute son étendue. Appendicectomie typique » (Krauss).

Dans deux observations cependant, l'aspect des lésions était plus particulier, au point d’inspirer quelques doutes à l’opérateur. Werder rapporte que les muscles petit oblique et transverse, de même que le tissu cellulo-graisseux, étaient le siège d’une « tuméfaction vitreuse » (Glasige Schwellung). D’autre part, on a trouvé du liquide dans la cavité abdominale, mais peu abondant et clair. « L’appendice était rétro-cæcal, dressé vers le haut et fixé par sa pointe en dehors de la cavité abdominale ». Son ablation fut difficile en raison des adhérences intimes de sa moitié distale rétro-cæcale. Sa pointe présentait une perforation qui intéressait toutes les tuniques. Les tissus environnants étaient infiltrés d’œdème. « N'ayant pas l'idée d’un processus spécifique », l’auteur s’est contenté de drainer et n’a pas fait examiner la pièce.

Cornioley trouve en pleine cavité non cloisonnée

MANS, | fees un peu de liquide jaunâtre nauséabond. « L’appendice est en position basse, non adhérent, très volumineux, présentant à sa partie médiane une teinte violacée encadrant une perte de substance de sa paroi ». On fit un examen histologique, sans grande conviction, semble-t-il, et il fut répondu seulement : appendicite subaiguë banale.

Malgré ces quelques remarques, qui restèrent sans résultat, ni l'examen clinique, ni l’aspect des lésions à l'intervention chirurgicale, ni même dans un cas l'examen histologique n’ont permis de faire le diagnostic exact. Retenons seulement que quelques anomalies : infiltration suspecte du péritoine, du tissu sous-péritonéal, à un degré de plus des plans musculaires, une inflammation assez intense du cæcum, un appendice de teinte violacée, très adhérent, avec ou sans perforation ; tous ces aspects doivent faire pratiquer un examen histologique de lappendice enlevé. |

S'agit-il toujours d’une appendicite actinomycosique ? Dans la plupart des cas, cela ne semble pas douteux : l’évolution post-opératoire est trop manifestement consécutive à cet accident ; la relation de cause à effet paraît certaine, bien que nous n’en possédions aucune preuve histologique. Chez le malade de Cornioley s’est développée par la suite une tumeur du côlon transverse ; la relation peut paraître discutable. Malgré l'absence de confirmation histologique, lPauteur conclut par l’affirmative. Nous manquons d'arguments pour trancher la question. Certains au-