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__ tantôt la suppuration s’installe d'emblée, ou après un court intervalle libre ; la maladie brûle les étapes. La plaie opératoire se fistulise d'emblée, ou après la formation d’un véritable abcès ;

— tantôt, après un temps plus ou moins long, une tumeur va se constituer.

1° La fistulisation va se produire assez rapidement. Si la plaie opératoire a été drainée, la suppuration persiste après ablation du drain, dont elle emprunte le trajet. La plaie suppure de façon interminable (Krauss, Bevan, Von Tempsky). Peu à peu, le processus inflammatoire va s'étendre, produire une induration limitée qui infiltre la profondeur et les plans superficiels. D’autres fistules vont apparaître. Bientôt, l’aspect typique de l’actinomycose suppurée et fistulisée se trouve réalisé. Nous n’insistons pas sur sa description, qui sort du cadre de notre étude.

2° Un abcès. — Son apparition est un peu plus tardive. Il va se manifester par une réascension fébrile et quelques signes de suppuration.

Parfois, il est superficiel, et peut faire penser à un abcès de la paroi, complication banale de l’intervention. Une malade de Bevan, opérée d’appendicite, voit persister une petite fistule ; au bout de quelques mois, se produit une induration le long de la ligne d’incision et un abcès se constitue. On l’incise ; il sort un pus abondant, dans lequel on trouve des grains jaunes caractéristiques.

Plus souvent, il s’agit d’un abcès profond, abcès de la fosse iliaque droite ou même abcès pelvien. Après

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un intervalle de temps variant de deux semaines (Sinclair) à plusieurs mois, apparaissent quelques signes de suppuration profonde, fièvre, douleurs locales, accompagnés parfois de signes de compression ou d’irritation des organes voisins : mictions fréquentes et douloureuses (Engelstad), œdème de la jambe gauche (Sinclair). On trouve à l’examen de la contracture locale, une induration plus ou moins perceptible au toucher vaginal ou au toucher rectal ; bientôt de la fluctuation. L’examen de sang montre de la leucocytose. L’abcès est incisé. Il en sort généralement un pus épais, contenant de nombreux grains jaunes.

Alors et seulement, l’examen microscopique des grains jaunes fait porter le vrai diagnostic. A vrai dire, il serait difficile qu’il en soit autrement. Ce sont des cas assez rares. Mais une telle suppuration après une appendicectomie normalement pratiquée n’en est pas moins insolite. Elle doit faire penser à l’actinomycose.

Le traitement ici plus qu'ailleurs aurait intérêt à être précoce. L’actinomycose semble dans ces formes rapidement extensive, et de fort mauvais pronostic. Les cas observés en font foi, la majorité d’entre eux ont été mortels, les autres ont guéri difficilement.

3° Une tumeur. — L’intervaile libre est alors plus long, variant de trois semaines à six mois environ. Le malade recommence à souffrir de la région appendiculaire. Bientôt une tuméfaction apparaît à l'examen dans la fosse iliaque droite. Ce fait est re-

UD DE marquable dans trois observations récentes. Les trois malades furent opérés d’appendicite, considérée comme chaude, et les suites opératoires furent normales. Mais un peu plus tard, se développa dans l'abdomen une tumeur dure, mobile au début, assez bien limitée, qui fut généralement considérée comme un tuberculome iléo-cæcal. Dans deux cas, elle fut enlevée, et les malades guérirent, avec l’aide d’un traitement spécifique (Werder, Webb Griffith). Dans le troisième cas, elle ne fut pas opérée et la malade mourut malgré toute thérapeutique (Heeren).

B. -- Abcès actinomycosiques de la fosse iliaque droite

Nous avons vu précédemment les abcès consécutifs à une appendicite opérée. Nous allons maintenant envisager les cas où se produisent des abcès primitifs, constituant la première manifestation de la maladie. Ce sont des abcès de la fosse iliaque droite, qui revêtent l’aspect d’abcès appendiculaires ; ce sont plus rarement des abcès pelviens, des abcès prévésicaux, dont l’origine cæco-appe:diculaire n’est pas toujours démontrée ; exceptionnellement des abcès lombaires d’origine rétro-cæcale simulant un phlegmon périnéphrétique.

Cette suppuration peut se manifester ainsi d’em-

blée, presque brutalement, au moins sans prodromes bien notables. Elle peut quelquefois être annoncée par un cortège de signes préliminaires, tels qu’on en trouve dans les descriptions classiques.

Depuis quelques semaines, quelquefois plusieurs

mois (Von Tempsky, Cranwell), le malade se plaint - de douleurs abdominales, soit diffuses à type de colique, soit localisées dans la fosse iliaque droite, survenant par crises. Elles peuvent être assez vives (Albert, Hardy et Harrisson), s'accompagner parfois de diarrhée banale (Mac Kenty) ou même sanguinolente (Cranwell), ou de constipation.

Ce syndrome peut aller jusqu’à l’aspect d’une appendicite aiguë ; plusieurs crises peuvent alors se produire avant qu'apparaisse un abcès. Ces prodromes n’ont pas été rapportés à leur véritable cause, et le malade n’est vu par le chirurgien qu'après l’appa- - rition des signes d’une suppuration aiguë.

À ce moment, les douleurs sont franchement localisées, elles sont plus ou moins vives, et peuvent s’accompagner de vomissements et de diarrhée (Loeper et Courtois). L’état général du malade est altéré, il est pâle et amaigri. La fièvre s'allume d’abord aux environs de 38° ; elle devient bientôt oscillante, accompagnée quelquefois de frissons (Cranwell). Le pouls est accéléré. À l'examen, l'attention est attirée vers la fosse iliaque droite : il y a de la défense musculaiïre, la palpation est douloureuse ; elle permet cependant de sentir une induration profonde, qu’on essaiera d’atteindre au toucher vaginal ou rectal, D’autres fois, l’abcès s’extériorise assez vite. Von Tempsky trouve « une tumeur dure dans la région inguinale, venue de la profondeur au-dessus de larcade crurale, plus grosse que le poing, douloureuse à la palpation, peu mobile ».

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Albert, Hardy et Harrisson la décrivent ainsi : « La paroi abdominale est dure, tendue, résistant au doigt. - A 7 ou 8 cm. au-dessous de l’ombilic, on trouve une masse fluctuante ».

L'examen du sang a pu montrer dans quelques cas de la leucocytose (15.000, chiffre donné par Von Tempsky), mais elle ne semble pas spéciale à cette forme clinique de l’actinomycose.

Quoi qu’il en soit, on fait le diagnostic d’abcès appendiculaire et le malade est opéré. Que va révéler cette intervention ? Il semble que l’aspect des lésions et du pus soient variables suivant l'importance de l'infection surajoutée.

Von Tempsky trouve : « Une forte hyperémie de la paroi, de l’œdème léger du péritoine, une tuméfaction adhérant loin dans la profondeur dans la région iliaque antéro-supérieure. Le cæcum fixé adhére à la paroi. Après avoir repoussé le cæcum avec un instrument mousse, il sort du sang et une certaine quantité d’une masse blanche sans odeur ».

C’est là certainement une forme non surinfectée ;

Dans un autre cas, le même auteur trouve « du pus hémorragique abondant, d’odeur intestinale ». Courtois note « du pus fétide et grumeleux ».

Le contenu de ces poches purulentes semble donc très variable. On y trouve généralement des grains jaunes d’actinomycose, mais les observateurs donnent peu de détails sur l'examen du pus.

Dans quelques cas, ces suppurations peuvent prendre une allure un peu particulière :

Abcès en bissac, une cavité iliaque droite commu-

OP: He

niquant avec une cavité para-ombilicale (Albert, Hardy, Harrisson). |

Un abcès profond et un abcès sous-cüutané.

Les abcès pelviens ne sont pas exceptionnels. Déjà Gangolphe rapportait l’histoire d’un jeune homme de 23 ans, qui, après plusieurs crises douloureuses abdominales, fut atteint de phlegmon de la cavité de Retzius. Il fut incisé, il en sortit du pus banal. On ne fit pas le diagnostic, mais la suppuration se prolongea, et prit bientôt l’aspect caractéristique de Pactinomycose avec fistules. II mourut au bout d’un temps assez long, et l’autopsie prouva l’origine appendiculaire de cette suppuration : appendice perforé au milieu d’adhérences solides qui lunissaient à la portion terminale de l’iléon et à l’anse intestinale sus-jacente.

Nous citerons encore pour mémoire :

— un cas d’abcès du Douglas (Webb Griffith) ; — un cas d’abcès lombaire simulant un phlegmon périnéphrétique (Lantz).

On pourrait objecter que ces abcès n’ont pas d’entité bien définie, qu’on ne peut guère les séparer de la description classique de la tumeur actinomycosique que par un artifice de description. Celle-ci comporte fréquemment des foyers de ramollissement, mais nous n’envisagerons ici que des cas où la maladie a débuté cliniquement par un abcès ; il en existe des cas indiscutables, il s’agit bien ici d’une véritable forme de début.

L'évolution de ces formes aiguës de l’actinomycose

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DE MATLMONT

semble habituellement défavorable. Certes, l’incision soulage le malade, comme après évacuation de toute collection purulente. La température descend momentanément, l’état général s’améliore de façon passagère. Mais comme il se produit toujours dans cette maladie, le processus infectieux continue son évolution. Bien souvent, malgré une thérapeutique énergique, malgré l'emploi des iodures et la radiothérapie pénétrante, la suppuration ne cesse pas. De nouveaux abcès se forment, dans l’abdomen, vers la cuisse, vers la paroi thoracique. En quelques mois de suppuration, le malade se cachectise et meurt.

Sur six observations, l’évolution fut mortelle dans cinq cas. Le sixième finit par guérir ; il se forma une tumeur actinomycosique avec fistules (Barthélemy et Guillemin).

La gravité de ces formes paraît indéniable, sans pouvoir lattribuer à une cause bien certaine. Peutêtre s’agit-il d’une moindre défense de l’organisme, d’une sorte d’anergie. Peut-être l’infection secondaire joue-t-elle un rôle prépondérant, malgré l’opinion de Poncet et Bérard, qui pensaient qu’elle favorisait

Ja disparition des actinomyces.

Il. — Tumeurs actinomycosiques

du cæcum et de l’'appendice

Cette forme bien connue, dont la description aujourd’hui classique se trouve dans tous les traités, ‘ne doit pas faire pour nous l’objet d’un long chapitre. C’est la tumeur étendue, mal limitée, infiltrante et fistuleuse. Nous avons déjà rappelé ses caractères cliniques et son évolution. Nous voudrions seulement insister sur deux points :

1° La phase de début classique, la période initiale de Grill n’est pas constante, la tumeur peut apparaître cliniquement primitive. S’il existe des prodromes, ils sont très variables dans leur forme, leur intensité, leur durée.

2° Il importe surtout de préciser les caractères cliniques de la tumeur à son début, seule période vraiment chirurgicale. Son diagnostic est alors beaucoup plus difficile. Nous verrons ultérieurement quels examens complémentaires sont susceptibles d’y aider.

L'apparition de cette tumeur peut être précédée de prodromes dont l’importance est très, diverse.

Dans le chapitre précédent, nous avons vu des cas d’appendicite actinomycosique. Certains d’entre eux

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furent opérés ; chez quelques-uns, malgré lintervention, il se développa une tumeur (Werder}® Après un délai de deux semaïnes à quelques mois, les douleurs réapparurent dans la fosse iliaque: droite.

Quelques cas ne furent pas opérés, les signes d’appendicite à répétition précédèrent l’apparition de la tumeur. C’est là un mode de début très classique sur lequel nous insisterons peu (Gangolphe, Poncet et Bérard). Une jeune malade d'Albert présentait depuis quelques mois « de petits symptômes doulou- ‘reux de la fosse iliaque droite, quand brusquement elle fait une crise douloureuse, sans fièvre, mais avec quelques vomissements ». Le médecin consulté pose le diagnostic d’appendicite aiguë et dit aux parents que la malade doit subir une opération. « L’accident aigu passe rapidement, et il ne reste au bout de 2 ou 3 jours qu’une gêne douloureuse dans la fosse iliaque droite ». On attend, on hésite, on va consulter un second médecin qui trouve à l’examen une tumeur de la fosse iliaque droite.

Cette forme peut se schématiser en deux temps :

— Premier temps, une crise d’appendicite (opérée ou non). À ( |

— Deuxième temps, une tumeur.

Ctte tumeur, au contraire, peut exister déjà quand se produit une crise douloureuse à type d’appendicite, qui en est alors la première manifestation. Une malade de Kaplan fut amenée au chirurgien avec le diagnostic d’appendicite aiguë. Elle avait été prise brusquement, sans avertissement, de douleurs vives

dans la fosse iliaque droite ; il est vrai, sans vomissement ni arrêt des matières. La température était à 38°, le pouls à 132. A l’examen, on trouve une tuméfaction profonde qu’on prend pour un abcès appendiculaire. On l’opère d’urgence et l’on trouve une tumeur bizarre envahissant le cæcum, le côlon ascendant jusqu’à l’angle hépatique, sans qu’on puisse voir l’appendice. Bien entendu, le diagnostic ne fut pas fait, on considéra cette masse comme un cancer inopérable ; elle fut laissée en place. Les faits de ce genre ne sont pas exceptionnels.

Mais la majorité des cas revêt une allure différente. La phase de prodromes peut donner à la maladie l’aspect des descriptions classiques. C’est vraiment la phase initiale de Grill, dont nous avons rappelé les symptômes.

La diarrhée, signe primordial, semble pourtant bien inconstante, peu d'observations la signalent. Une observation de Loeper rapportée dans la thèse de Courtois concerne un malade qui avait des allernatives de diarrhée et de constipation ; il eut même par périodes des selles de glaires et de fausses membranes, ce qui fit porter le diagnostic ferme d’entérocolite muco-membraneuse. On trouve signalée avec beaucoup plus d’insistance de la constipation, sans caractères particuliers.

Le principal symptôme est la douleur, signe constant ; il ne manque jamais. Très variable dans sa

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durée comme dans son intensité, elle siège à la fosse iliaque droite. . 1

On rapporte parfois qu’elle précédait la tumeur depuis très longtemps : 10 ans, dit Hüttl. Il est peutêtre excessif de l’attribuer alors à l’actinomycose ; il ne faut pas oublier que les malades sont souvent des colitiques et des constipés chroniques. On note plus souvent une précession moins longue : 3 mois (Nario), 4 semaines (Sattler), 15 jours (Barthélemy et Guillemaïn).

On peut alors penser que bien souvent la douleur ne précède pas la tumeur ; elle se contente de l’accompagner. Et lorsqu'on examine le malade qui souffre, on découvre la tumeur. La période initiale des classiques se trouve considérablement réduite, la maladie débute vraiment par une tumeur.

Les douleurs peuvent être sourdes.

‘ Intermittentes ou continues, elles peuvent être pro-. voquées par la marche (Barthélemy et Guillemain), survenir pendant la nuit (Sattler) ou être provoquées par un écart de régime. Elles peuvent être plus vives, survenir par crises, s'accompagner de météorisme abdominal. Elles vont généralement s’accentuant, peuvent obliger le malade à s’aliter. Elles provoquent . parfois l’attitude antalgique de flexion de la cuisse sur le bassin (Mac Kenty). Rarement il y a de la fièvre, ne dépassant pas 38°. Ces symptômes amènent Je malade à consulter. Le médecin trouve une tumeur de la fosse iliaque droite.

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Quels vont être les caractères de la tumeur à son début ? Répond-elle toujours à la description classique ? |

Rarement, on voit à l'inspection une légère voussure de la paroi, ou plutôt « un ventre tendu, un peu gonflé ». La palpation, gênée parfois par une légère défense musculaire, permet de sentir une tuméfaction très dure. Cette dureté bien spéciale, notée par tous les auteurs, peut faire penser à un sarcome. La grosseur de la masse est encore faible, « grosse comme un œuf de pigeon » (Masini), « comme le poing » (Albert), « comme une banane » (Webb Griffith). Elle ne tarde pas à devenir plus considérable, on peut alors la comparer à une tête d’enfant (Werder). Il semble qu’elle soit au début assez mobile, encore indépendante de la paroi abdominale « qu’on peut faire glisser sur elle ».

La pression, la palpation sont douloureuses. Mais . très vite, elle se fixe, très vite elle s’étend et ses contours s’estompent. C’est pourquoi on l’observe rarement à sa période initiale. Sattler nous la décrit : « attenante vers le bas à la paroi du bassin, elle s'étend jusqu’à la ligne médiane, au voisinage de l’ombilic, elle donne la sensation d’une « résistance » très douloureuse. On ne perçoit aucune fluctuation. A lexamen gynécologique, on sent une tuméfaction arrondie, qui s’étend jusqu’à la colonne vertébrale... Partant de la corne utérine droite, presqu’entièrement unie à elle, la tumeur, de la grosseur de deux poings, est élastique, ronde, bien limitée ».